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症状鉴别诊断学-汗症

讲课实录
姚梅龄讲授
目录
一、通身汗 6
(一)汗出(自汗) 6
1.概念 6
2.主要的病因病机 8
3.汗出机理 15
4.病种举例 18
5.病因病机鉴别 19
附：卫气虚与卫阳大虚、少阴阳虚的鉴别 52
(一)汗出(自汗) 62
1.概念 62
2.主要的病因病机 64
3.汗出的机理 66
4.病种举例 79
5.病因病机的鉴别 79
(一)汗出(自汗) 80
1概念 103
2主要病因病机 104
1.概念 129
2.病因病机 129
(三)汗多(大汗) 134
龙琼萍整理 134
1.概念 134
2.主要病因病机 134
(四)微汗出(汗少) 150
黄仁忠整理 150
1概念 150
2主要病因病机 150
3汗出机理 155
4病种举例 155
5病因病机鉴别 156
1概念 158
2主要病因病机 158
1、但头汗出(整理：肖亚云) 170
李金铭整理 176
2常见的病因病机 177
六、局部汗出 182
(一)但头汗出 182
2.病因病机 183
但头汗出机理 192
(二)额上汗出 196
1.概念 196
2.主要病因病机 196
3．汗出机理 211
4．病种举例 211
5、病因病机鉴别 212
(三)汗出剂腰而还(“腰以下不得汗”) 216
附：下半身汗多 218
(四)四肢不得汗出 219
1-马晓宁2-蔡良俊-3陈六福 219
(五)手足汗出(“手足濈然汗出”) 224
整理 224
1.概念 224
2.常见病因病机 225
3.汗出机理 227
(十九)腋下汗出 257
1.概念 257
2.病因病机 258
3.举例及分析 258
(二十)足底烦热汗出 265
1.概念 265
2.常见病因病机

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湿热下注(于经脉) 266
3.病种举例 266
(六)手足掌汗出 267
1.概念 267
2.常见病因病机 269
3.手足掌汗出机理 271
4.主病举例 273
5．病因病机鉴别 273
(十九)腋下汗出 278
2.病种举例 279
(七)阴下汗出 284
二编：叶峻宏、南野、朱仲华；三编：曾贤杨1.概念 284
2.常见病因病机 285
李富：“用济生肾气丸，济生肾气丸。” 293
3.阴下汗出的机理： 297
4.主病举例 298
5.病因病机鉴别 299
1.概念 302
1.概念 307
2.主要病因病机 309
3.主病举例 317
4.局部无汗的机理 320
5.病因病机鉴别 320
(九)局部粘汗 323
1.概念 323
2.病因病机 325
4.主病举例 326
5.病因病机鉴别 326
三：当汗无汗 327
(一)法当无汗 327
2、常见病因病机 327
(1)寒邪闭表 327
(2)湿邪郁(闭)表 377
(3)水邪郁表 386
(4)表气自郁(闭) 390
(5)里寒偏实 392
1、概念 398
2、常见病因病机 399
一、阳明气分热 399
3、盗汗机理 400
4、病种举例 402
5、病因病机鉴别 403
目合则汗 405
(二)先烦汗解 415
1.概念 415
2、主要病因病机： 416
(1)阴邪(寒邪或湿邪)郁(或闭)表欲解 419
(2)内有郁热(或郁火)欲解 420
(3)厥阴瘀热在里，盗汗自汗暂解。 424
3.主病举例 425
4.先烦汗解的机理 425
(3)汗血同源，血分瘀热迫汗外泄，热因得透而暂减。 426
5.病因病机鉴别 435
(二)先烦汗解 443
2、主要病因病机： 444
(1)阴邪(寒邪或湿邪)郁(或闭)表欲解 447
(2)内有郁热(或郁火)欲解 448
(3)厥阴瘀热在里，盗汗自汗暂解。 452
3.主病举例 453
4.先烦汗解的机理 453
(3)汗血同源，血分瘀热迫汗外泄，热因得透而暂减。 454
5.病因病机鉴别 465
(一)概念 473
(1)《伤寒论》： 474
(2)《温热论》(叶天士)： 479
(3)《瘟疫论·卷上·战汗》(吴又可) 492
(三)狂汗解 518
1.概念 518
2.主要病因病机 522
3.主病举例 523
(1)外感病 523
(2)瘟疫病 527
(3)时病，如挟阴伤暑 529
(五)郁冒汗出 537
一、为什么需要坚持写病历？ 537
二、物质 543
1.概念 547
2、病因病机 552
2.病因病机(接上) 553
3.主病举例 567
4.郁冒汗解的机理 570
(二)赤汗 575
1黄利兵；2蔡良俊；3曾贤杨整理 575
1.概念 581
2.主要病因病机-营血瘀热 582
3.赤汗的机理 583
4、鉴别诊断 583
5、赤汗的治疗用药 584
六、异常汗色 586
(三)黑汗 586
2.主要病因病机 586
3.黑汗机理 586
4.主病举例 587
5.病因病机鉴别 588
6.治疗用药 591
(三)黑汗 593
1.概念 593
2.主要病因病机： 596
3.黑汗机理： 596
(三)汗出而粘 596
2.常见病因病机 597
3、汗出而粘的机理 598
(1)热势向外迫湿与热共并而出。 598
(2)热邪欲透之时，则迫使体表湿浊与汗共并而粘汗出 599
湿热弥漫表里证与湿邪郁表里有郁热证有一个共同的特征：一般来 599
4.主病举例 601
(1)汗家 601
(2)湿疹重症 601
5.病因病机鉴别 602
(二)汗出腐臭 609
1.概念 609
2.主要病因病机 609
3.汗出腐臭的机理 609
4.主病举例 610
(1)瘟疫 610
(2)温毒 611
5.鉴别诊断 611
(1)气分湿热浊盛 611
(2)湿热浊邪，气血两燔 615
(6)治疗用药 616
(三)汗出腥膻 620
1.概念 620
2.主要病因病机 620
3.汗出腥膻的机理 622
(1)湿邪偏重或挟寒饮，浊气化腥，具体机理不明。 622
6.治疗用药 622
附：论临床细致观察，收集病情资料的重要性 623
1、概念： 631
2.主要病因病机 632
3.汗臭如狐的机理 633
4.治疗用药 633
5.主病举例 634
6.病案举例 635
七、汗气(嗅)异常 637
1余涛；2曾贤杨整理 637
(一)汗出酸馊 638
1.概念 638
2.主要病因病机 638
3.病种举例 639
(四)四肢不得汗出 640
2.病因病机 641
3.汗出机理 641



一、通身汗

(一)汗出(自汗)
1.概念
通身汗出是指身体在不应当出汗之际(如不在大运动量活动或高温之下的情况下)，全身明显汗出的异常现象；或者医生对患者服药(尤其是发汗药)后，出现全身明显汗出反应的客观记载。“汗出”与“自汗”基本同义，既是一种症状，也是一种体征。
第一，这个“汗出”是不该出汗的时候出汗，所以它是不正常的。“暑当与汗皆出，勿止”，现在我们大家都微微有点汗，这才正常，当汗出的时候就要有汗出。不当出汗的时候，比如冬天你一直冒汗，那当然不正常。中医有一个通行的术语叫“自汗”，但有时候为了描写得更准确，讲清楚前提，会讲在什么情况下汗出，所以这个概念最好写“自汗”。有前提的可以写“汗出”，用词不要太散漫，要明确它的概念是什么。
我们在总论里面谈过，多数人如果睡木床板哪怕垫了棉絮等吸汗的东西，过上、三五天、十来天，揭开棉絮底下可以看到木板是潮湿的，哪怕在寒冬腊月也是这样，即使我们根本没有发现身上有一滴汗，但实际上身体始终在排汗。也就是说正常的人几乎是持续性的排汗，只是有时候明显，如热天明显、冬天不明显。出现这种“自汗”的异常现象，是明显的汗出，可以被自己和他人所觉察，才叫明显，隐性的汗出不算。
还有一种，就是它并不是异常的现象，而是服药后的反应，我们也称之为“汗出”。这就是有前提的，或者是医生对服药后患者汗出反应的客观记载，这个不是症状，而是症状的变化。他汗出的变化，比如原来汗出的少，汗出不彻，现在出得比较持续、比较透彻，医生也会把这个汗出叫做通身汗出。这个不是症状体征，也可以讲它是症状





体征，但它主要是服药后的反应，而且有些是属于服药后的正常反应。比如你暑天闭到汗就异常，吃了三物香薷饮出了汗，这是正常，这不应该视为症状，但是我们必须把这个服药后的反应描写进去，也应该写汗出，身汗出而透彻，身濈然汗出。所以它既是症状体征，有时候也是医生对汗出情况的客观描述，这都可以用到症状鉴别诊断学的“汗出”这个词汇。原来没有汗，通过吃药出了汗，此时就不宜写“自汗”，但有时候患者持续好几天的可以写自汗。
举一个例子，那个三岁多的小孩只会叫“妈”，这就是他叫爸爸妈妈。她在玩玩具，地上铺着很厚的毛毯，背后橱子上的充气的塑料长颈鹿掉下来，发出一点点声音，她就吓得“啊”大叫，。这个小女孩以前从来不能出汗，我们给她吃了安宫牛黄丸、至宝丹以后就开始出汗，一出就出了两个多月，站在那里流一身汗。那两个多月的出汗可以写“自汗”，虽然是药物发出来的汗，大汗，身上肤凉，以前从来不跟人交往，现在会笑，会说话。这个病人就是用多了退烧药、镇静药，冷敷、酒精擦浴以后表气闭阻，一下就陷入心包。体温升高一度，肛表38.5℃(肛表的正常温度是37.5℃)只要几分钟，只要她流一点鼻涕，看到症状出现不到十几二十分钟就昏迷抽搐、就昏睡，就是她表气闭阻。西药抗生素慢慢把她的表寒湿压进了心包，形成了里面的郁热，痰湿的郁热郁阻心包。以后用至宝丹开心窍，我预测她三点钟出汗，结果三点过五分钟还没出汗。我大吃一惊，没算准呀？结果再过十分钟，三点一刻开始冒汗，持续的冒汗。之前曾用两克安乃近出不了一滴汗，表气那么闭阻，她是表气内陷到心包导致心包闭阻。这个是特例，通过治里来治表，吃了那一次药以后出汗就出了两个半月，到十月底，深秋，她穿个背心、超短裙，站在那里一身通湿，一摸皮肤冰凉，吓得我要死，用西洋参、参麦散、连梅饮收汗，一点也收不住，搞得我神经也麻木。治疗后她那么奔放，那么健康，再不自闭了。很多自闭症是感冒引起的，西医不懂，他们知道感冒可以抽筋，可以惊





厥，那感冒就不可以影响神经系统、神经功能、神经感觉？神经大脑皮层的情绪引起自闭症，难道就不可以了？所以这里吃药后的反应可以写自汗。汗出肤凉，吓得我要死，难道阳脱了？我还用过一剂附子，汗出肤冷，冰冷的，十月底快到中秋节冰凉的皮肤，就像冷自来水洗了，吓得我晕头晕脑，但那个脉象很平和，后面就健康了。
汗出与自汗基本同义，既是一种症状，也是一种体征。这就是刚才我们讲的要明确这种现象的概念，要具体描述这是一种什么样的表现就是这种症状体征。老先生取的名叫“情状”，他不是写叫概念，他是写情状，什么情况、什么状态就是这种症状，就是这种体征，写得很好。我们这样写，无非是要切入到跟现在的术语一致化，而且要切到理论，所有的理论都建立在概念的基础上。什么叫中医，什么叫辨证，包括什么叫症状，什么叫体征，每种症状什么情况，如果这些概念我们都了解不清，以后就可能把正常的描写为异常的，明明是汗出不彻，也把它写成自汗，这就不对了。
“自汗”是明显的出汗，而且是一种持续出汗的状态才叫“自汗”。“汗出”里面就包括了“汗出不彻”，当然也可以讲桂枝汤证典型的自汗也是汗出不彻，但是自汗在习惯上是一种持续性的出汗，这个细节我们并不强调。
2.主要的病因病机
这种出汗的主要病因病机是什么呢？它是什么原由所产生的呢？我们这就过渡到辨析了，是辨识、辨别的基础上还要顺带明确概念和术语。对辨析的基础知识系统的进行描述是症状鉴别诊断学的最重要的内容之一，也是最基本的内容之一。有哪些病因病机的组合会造成“汗出”、“自汗”呢？
(1)风邪犯表。
比如大家很熟悉的桂枝汤证，表现为自汗，恶风。
(2)风热犯表。





比如银翘散证、桑菊饮证，还有葛根芩连汤证，属阳明表证的风热犯表，可以表现为通身汗出。
(3)里(气分)热盛。
这里主要是指气分热盛，里热盛，气分的热。比如白虎汤证就可以大汗，自汗。
(4)内风挟热。
这是区别于外面的风热，它不来源于表，(2)是表热迫汗外泄，这是里面的风为主，而挟了一点热。
举个例子，我们李老师的姨婆，她容易出汗，尤其是一用力解大便的时候就通身汗，她是气阴虚，但是跟里面有虚风虚热有关系。有的是实性的风热，比如连梅饮证是虚实夹杂，导致它出汗的机理是风热的外迫，那个风热是实性的。她确实有风有热，有的是虚风，建立在虚的基础上。连梅饮证虽然建立在虚的基础上，但是它化风的趋势已经比较强，化热也确实化了一些实性的热。李老师的姨婆是虚性的风热，以虚为主，也可以导致全身的汗出。
(5)心火炽盛。
汗为心之液，心火迫津外泄也可以出汗。
(6)厥阴瘀热。
这一条在古代文献当中我没看到过。现在由于泡沫经济对大家造成的精神压力越来越大，而且使用强制性的药，如镇静药，降血压的药，这样一些压抑性的药导致气机不得顺。精神压力增大以后，慢慢导致郁热陷到了气分，甚至慢慢陷到血分。人们甚至熬夜，很多事情入心入脑的厉害慢慢陷到血分，血分瘀热证就越来越多了，现在不得不提，血分的瘀热亦可导致通身汗出，因为汗血同源。
(7)阴虚内热。
大家知道阴虚内热可以盗汗，如果内热重，也可以自汗，白天晚上都出汗。





(8)卫虚失固。
由于吃多了发表药，导致卫气虚，卫司开阖而不阖，它就失固，也可以出汗。
(9)肺气虚。
肺主皮毛不固也可以出汗。
(10)气血空虚。
阴弱者就汗自出，血虚则阴难内守，津液也可以外泄，再加上气随血脱，气随血虚，气不能作为卫气的充补，不能补肺气，卫气失固也可以出汗。
(11)卫阳大虚。
有关卫阳大虚这一条，历来的《伤寒论》注家，都会写卫阳虚。就是像下面这样两条《伤寒论》条文。
一条是芍药附子甘草汤，《伤寒论》第67条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药附子甘草汤主之”。本来太阳表证是恶寒发热的，哪知道一吃药，发了汗以后，烧虽然退了，但是更怕冷了。发汗前就有恶寒，发汗后恶寒者，老先生加了两个字，“恶寒(更盛)者”，就是更厉害了，历代的医家都会讲这是卫阳虚。
还有一条是《伤寒论》第158条里面的附子泻心汤证，病人开头有表又有痞证，以后发了汗，再用大黄黄连泻心汤治了痞，好了一点，表恶寒发热也好了，里面的痞好了，但“复恶寒”，就是有些病人吃了解表药，比如说柴胡桂枝汤，有心下痞，又有恶寒发热甚至寒热往来，又或者是肩臂痛、手臂痛，有表证有经脉证，柴胡桂枝汤吃下去(张仲景主张有表证又有痞证当先解表后攻痞，他分两步治)，恶寒好了，发热也好了，就留下一个心下痞。“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，气痞尔”。张仲景下了一个结论，这只是无形的火气内郁，不像半夏泻心汤，有饮、水跟火交痞。心下痞硬，不硬，是软的，那是因为无形之邪，没有水痞，所以不用半夏干姜化水饮。半夏泻心汤证是水火交





痞，水饮要用半夏为君，干姜辅之。他郁的有火，半夏泻心汤就要用黄芩、黄连泻郁火，由于它是虚实夹杂证，所以形成痞不形成实性的结胸。
因为那个年代老百姓生活水平低、战乱纷飞、贪官无数，老百姓民不聊生，饥民多，难民多，灾民多，寒邪又流行，吃不饱，所以脾虚的基础上病人就容易形成虚实夹杂的痞证，而不是实性的大结胸证。虽然他们病的癥结病所是一致的都在中焦，但病机一个是结，如大陷胸汤证的病机是结，水火交结与气搏结；一个是郁，如痞证，而且是在脾虚的基础上郁，所以张仲景用参枣草补脾。
半夏泻心汤证的典型症状是觉得心下闷，或者有点胀，或者有点微微痛，但是以闷为主。闷就是痞，痞就是闷，它以自我感觉症状作为病名，所以称之“痞证”，就是闷证，又夹了虚。它是水火交痞，也就是水邪郁火，所以有点像小柴胡汤一样用半夏、生姜。无非是用半夏干姜，因为陷到了里。又用黄芩黄连，小柴胡汤只用了黄芩，这个到了中焦里证，干脆就用黄连，因为他没有表证，就用多一点凉药，解里面的郁火，还用了补药。
病人典型的症状是心下按之微硬，或者柔韧，肌肉半硬半软。柔韧，像一个红斑狼疮患者，她初期就腹痛，由于在她表证期间我们用了川黄连，一下就腹泻导致内陷。内陷了以后就出现腹痛，腹痛还有点硬，心下颇硬，还比较饱满，这个时候知道陷到少阳之里了。当时我一下解释不清，后面我才想到这一层，她容易得胰腺炎、胆囊炎，都可以形成自家免疫性疾病。胰腺炎就可以出现危症，水饮郁火就微硬、微饱满、柔韧，而且微微有点压痛。现在肚子越来越软了，因为我们也用了半夏泻心汤，法半夏堵住了那条路。心下硬，按之痛，甚至痛的手不可近，病人会把你医生的手给推掉，一按就好痛，摸上去就痛，那是硬，那是大陷胸汤证，病机是结，这不像痞症的郁。
《伤寒论》第156条、157条论述少阳表里相兼证，医生表里同治



以后，只留下无形的火气郁在中焦，所以心下闷，甚至胀。我们碰到过腹部嘭隆，敲的嘭嘭响，是一种很清晰的鼓音，里面是一团气，没有实质性的东西，是无形之气，按下去是软的，所以它不会硬，因为它没有水，没有结，无形之气按之软，这是单火气郁，所以叫气痞尔。气痞尔，我们就要散它的火气，就要用大黄黄连泻心汤。
按照书上的记载是大黄、黄连、黄芩，把这三种药拈成粗末，麻沸汤泡须臾，泡多久？不超过20秒，这是我摸索出来的。因为只是把粗末放置在双层纱布里面，泡到刚好浸过大黄黄连黄芩敲碎的粗沫，然后连汁连渣倒到双层纱布上，再包起来拧搅出汁。搅出汁是黄里面带点黑色。一股的大黄味，那种苦味的清香味很浓很浓，也有点黄连味，就是苦而清香的苦味，很清香的苦味就是药味。渣不太苦，淡淡的苦。黄连很苦，大黄味道也不好，黄芩味道也不好，也很苦。但是真正的黄连，以前的野生鸡爪连苦得很，吃了会打振那么苦，现在没那么苦的黄连了，但是大黄却味道不太好，黄芩比现在的黄连还苦。
麻沸汤须臾搅取汁的大黄黄连黄芩沫的汁是淡淡苦，略苦，不是微苦，而是略苦，而且还有一种淡味。这主要是取其气而不取其味，用来散火郁。这样泡出来的跟煎出来的作用天差地别，这都是我们临床上的体会。我有一个结核性腹膜炎的患者，最后怎么样都解决不了他的腹胀，大黄黄连泻心汤不知道开过多少次，都是没用。拿麻沸汤一泡，一剂、两剂就消，完全不一样的作用，所以不要轻视经验，要尊重经验啊！每样药里面的成分都很复杂，泡十几二十秒钟是哪些成分起作用，值得我们去化验检测。
那个教训真深刻，让人家病人吃了七个月的药，肚子胀还不得消，最后就这样一剂泡下去就消的平平坦坦。那个肚子嘭嘭嘭嘭几个月，厚朴姜夏草参配大黄黄连泻心汤啊，栀子豉汤啊，还要去找好豆豉，栀子厚朴汤呀，根本散不动，所以要重视经验。都说理论推导、指导临床，经验里面细致深入的差别我们不懂，这个有待于理论的深化才





会重视经验。
气痞，大黄黄连泻心汤一吃就好了。好了，但这个人开初有表证有表寒，一吃大黄黄连泻心汤，就复恶寒，还有一个症状恶寒汗出。用什么？附子泻心汤，那真绝妙了。怕冷，再解表啊？错，解了表，卫气已经透散也耗散了一部分，已经出了汗，再用苦寒的药，苦寒的清气的药、散气的药进一步耗散卫阳，就怕冷的同时卫阳不固而汗出，跟初期的恶寒不一样。
初期的恶寒是无汗，所以要表里双解，这个时候的恶寒是卫阳虚，卫阳虚到一定的地步，这个时候才两难呢，里面的火痞还留下了一点尾巴，还要继续吃大黄黄连泻心汤，继续吃大黄黄连泻心汤卫阳就更虚、更怕冷、更出汗，怕冷的同时就更出汗。怎么办？用附子助卫阳，用大黄黄连泻火痞。阳气分布不均匀，这没有什么奇怪。肢厥里头热，热郁热厥也是阳气分布不均匀，阳气在里面不分布到四肢之末，这个时候焦膜有一团阳气，就是生理性相火郁而变成病理性的相火。卫郁而表阳却虚，要双解，助表阳的只能用附子，不能用麻黄，也不能用桂枝。
为什么麻黄附子细辛汤里面用附子？助卫阳，当然也助肾阳。卫气失固跟卫阳大虚它有什么不同呢？因为卫出于下焦，营出于中焦，太阳之底是少阴，卫根本的来源是肾阳，所以它出于下焦。反过来讲，耗散卫气卫阳，可以大汗亡寒发热，一解表就耗散了卫气，再一用苦寒，就进一步伤卫气甚至伤一点阳气，肾阳就不能接续、不能补充卫阳，所以卫阳失固。卫阳失去温煦之力就怕冷，失去卫外之力就津液外泄，“阳者卫外而为固也”。正因为表阳不足，所以他有汗出，这个时候卫阳大虚说明什么呢？阳，甚至可以亡少阴之阳，就是解表过度而动摇了它的根本。《伤寒论》第156条开头，恶营、卫、气血、津、液、阳、阴、精九种物质是连续的，分不断的，是一贯性的慢慢演变过来的，中间过渡阶段性质我们很难分的。我们分阳、气、卫，分阴、





津、血、津液，我们分是理论的界定，在这条长河里面集中是这一类物质，这里是卫，这里是阳，这是集中表现阶段，都是接续的。
我们理论上界定了卫，行使表层功能的这一类物质我们把它叫卫。是要界定，否则你就是个糊涂虫，但是一定要懂得客观上它跟气和阳是接续关联连续，也就是说我们不可能割断身体的表里，以及表里的物质的联系。理论界定归界定，实际上割不断。就是说卫一旦虚了，解了表，阳和气就会来补充它，就会慢慢通过肺气、通过焦膜在这里敷布到体表，而且形成一定的变化，变成一些性质相同的物质来行使表层的功能，但是它是接续的。用发表又用苦寒的药，卫阳一旦损伤就一时难以接续上，一下难以补充，这个时候就牵涉到有阳气的不足，所以我们就叫它卫阳大虚。
因为仅卫气虚，病人的恶寒现象不明显。仅卫气虚的出汗，去摸病人的肤是凉凉的。卫阳虚的出汗，摸上去病人的肤是冷的，不能温煦。因为阳不能接续，温煦力量不够，不仅仅是卫气失固，所以他的汗也大，怕冷也明显，边出汗边怕冷，不是出汗以后吹风扇了，不是出湿了衣服觉得衣服冷，刚冒汗、即将冒汗那一刹那就冷，怕冷跟汗出几乎同时甚至在先，越冷越出汗，这就是卫阳大虚。这种就只能用附子，用干姜效果不好，用黄芪效果不好，用党参效果不好，最好效果的是芪附汤。用附子的同时用生黄芪，就能卫气、卫阳都接续而且固表力量增强了，解虚性的表寒，是用这个方，中医最正规，最经典，也最有效是附子，或者芪附汤，这就是卫阳大虚。
(12)少阴阳虚。
少阴阳虚，阳不固就通身汗出。
(13)阴盛格阳。
浮阳，阳气都外浮了，更不秘藏，更不能卫固了就大汗淋漓。
(14)阴阳离绝。
绝汗出，汗出如珠，阴也不内守，阳也不内守。





这就是我们常见的十四种病因病机，也包括了病所，夹杂的还不少！比如说这心火炽盛也可以痰火炽盛，它们都可以有夹杂的，这些机理错杂出现。肾阳又虚，卫阳又虚也可以的。就是说卫阳虚只是接续不上，有点不足而已，少阴阳虚就到了肾阳虚了，这两者相兼也可以的。风热犯表里面的热又重也可以的。但是基本的病因病机，掌握这十四条思路，而且把后面的四条界定清楚，我们大致的知识库就比较完备了。临床上虽然有例外，但是例外非常罕见。
3.汗出机理
这十四种的汗出机理是什么？刚才我们讲了，识别以后辨析，辨析要分析，刚才我们只是摆出了知识库，临床上有这么多种病因病机或者病所来源的可以引起全身出汗，但是为什么会出汗呢？这要分析，这才是慢慢使我们能够辨识，也就是判断疾病具体的机理。
（1）风邪犯表
风邪犯表为什么会出汗呢？主要是风性疏泄，风性鼓舞。肝主疏泄，风性疏泄是一个理，风是走窜放散的，所以可以鼓舞津液外泄，尤其是气分卫分的风更可以鼓舞津液外泄。津液主要是津，汗主要是津，少数是液，那是夹了湿的。
(2)风热犯表。
风热犯表证之所以能出汗，有风性的鼓舞，有热性的逼迫，迫津外泄，尤其是卫分气分比较多。
(3)里(气分)热盛。
里面的热可以造成津液外泄，主要是气分的多一点，就是我们讲的郁热也有，但是气分可以迫津外泄，这个我们在总论稍微提过一下。津来源于胃，津生于胃也统属于胃，所以胃气里面的气分的热可以迫津外泄，热邪逼迫。
(4)里风夹热
风性疏泄，热迫津外泄。





(5)心火炽盛
心火炽盛会导致全身汗出，因为火性急迫，迫津外泄，而且汗为心之液。心火引起的汗不是一定的，就是说某种程度这是心经气分的火邪，不是血分的火邪，火邪主要是指气分的火邪，到了里面血分那是指血热毒，在气分的火邪也特别容易迫津外泄。津主要统属于气，生源于气，用气布，液主要统属于阴，它主要通过血、阴液的流动来布，二者不一样的，所以液某种程度跟血的关系还大一些。
(6)厥阴瘀热。
厥阴瘀热之所以会出汗，是因为津液通过经脉来布，经脉有一部分就是血脉，血脉就是借血以布运，津液借血液布运，所以血里面有热可以迫血里面的津液外泄。瘀热造成通身出汗往往跟情绪有关。病人情绪焦急、焦虑甚至忧郁，就气郁加重血郁，血中的瘀热，由于血瘀加重，瘀热也就会加重，就跟气分的郁热一样，越郁的重气分的热就越重，瘀热是越郁的重里面的瘀热就更重，终于在人情急的时候它就会迫津外泄。
(7)阴虚火旺。
阴虚火旺之所以会自汗盗汗，因为肾主五液，五液是指汗、泪、涕、唾、涎，都是肾所主，“所主”是讲根源在肾，所以肾经的虚热也可以迫津液外泄。肾主五液，外泄造成阴液难以内守这些机理可以指导我们针对性的用药。
(8)卫气虚。
卫气虚之所以可以出现出汗，就是因为卫司开阖，如果卫虚难以司阖的话，它就不固，不固就迫津外泄。
(9)肺气虚。
也可以导致毛窍失固，津液外泄而为汗。
(10)气血空虚。
气血空虚之所以容易出现自汗，甚至有的自汗还比较明显，在临





床上多见的机理转归是气随血脱。外伤跟产后出血就是气随血脱，气虚了卫气也失补充和接养，卫失固可以自汗出，血虚的可以出很久的汗。我们见过出汗最长时间的是产后出两三个月的汗。
(11)卫阳大虚。
卫出下焦，肾阳为卫气之根。寒邪伤了表阳、表卫，伤了卫气，甚至伤了卫阳，加之发汗过度，“麻黄者发其阳也”，发散、耗散了卫阳，造成卫阳气大虚，同时阳气不作出充养，造成肤表津液失固，也就是说卫阳不得充养所以他的肤表的津液失固而大泄，这个汗很多的。卫阳失固的汗，往往看的到，连成年人都跟陕北的农民一样，一条干毛巾挂在脖子上，不停的擦，冬天夏天不停的擦，就算夏天，病人都感觉很冷，甚至穿棉衣到医生这里来看病，冬天就更冷。
(12)少阴阳虚。
阳虚失固，津液外泄，这是指少阴的阳虚失固，它卫阳也不足，心阳虚失固，津液外泄。
(13)阴盛格阳。
肾为阴阳之宅，肾是阴阳休息的地方、储存的地方。一旦阴盛了就是寒，身体的寒化往往是阴，阴气的偏盛就变了实性的寒邪，慢慢表阴偏盛，里阴也偏盛，就是真正的阴偏盛。阴盛则寒，是体内的阴性物质和阴性功能的偏盛，慢慢造成阳性的物质不能秘藏。而且阳伤的已经很虚了，都浮越了，一浮越，就脸红甚至身大热、反欲得近衣，同时表气不固就可以出汗。他这个时候是阳气欲脱，没有出汗还不见得能脱，一旦出汗就欲脱，就要耗散光阳气。里气都不固了，表气更失固了，阳气化成一种客热、浮热都可以逼津外泄，再加上他的阳气不足，更加不固了，这个汗是绝汗、大汗，甚至可以急汗出。
(14)阴阳离绝。
阴阳离绝的出汗，就是阴也不内守，阳也不内守，一起外越。阴液津都外泄，可以汗出如油，也可以汗出如珠。参茸黑锡丹就治这种





病，里面用附子、补骨脂这样一些药，还有黑锡潜藏阳气，不让它外越，鹿茸补真阳，人参补元气。参茸黑锡丹用来治这种病就是阴阳离绝大虚而且外越。
以上就是我们所说的辨析，各种病因病机导致出汗的最后一环，出汗是结果，它有前提的原因和机理，有来源，最后导致出汗有这样的直接的汗出的机理，有了这个就可以帮助我们认识身体的状态，疾病的性质，就能针对性的治疗。从常理来讲有以上十四种病因病机可以导致自汗。
4.病种举例
(1)中风。
(2)风热犯表。
(3)温病。
(4)风消。
(5)狂症、精神分裂症
(6)郁症
郁症是讲什么机理？厥阴郁热，郁症这个名称是取的朱丹溪的病种分类，他是用机理来作为病名，比如他有六郁(火郁，气郁，湿郁，痰郁，血郁，食郁)并且把它们都叫做郁证这个病名。郁症中有一部分病人跟西医忧郁症相通，实际临床上的郁热汗出，轻度的忧郁症反而多见，一焦虑就汗出，有的人一紧张就汗出。其实正常人多多少少也有点心理毛病，我相信这句话，心理医生看全世界，恐怕基本上没有正常的心理的人，都有点心理毛病。就像我们摸脉，很难发现正常脉一样，没有几个人是完全健康的人。就是有的人一紧张，就四肢冰凉，手足出汗，身上冒汗，心里发慌，这样的人多多少少有点郁，有点郁热。那种轻度的郁症的人，他往往一紧张就出汗，而且一紧张可以大汗，头上的汗一直流。比如有一个四十来岁的双料博士来求职的时候，一讲话就一头大汗，不停的擦，我们告诉他说“别紧张、不要





急，我们面试你只是了解一下你”，他还是紧张的要死，一头大汗。
(7)虚劳。
(8)营卫失和。
比如《伤寒论》第53条，“卫气不共营气和谐故也”，就是营卫失和致汗出，不像第54条“时发热自汗出”。时发热自汗出是卫强营弱，那就叫“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，那个发热是卫气一强就表热，体表就发热，营阴不内守就出汗，“时发热自汗出，先其时发其汗则愈，宜桂枝汤”。第53条是病人会出现自汗，有自汗恶风，那是卫弱营强，不发热，阴比较足，是卫气失固的自汗，这个在有些虚性的病人里面可以见得到，当然主要是表虚，它是卫虚。失和是营卫两者不和谐、不配比、不平衡，这个是卫偏虚的营卫失和。
(9)虚劳。
(10)(大出血)产后。
(11)汗家。
(10)惊恐症。
(11)伤寒的危症。
(12)伤寒的死症。
5.病因病机鉴别
我们的重点不在病种，而是辨析、鉴别疾病的病因病机，这就是辨证，这就是辨证的鉴别。我们讲辨析，已经谈了分析病因病机、直接的机理，我们分析了是什么导致出汗，但我们辨析里面还有一个重要的内容就是鉴别。这些鉴别点很重要，尤其卫虚、肺气虚、气随血脱、少阴阳虚、格阳于外、阴阳离绝的鉴别，这些界定直接帮助理论的建立。
实际上所有的现象都是我们的前人、历代的先贤医家观察、发现、界定、辨别的，敲定这是一个疾病的现象，不是正常的现象，界定、分析这个现象是什么性质的现象，分析这些症状、异常现象产生的原





因、机理和来源是什么，也是历代医家在诊察过程当中，观察思考和处理反馈的过程当中来分析和判断这种现象的性质，因而作为认识疾病综合性质的切入点。我们学到他们的结论，可以相对的来说，十分钟、十五分钟就掌握了等于人家在这个专业上一辈子研究出来的心得，大大缩短我们在临床上摸索的时间，缩短知识库积累的时间。
现存的中医文献有一万多种，我不知道改革开放后有没有一万种，有可能超过两万种，那至少有两三万的医家参与了这个观察分析思考。等于是大家短短五年的本科学习就把人家两三万辈子最重要的东西包括观察、分析、思考、判断的这部分内容尽收眼底，尽收大脑，作为丰富自己的知识库，那当然这个学习效率就很高，就可以站在巨人的肩膀上往前进，看问题才能看得更全面、更准确、更深、更透，这就是一代胜过一代的道理，这也是学习的重要性。
现在大家一谈起中国的教育，拼命的摇头。幼儿园的教育相对好一点，从小学的教育就出问题了，其中一个问题是把这个黄种的华夏民族的拥有很灵光脑袋的聪明孩子培养成了一个背书应考的机器，不会动脑。甚至有些孩子考取了大学，干脆还不读书，连应考的都懒得考，考试作弊，连应考的敲门砖都丢到一边去。刘书记的一个朋友发了一篇信息给我，文中他们对比了中国和美国的综合实力，认为问题最关键就出现在教育上，因为相对来说中国改革开放后大概有十几项是原创性的，美国仅一年就有一千多项原创性的成果，现在差距就不小，将来比实力就更难。我们国医书院其中一个教学的改革，就是要提高大家的素养，我们已经点出来了，观察能力、分析能力、判断能力，观察过程当中也会发现问题，分析更会发现问题，判断里面就解决一些问题，这样发现问题和解决问题的能力就会提高，知识库很重要。
“学而不思则罔，思而不学则殆”，没有学问作基础，胡思乱想，没有前人的方法作基础，只是你胡编乱造的想象。像中医学院毕业的





那个小青年，他改了行，但是他水平特别高，他看不起我们老师，看不起教材，看不起中医学院。因为他大学一年级就画了一张表，他说这五脏六腑的关系、阴阳的关系、五行的关系都在其中，他这张表比古代人、比教材聪明的多。但是他就不会让他的妈妈做一个血液的检查，他就不会对照以前的血液检查单确认项目，跟现在的进行对比观察，他只会想。这种人基本上是一个狂士，一个不会学习，不懂正确思考的人，一点前途也没有，因为他连观察都不会。我们要脚踏实地，要先会观察，在观察准确严密的基础上进行分析再做出判断。
全身的冒汗，不应该出汗的情况下他出汗，正常人不会出汗的情况下他全身冒汗，有多少种病因病机呢？目前我的知识库就是14种，当然病因病机里面会有杂合，比如说，阴虚内热夹了内风，阴虚内热夹了气虚，复合的情况很多，但是常见的比较单一的病因病机我肚子里只有十四种，我全部教给大家。
引起自汗的，帮大家回顾一下，风邪犯表桂枝汤证可以出汗，风热犯表的桑菊饮证、银翘散证可以出汗。气分里热的热盛，比如白虎汤证可以出汗。内风夹热比如说连梅汤证可以出汗。心火炽盛狂躁症可以出汗。厥阴的瘀热，比如忧郁症，所谓的更年期综合症的女性一着急就出汗，这里面很多是瘀热。阴虚内热的出汗他不但可以盗汗、可以自汗，比如肺痨，比如有些糖尿病，有些虚劳病也可以阴虚内热。卫虚失固是长期用发表药以后，造成的表卫失固就容易感冒的一种出汗。肺气虚的出汗，比如反复感冒的人容易出汗容易咳嗽，甚至是虚劳、肺痨的出汗都可以。气血空虚多见于产后、产时大出血，或者外伤的大出血，气随血脱的明显自汗，这是第十种。第十一种是卫阳大虚，卫阳大虚包括反复受寒，反复用发表药，反复用凉药，反复反季节比如冬天锻炼穿得很少，还有发汗多了卫阳虚可以大出汗，比卫气虚又进了一层。少阴阳虚包括格阳于上的戴阳证，阳虚包括四逆汤证，到了阳气比较虚，而且虚劳证到了阳气比较虚有点自汗，这个情况就





比较重，因为阴不得有汗，一旦出汗这个阳虚就比较重了，而且难以秘藏、难以固守。阴盛格阳就更重，戴阳证，面色赤，大汗出，就要用参茸黑锡丹，不但要用附子、人参，而且还要用补真阳的鹿茸，还要用潜镇浮阳的黑锡。最后死前的绝汗，阴阳离绝，也可以出汗，如果是急性病的阴阳离绝很短暂，出汗几分钟，两三分钟以内，一出汗就死了，慢性病一直出汗，出几天汗就沉下去了。这十四种病因病机，我们积累了知识库，但是问题出在这十四种怎么鉴别呢？
(1)风邪犯表
表有风邪，风邪犯表，它是自汗的时候伴有恶风。注意《伤寒论》里面的桂枝汤证的风实际上主要指的是寒风，夹寒的风。那个时候是小冰河期，温度低，再加上战乱，老百姓、饥民甚至露宿，所以受寒的概率很高，这样的病人特别多，风也是寒风，所以会汗出不彻。《伤寒论》里面的自汗，桂枝汤证有不少一部分是汗出的时候体温就下降，不久(所谓不久，几分钟到半个小时左右)就收汗，一收汗体温就上升，这就叫翕翕发热。发热的时候恶风就更明显，无汗的时候恶风更明显，发热更明显，出汗的时候恶风好一点，发热就退一点，那是寒风。临床上我们多见的伤风吹了风，比如说玉屏风散证或者荆防败毒散证，或者杏苏散证，这些不是偏寒的风，而是伤风，就是吹了风流鼻涕、打喷嚏甚至有点咳嗽，身上有点冒汗、恶风，是恶风发热，病发于阳容易发热，所以表风往往有恶风发热，还有一个重要的体征就是脉浮。自汗加上恶风发热脉浮就构成了判断它的主症。
从本症鉴别来说，从自汗来看，如果是寒风的话，自汗一症就有点鉴别价值，夹寒的风往往汗出不彻，那就翕翕发热。如果是《伤寒论》第2条记载的名曰中风的桂枝汤证：“脉阳浮而阴弱，脉浮者热自发，阴弱者汗自出”，这条要加上太阳的提纲“脉浮，头项强痛而恶寒”才能诊断桂枝汤证，无非它是恶风而已。最常见的还有一个发热，就是说判断自汗一症是否寒风犯表或者伤风表证，主要看的是伴随症状





的鉴别，伴随了恶风、发热、脉浮，如果是寒风的话它本症自汗一症有汗出不彻，这就是确立诊断的要点依据，而不是标准，因为临床症状千变万化，以后大家当医生当老了会回忆我这句话。
现在联合国卫生组织WHO也好，所有的医学的专业委员会也好，都试图制定诊断标准，这是人类认识的一个误区和弯路。他仿照的是现在生产的标准，可惜没有一个人是按标准线生产的，包括试管婴儿都不是标准线。因为精子、卵子都不是标准的，虽然你培养环境是相趋一致的，但是前提不标准，所以制定标准是一个误区，诊断不可能制定标准。就大多数而言，某一方面的标准，可能有个范畴值，假如想要做出综合标准那不可能。这是人类走的一段弯路，这段弯路它有人类认识的进步因素在，但是发展到今天，这段弯路就走的很大。
诊断的主要依据，鉴别的主要要点，这就是张仲景清醒认识到的地方，这就是张仲景比现代医学群体都高明的地方。冠状动脉狭窄，狭窄到多少是标准，恐怕永远制定不出来，况且还有个体差异，血管有弹性，还不要说做造影的时候狭窄，不一定等于它永远这么狭窄，这些因素都排外也制定不出标准，而这个是西医经常举例制定的金指标。在痉挛期造影检查出血管狭窄，在扩张期就没有这么狭窄，有标准吗？血管是一个动态的情况，永远不可能有标准，这就是哲学的价值所在。所以总想制定诊断标准规律、铁定的治疗，这是人类已经在走大弯路，以后重新要回来的。客观世界是复杂多变的，还有标准啊？所以制定标准就误了很多人，可以说这是一个主要的诊断和鉴别依据。
(2)风热犯表。
张仲景讲“太阳病发热而渴，不恶寒者，名曰温病”(《伤寒论》第6条)，发热多多少少有些口渴，犯在肺系就有咽痛咳嗽，因为跟寒邪容易伤阳经一样，热邪容易伤阴，热邪容易伤手太阴肺经的阴津，所以从多数发病来讲，容易形成比较持续性的出汗。往往热邪干扰了卫分影响了肺气就多多少少有点咳嗽，也可能出现咽痛、口渴，干扰





了气分就有点口渴，在卫分就不太渴，但桑菊饮证本身是卫分为主，干扰了一点肺气，热容易伤阴，也就是初期的热邪容易伤津，所以容易口渴。由于是从阳化热，阳盛则热就容易见发烧，也不是必发烧，有些风热咳嗽就不发烧，但多见发烧。脉象多半是浮数脉，或者单独的寸脉浮，最多见的是右寸脉浮，因为右寸主肺，这里再加上一个寸脉浮的话诊断就相当成立。它跟寒风的鉴别点是什么呢？风热犯表犯卫分，多数没有恶风，更没有恶寒，也不会像寒风一样汗出不彻，就是持续性的微汗出，这就鉴别开来了。何况他的脉象浮数明显，甚至犯到了营分的话舌质红一点。太阳的伤风，肺经的伤风就没有舌质红，没有咽痛，脉象浮数也不像风热那么明显，这样就跟中风鉴别开来了。
(3)里(气分)热盛
热邪犯气分，里热比较盛。这就是张仲景所讲的“阳明病法多汗出”，汗多、汗大，阳明病法多汗出往往是阳明病的气分病。气分病既有阳明的表证，也有阳明的里证，但是它们的一个共同点是如果犯到了气分，气分的热迫津泄就汗多。由于从阳化热，所以恶热明显，另外由于气分的热容易伤津，所以口渴较甚，这种渴往往伴随着一点烦，烦热的厉害要喝水，这是现症的特点。如果说从自汗这个本症来鉴别的话，气分热的自汗的特点是汗很多甚至大汗，衣服一套一套的湿。有好几种可以大汗的，比如卫阳虚，比如里面有风热，内风夹热都可以大汗。这是里热证，所谓白虎汤证，这个大家很熟悉，跟恶风就不一样，跟关脉浮就不一样，这个时候的脉往往是滑或者充实，或者洪，往往是三者里面有一者。
(4)内风夹热
风邪夹热的出汗我们在发病的机理里面已经讲了，下面讲的比发病的机理视野又宽了一点，一步一步加深。内风挟热以风为主，以热为辅，这样的内风挟热的大汗从自汗的本症鉴别的特点来说，典型的是一阵一阵的大汗出，内风一来，拼命的流，内风一息就好一点。不





像里热盛的自汗，邪之不去，病终不除，里面热逼津泄是持续性的大汗。而由于风是主动，这种大汗是阵作，一阵一阵的盛，这都是自然界的现象，也是自然界的物质运动的规律，里面的物质流也是这样一阵厉害，一阵平息，这样一阵一阵阵作的现象，中医就把它叫风，这就是拿自然规律来认识人体疾病的变化的规律，这是一种自然观，这种自然观很对的。
人是自然的产物，人里面的功能、物质、结构、能量、信息，运作的规律都是按照自然规律来的，所以自然规律里面一些物质运动的异常，体内也可以出现。用我的话说，物理化学的定律甚至包括数学的规律都会在生物体内出现，包括人体的疾病和生理，都会出现这样的规律。可能自然界有的规律大部分人体里面都会有，而且跟这个规律基本吻合。自然界的风一阵大一阵小就叫风，体内的也是这样，功能物质的运动、能量的分布不均衡，所以一阵一阵来。风主动，反过来也成立，动就生风，以风为主的气分的风热，一阵来了就大汗，一阵去了就明显的汗出小，甚至小很多，所以就叫阵作大汗。大家以后到临床上观察，见到忽然来忽然又少，脉象多半浮弦数的是风。
从本症鉴别，有点鉴别价值，典型的内热跟典型的内风夹热的情况就有点差别，内风夹热是阵作，典型的内热是持续性的出汗。风热在上则咳甚气粗，如果风热产生于上或者浊壅于上，尤其是在上华盖之腑是肺，在肺里面张仲景讲“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之”(《伤寒论》第62条)，他列的第一个症状是汗出，就是自汗，也就是说如果肺里面有风热盛(因为这是临床上最常见的，时病也有里面风热的，时病多，内伤也可以出现)，就汗出，肺主皮毛，肺气分的热迫汗外泄，风邪鼓舞就迫汗外泄，但是往往有伴随的症状就是咳而气粗、咳而气喘，麻杏石甘汤也可以用。因为有风热，此时的风会表现出：第一，脉浮，浮主风；第二，喉咙痒，痒即咳——风。痒的厉害咳的不停都可以，麻黄就是祛风。





如果风热盛而不是像张仲景那个麻杏石甘汤证的发病是初期受了寒，郁而化肺热，麻黄就可以换成冬桑叶，就是桑杏石甘汤。由寒化热所致的，麻黄换成桑叶的疗效就会更好。喉咙痒，寸脉浮，那个时候的风虽然也是一阵一阵作，但是这种风邪较浅，不像气分的风一样一阵汗大一阵汗小那么明显。小孩就表现为咳的时候汗很大，风热上壅，咳的时候脸红，也是阵作出汗，也是风热。儿科是哑科，这个时候医生要教会孩子的妈妈观察咳嗽的声音，咳的时候脸是红的还是青的？咳的时候汗大吗？医生要会问。那个时候风阵作是表现风一上壅的时候咳也来了汗也来了，这好分析，不要小看这个细节。倒是表寒闭热还是外面有寒风里面有点郁热，咳的时候也出汗，不咳的时候汗就收掉了，不光是风热犯肺，是表有寒风里有郁热，不咳的时候就收汗，那种风热犯肺，不咳的时候汗不会收，但是他咳的时候汗更大。
如果风热一上涌，寸脉就浮，甚至寸脉浮而弦，寸脉浮而有点力度，我们就会写“旺”，风热上犯出现这种脉多一点。风热在中下就表现为消渴善饥，合热则消谷善饥，风主消烁，也会消烁津液，所以又渴又饿。张仲景在鉴别阳明病的寒和风的时候讲“阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒”(《伤寒论》第193条)，这就是鉴别。因为风主消烁，如果在中在脾胃，有风就可以能食，不是说善多食，是能吃下去，得了这个病不妨碍他吃东西，哪怕口味差一点也能吃下一两碗。合了热呢？那就消谷善饥，能食而且是多食，中下都会出现这样的情况，这个一般出现在消渴病里面多一点。
我们举的连梅汤证、连梅饮证的多一点，这就是内风，一个是上面的肺，第二个是中焦的胃，下面的肝肾。可以看连梅饮证是怎么取症状的，吴鞠通是怎么总结叶天士的《临证指南医案》的，消渴，四肢麻，四肢痹，风还有点窜扰，四肢发麻也可以，消谷善饥，就特别能吃，但是也瘦的比较快，风热耗津液，夹了阴虚，消瘦的更快。
(5)心火炽盛。





常见大汗面红，烦躁不眠、甚则狂躁、骂詈不休而不识人。汗为心之液，津液通过血液来运输到全身，心血有热直接迫汗外出。典型的就可出现大汗，不典型的热不重的话，汗就相对小。汗越大说明他的心火越盛，典型的心火炽盛的那种狂躁症就可以见大汗。因为心血有热就脸红，心里面有热就烦躁不眠，心神、心阳、心火就不可能跟下面肾阴相交，不可能水火既济。心火独炎于上就不眠，甚至狂躁骂詈不休而不识人。少部分是笑个不停，笑的同时他也加骂，脾气不好，不要以为他真高兴，他会拒绝人，凶的很，狂笑不休。比如小张笑了36小时，笑得气都接不上了还在笑，嬉笑不休，这是少数，多数是狂躁，骂詈不休，典型的恶言恶语、弃衣而走、登高而歌，狂得很。跟前面的四种就大不一样，这就好鉴别，有少部分生疖子的也有，心火上炎，诸痛痒疮皆属于心，那就走神经侵犯。
(6)厥阴瘀热。
瘀热所致的汗出，常见焦虑急躁则全身汗出或难以入寐，丑至卯 (半夜一时到五时)的时候定时烦汗、盗汗出，或者定时醒，脉多弦涩。虽然在以前几十年的生涯中有时候也会想起这个问题，但是把其作为一种独特的病因病机列为自汗的要点是从2010年开始。我注意到临床上这样的病越来越多，严格说起来泡沫经济有一部分成分是反人类的，它失去一个度，上不封顶，下不保底，给每一个人巨大的压力。泡沫五彩缤纷，那个压力看上去很美丽，看上去很轻巧，但千万重的泡沫活活压死你。现代的泡沫经济有一个特点，不是人尽其才，而是人竭其才，它是竭泽而渔，它不同情每一个人，只要大家拼命整体发展。一个比尔盖茨站起来，千千万个小比尔盖茨倒下去，小比尔盖茨不在任何人眼里，就只有比尔盖茨最伟大。现在深圳闯江湖的，学雅虎搞网络的公司，数不胜数，但是大家都在惨淡经营，拼命拉到一个客户就不放，结果投资几千万，客户却没有两个，最后偃旗息鼓。那不是人尽其才，而是人竭其才，有一滴汗水，最好出三滴汗，有五





滴血，最好出20滴血拼命，同时诱之以利，前面真精彩，泡沫真美丽。一旦垮了，整个大厦的富翁就变成负翁，这样的度远远超过了人的耐受度，那种焦虑、压力，包括员工不听话也气的要死。这个压力就变了郁，气有余便是火，局部的气不放散就郁而生火。少火生气，少阳的生理性相火，是人生命必须的，少阳生理性相火一郁就变病理性相火。李东垣和他的弟子讲的很清楚，肝气易郁，肝阳易郁，胆气易郁，相火易郁，那都是相火之府，心包易郁，心包火产生，那也是相火。再加上熬夜，肾阴一虚，龙雷之火上腾。在气分是火，在血分呢？就容易在气郁的基础上产生血瘀，就变成了血分的瘀热，所以这个也是根据临床提出来，这样的人越来越多。
包括一些条件非常好的妇女，老公特别优秀，位高钱多，但是他夜不归宿，生气，老公回来两三点，吵醒了她，又生气，吵的她等于客观上熬夜睡不好，这又伤了营阴，老公不回来更生气了，不要这个家啦，气郁了，她来月经的时候郁血就容易瘀，慢慢女子的郁热的那些症状就越来越多。男的在外受外环境的压力，在家老婆数落他，内外夹攻，气的要死。女的呢？这个家就是她的，全部就是她的天下，这个天塌了，她郁，郁而形成瘀热。形成瘀热我们讲了它的机理，汗血同源，津液其中一条重要的路是靠经脉血液的运输，血瘀热就可以迫血分的津液外泄而汗出。
我们怎么想到厥阴的这一方面呢？在理论上也是受《伤寒论》的启发。我们看《伤寒论》第87条：“衄家，不可发汗，汗出，必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠”。老先生怎么解释？衄家可能气分有火，血分有热。即使这个时候伤了寒，表现恶寒发热无汗，可千万不要轻易用辛温药尤其是桂枝，桂枝下咽，阳盛则毙。在血分有热，气分有火，经常出现鼻血，还用入血分的温药桂枝，就更进一步动血。如果勉强一发汗伤了津液，就完全可以产生阴虚的归转，阴虚内热。额上陷脉紧急，额上这个时候欲出汗，就显得有些干燥，原来的比较





红润的颜色就不再是正常的颜色，这个时候甚至眼睛打不开，整个丰满的状态就有点塌下去，就像额上有点陷进去一样，眼睛都好像有点凹进去一样。可以脉细弦急，细弦数，脉紧急，直视不能眴，不得眠。实际上这时候是少阴、厥阴的阴虚，而且少阴、厥阴的热加重，厥阴热上冲，少阴阴枯，眼睛就直愣愣的甚至不会眨眼，就这样看着你，眼神是惶惶然或者恍恍然，眼神是茫然的，盯着你没有反应。因为阳气运行到眼睛它就寤，就打开，阳气潜入阴就寐，就合上，阳气盛了眼睛打开。五脏六腑之精皆上注于目，尤其是肝肾之阴养目，这个时候阴又亏，火热之气又上来了，就出现眼睛不会转了，不能眴，好像这个眼球的肌肉都固定，就茫茫然盯着你，这就到了少阴、厥阴。阳气往上冲，不能下潜于阴，阴阳抱合，就根本不睡，整天坐在那里就是不睡，这是很过头了。原来厥阴血分的热很盛，或者气分的火也很盛，用辛温的药也用的很过盛，拼命发汗就伤阴助热，助血分的热就产生了火热伤阴血，出现这样一个归转，阴血也虚的厉害，火热也很盛，上逆的厉害，两边都盛，邪气很盛正气很虚，就出现这样的情况。这里我们要注意一下，汗出跟厥阴、少阴有关，这样的直视不得眴、不得眠跟少阴厥阴有关。
我们的汗出不但要懂得连梅饮证，就是厥阴的风热内盛，还要懂得血分的病变，气分的风热才会合热则消谷善饥，血分的热就变了口干不欲饮，根本不想喝水，没有消渴，这是血分的病变和汗出的关系。血分的病变和睡觉的关系，郁热攻肝、攻厥阴尤其是足厥阴引向了手厥阴，临床上的第一个特点就是心情烦躁，第二个特点是比较难入寐，而且定时醒。“厥阴病欲解时，从丑至卯上”(《伤寒论》第327条)，就是半夜一点钟开始，到敲五点钟为止，四个小时之间病人会定时醒，我们讲定时烦汗，病人之所以知道自己烦就是那个时候醒，越瘀热盛越醒的早。我们看了一个教育部的工程名老，他就是定时一两点钟醒，后面慢慢吃药以丹皮为主，就慢慢到三点钟醒，慢慢到四点钟醒，慢





慢到五点钟醒，慢慢现在能连睡七个小时，慢慢推迟。瘀热越重醒的越早，定时醒，典型的醒了后接着就觉得心里面有些烦身上有些热，接着就全身冒汗，这个不叫盗汗因为他是醒过来才出汗。我们讲“定时烦汗”是醒过来立即就出汗，这个不同，但机理是一样的。
醒过来发现身上就一身汗，叫盗汗。烦汗是醒过来后出汗，先烦而后汗，盗汗是醒过来的时候发现已经出了汗，这个机理是一样。这个时候定时醒，当然还有的就是那个时候就会焦虑，非常着急。比如我百分之六十的晚上是睡梦中找不到家的，次次找不到家，次次在梦里还相信，，有时候梦会清醒的，会想这是做梦吧，这恐怕是错了，怎么又找不到家了，就急的要死而急醒过来。另外一个，白天焦虑急躁就汗出，一焦虑一急躁，气郁就加重，因为气郁血瘀已经慢慢形成了一个连贯的通道一样，很顺理成章，就好像一环扣一环。由于已经扣得很紧了，轻车熟路一样，只要一气郁不但马上血瘀而且瘀热就会有反应，一急就出汗，有些人一急就手心出汗，手厥阴，劳宫穴，手心湿漉漉的出好多汗。有些人全身出汗，全身出汗的比手心出汗的稍微多一点，正常人里面手掌出汗的多一点。瘀热得厉害的只要一焦虑，不到三五秒钟就出汗，唰一下就冲到底了，焦虑通身汗出，一急就头上冒汗、身上冒汗，擦都擦不干。这种人脉象多半是弦涩，这就与太阳中风、桑菊饮证、银翘散证，与麻杏石甘汤证，与白虎汤证，差别很明显。
(7)阴虚内热。
常自汗盗汗出，兼五心烦热、夜醒口干、午后颧红，脉细数尺沉。
阴虚内热当然表现为晚上阴不守盗汗的比较多，但是要注意也有自汗。阴虚内热大家比较熟悉，多数中度的阴虚内热和轻度的阴虚内热是手足心自汗，这个相当多。现在看来还有点蔓延，不但手足心甚至手足掌就是手足掌面出汗、自汗的也很多。到了中度以上甚至重度的他就自汗盗汗多，这个程度不一样，出汗的范围也不太一样。从本





症鉴别来讲，临床上这种是手足心、手足掌出汗的最多，即使全身的自汗、盗汗，往往以手足掌的自汗最明显、更多见。这里要鉴别的是什么呢？我们以后会讲“手足濈然汗出”，即腕关节以远，踝关节以下手足濈然汗出，表现为手足掌多汗，但同时手足背也很多汗。阴虚内热的就是掌面出汗，背面不出汗，这就叫手足掌出汗，即使有自汗盗汗，阴虚内热的都以手足掌、手足心出汗为显著。阴虚内热，教材上写的很清楚：五心烦热，手心烫，脚心烫，心内烦热，这个叫五心烦热，夜醒口干比较明显，甚至夜醒口苦都可以。阴虚内热，阴虚火旺的就夜醒口干，甚至口苦，午后颧红，脉象细数，这个是典型的，其实临床上脉象偏虚大一点的阴虚也有，脉不但不细反而大，阴虚的很厉害，但尺脉沉弱的多，有些是表现的尺脉沉细弱，有内热明显的往往有数脉。
(8)卫虚失固。
常自汗出，汗出时恶风肤凉，多现右寸脉虚或沉弱，易犯感冒而症见发热恶风或兼流清涕。如果是卫气比较虚的人，就是表层的卫气虚的常自汗出，汗出的时候恶风，肤有点凉，这个时候汗出的话，病人一吹风就容易形成表风、表寒，因为“邪之所凑，其气必虚”，在临床上逆定理也成立，其气虚者，邪易凑也。如果卫气虚就很容易招惹外面的风邪和寒邪，甚至湿邪、风湿，甚至气虚伤暑的都有。这个不是气虚，这个是卫虚，容易招惹形成表邪，因为他表气比较虚，这一条在《伤寒论》太阳主证描写的非常突出，《伤寒论》的第53条(坊本的，商务印书馆光绪25年版本)描写“病人常自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气和谐故尔，以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”。这条用现代话就更好懂，张仲景这个绕绕弯，也是迫不得已。这条展示了几个很大的问题：第一个问题，他用桂枝汤，外不谐，就是表不谐，这里展示了一个理论，就是人体的表层的抵抗力，人体的表层组织的功能要正常行使，关键





在于营和卫，所以营分在表还是在里的问题是一个大问题。因为吴鞠通把营分证列到了心包的里证，连清营汤证都能见谵语，舌绛，心烦，不寐等症状，要用犀角这样一类药，营分的证就变了里证。而张仲景却是把营卫作为维持体表组织正常功能的主要的生理活性物质，也就是说体表的正常功能主要靠营、卫、津这些来维持。营分的病变往往会引起表的病变，吴鞠通一出来营就变了一个问题，这是一个大问题。第二张仲景在这里提出了一个概念，营卫失和以卫气不共营气和谐故也，这里就提出一个营卫不和，底下是营卫和则愈，那这个营卫不和是什么意思呢，我们要对照下一条，《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热自汗出。而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗，则愈，宜桂枝汤”这要对照起来看就相当好，比较好看，就提得出鉴别的要点。经过我们课堂调查，大家大都认为伤寒老师、方剂老师、基础理论老师都没有讲清楚营卫失和概念，大部分人对营卫失和不太理解。我也带着这个问题迷惑了十几年，我苦在我不懂的东西不能问，我的父亲要求我要懂得百分之七十左右才能开口，因为老师是解惑的，你已经脱离了启蒙的阶段，所以不能问不懂的东西。
姚老：这条比较简单，我提几个问题，这是卫气不和，还是营卫失和？张仲景在这里写卫气不和是单纯的卫气病变还是营卫失和的病变？小陈来答，为什么是营卫失和，讲出你的论据出来？
学生：单纯卫气不和的话，发汗好像不太合适。
姚老：那我具体问你，他为什么会发热？
学生：发热的话就是外邪侵袭，然后卫气失固并且抗邪。
姚老：你认为有外邪，什么邪？为什么会自汗？张仲景摆了证据还出了治疗，我们会分析吗？
学生：他没有外感而是内伤。他的病属于杂病类。
姚老：“脏无他病。”谁还回答？这两条形成鲜明的对照，我先点点出来，第一，53条没发热，54条有发热，不但有发热，而且是定时





发热，否则医生不可能先其时发其汗，要知道病人什么时候要发热了，所以提前两到四个小时先给他喂药，中药内服药(发表药)两个小时开始起作用，五到六个小时以后形成高峰。先其时的“时”的概念不宜理解为时时，从条文后面内容来看，应该解释为定时。假如是定时，你估计他是什么时候，为什么？你也可以否认，否认你要摆证据。
学生：太阳主时，从巳至未上。
姚老：太阳主时，从巳至未上(上午9点到下午13点，未上，刚敲响一点钟)对吗？这是一个问题，那这发热的机理是什么？
学生：营卫不和的机理的话，我自己考虑应该是有四方面，一个是外邪侵入，卫气与邪抗争，然后导致卫气不和，第二个就是卫气本身虚弱，导致营卫之间不能够谐和；还有一个营气比较虚弱；第四个是营卫之间的交通道路受阻。这个我觉得可能是一个营卫不和，营气和卫气本身都有点偏虚偏弱。发热的话是营气不能够和卫气交通，就是不能够含敛卫气，卫气浮于外，阳浮者热自发，就发热。
姚老：营卫都偏虚，那我问你，这个阳浮者热自发是指浮阳的虚阳浮越吗？
学生：这个不是，我觉得阳浮者热自发不是卫气与外邪抗争那种，而是营气不能敛卫气而导致的阳浮，阴不能敛阳的那种。
姚老：营气不能敛卫气的阳浮，不能敛卫气，这个卫气是偏实还是偏虚？
学生：我觉得不是偏实，是偏虚。
姚老：桂枝汤证的卫偏实是如何形成的？这样的病我们见得很多，老先生当时在讲这几条的时候苦的要死，他讲这样的病很少见，有的虚劳里见得到。
刘英峰老师：老先生解释这条是讲阴弱营虚卫浮，他解释这一种，就是营气不与卫气谐和，其实你屏幕上这条是讲卫气不与营气谐和。
姚老：老先生是这样加字的，卫气不(与营气)和谐故也，他是





加了“与营气”这几个字，但是他后面的演绎非常清晰，他的不和谐有两个因素：一个不是病情协调的发挥作用，第二，他的强弱对比不平衡。他之所以不和谐不并行很匹配地行使它弛张有度，温煦和润泽的功能，产生的主要机理是强弱，一个强一个弱。
阳浮者热自发，阳盛则热，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，是张仲景在《伤寒论》第12条里面解释桂枝汤证的症状和作用机理时候讲的一句话。张仲景之所以辨脉证，他把脉放到症状体征的前面，什么意思？辨证辨证，就是分辨、辨析、辨识证据，而这个证据里面恐怕脉象还更客观，更可靠，所以他首先提脉。辨太阳病脉证并治，什么意思？脉也是证据，证也是证据，脉是证据的一种，但脉更可靠，所以他拿脉打头，所以他经常用脉来代替机理的阐述。他如果跟学生讲了机理，学生又记了机理，这条条文里面就记下来了，如果他讲了脉象摸了脉也讲了机理，学生没记，或者他没讲，那条文就没有机理只有脉象。
12条张仲景是这样行文的，“脉阳浮而阴弱”，这句话什么意思？浮取有余，按之不足，典型的浮脉叫举之有余，按之不足，他这个按之不足比浮脉的按之不足更明显，按之弱，不是不足而是有虚弱之象。这个时候他之所以这么行文，用脉象来证实也引出他对疾病病因病机的阐述。12条讲脉阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出是什么意思？从临床事实来看，恐怕只能像下面这样解释才比较合理，当年战火纷乱，病人多是灾民、饥民，受了寒风，脾胃之气有点不足，因为营出于中焦，由水谷所化生，由于脾胃之气不足，所以营也不足，饥饿，所以他脉缓，迟缓，张仲景甚至写脉浮弱，就是那时候的灾民、饥民多。同时由于当时是小冰河时期，平均温度比现在低两度，冬天很冷，衣不附体，甚至逃难没有地方居住，坐在外面过夜，很容易受凉。一受寒风，奋起抵抗的第一个物质是卫，因为抵抗寒邪要阳，卫和营比，卫属阳，卫就起而争抗，虽然它有不足但还有力量跟寒风之





邪打一仗，再弱都可以打一仗。卫奋起而抵抗，此时体内的脾气、肺气、肾阳都会调动一部分东西来形成卫气跟寒风打一仗，它跟寒风争抗的结果就会发热，卫气这个时候局部短暂的相对偏强就不奇怪了，否则我们怎么解释他的头疼、项强、发热和有时能够出汗，有时又闭到了汗呢？病人出汗就是卫气占了一点上风，把寒风排出去了一点，他的热就降低一点；寒风占上风，卫气被它压抑了，虽然争抗，但是还没打赢，这个时候热又上升了。卫跟寒风作斗争时，相对其平常的时间，相对正常人来说就强，因为它有一个任务，它要打仗，正常人不需要打仗，卫就不会那么相对的强。
这个“强”第一是讲比正常人卫气更强；第二是相对它平时来说更强；第三是相对营来说更强。营弱的第一依据就是脉不受按，它弱了甚至可以细一点；第二个依据，他汗自出，阴弱者汗自出是因为阴虚难以内守。阳浮者，卫气裹挟着援兵(肺气、脾气、肾阳)在趋向于体表跟寒邪作斗争，所以叫阳浮，趋向于体表，体表的卫、气、阳相对就强。本来卫气强这个时候就会发热，它只有战胜了寒邪才会自己汗出，但病人一阵一阵的汗出结果还好不了，汗出不彻好不了，但是他的汗偏多，这个偏多不能说卫不主阖，某种程度是因为营阴难以内守。况且出多了汗加重营弱，何况本身营就偏弱，才会出现脉弱，甚至可以脉略细，阴气不能内守，所以在阳浮阳强的同时自汗一症也还突出。这个自汗其中一个因素就是因为津、液、血、阴都不足而难以内守，我们讲了病人是饥民、是灾民，他的营阴(血)本身就不太足，所以难以内守，难以潜藏，就容易出来，脉弱、细也是营阴不足的证据。看这种人的脸色，有的恍白，有的萎黄欠华，平时一感冒或者一动就容易出汗的更有，这就是证据。脉细和弱，而且容易出汗，面色欠华都是营弱的证据。
从张仲景来讲，哪怕是偏实的病，太阳感受了寒风，形成了阳强营弱就可以时发热自汗出，一阵一阵的翕翕发热，这个也是一样机理，





但是少了一个因素，它没有表层的寒风，所以老先生说这个病少见，有些虚劳的见的着。但虚劳一见就跟这条(54条)相违背，虚劳里面有病，他这个是没病。我们只能分析张仲景临床那几年，这些人到处奔波，饥肠辘辘，衣难附体，居无定所，时时因为天气冷受点外感又吃一点发汗药，受点外感，吃点发汗药他变成了表虚，表里面有点不足的体质，不足但是他的卫还相对营气来说强，医生给病人发多了汗阴就更虚，就更难内守，阴一虚，卫阳就更容易浮。这种人的特点，就跟广州的小陈一样，他这次发信息又证实了我的推想，我对他说你慢慢发展到你一上班就发烧，你慢慢可以发展到深圳来看病回去就发烧，你慢慢发展到一动就发烧。注意他倒真“脏无他病”，什么意思？他的肝脓疡的左叶切了，化脓性胆囊炎胆囊切了，最后把右肝剩下的可能又切掉了一半，里面还有脓，他现在的B超照出来肝脏长大了不少，西医几乎查不出他有什么病，他就是一个虚性体质，我们给他下的结论就是虚劳。他气阴大亏，不是脏无他病，但是他平常没有任何的表现，他一动，阳气者烦劳则张，弛张到体表他就发热。他发信息讲：“这个礼拜我已经发烧三次了，我可没有受风寒，我不管他了，我先吃三天抗菌素再说。”西医几乎查不出他有病，中医讲他是气阴虚的体质，有湿浊内留，他受点寒，寒湿邪闭表就可以无汗，接着就发烧，很轻度的湿浊，他一累了就发热，就不能讲湿浊闭表，而是阳浮者热自发，因为阳盛则热，体表的卫气偏盛他就可以发烧，尤其他卫气偏强，这种病人恶风不明显，甚至不恶风，甚至觉得身上很烦热，甚至还想贪一点凉，因为他是阳盛则热虽然是相对的阳盛，也就是说体表这个时候卫气偏盛他就发热。他在发热的时候同时自汗出是因为阴虚难以内守，这就跟桂枝汤证的寒风郁表邪为主的病不一样，那个翕翕发热，汗出不彻，病人一出汗体温就会低一点，发热就会降一点，人就会舒服一点。这个不一样，汗出而热不退，汗出而不愈者，因为他表没有寒风，不是卫气一争抗把寒风一散，热就退，他汗出的时候热





不减，临床上甚至还可以发热上升。
鉴别小陈有没有受风寒，是不是表湿郁，就要凭这个结果，越出汗温度不降反升，没有邪，他只是阳浮阴弱；如果汗一出，他有时候出五秒钟的汗，体温都会下降一点，那是表湿郁，这就是鉴别要点。张仲景把他的要点，点的一清而楚，翕翕发热，是汗一出温度就低，汗一收温度就高，恶寒明显。而阳浮阴弱的发热汗出，第一没有明显的恶寒，第二，没有明显的恶风，第三汗出而热不减。张仲景多伟大，多细致，大聪明来源于证据，来源于细致的观察，我们要学习张仲景细致的观察。为什么病人汗出而热不减呢？因为他的发热正是阴虚阳浮，正是阴不内守，阴虚阳气就更浮了，他这个自汗是由于阴气虚，阴不与卫气和谐故也，是因为营弱卫强，营不跟卫气和谐，没有平起平坐，一弱一强所产生的，那么阴虚不内守的自汗不会导致阳浮减轻，只会导致阳浮加重或者维持原样，所以他的发热不解。这个鉴别有多细致，自汗出而不愈者是连着讲的，张仲景不光是讲病人出了汗这个病不会好，是出汗烧不退，烧不减。发热，逗号，自汗出而不愈者，所以这个语言很重要，要会读书。
这个发热不是寒风引起的，而是营卫不和引起的，张仲景并没有讲此为中风，他讲此为营卫不和，就是你身体里面的物质不平衡、不匹配、不并行、不协调所造成的发热，不一定要中风，不一定要受湿，否则怎么讲小陈一上班都发烧呢，这个预测的很肯定。最后倒数第二个方子是给他开藿朴夏苓，他说我又没有发烧为什么要吃藿香，我说你回去就可能发烧，因为脉象有点点不静，劳累了。结果一回去十点钟是38.3℃，我说正好吃那个药，吃了一道药就退了，当然那个藿朴夏苓是喝了生脉散敛阴，因为路上他坐大巴可以受一点风，但主要是劳累，所以要敛阴。
这个病可不是外感病，张仲景列出来是说如果外感病治的不好就会留下一个营卫不和的病变。这个营卫不和的其中一个是卫强营弱，





这就是阳浮者热自发，阴弱者汗自出，他在第12条讲的清清楚楚，所以张仲景的书要前后对照融合起来读，这就是读古代文献，尤其是特别简洁的汉文要注意的。那个时候是劈竹子，讲的话再重讲，他讲不起，他要劈很多竹子，他讲不完，现在大家读书都懒的要死，人家还写书，还要劈竹子，还要编，比你们累十倍都不止。前面已经讲了阳浮者热自发，阴弱者汗自出，治疗上就调整下卫强、营弱的不和谐，那就某种程度桂枝汤证里面，有时候就有卫相对强、营相对弱的营卫不和的机理，有时候就是受外风也含有这个机理就更不奇怪。
正因为病人的发热是阳浮导致的，是因为营弱而阳浮起来的，他就在太阳经的时候阳浮而热自发，巳时或者午时发，那么医生就辰时给他喂药，先其时发其汗则愈。这就是大问题了，第一大问题，他用桂枝汤，桂枝汤里面，红枣有助营，稍微有点补营的作用，营出中焦，红枣是补营的一个重要药品，芍药有点直接补营的作用，但是补性不强，它有敛营的作用，营阴不内守，这两样药就守到了。卫气强怎么办？炙甘草补脾胃之气多少有点助卫气，桂枝温生姜温也助卫气作用，但是好在它们有点散性、透性，能把强的卫散掉一点，这也好点。另外如果这个时候桂枝、甘草、生姜轻一点，红枣、芍药重一点，那疗效就好一点，临床上就这个事实。也就是说桂枝汤本身助卫、散卫都有，补营敛营都有，病人一吃以后身体有个调整的过程，到底这个营强卫弱是相对的，张仲景是基于灾民、饥民居无定所、衣不蔽体的人，体质有点不足的基础上，服用甘温剂有点助他，助了以后他自己调养，就可能就好了。身体有自我调整性，你帮它一点小忙，像单纯的病，表层的病，脏无他病，就是体表有点不和，你帮助它一下，它自我调整就好了。张仲景应该知道并不是因为桂枝汤全部治好的，它只是帮助了身体一下，所以他讲发汗则愈。
这个发汗就有问题，第一桂枝汤不是发汗剂，张仲景在这里用词，至少张仲景的弟子用发字用错了。麻黄者发其阳，桂枝不发阳，所以





无汗者应该禁用桂枝汤，他再三交代桂枝不发汗，他只是讲桂枝汤有和营卫的作用，帮的虽然不是那么合拍，但到底帮了它的主要问题。要用现在来讲，和营卫即愈，这个时候我们用什么方剂好呢？这个时候不要用桂枝，用点生姜散性强，也就是说这个时候不用桂枝，用剩下的四样药，生姜红枣本身就和营卫，再加上芍药敛营，再加上甘草补虚，恐怕比桂枝汤还好一点。但是病人卫相对强的情况怎么来治呢？可以芍药加上百分之五十，大枣加一点，或者加上两克，他就安下来了，可以不用桂枝，而且不用桂枝还更好，我们临床上就这样退烧。
如果病人实在发热的厉害，医生要散他的阳，这个时候用点荆芥、用点葱白通散他的阳还更好，比桂枝好，它没有后劲，桂枝有补阳的一点点后劲，像桂心它就有补阳的作用，用点荆芥散他的阳，用了荆芥可能芍药就要加重点，因为荆芥到底有点透性，汗一大，营又更虚，那个时候芍药就要加倍，比如我们一样用10克，用了荆芥就可以用到20克，至少要用15克的芍药，他的汗就不会太出，而且热渐平。这时候潜阳的药比如龙骨、牡蛎不太宜用，因为他到底是脏无他病，是表层的病，这个时候要潜表阳的话，可以用点刺蒺藜潜气血来潜阳，恐怕都比桂枝好，有时候我们被逼的没有办法用刺蒺藜来退烧。阳盛了如果化了热，比如说病人有点口渴，甚至脸有点红这个时候可以用辛凉药，如菊花。
这条特点是阴弱以后阳浮，他的阴阳失和具体表现的营卫失和，是一强一弱，也就是说这个时候卫气虽然不足，但是不足的程度很低，相对来说营气更不足，所以相对卫气就比较强，营不足，营不得内守而外溢自汗。阳浮，阳相对来说还有一点强度，阳一浮他表阳偏盛就可以发热。这个营卫不和，是由于一强一弱造成的营卫不和，而且互相不协调，就是表阴难以敛表阳，表阳容易浮而发热，他失和是营气自身难内守，也难敛表阳，卫行脉外，营行脉中，相互衔接的差了，营弱了，行于脉外的卫气更容易浮到肤表、肌表而形成表阳偏盛的一





时性的发热。注意发热他自己会退，时发热自汗出，定时发热而会退，到底他没有什么邪气，不像邪之不去，病终不除的实性病变，他到底还是营卫不足，只是卫相对的更强，营更弱一点而已，所以他会自己热退。不过他时时发，一烦劳了就发，一累了就发，就跟“小有劳身即热”一样，彼是里面有郁，气虚郁的有火，这个就是营虚阳气容易浮，一动他就发，过一下他又自己好了，但第二天他又来，或者停个三五天不来他又来，他不平衡，他来了会自己好，时发热自汗出这个特点要记得。
小陈现在有时候会讲：“我还没吃药就退了。”他到底没有多大邪气，时发热还会自己退，定时发热会自己退，既然是定时他，过了中午到了晚上就好了，他体温不高了。
学生：为什么定时？
姚老：定时就是太阳经主时的时候它的经气旺盛，营卫之气就旺盛，但是因为阴弱，那个时候营气一下跟不上，卫气的旺盛相对更旺盛，它们的差距就拉大了，巳时到未时，这个时候阳气旺盛，正午阳气旺盛，阳就浮越于外，他就发烧，只能说多数，太阳一过，到了傍晚，阴主时的时候他阴相对强一点，不是日中阳气隆，而是慢慢阴气盛，这个时候他烧就退了，他也不出汗了，他就平息了。
《伤寒论》第54条营卫不和是营弱卫强。53条论病人常自汗出，“病常自汗出，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气和谐故尔”。53条是“不共营气和谐故也，以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”。通过这两条培养一下大家读书，要会观察、思考、辨析。
姚老：这一条的临床表现跟54条的临床表现有什么不同？
学生：就是营强卫弱的多。
姚老：你下结论，我要大家观察，就是属于辨识，同时又要大家辨别。第一这条没有发热；第二有自汗出。第三没有定时的发热而自





汗出，这是最关键的不同特点。(姚荷生)老先生这个时候作了补充。患者汗出，汗出的时候有中度程度的恶风，表现为风一吹就觉得冷，老先生补充到，脉浮取的时候就弱，浮取就没有力，但是浮取时脉明显，中取也没有力，沉取更没有力。不像卫强营弱，浮取时其脉还明显，但一按就不足了。脉按之弱，浮取的时候脉搏动指还蛮明显，你很难讲浮取的时候就弱或者虚，但一按了就不足，阴弱，脉阳浮而阴弱，按之明显不足。这里却不是，此处浮取就弱，最大的区别在于不发热，因为这里没有阳盛则热的机制，因为这是卫气偏虚而阴不虚，因为营是和谐的，营是比较盛的，患者自汗出是因为卫不主和，卫虚失和，而不是阴弱者汗自出的阴不内守，是阳不固，卫虚失和的功能，正因为卫气虚，卫不能顾护体表的津液和营气，所以就会冒汗，正因为卫气虚而不固外，所以汗出的时候会恶风。而卫强营弱者，其汗出的时候还相对有点烦热，一点都不恶寒，恶风不太明显，卫偏虚的营卫不和，因为卫气虚，出汗的同时一般有明显的恶风，当然也有点怕冷。因为营气和、脉不细，卫不固营，卫气偏弱，这是卫弱营和，所以卫弱营和者不发热，汗出的时候会有恶风。所以这个时候，卫弱营和的患者不会因为巳时、午时而发生变化，不会因为到了日中阳气隆的时候，卫得到补充而来出汗，虽然日中阳气隆本身就是卫强营弱，日中阳气隆相对的又拉开了距离，好像卫气得到了补充而导致更热，所以患者会时热自汗出，阴会相对的更虚，于是就更容易不内守而出汗；而卫弱营气和者，比较典型的情况是，到了午时、巳时，卫气虽然得到一点补充，恐怕汗应该还会更少一点，不典型的当然不是那样的，我们说张仲景很苦，几个字就表达的蛮明确。不过王叔和这些人也很老实，老师讲一句我就记一句，我怀疑可能中间文字有脱落，但是这里解释营气和但外不谐，卫不固外而外不谐，卫弱所以是卫不共营气和谐，弱跟营和谐不了，卫守不住，营就外泄，卫弱营气和者，就用桂枝汤加黄芪，加炙甘草，不是吗？张仲景又讲复发其汗，营卫





和则愈，这又是强调桂枝汤能够和营卫嘛，而讲发汗就错了，张仲景的意思就是调表，调理表、调理营卫，因为是调其外，调营卫顺带调表，所以用发汗两个字来表达，这两个字如果用我们现代形式逻辑来讲，发、宣、透，三者是有程度的不同，我们讲了发汗的药是麻黄、香薷、羌活、独活等，这些药有发汗的作用，细辛发散的作用都很小，其他的基本上没有发的作用，都是透的作用，防风就是祛风湿透风湿，荆芥更没有发的作用，葱白也不太具有发的作用，葱白的通散作用强一点，所以用复发其汗则愈，营卫和则愈，这是因为桂枝汤有点助卫的作用，加点黄芪则效果更好，现在用什么呢，他们喜欢用五子毛桃，不知道有没有作用，还有一个是红芪看来是还好。最近我们试用了一下红芪，红芪补卫气的作用还蛮强。论53条是卫弱营和，54条是卫强营弱，不匹配就难和谐，阴阳营卫失和的两个正相反，所以读书要细呀，要落实到临床上的症状体征，收进眼底作为证据，没有临床，你说自己伤寒家，那是在做自己的梦，大家在临床上细致一看。我有一个算优点的习惯，从小学我就稀里糊涂的会追其所以然，我甚至会有点怀疑，一直到现在我看到一个东西我都不会盲从，为什么讲读书要落实到临床上去观察，这样做学问就做的很扎实了，这就可以指导临床了，你才会由衷的佩服张仲景的伟大，大聪明，中聪明，小聪明，又会动脑筋，又会动手，实践能力又强，理论水平又高，集一身的科学家是很少很少的。
(9)肺气虚。
肺主皮毛，所以其典型症状是动则出汗、动则气喘、声低气怯、右寸脉细或者沉弱；肺主皮毛，肺气虚就容易感冒流鼻涕，甚至一旦感受外邪就容易一杆子插到底，陷到气分就引起咳嗽。从卫到气一起闭，肺气就失宣失降导致气上逆就咳，那是肺气的病，风扰肺气，寒伤肺气都可以引起咳嗽，热伤肺气也可以上逆，这个好理解。
(10)气血空虚。





第十个就是气血空虚，大汗失血阴，大量出血，如外伤，血崩，或产中大出血，大量出血后，其实当出血出到一定量，患者就开始冒汗，血还没止就冒汗出，在临床上我们看到那例患者，当出血到一千多cc的时候，患者的汗珠子就会跟豆一样大，跟豆一样大的汗就会冒出来，甚至流动，那位妇女是前置胎盘生孩子，医生刚把她送上检查台，就哗啦倒一地的血，这么大一滩血，那个时候就出汗，她是气血失固，汗就可以冒出来，这个时候，比如我们讲的大出血，患者的脉沉细弱甚至微弱都可以，不但气随血脱，还可以阳随血脱，当然主要是阳、气随血脱，大量的失血就没脉了，无脉就可以出现在两三分钟之内，所以我在农村的时候老是紧张的要死。那时候有我一个人，大家都去搞文化大革命，搞三查运动，我兼挂号，兼收费，兼发药，兼护士打针，兼医师、中医、西医，同时兼出诊医生，累的昏天黑地，由此一个电话打来，大概要走7到8华里，到那里看是一个早孕流产，我一看出血量那么大，就晓得她是前置胎盘，胎盘在前面，只要患者宫口一开，胎盘的剥离又不全，那个出血量很大，那我有什么办法呢，我推测脑垂体有多大作用呢，我就拿一根针扎患者百会穴，用艾条做成一个艾柱，将点燃艾柱放到穴位上，大概烧到艾柱的五分之三，妇女就会哇哇叫，诶呀好烫好烫，又给其撇掉艾柱；随后又做成一个艾柱烧，我不讲这跟自来水开关一样，自来水的龙头一样，点一个艾柱，放上去，不要点一点就取下来，一直烧到你一啪，艾柱就下来，一啪艾柱下来，只要一停下来，十秒钟不烧她就出血，当你点上艾柱，她又止血，就是靠在上的阳气拉住下血，跟水龙头开关一样。老百姓是用竹床倒过来，倒过来那就变了一个床，因为床边有栏杆，倒过来里面垫棉絮，或者垫稻草，两个人一闪一闪抬这产妇，伴随床叽刮叽刮叽刮的边走边响，七里路我恐怕点了十几柱艾柱，勉强维持她到公社医院，结果救护车还没到，那我只好上检查台，上检查台怎么办呢，我是搞过妇产科的嘛，我来给她压嘴器，压扩阴器看一下是不是前置





胎盘，旁边拿棉花准备着，哪晓得她一上手术台，哗一地的血，就没有脉了，一量血压只有四十到六十，但她就是没脉，正好救护车到了，我还像大傻一样。救护车里的人说：“你快点快点，休克啦，就休克了”一看我满头大汗，立马就问，你是刚当医生吧，我说是啊，那位妇产科医生雄赳赳气昂昂，一点也不慌，他没有带血来，为什么呢，估计是血型配不成，他带了很多袋血浆来，低分子右旋糖酐，他就挤压挤压挤压，挤出两三根管子，这里面捏到，挤压挤压挤压，产妇的哈欠就不打了，汗就止到了，脉象就慢慢又出来了，西医快呀，到医院就救到了，就去护理，刮宫，把前置胎盘拿下来就止到血，脉也就出来了。那位产妇脉就暴出，此时不能讲脉暴出则死，因为这不是通过功能，来使患者保持血容量，或者重要脏器的血供应量，而是真正输了血进入患者血循环，随后脉象就出来了，那时候我蛮慎重，没有讲脉暴出则死，我知道这不一样，它以直接补血为主，出现脉虚大，脉细弱，在没有补充气血之前，患者的自汗可以有几个月，这就不奇怪了，这个好认识。
(11)卫阳大虚。
卫阳偏虚这一病机，讲起来就有一定的难度，因为我们的基础跟病理、病、病因学说这些理论没谈清楚，所以有难度。我们先看张仲景的《伤寒论》第67条：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，这条言简意赅，顺理成章，有症状、有辨证的结论，虚故也，有方药，本来好理解，其实不容易理解。
姚老：我们提一下问看看，请问一下，发汗是治疗吗？解释一下条文，这原来是什么病，现在是什么病呀？原来是什么证，现在又是什么证呀？
学生：它原来可能是桂枝汤证，即表虚者不应该发汗的反发汗。
姚老：为什么是桂枝汤证呀？谈一下你的依据，谈一下你的想法及推理的依据。





学生：因为是太阳表证，然后就自然会用发汗的方法去治疗这个表证，即太阳表证用汗法。
姚老：可能是医生发汗太过然后影响了患者的阳气，导致其阳气不足，即发了阳气之后病反而没有缓解，所以还会引起恶寒的症状。我这样的理解，你看是否成，你要表个态，因为用了发汗药，你估计之所以用发汗药是因为患者得的是太阳表证，甚至是有点表寒或者是表风寒证，这是一条理由，因为用了发汗，那么你推测患者开初可能是表证，只是发汗过了头，是这个意思吗
学生：是。
姚老：你讲可能是自汗，而经过调整治疗之后，现在不是自汗，这是医生的治疗发汗，这治疗方法对吗？发汗是医生的治疗；第三、发汗后，患者反而恶寒，是吧？太阳表证的依据还有什么，哪个补充？我讲一条，《伤寒论》第67条，太阳中表，不是应该这样考虑吗，大家注意，调胃承气汤、四逆汤、甚至白虎汤、或者其他什么汤，张仲景都列在同太阳篇里面谈，这是怎么谈的呀，太阳病治不好，就会变成这些病，不是吗？这里谈芍药甘草附子汤，也是谈太阳病初期，发汗后病不解。第一、我们可以这样来推理，它在太阳篇就是谈太阳病和太阳病的变化，尤其包括物质的变化，因而我们有第二个理由，大家都懂发汗，尤其懂表证发汗，否则就不会那么多发汗的引起的病变，大家都很熟悉。在东汉末年，大家都很熟悉发汗，把发汗当为退烧的办法；第三、张仲景是谈伤寒病，伤寒的常例是伤寒一日，太阳受之，所以伤寒发病的常例主要是太阳表证，而寒邪直中阳明、直中少阳、直中太阴、直中厥阴、直中少阴都是变例，很少见的病例，常例是伤寒一日，太阳受之，何况这些是太阳篇里面谈呢，何况用的发汗药呢，还有依据吗？还有，发汗以后病不解，但无里虚证，无里证，至少没写有里证，但张仲景却知道是虚故也，患者却没有像《伤寒论》29条，或者有些条文描述的一样，发汗后肢厥者要用四逆汤，没讲发汗以后





下利清谷，张仲景只强调了一个症状，反恶寒，为什么，因为这还是表证。从这点来看，可能发汗之前的是太阳表证，四个理由，这样读书，证据就稍微充分点，成立吗？大家可以考虑。第二、病不解反恶寒者，我们再三讲这是什么意思？
学生：他本身有一个卫阳虚的体质，本来就有恶寒，医生采用了反发汗，发汗则更伤了卫阳，所以就反恶寒，或者是恶寒更加重。
姚老：本来太阳表层就有恶寒，怎么叫反恶寒，可以理解为反恶寒更甚者，这就是老先生加的，你不要急，我们先放下这条，接下来讲病不解是什么意思，本来就是太阳表证而恶寒，出汗之后，恶寒可以得到缓解或者是驱除，这个不但没驱除而反恶寒更厉害了。这样来解释病不解是比较合理的，但我的意思是，病不解在临床上应该怎么才能更好掌握？患者服药后病没好，也不想起来，他觉得自己还不舒服，不可以吗？甚至我们可以这样讲，这是基于临床上事实来讲的，大家考虑一下，这样讲可以不？甚至可以这样讲，第一、患者恶寒、无汗和发热，或者汗出不彻，恶寒一症，无汗一症好了，头痛、体痛也好了，但是患者就不想起来，他自己觉得没好，大家注意哈，临床上的事实是患者觉得自己的病情加重了，什么加重了，更怕冷、更受不了啦、更打不起精神，退了烧自己觉得这个病好像在加重。我们这样去理解病不解，才能对临床上的思想准备更充分，而且也是临床上的事实。头痛、体痛好了，无汗好了，发热退了。这个我见过，我当出诊医生，背一个药箱，骑个车子，那种又锈又老的车子，要拼命蹬，跟赛跑一样的，累的要死，蹬到一处，看个五到十分钟又急赶着回公社医院，又接着要接诊。一位产妇，就诊时发热，我就给那位产妇开六片安乃近，一天吃三次，一次吃两片，人家产后血气空虚，我还开麻黄汤，吃药之后的当天下午，又去出诊，浑身大汗、四肢冰冷，发烧是退了，四肢都清冷，有点厥冷，出现但欲寐了，脉就沉弱。那例病，烧是退好了，可人家眼睛都睁不开了，吓的我要死，赶紧用参附





汤来救，治得患者眼睛舌头东三倒四，就差杀人了，医生真的容易杀人不用刀，急起来了，就看三五分钟草草了事。解除了很多症状，病却不见减轻，但病没有好，这样的理解更符合临床事实一点；第三、反恶寒者，本身太阳病就有恶寒，怎么叫反恶寒，反恶寒更甚者，老先生这样加字，加的太好了，这是表虚故也，要用芍药附子甘草汤，张仲景用的剂量不重，炮附子一枚，芍药也用的不重，那么，患者是什么虚，其主要症状为一个反恶寒加重就对了吗，这里就牵涉到刚才第一个同学讲的，患者恐怕是自汗，刚才那位同学讲对了这条，经过发汗以后，患者的自汗就更难止了。言外之意没讲，但是大家要学会前后贯通起来看这一条，“心下痞而复恶寒汗出者，附子泻心汤”，大家如果前后互参来理解此条，慢慢就会读懂附子泻心汤证这一条，张仲景在此处省掉了一个“发汗后汗难止”，我们来分析一下《伤寒论》第158条，我们把156、158条互参，我们就会很清楚，注意第156条也是仿本的条数，跟你们手里的《伤寒论》前后大约相差两三条。大家看《伤寒论》中太阳病发汗的相关条文，如“遂发热恶寒而复下之”，因为发汗不彻，导致发汗后恶寒没有全好或者好转不明显，所以会发热恶寒，怎么使用了发汗法，患者的病还不好呢，看来是体表没有邪气，所以就复下之，导致什么呢，“病发于阳，下之入里则作结胸，病发于阴，下之太早入里则作痞”，太阳病，发了汗以后，其表气并不十分充足，医生再用下法，下之后邪气顺势入里则作痞，于是出现痞症，因为此时发汗后导致其表虚，攻下导致其里虚，表不足里气也有点损伤，张仲景于是就写个表里气虚，强调表气跟里气都有点虚而气更结，“阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈”，谓医生怕患者阴阳气并竭，而且因为使用辛温发汗药伤了表阳，苦寒攻里伤了里阳，所以怕患者无阳则阴独，于是就加烧针的治疗方法，从而引起了心烦，此时，患者的症状已经变成了老先生认为的风寒失陷变了厥阴病，患者出现心





烦，肤瞤动。我们就说说这一个物质的经过，即先发汗，发汗不彻导致表邪没有全解，而表气又受到一点损伤，再复下之，导致客热内陷，内陷就变成了心下痞，但是这时出现的心下痞，张仲景用手一按是软的，敲起来却嘭嘭响，其脉关上浮，这是“但气痞尔，按之濡，其脉关上浮”。气痞尔，就是指火郁之痞，这个时候客热内陷你就用大黄黄连泻心汤，因为这是无形的阳气内郁，也可以是无形的相火内郁，取大黄黄连黄芩的气，因为带点苦寒性，所以带点散性，这心下痞就好了。但是患者吃了大黄黄连泻心汤，心下痞没有好，或者至少没好清，它又复恶寒汗出者，又回到了恶寒，回到了《伤寒论》156条的复恶寒汗出，此时要附子泻心汤，这三条是连贯的。
我们扣到自汗来解释，下面我提问，找一位同学具体描写一下这个吃了大黄黄连泻心汤，“复恶寒汗出者”应该怎么理解？我先点一下，医生使用下法之后，表邪内陷，结果出现“少阳之上，火气主之”，患者之前的寒、热、发热的热、卫阳的蒸发等，陷到里面去，都从火化，寒也没有了，变成了纯火郁之病，所以用大黄黄连泻心汤，但是一吃大黄黄连泻心汤又出现了恶寒、汗出。请问这时患者的临床表现，你能根据我们以前讲的，具体描叙一下吗？我们临床医生要会观察，医生给患者用了大黄黄连泻心汤之后，可能稍微好一点，但是突然觉得心下痞满，然后脾气就往外赶的这样一种表现，往外赶，然后汗流，边揩汗边汗出。我们再讲一下，为什么说第一个同学讲这里的汗包含了自汗呢，其实是根据机理来推导，第二是根据临床的事实，第三是根据条文的互参，也就是说注意复恶寒是因为患者开始有发热恶寒，用了下法以后变成了心下痞，没有发热恶寒一症，为什么表邪内陷？第一是因为患者属无形的相火内郁，所以用大黄黄连泻心汤，出汗符合患者的辨证结论。第二、患者已经寒伤太阳；第三、太阳的表寒发汗而汗不出、或者汗出不彻，导致表寒解的并不彻底；第四、用了发散表寒的药，患者因此耗散了一点卫气，正因为耗散了卫气，所以用





下药就属于产生了新病，即属于“病发于阴下之太早入里则作痞”，否则，表气不虚，可能入里就作结胸了，可见这例患者属于病发于阴，表气也不足，也就是说卫气不足，所以下之太早就变痞，变痞是因为无形之火内郁。那么无形之火内郁，其脉关上浮是相火的内郁，你就要用苦寒散火的药来治疗，所以苦寒要用大黄、黄连、黄芩，欲散其无形之内郁火邪就要取其气，就要用麻沸汤，即刚刚烧开的水来泡大黄、黄连、黄芩的粗沫，粗沫须臾，就是指十几秒钟就搅汁出，苦味就很轻，清香味就很浓，这就是取其气，取其气才可以散郁火。但是这个治疗方法，从当时来看，如此简单的辨证，其脉关上浮，心下痞满，按之软，医生认为这是火郁所致，但是没有考虑此病的来龙去脉，这是表寒伤了表气，用下法的苦寒药又进一步伤了阳气，客热内陷，虽然一时性的火郁是矛盾的关键，但是患者的表气、阳气受了一定程度的损伤，医生却未加考虑，鉴病而不知其源，没有顾护患者表里的阳气受到了损伤，否则讲表里气虚干什么？患者的表里之气或多或少受到了损伤，医生并没有考虑这个因素，而是一味的用苦寒药，结果必然会伤其阳，只是伤阳的程度不同，有的患者伤了阳，就会出现症状，有的患者伤阳，则是无形之中，没有任何不适的症状出现。吃了药就好了，好了以后，表现出轻微有点怕冷而已，医生还不知道是自己一味用苦寒药，而没有用黄芪、甘草，不是偏虚的用甘草泻心汤吗？甚至有时候还要用点党参，大家要引起注意，这只能是生脉散的基础上，用甘草泻心汤，那样才没有留弊，这种情况下补药好难用的，因为气有余便是火，一补气，患者就容易导致气机郁，阳气郁，用了补药就变火，补药跟这个药要搭配的很好，否则为什么用生脉散又加点厚朴、枳壳呢，就是怕患者郁在里的郁火重。好苦恼的，那时候用药，真是锱铢必较，绞尽脑汁的在配方。如果当时用点黄芪，黄芪不像党参那样补而不走，补而内守，黄芪不容易郁，恐怕加点黄芪就不会有这个归转，那么大黄黄连泻心汤，虽然是取其气但到底其性偏凉，而





此时用偏凉性的药一定会伤阳，伤阳就更容易出现弱者易动，这时候表里具虚，如果是表虚为主，就偏于表阳被伤，如果是以里寒为主呢，其脉关上浮还加一点下利，气机内陷而用大黄黄连泻心汤，就很可能变成里寒为主，这个时候大家要看弱者易动以什么为主。如果表气虚的厉害，表阳虚的厉害，这个时候一用大黄黄连泻心汤，其卫阳就真的更虚，不光是不足，而是表虚了，表虚就表现为卫阳不足，跟卫气虚自汗出而肤凉不一样，自汗一出就肤冷、手冷，而且尤其肢厥症状特别明显，特别怕冷，出汗就冷的不行，出汗的那一刹那，出汗前夕就冷的不行，边出汗，边怕冷，越出汗越怕冷，甚至患者会形容自己冷到骨头里面去，甚至会冷的想发抖。我们见到的一例病人，外环境38度的气温，穿棉袄同时围干毛巾还冷，像恶寒一样，只是比恶寒好一点，为什么？因为该患者的卫阳完全不温煦体表了，医生用手摸上去也冷，患者自己也觉得冷，正因为卫阳失固，越冷越出汗，越出汗越冷，所以会连小腹恶寒汗出，这个时候的特点就是冷则出汗，汗出即冷，越出汗越冷。所以，这个反恶寒者但仍有汗，张仲景用芍药甘草汤的目的是敛阴，因为发汗太过，所以必须敛阴补荣、补营。注意，关键是补营阴，敛营阴，这也是营卫不和；第二、附子助卫阳、固卫阳、固营阴，这是营卫失和的重症。尤其是这一条，心下痞，火郁没全部解决，这个时候复恶寒汗出，同时又不好用麻黄桂枝再透汗，否则就会更虚，而且这些仍然是因为吃大黄黄连黄芩引起的表阳更虚，不用则心下痞不得好，而再用则表寒更盛，所以，只有一条路可选，必须加附子，二用桂枝、麻黄、防风、羌活、生姜等解表药，则全错。此时解表助卫只有一样药就是炮附子，连干姜都不足以解表助阳，这才是真正的表虚证，营阴卫阳均虚，这种寒邪是虚性的寒邪，是体表卫阳不足形成的体表的虚性寒邪，要有助阳药，甚至可以加黄芪，而且加黄芪效果确实更好。桂枝汤证则是营卫都有点欠缺，中焦脾胃有点不足，而以寒风为主的虚实夹杂证，以邪实占百分之七十以上为其





主要癥结。所以患者还会出现头项强痛而恶寒，而这里的卫阳不足则不一样，第一、患者头痛、项强等表证的诸症可以缓解，因为正邪相搏不起来；第二、无发热，没有发热，只有肤冷，甚至体温还会低一点；第三、汗很难止，越出汗越冷，有些患者甚至可以持续几个月的出汗，而且一直穿棉衣，为什么出几个月的汗，因为这不是里证，里只有点不足，阴血、阳气有点供应不太上，患者里面的阴血和阳气并不太虚，只是有点不足，供应不上而已。这里并不是里证，患者浑身冰冷的出汗，但不会死，同样能生活自理，甚至上班，因为这是表证，那么，其鉴别要点就在于无里证，这里鉴别要点不是书上写的表里俱虚，张仲景讲这是因为医生先发表，后又攻里会伤表气及里气，讲的是病机的转归，并没有作病机的结论，张仲景在描述此病的转归，形容之前那位医生的担心，所以采取加烧针，因为里虚根本不严重，里虚并不是真正的大虚，医生只能想里面的阴血、阳气的不足。这就是我们讲的，抽刀断水水更流，医生想把卫、气、阳隔断，是不可能的，它们是关联的，把营、血、阴割断，也是不可能的，它们是关联的。但理论上要分清，这就便于大家分清，这主要是营卫不和，这是营卫虚的重症，而不是气血阴阳虚的重症。这个理论鉴定就帮助我们作诊断、作判断、作预后。只要补了表的营和卫阳，疾病就会好，而且很快就会好，即芍药附子甘草汤。这一症候用苦寒的泻心汤配附子也都会好，心下痞跟恶寒汗出全会好，尤其是加黄芪，好的更快，这在临床上就很实用了，如此就鉴别清楚了。这里一个关键的问题就是怕冷则汗出，汗出的时候更怕冷而且还有其他体征，如肤冷，肢冷，手指冷，无非不是厥冷而已。冷，不止是凉那是冷，摸上去，大热天39度的，咦，这么冷呀，患者没有温度了，没有阳气的温煦了，不冷才怪呢！这样就补充了我们的病因学，难怪表还有虚寒的病因，这就补充了我们的病机学，营卫虚的重症，往往涉及到气血和阴阳，但营卫本身就以虚为主，癥结病所在表而不在里，关键病机在营阴和卫阳的虚，





这下就清楚了，这在临床上就实用了，大家就可以治些疑难重症，临床上有些重症会出现这样的归转。
(12)少阴阳虚。
肾阳虚症见易动则汗出、怯寒肢凉、背怯寒，夜尿多，尺脉沉或兼弱；心阳虚症见汗出心悸，欲得按，易惊恐，背怯寒，常见寸脉沉。
(13)阴盛格阳。
症现身发热或大热，反欲得近衣，反汗出、面赤，下利清稀、脉浮大而空，或脉沉细微。
(14)阴阳离绝。
在杂病中，往往表现为精神离散、脉虚大或微弱数疾之时，气急息高躁扰而死。
阴阳离绝跟阴阳两虚的鉴别要点，我跟大家点一点。燥，关键是燥，阴阳离绝是燥，“复烦躁”，阳烦阴燥的鉴别点在燥：阴燥，格阳于外是身大热或者大汗或者脸红，阳虚者不但没有大汗，阴不得有汗，没有脸红而是一派虚象。
附：卫气虚与卫阳大虚、少阴阳虚的鉴别
卫气虚，涉及到了一点肾阳。因为卫出于下焦，就是卫气来源于下焦肾阳的阳气，那是它的根基。麻黄者发其阳也，麻黄宣、发、耗散阳气，包括耗散卫甚至耗散气。比如麻黄宣肺平喘，宣肺气就有点耗肺气。因为卫出下焦，麻黄发其阳，发卫阳的同时会耗散一点阳气，所谓杀敌一万自损三千。中医内科的内服治疗方法往往是借力使力。表寒形成了，汗不得出，身体恶寒甚至闭的身体有点紧痛，这个时候阳气就会起而争抗出现一阵发热。也就是身体有一种自愈的能力，有一种抗邪逆转病情调整身体的能力，这个时候身体的阳气就会自己奋起而想解表寒，阳和气就集中在体表，所以脉会应而浮起来，这个将来很值得研究。
人体的免疫力——正气，甚至包括一些免疫物质，包括一些功能，





也可能包括比如说能量，比如红外线的红外热度集中在体表(需要得到现代实验的证实)，物质和能量集中在体表，所以脉会应而浮，身体各个部位的这些物质集中在表浅地带，此时就形成发热，在体表跟寒邪作斗争。除了人类有分工，有医生的这个行业，所有高等动物、低等动物都没有医生这个行业，那它们靠什么克服疾病呢？就是靠进化了几十亿年、十几亿年，或者几千万年、几百万年的身体的自愈能力、排毒能力、调整能力。如果这个时候不吃药，发烧发烧发到一定地步，身体一阵出汗它也就好了。也就像西医所讲的，感冒之类的病有一个自愈的倾向，所谓自愈的倾向就是所有的生物在这个时候都有这样一种自我恢复、自我调整的能力。
物质和能量集中在体表的时候，医生顺着这种势头用药，用麻黄、防风、荆芥、桂枝，甚至羌独活这样一类发表的药，就叫顺势而为，中医叫因势利导。身体的抗病邪主要集中在体表的组织，而身体的抗病能力也集中在体表，而且这个时候想在体表这个层次就把身体调整好，把病情逆转过来，身体有这样一个趋势，这个时候就要用中医所讲的解表法。为什么？顺势而为，顺身体的势而为，就要用麻黄这些药发其阳也。但杀敌一万自损三千，医生是利用身体这样的一种抗病机能，利用阳气抵抗表寒的机能，还动员了一部分机体阳和气到体表来跟表寒作斗争，为了可以使病人快点好。我们讲了《伤寒论》里一剂药好，我们要求两剂药之内一般多数要好，那就可以缩短时间，否则就有点像西医所讲的，感冒一周会自愈。
张仲景讲“发于阳者七日愈，发于阴者六日愈”，就是一周左右，吃药就可以缩短病程，但是缩短病程付出了代价。麻黄这一类发表药是调动人体的阳气跟表寒作斗争，调动的物质和能量，一旦打完这一仗，汗出而解的时候正气也耗散了一点，否则为什么好了要休息休息呢，否则即使张子和那样的攻邪论的医家也主张说汗吐下之后要调补身体呢。无非张仲景讲的调补身体是糜粥以养，休息休息而不要用补





药，张子和跟其他医家的差异就是不要用补药，只要身体调养。因为正邪相搏，哪怕吃了药以后，正气亦有所损耗，所以需要休息。病后休息一两天，气血营卫阴阳才能得到一定的补充，才能在身体里面分布的比较均匀。可见不管身体自然痊愈也好，通过吃药好也好都对身体、对阳气有所耗散。
《伤寒论》第67条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，就是发汗太过阳气耗损太过，形成了营卫虚，而且有点肾阳不足，所以就会出现恶寒更甚，而且汗出持续，在出汗的一刹那，甚至出汗的前夕、出汗的同时会伴随着通身恶寒更明显。这就跟表寒实证形成了一个巨大的反差，表寒实证的恶寒产生的机理是卫气行止则恶寒，与张仲景在《金匮》里面讲的一样，太阳表实证的恶寒形成的机理是卫气的闭遏，卫气不行了，卫气一闭就不司开就无汗，行于脉外的卫气就不在体表。本来卫气很通畅的循环体表而产生温煦的效果，现在产生不了，因为它停在那里，一停在那里，体表的皮肤肌肉腠理这些组织细胞得不到时时供给的卫气的温煦，就产生恶寒，表实证的恶寒是这样的机理，是卫气的闭遏。
一用麻黄桂枝这些通散的药，产生的效应是宣、发、通、行卫气。一宣发通行，卫气闭遏所形成的表寒所产生的恶寒症状就会消失。我们中医治疗表寒实证的时候治疗感冒，不管是太阳还是阳明还是少阳的表寒闭遏，甚至三阴经的表寒闭遏，只要是卫气行止的恶寒都往往要用发散药，就是要行卫气。行了卫气就出汗，出汗之前卫气通行，所以张仲景讲“必先烦而后汗出而解”，烦就是卫气得到了补充，用里面的阳气来补充卫阳，进一步跟寒邪作斗争，这个时候卫阳就更充盛，身体就烦甚至体温上升一点点，上升一度左右。在发汗恶寒消失之前，出汗之前会先烦热而后汗出，就是因为卫气得到了补充，所以体表会觉得一阵一阵烦热，病人就想掀被子，这个时候医生就要注意告诉病人别掀被子，还是盖到一点保暖一点好。如果表气有点不足，那就要





盖厚被子，就是桂枝汤喝了热粥助还要盖厚被子，麻黄汤虽然不需要盖厚被子，但也不能掀被子不能脱衣服，否则外寒一影响，卫气又闭遏了。此时不减衣被病人就会先烦热甚至体温升高，接下来汗出的同时恶寒就消失，这就是太阳表寒实证或者偏实证，表寒实证典型的是麻黄汤证，七八分实两三分虚的寒风证是桂枝证，二者都是一样的反应，出汗的同时恶寒消失。
而芍药甘草附子汤证是边出汗怕冷就更明显，这就和纯粹的太阳表实证或者偏实证的治疗转归、治疗后的症状体征出现了相反的表现，越出汗越冷，出汗的同时冷的更厉害甚至冷得想发抖，甚至肤冷。麻黄汤证、桂枝汤证出汗的同时不是肤冷，是皮肤温度正常或者稍微有点凉，那是因为汗在挥发的同时带走了一点皮肤温度，体温降时皮肤温度正常或者微微有点凉。而芍药甘草附子汤证出汗的时候皮肤是冰凉的，这又是一个反差，这个时候患者甚至自己忍不住就想穿衣服，想盖厚被，盖了厚被穿了衣服，踏实一点，怕冷就会减轻一点，但有些严重的还不能完全消失，脉还是浮的，这个现象是很清楚的，都来源于观察观察再观察。这样一观察就知道与表实证，吃了麻黄汤的反应不但差异很大，甚至有相反的表现。一个是表实证，出汗的同时恶寒除发热退；一个是发汗后病不解，人很疲倦，虽然可以没有发热，也可以有低热，但是人很疲倦，病不解，而且尤其恶寒症还会加重。
姚老：现在我提问一下，为什么芍药甘草附子汤证会边出汗边恶寒加重呢？
学生：因为它这个是卫阳偏虚，越出汗就卫阳更虚。
姚老：你扣紧一点谈，为什么出汗的同时，甚至出汗的前夕，或者的出汗同时，越出汗越怕冷？
刚才我讲的一系列的都是辨别，现在要辨析，分析这种现象产生的机理，产生的病因病机是为什么，这些现象要得到合理的解释。
学生：这个本来是因为肾阳虚，肾阳虚然后卫阳虚，本来体质就





有这方面的表现，然后再经过发汗，汗出的时候也会伤阳。
姚老：伤阳就怎么了？扣到汗出而恶寒来谈。
学生：这样卫阳就会更虚，肾阳更虚或者阳更虚就更不能发汗了，就不能温煦体表，不能温煦体表就可以产生恶寒的现象。
姚老：那为什么是汗出的同时恶寒更甚？你是扣到一个症状，这是两个症状并发。那为什么这两个现象同时出现？
启发一下，我们讲的症状是讲自汗出。我们下面讲常自汗出也包括这样一个类型，什么叫常自汗出呢？第一个，每天多数时间在出汗；第二个，出汗持续时间很长，往往持续数月甚至数年，才叫汗家，才叫常自汗出。这个汗出吃了麻黄汤以后，就发一阵汗，身上很冷。如果它是持续性的卫阳大虚，今后的几个月即使不吃麻黄汤也天天出汗，出汗的同时天天怕冷。他为什么持续的出汗？
学生：是因为他阳气不固。
姚老：阳气不固怎么就会出汗？
学生：卫阳有一个固涩的功能，如果卫阳偏不足的话，就会容易自汗出。卫阳还有一个温煦体表的作用，在发汗药出汗的同时，卫阳进一步的受到损伤，它温煦功能就进一步减退，所以在出汗的同时就会更加的怕冷。
姚老：要学会严密的论证过程，阳气虚可以导致出汗，但阳气虚为什么会导致出汗，这些生理病理命题要一环扣一环，不能中间断开。这就要扣到病理跟生理来谈，卫气温分肉，肥腠理，司开阖，怎么能丢掉呢？没有分析到温煦的功能，就解释不了恶寒更甚，当然肾阳有直接的温煦作用，但对体表的组织直接起温煦作用的是更多的是在卫，所以营卫的分类完全是为了认识疾病的需要，就是说它是表层行使功能的主要物质，当然分了营卫就注意表的问题。温分肉(肉在体表)，温肌肤腠理都主要是卫气，不扣到温分肉怎么谈恶寒呢？卫气有什么功能，怎么能丢掉这样一个直接环节呢，丢掉这个直接环节你就不知





道怎么分析它判断它,甚至这个时候按照小余的想法，还可以用真武汤，还可以用四逆汤，还可以用附桂八味丸，那就不太对了。
如没有分析到卫能够司开阖，它虚了它不司阖，认为是阳气不固出汗，这就脱了节，讨论问题一环扣一环，要扣到症状谈，由不得你想当然，这就要学会严密！卫气虚本身就可以有恶寒，就可以常自汗出，如果牵涉到肾阳的来源又不足，注意，这个时候讲肾阳虚是错的，肾阳不虚，只是接续不上，只是有点不足，这就叫概念不清，就分析到里证去了，这是一个表寒证。我们无非讲了这句话，抽刀断水水更流，你割的开卫、气、阳之间的连续性呀？实际上割不开的，但理论上要分清，不能一竿子插到底就认为这是肾阳虚了。无里证，脉还是浮弱的，这是表证，讲肾阳虚就大错特错，因为这样就八纲都错了，表里错了，不能这样分析问题。一环扣一环，要学会严密的思考和论证问题，一环扣一环，不能含含混混。如果你做试验，那些实验室的所有现象都要解释清楚，不能做旗手由你随心所欲。
这样严密分析就分析清楚了，为什么他脉象虚浮、浮弱，因为他表虚，虽然牵涉到一点少阴，那是身体里面的系统关联的问题。理论上要界定清楚这是表证，他没有下利清谷，没有肢厥，没有脉沉微，没有但欲寐，仍照常上班，不是肾阳虚呢！不能这样回答问题，这样回答问题大错特错，不要小看脱落一个环节，这就是不严密，这就是我们科研、科学的素养差的表现。
张仲景又不是神仙，怎么知道是虚故也？他就根据这个现象伴发分析得来的，在他之前，现存的著作里面没有哪个有这种分析方法，没有哪个说汗出而更恶寒，指出营卫两虚，而且牵涉到一点阳气不足，只有张仲景下了断语“虚故也”，这就是太阳的表虚证。即使张仲景不讲，如果我们扣到基础理论来辨析也应该知道。除掉这种解释，你可以拿另外一种解释出来我们讨论，其他解释有合理的吗？我父亲姚荷生老先生在这方面进行了研究，我进行的研究更深入，取的证更多。





一个太阳表寒的实质我写了六万字，一层一层论证过去，收集了很多资料。芍药甘草附子汤证就是太阳的另一种表寒，虚性的表寒，跟麻黄汤证正好性质相反。为什么我知道？不但是张仲景说了，而且我是根据中医的病理生理，根据临床上的事实，根据病人治疗史，根据原来吃药误治以后的变化分析得出的结论。像王某，36岁就是博导，非常有才华的人，他是表湿郁遏，始终不得出汗。我们急起来了给他开葛根汤，因为他项背强几几，实际上他不是纯粹的表寒，因为他经常会呱啦甩一下头，他是风湿，湿闭又有风，但他的表湿始终透不出来。我们开葛根汤，麻黄桂枝各用12克，我哪知道开了这个方子后他就从深圳到珠海去度假，当天晚上在住的宾馆桑拿浴，他干蒸了一个半小时。吃了12克麻黄桂枝还加了羌活，因为风湿，羌活也用了12克。他一年到头难得出一点汗，那一次吃完药后就站在桑拿浴的浴圈里面，地下流了一大片汗，出到最后就在桑拿浴房间里面冷得发抖。桑拿干蒸是烧很通红的石头，又是大热天，深圳外面的气温很高，很少低于35℃，恐怕桑拿浴房有41-42℃的温度，他出了汗以后就在里面发起抖来，从此以后出了四五个月的汗。38℃的环境，他穿长袖衣服还披了一件夹克衫，还要让我把窗子关上空调风扇全关掉，那是为什么？外面没有寒。他体表有寒吗？他汗已经出来了，原来不得出汗，现在一天到晚流汗，这个干毛巾五六条带在身上围在脖子上。从此以后就一个表阳虚，湿闭形成了风湿，就是那次发汗太过。通过这个治疗史，我们知道过汗以后耗散了阳气，也进一步证实他可能卫阳偏虚。以后继续治疗，那时候连芍药甘草附子汤都不敢用，因为芍药敛阴，他是湿闭，只好用炮附子一样药来止汗，芪附汤止汗，黄芪又不敢用的很重，因为升气就变风，他会呱啦一下甩头。就从治疗史取得了证据，反过来看我们恰当的治疗史，用补阳气的药可以适当止汗缓解，有这样四大类的证据，我们也可以跟张仲景一样分析虚故也。
为什么要跟大家互动？我们的教育可能现在幼儿园好一点，小学





还没有根本缓解，一直是应试教育，接受应试教育的人没有多大出息的。知识库雄厚一点好，所以有些人出国会有所造诣，他知识库很好一下得到启发，要自己发现问题，分析问题，判断问题，解决问题，这样启发知识库就调动起来了，现在我们在国内调动大家的知识库，要思考问题，要分析问题！我们讲症状鉴别诊断学，其主要目的是提高大家的观察能力、分析能力，在辨识阶段到后面讲证候鉴别诊断学的时候，要提高大家的判断能力，在判断能力中要有一个论证能力。
论证的过程中怎么能跳掉直接作用于体表的卫气的作用呢，这是分析问题的能力不足！判断就没有直接的依据，一环一环的，不能少而且要扣到证据。什么证？就是我们讲的症状鉴别诊断学，就是张仲景所讲的辨脉证的证，证据。每一个理论都要扣到这个证据，汗出恶寒明明是伴发，先分解来谈，为什么会恶寒，为什么会汗出，再为什么汗出的同时恶寒加重，就衔接起来了。观察写得这么清清楚楚，还没有分析能力，没有判断能力，这门课就白听了。这个是老生常谈，但是大家还不见得会入心入脑，没有一个病人会按照书本生病！。你去套书？套书只能套到一部分主要的吻合，一部分好了，一部分好一点，一部分好了又发，一部分还加重了，一部分还死了，好了一个就翘尾巴，高兴的要死，一天到晚站在台上跟学生大吹大擂，那些不好的呢，就让他去不好啊？为什么不好啊？因为你没有观察能力，没有分析能力，没有判断能力，没有论证的能力，你还想当个好医生呀，你还想推动你的学科发展前进呀？
在临床上个个疾病都是变例，无非都是在常的基础上变，你不知道常你就根本不知道这是变例，你知道了常，你不会达变，你就是个书呆子，你就治不好几个病，你看到病人死，看到你自己的亲人就这样沉重下去，才沮丧！，什么叫变例？每个病人你都要通过的分析，无非张仲景创造了一样比较简单的办法——方剂的加减。小柴胡汤出现了悸动加茯苓，那是简单的主症对应，特征对应，那脱离了他的加减





你怎么办呢？要老老实实，个个病人去分析去判断，你才知道这个具体的这个时间的病人，跟你所学的有什么相同有什么不同，你才能下针对性的判断和治疗方案出来，你才能把绝大部分病人治好。
张仲景通篇的《伤寒论》是在讲虽然都是伤寒，疾病随着个体的体质的不同也会不一样。通篇都在讲虽然开头伤寒，可能甚至是太阳表寒，但随着时间的推移，它的疾病性质会变化。无非到了东汉时期医生已经有一定的威信，病人病了会去找医生，但是虽然有一点威信，东汉医生的水平不高，所以经常误治。误治了以后药物就损伤了身体，引导身体向其他不该发展的方向发展了，这个疾病就起了变化。起了变化你就要分析这个变化的性质，才能随证治之。一本《伤寒论》通篇就谈这个情况，你怎么能够不随着疾病的症状体征变化、情况变化来具体分析判断呢？
现在之所以中医的医疗市场大部分丢失，中医被挤到边缘化，最主要的原因有好几个，其中一个就是没有读懂《伤寒论》！就会背几个方还算好的，归几个大类就算概括了，它的精华所在呢？张仲景揭示疾病发生发展的规律呢？怎么来认识疾病的发生和发展，以及现实的变化呢？这样的精髓东西没有列入你们的教材，所以你们水平低，你们解决不了问题，你们理解不了疾病，更理解不了中医！
从古至今，虽然大家的科学头脑不是那么高，但是某种程度歪打正着，自从北宋以后尊张仲景为医圣，每个学医的人要步入临床前，首先都要熟读《伤寒论》，多多少少都理解一点《伤寒论》，因为熟读，能多少记起《伤寒论》谈的诊断要点、变化的观察方法。那现在呢？打倒圣人，但是自己又不好好研究经典，几乎所有的大专院校把通读《伤寒论》全砍了。砍了以后，中医院校出来的学生毫无疑问就是劣质产品！
我在北京讲，辨证论治不但不是方证的对应，不是证型的固定，还不是像吴鞠通的《温病条辨》那样的。吴鞠通条分缕析，那个辨证





论治的书大家一读就懂。吴鞠通善于学习，善于总结，他的《温病条辨》也是中医的经典著作之一。但是他那样一种列法产生了一个副产品，这个副产品就为以后方证派、证型派埋下了伏笔。《温病条辨》看上去似乎跟张仲景列麻黄证、桂枝证、小柴胡证一样，列几个症状就出一个方，但其实大不一样。吴鞠通是列几个症状，底下就列个方，张仲景麻黄汤、桂枝汤也是列几个症状列个方，但张仲景的大不一样。他跟吴鞠通一样的谈了疾病的来龙，吴鞠通也采纳了叶天士所讲的“温邪上受，首先犯肺”，但他总结了一条邪气从口鼻而入，始上焦，终下焦，他纵线看，伤寒始表后里应该横看，张仲景也谈了来龙，这一点相同。张仲景列了六经，吴鞠通列了三焦，以病所立纲这也相同。这都是辨证论治的奠基书，这固然不错，但是深到具体的内容里面就有大不一样。怎么不一样呢？吴鞠通谈一个桑菊饮，咳嗽等等，谈一个银翘散，舌边尖红，咽喉痛这样一类始上焦的症状，谈了以后不谈了，张仲景不谈吗？大家看一下，我父亲整理的，我在我父亲整理的基础上更进一步细化了，直接关系到麻黄汤证的条文30条。疾病怎么来的，怎么去，中间有些什么变化，为什么会出现这些症状，吃了药会有什么反应，情况变了要怎么办，有些什么禁忌症，翻来覆去讨论。注意《伤寒论》太阳篇的内容，白虎汤出现在太阳下篇，四逆汤出现在太阳上篇，调胃承气汤出现在太阳上篇，小柴胡汤也出现在太阳中篇，为什么呀？是太阳证变化过去，是太阳发汗利小便失治误治以后变化形成的，也就是太阳病，医生治的不好或者不治，或者治错了，它可以发展成其他性质的病。按照他的提纲认识变化的途径可以发展为其他五经的病。不但太阳表证可以随机入里变成五苓散证的蓄水证，随证入里变成桃核承气汤的太阳腑的血结证，而且它可以变成阳明病、少阳病、太阴病、厥阴病、少阴病。如果把太阳表证的演变条文一起拿出来，不下150条。这就是张仲景，他才不像吴鞠通这样的，列了这个方就基本没有后文了。吴鞠通也谈变化，始上焦终下焦，谈得很





粗，而张仲景点点滴滴在心头，辨脉证的变化点点滴滴，他都作了记录，这才是实用之书，这才叫辨证论治！
辨证论治的源头不在吴鞠通而在张仲景，他认识疾病的方法，不像吴鞠通那么简单。随着病人情况的变化，随着脉证的变化，疾病性质一定会产生变化，这才是张仲景！现在西医会在一个病底下分几个死型，这是不可能的，因为每一种疾病下的分型都是无穷数。如果我们不通《伤寒论》，就不可能正确的认识疾病，就不可能全面的认识疾病，就不可能跟上疾病的变化，常是寓于变之中的。如果你不能根据症状的变化来总结出它的病因病机你就不会辨证。你记住了，碰上了能解决一两个，假如它情况又有变呢？
刚才我们谈的王教授，他是湿闭肌表，发汗后出现了恶寒、通身汗出，固然是营卫两虚卫阳大虚，但是他的湿就更重，我们讲他还有抽筋，酸紧，颈项就跟张某一样邦邦硬，大筋緛短，湿闭，这就不能套芍药附子甘草汤，因为情况不一样！具体问题具体分析，这才是张仲景辨证论治活的灵魂，大家一定要弄懂。大家只记勾股弦定义，记圆周率3.141，怎么来的却不知道，这水平不高！见到症状体征的变化会分析、会判断，这才叫学习，不光是记几句结论。我们要求不光是增加大家的知识库，因为讲课写书不可能穷变，而临床上永远比书本更多变、更复杂、更奇怪，我们要有分析的能力，这就是目的。

(一)汗出(自汗)
附一：常自汗出(汗家)
1.概念
“常自汗出”，又称“汗家”，是指患者经常大汗出的现象。包含以下几个特征：第一，在正常生活情况下，常常是一天中的大部分时间均在出大汗。一天中经常出汗，可以是阵发性也可以是持续性出汗，还可以是持续性的出汗，阵发性的加重，但是大部分时间在出汗。第





二，不分季节的持续性大汗，春夏秋冬皆汗出，无非患者多秋冬汗少、春夏汗多，而且往往数月乃至数年以上均流汗、大汗。第三，往往是通身汗出。
我们讲解的自汗是在“通身汗出”章节中讨论的，因为有些患者大汗是局部汗出，比如“蒸笼头”，表现为患者进食则头上冒蒸气、身上汗出，剂颈而还，下半身无汗。虽是常自汗、大汗，但多为局部汗，不是我们讲解的这种通身的常自汗出，这是全身性的疾病。人体是异常复杂的，不是我们现代医学家和生物学家所了解的那么肤浅、局限、支离破碎。人类对自身的了解很少，对生命的奥秘远远没有达到破解的程度，所以对疾病还有很多掌控不了的方面。
“常自汗出”又称为“汗家”，这是张仲景的原词。那么它与“自汗出”是一回事吗？是，但又不完全一样。自汗出，比如白虎汤证的自汗出持续多久呢？治疗过程中患者自汗出一两天，愈则汗止；未经治疗的患者自汗出时间不详。一般说来疾病是一个过程，有始有终。疾病有三个终结的可能：一个是变了性质，过程终结了，比如太阳表寒证转成阳明里热证，太阳表寒证这个疾病过程就终结了，它的性质变了；第二个更突出的变化是疾病加重致身体不能承受而死亡，它也终结了疾病过程；第三个是患者痊愈，疾病过程亦终结了。白虎汤证这样一类证是临床上的急症，甚至重症，尤其是白虎加人参汤是临床上的重症。急重症维持的时间很短暂，要么急剧地危及生命，要么痊愈，不太会拖延。那么从这样的一个推导来讲，白虎汤证、白虎加人参汤证中，我们所说的气分热迫津外泄的自汗过程很可能只有几天。
从《伤寒论》、温病学的记载来看，“自汗出”也最多持续两三天，我们前面所讲的14种自汗，其中多数持续出汗是持续几天，但有一部分可持续出几个月，甚至几年以上，但这种情况只占少数，白虎汤证自汗出难以持续这么久。所以以上14种自汗情况中有少部分患者会让你印象很深刻。患者就诊十余次、历经三五月，仍是满身汗出，医生





必定心理很忐忑。一来对疾病性质分析不清，二来会担心继续这般出汗，患者是否会阳脱、阴枯，但是患者又无大碍，医生则更心生困惑。临床上种种客观现象、证据会使你产生一种比较强烈的印象和困惑，为什么常自汗出？此类患者与短暂大量出汗的患者有区别，因为出汗持续时间很长，所以称之为“家”。“汗家”是一个概念：一是患者持续出汗时间很长，多在数月之上；二是此类患者出汗很频繁。这种常自汗出的汗家，一天24小时中大部分时间在出汗，睡觉亦出汗，无非睡觉时汗出小一点，白天汗出显著，多数患者进食则全身汗出。
我们曾治愈一个周姓肝癌患者，后来周某患糖尿病，出现常自汗出一症，表现为饮半杯开水则汗出湿三件以上衣服，热天最少要随身带六件衬衫。患者饮温水后，就能看到他全身“哗哗”汗出，自汗出一症持续数年仍无缓解。患者没有耐心服药，那时我也不懂为什么治疗不彻底，为什么饮温开水也出汗。他是二、三十年前找我看病，现在我的中医水平提高了，自然知道周某的“自汗”与白虎汤证、风热感冒的桑菊饮证之“自汗”完全不一样。所以张仲景很有实践眼光，他称这部分人“汗家”，是营卫不和的常发热自汗出。
2.主要的病因病机
(1)阴虚阳浮。
如《伤寒论》第89条：“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。”
(2)气分热盛(阳明为多)。
此气分热盛不是指白虎汤证，而是指较局限的葛根芩连汤证之经脉气分热盛，它可以局限性出汗持续很久。
(3)小儿积热。
尤其是当今肥胖症的患儿，他的食积可产生在“湿”的基础上，所谓产能过剩、积热，也是气分的热，跟食积、食滞有关，它们可以交缠在一起。





(4)气血大虚。
产后气血大虚，或外伤出血过多，后期气血补充不足，患者也可出现长期的流汗。
(5)营卫不和卫偏虚。
如《伤寒论》第52条“病常自汗出而恶风……以卫气不共营气谐和故尔……复发其汗，营卫和则愈……”，我们在“自汗”章节讨论，由于它不是一个重症，所以卫偏虚常自汗出，且不发热，与“常发热自汗出”不同。卫气强就可以发热，营阴不内守就常发热自汗出，如果卫偏虚、不能和，而营不虚，患者可常自汗出而不发热。“卫气不共营气和谐故尔”，营气不虚、卫气偏虚而不固，两不平衡、两不和谐，此时用桂枝汤和营卫，桂枝、炙甘草有点助卫阳
(6)卫阳偏虚。
根据我们所讲的王教授的情况分析，由于卫气偏虚、卫阳偏虚，到底是表证，它是表在的物质不足，里面的阴阳还勉强能维持，气血也没有大虚，对生命的影响不大，所以他可以在持续数月以上甚至数年出汗的基础上，还照常的生活、工作。当然这个“照常”打了折扣，他的精力差一点，略觉不舒，但是他勉强可以维持低水平的正常生活和工作。
(7)其他。
临床病历展示了生命的复杂度。我们曾讲过的一个“常自汗出”的患儿，她经常感冒、流鼻涕、打喷嚏、发烧，病因病机诊断为寒湿闭阻，因为长期使用西药、抗菌素、输液，尤其是用冬眠疗法，使用鲁米那、氯丙嗪，用退烧药以后致使其气机受到压抑，抵抗力上不来。第一个特征是逐渐患儿一感冒，体温上升一度，马上就昏迷抽筋即陷入到厥阴，足厥阴肝从风化则抽筋，湿痰热陷于心包则昏迷。西医不懂表证，因为大量使用压抑药，用强制性的退烧药还有酒精擦浴、冷敷，所以表气闭阻。患儿第二个特征就是用发汗退烧药也出不了汗。





正常人用0.5克安乃近就大汗淋漓，患儿3岁用2克安乃近，最多额角出几粒细小珠粒样的汗滴，余处无汗出。她就是因为过多使用寒凉药、镇静药、压抑药，表气闭阻不得开，并且迅速内陷厥阴之里引起昏迷抽筋。第三个特征是由于气机压抑，所以患儿心智不开，不会笑，她最高兴的时候笑容就是稍微扯一下嘴角、持续不了一秒钟。到了4岁还只会叫“拜、麦”，这就是她叫爸爸妈妈，连奶奶也不会叫，什么话都不会讲。很自闭，跟周围人不交往，而且心理很恐惧，一个充气长颈鹿玩具，很薄的塑料制作的，从她背后高高的柜子掉到很厚的地毯上，她会吓得惊叫起来，这就是心包闭阻，很容易受惊恐惧，当然她有痰热也可以惊惕、陷心包。所以治疗上我们擒贼擒王，用了三分之二颗(还是二分之一颗)至宝丹，并且告知家属患儿3点钟会出汗，结果到三点五分才出汗。那一出汗就不得了，汗出如水洗，从10月底到12月初都一直流汗，而且肤冷、肤凉，吓得我魂不附体，担心患儿阳气暴脱，但是观之患儿，她嘿嘿哈哈笑着，穿超短裙在外面玩耍，以前从来不笑，现在表气、心气开，脉象平和，我吓得一愣一愣一惊一乍，书上从未记载这种情况“报复性的出汗”，汗出时间持续一两个月以上，她也是常自汗出，无论是醒还是睡着的。那个时候她4岁，是短头发，汗出头发全部如水洗，她穿超短裙是因为穿什么衣服湿什么衣服。那样报复性的出汗，我都不知道怎么总结，我只说患儿三四年基本上未出汗，现在要出汗透彻，这不能算是病因病机总结。这样报复性的出汗非常罕见，服用参麦散、芪附汤等，一点汗也减少不了，它就是要出汗，可见疾病的变化是无穷的，我们生命很奥秘，不像我们的医学所形容的那么简单。
3.汗出的机理
(1)阴虚阳浮，阴液不内守，浮阳迫体表津液外泄，阳加于阴谓之汗。
阳气迫阴液外泄就可以出汗。这个“阴”是津比较多，其次是指一





点液，浮于外的阳气可以迫津液外泄出汗。我们来看张仲景怎么描述这样一类症候的。“汗家，重发汗”，患者经常出汗，此次可能因为他患感冒，所以医生又给他使用发汗剂。当年的发汗剂已经有所变化，从《史记▪扁鹊仓公列传》来看，西汉时期用五石散比较多，钟乳石、寒水石这样退烧的机会比较多。但到东汉末年，朝政腐败、卖官鬻爵、赋税繁重、百姓困苦不堪，啸聚百万之众发动黄巾起义的张角、张宝、张梁三兄弟就是利用当时伤寒流行，行医赠药而拉拢民心的，至于行医济世所送何药就不得而知了。张仲景与张角是同时代的，那个时候治感冒的药好像主要就是桂枝汤、麻黄汤一类，况且阳旦汤、阴旦汤 (桂枝汤加黄芩之类)，在古代书里面就有记载，这样对比推理来看，一患感冒就用发汗法，可能用麻黄汤之类。患者平素就易出汗，医生仍用药发其阳，发阳则首先出很多汗，我们曾讲过“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，那此时发汗，疾病会走芍药甘草附子汤证转归吗？没有，如何变化呢？“必恍惚心乱，小便已阴疼”，虽然没有依据，但医理不离谱，我们假设患者既往是一个偏阴虚的体质，患了感冒，微汗出、略恶寒，后世有加减葳蕤汤、葱白七味饮，葱白通一点阳，通阳能够避免卫气的行止，所以它能解一点表寒，它还可以通里寒达表。淡豆豉，不是现在我们这种豆豉，那种淡豆豉有用薄荷制的，有用青蒿制的，有用麻黄制的，发酵比较轻，现在市面上多数的豆豉是没有发酵的，用豆子冒充的，没有透表作用。淡豆豉、葱白有点透表的作用，在生地、玉竹养阴的基础上透点表，流弊就不大。但是那个时候医生却用了麻黄汤、桂枝汤一派辛温的发汗药，由于患者是阴虚的体质，津液外泄，进一步伤阴，与伤卫阳患者不同，他不是发了汗以后越来越怕冷，他发汗后人稀里糊涂，言“我好难过、唉呀我不行了”，问他到底哪里难过，摸之不发烧、身上微有汗，视之人稀里糊涂、眼睛恍恍惚惚，之后患者要小便，小便后“好痛哦”，此即“小便已阴疼”。从古至今都是少有的记载，小便结束的一霎那，尿





道的根部疼痛，“小便已阴疼”，百分之八九十以上是阴亏、阴虚。疾病是一个变化的过程，张仲景写的《伤寒论》，为辨证论治奠基之作，而且他奠定得很系统很扎实。
《伤寒论》对证候的描述与《温病条辨》有很多不同，张仲景对大部分证候作了预后，《温病条辨》里面预后就很少，并且张仲景对于疾病的转归，尤其是服药以后的转归，服药以后的反应，包括正常的反应都作了详尽的说明。比如之前提到的服用麻黄汤后，先烦而后汗出而解，这是正常反应，异常反应比如汗出后越出汗越怕冷，走卫阳虚发展。而上文出汗后则“必恍惚心乱，小便已阴疼”，走阴虚发展，他也列了出来。吴鞠通的方后点了吃药后的正常反应，但异常反应，基本上是欠缺，而这部分内容非常重要、非常需要、非常实用。因为很难做到我们的每次诊断治疗，都百分之百符合患者的病情。服药后，有不少患者的转归会或多或少出乎我们的意料，那么服药以后出现什么反应是好现象，什么反应是不好的现象，不好的转归，转归到了什么性质等等，掌握这些内容都是临床医生的基本功。
西医就较为详细地描述了每种药物的毒副反应，这是人道主义必须做到的，这是医学、医生本身的职责和义务。然而中医学内科教材、各科教材都欠缺相关内容，什么证候用什么处方就结束了，好像天下没有治不好的证候，好像服药下去就会药到病除。我们讲过哮喘服药后气喘症状消失，咳嗽增多，但只要痰容易排出就是好现象，教科书上没有写。吃了治疗哮喘的药以后咳嗽会转频繁，不懂这些，患者一旦服用你的中药，咳嗽变频繁，就会责骂你，作为中医师的我们却还稀里糊涂、莫名其妙。服中药后应有的反应、不应该出现的反应，教科书上能不谈吗？为什么姚荷生老先生会把每一个证候的发病经过、主要临床表现、主要的诊断依据、主要的鉴别要点、主要的治疗原则和方法用药、护理方法、煎药方法，以及服药后反应、转归、预后都谈清楚，因为这些缺一不可，这才是辨证论治的基本内容，而不是像





教科书上列举几个症状，随文演绎的病因病机解释，写几个治疗原则，最后给出一个处方，甚至连药量也没有，熬药的方法也没有。药要熬多少分钟，曾有人间接提问，经由刘院长转达给我这样的问题，人参煎2个小时的依据是什么？中药煎开45分钟的依据是什么？如果当面提问我就反问为什么不可以煎这么久，我有证据，你有证据吗？恐怕你从来都没观察过什么药要熬多久、疗效怎么样。大专院校出来的医生，你们的教科书上会像张仲景那么样描写“四逆汤以水三升，煮取一升”吗？不要以为这是小事，这可决定疗效的好坏。我不知道谁提出这个问题，提出这个问题我就要问他，你熬药试过吗？对比过吗？但我对比过，这些都是不可缺少的！
张仲景讲患者素来可能是一个阴虚、阴液难以内守的病人，他再继续服发汗药，尤其是辛温发汗药，他还有一个归转，就是伤阴，“恍惚心乱”是伤心阴(汗为心之液)，“小便已阴疼”主要是伤肾阴，心肾之阴皆伤，都属于少阴病，手足两经，禹余粮丸现在失传了，它不是赤石脂与禹余粮这两样药，从禹余粮作用功效可以看出他在敛阴。
在临床上的事实，用了辛温药，进一步伤阴，继续出汗可变成常自汗出。其实患者本身就是常自汗出、是汗家，如果再服辛温发汗的药，患者更可以常自汗出。临床就有这样的病人，患者本身阴虚，再服辛温药促进阴阳气血营卫走外，他阳气可以更浮，更可以迫津液外泄，患者就比服药前汗出更甚。
上文提到的患者情况与简单的阴虚阳浮略有不同，他伤阴严重，心阴伤致恍惚心乱，肾阴伤致小便已阴疼，这就不同于一般阴不足的预后。一般汗家他这几个月不会出问题，到了这种情况，如果不用药，理论上有可能会很严重，甚至危及生命。所以这个时候一定要用药治疗，但无论用药与否，这种病人就更常自汗出。一是因为阴更虚、阴液更难内守，二是因为阳浮，使用辛温药发汗药，气机向外，则阳浮体表，患者汗出更甚。





附：比较阴虚内热与阴虚阳浮，探讨热邪的形成机理
姚老：在自汗章节里面讲了一个出汗类型阴虚内热，阴虚内热和阴虚阳浮是不是一个概念？
学生：不是一个概念。
姚老：为什么？
学生：因为阴虚内热是身体虚热导致津液外泄，阴虚阳浮是虚阳的外浮。
姚老：内热形成的病理、病机基础——身体的热邪是在阳的绝对或者相对过盛基础上所形成的。
阳浮不相对来说是盛于表吗，这里我希望大家能够学习形式逻辑，分析问题没有形式逻辑的规范思路是不可以的，形式逻辑之所以有用，就是它能帮我们严密的推导出一些正确的结论。
《内经》云“阳盛则热”，内热形成的基础是阳盛则热，某种程度包括了症状的发热，比如麻黄汤证，之所以体表发热是卫阳偏盛，但是相对表寒来讲，它受到了压抑，但是它不虚，卫阳甚至比正常人都更盛一点，但是它的表寒就更盛，比阳还盛，压抑着卫阳，所以局部的发热、体表的发热是卫阳的偏盛，并且这个热不是表有热邪，而是症状体表有发热症状，所以张仲景有时候讲，客热内陷是指症状性的发热，是局部的阳盛往里面陷导致的。“阴盛则寒，阳盛则热”就是体内的热邪和寒邪形成的基础，就是它们的病机。再如太阳表寒变成阳明的里热，医生并没有用热药，它自己可以化成里热，它的病因可以由表寒转成阳明气分的热，这个气分的热就是体内的阳气起而争抗表寒，即从化太过，阳气过于旺盛而化成了热邪。“阳盛则热”，这句话更多的是讲病因形成的机理，体内的阳气过剩就形成了热邪，这是第一条含义。我们曾举过例子，患儿受了风寒，半天、一天扁桃体化脓自汗出不恶寒反恶热，这也属于“始虽恶寒二日自止”，急转为不恶寒反恶热。受外寒影响，体表阳气暂时受到压抑，身体的阳气起而争抗，不





让它形成表寒，争亢过剧，阳气过剩形成了表热，里面的热邪，体内的郁热更是阳气过旺所形成的。
第二条含义：这个阳盛有绝对的过剩和相对的过盛两个概念。绝对的过盛是指比正常人过盛。承气汤证、白虎汤证、三焦的火证，就是比正常人阳气过盛，甚至麻黄汤证在急性期高热、恶寒、身体疼痛的表现，此时卫阳都是比正常人过盛的，只是表寒更盛，压抑表阳而已。绝对的过盛是比正常人还过盛，才会化成热。相对过盛是由于阴虚，阳气虽然不比正常人盛，但是相对阴来说过盛，它也可以在阴虚的基础上生成一点内热。阳盛则热，阴虚生内热有两种可能，一个阴虚基础上阳气绝对的过盛，比正常人还过盛；第二个是相对阴虚来说它过盛，它不一定比正常的人过盛，两种情况都有。
另外第三个问题就是阳气、阴液、血、正气、气机有分布的问题，有流通疏泄的问题。比如打伤出血，血团聚在局部而过盛，变为瘀血，朱丹溪称之为血实，瘀血就是血实，对吗？对，局部的血较常人多。比如我们治疗的血小板减少性紫癜患儿，稍微磕碰则身体皮肤出现乌青，但此患儿与其他血小板紫癜患者不同，其他患者皮下出血，与皮肤一样平坦，此患儿皮下出血则不同，患处高出皮肤，可达两毫米。治疗时我们使用朝白参以补气涩血，用阿胶、甘草以安阴止血，且在此基础上配伍红花、丹皮、桃仁，就是因为患儿局部的皮下出血高出皮肤——瘀。治疗后期患儿皮下出血处中心呈现黑色直径一厘米多凸起，周围一圈凸起色不黑但还更高，高者如小疖子一般。患儿不只血外溢，甚至津液外溢，所以使用覆盆子、芡实敛阴液。他患有一种非常罕见的血小板减少性紫癜，皮下出血高出皮肤，按之半硬半软，患处中间色黑周围不变色。他在虚的基础上，脾虚不统血，血外溢为瘀，气虚不摄津，津液外泄为湿，局部血实加湿邪，津液分布不均匀。患儿明显阴虚，却痰多，津液在局部不化凝而成痰，热邪煎熬成痰。处方用金水六君煎，补津补肺之阴，方中熟地补肾之阴，里有二陈汤化





痰湿。津液分布不均匀，上面的津液在聚而成痰，甚至加上热邪的煎熬凝而成痰，而底下的阴液却虚。
我们的生理病理对于这些物质的分布不均匀没谈清楚，比如热厥，热厥就是阳气郁在里面、格阴于外，所以阴阳气不顺接，阴在四肢之末，阳郁在体内导致肢厥。上热下寒之乌梅丸证，阳气分布不均匀，物质功能都有不均匀，比如说肝郁，时不时肝区痛、容易发脾气、食欲差不能食，左边关脉弦，右边关脉沉弱，肝强脾弱，气机分布不均匀，气郁就是气实，虚就是气虚。再看白虎汤证、白虎汤加参汤证的背恶寒，气虚是指什么虚，是指肺气虚还是卫气虚？为什么背恶寒，它不是热有余嘛？这个问题提的很好！阳气分布不均匀，下寒上热，这不奇怪，但是这一条在我们的教材里面，生理病理基础、病因病机学里面没谈清楚。其实这是临床上常见的事情，这是常见的病理机理，类型或者转归。
以上我们强调了三点，阳盛则热主要是谈病因的形成，是指阳盛就会形成热邪；第二阳盛有相对盛和绝对盛的区别；第三点，还谈了阳气分布不均匀的问题。
如果阴虚阳盛，阳郁于里，导致相对的阳盛形成内热或者绝对的阳盛形成内热，也就可以致阴虚内热、阴虚火旺，这是阳气主要在里面形成内热，如果阳气不在里面形成里面相对过盛的状态，而浮越于表呢？我们讲过广东省药材公司陈姓女患者的例子，她的发烧汗出是“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”。她每日测量两次体温，上午36.7℃，下午37.6℃，昨天最高温度38.1℃。“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，这是张仲景对桂枝汤证的描写，我将之扩大，也有少阴阴虚，阳浮于外的热自发，这是阳浮的一种可能。阳气分布不均匀，虽然阳气不足，没有形成绝对的过盛，但是相对阴虚来说，由于服用附子、干姜后，阳浮于外她就更容易发烧，患者既往体瘦，自从服用附子、干姜身体更加瘦，而且更易发烧。为什么？阳浮者热自发，这是一个可能，她





虽然不是阳气绝对的过盛，但由于阳气浮越于外在体表形成了相对的过盛，就可以发热，这是一个转机，局部的阳盛化成了一些表热之邪。因为她挟了湿浊，所以我们在使用三甲复脉散的基础上配伍青蒿、扁豆花透湿热，她表阳已经化成了表热之邪气，所以用点辛凉药，透热的药，但多数情况下只用三甲复脉汤，或者参麦散加一点白蔹、白薇凉血熄表热，这是一种相对的表阳盛化成了热邪的治法。
但另外还有一种转归是阴虚阳浮，这个阳浮并没有形成客热。举个例，比如通脉四逆加人尿猪胆汁汤证，它是在阴寒内盛、真阳浮越的基础上形成了一点点热邪，所以患者表现为不但面色赤还咽痛。通脉四逆加人尿猪胆汁汤证里面有一个症状“咽痛”，机理是阳浮化成了一点点浮热，所以要用凉药反佐，用凉的猪胆汁和人尿兑进大热的药里面去。干姜四两、生附子大者一枚，这样的温药来补阳潜阳、引火归元。病人的浮阳、命火浮在上面，已经化成了一点虚热，医生就要用点凉药，因为咽痛，咽喉还可以略红，烦躁、面红。面红可以是戴阳，根本不要用凉药，用参附汤加龙牡潜阳就够，如果患者有咽痛，此时要反佐凉药，否则吃下去则呕，因为虚寒格热于上，热药一进去，浮热拒绝热药就呕出来，加入人尿猪胆汁患者就无呕吐，他的浮热下去。这种情况更是阳气分布不均匀，真正病人阳已虚，但“阴平阳秘，精神乃治”，阳气要深深的潜藏在阴阳之宅的肾里，才健康、精神好、身体好。真阳浮越于上，就可以形成戴阳，如果浮阳化了一点热，就可以出现咽痛，浮阳在全身它可以虚，只在局部相对偏盛，它可以化成一点虚热，你就要反佐凉药。
阴虚阳浮可以发热，但是如果它的阳浮没有形成局部的热邪表热，患者可以不发热，而只是浮阳加于阴液而出汗。
假如患者有阴虚证，有“恍惚心乱，小便已阴疼”，读了张仲景的书，知道这是心肾两脏之阴已经有虚亏，所以这个谛症有，如果不出现这两症仅出现其他阴虚症状，比如咽干、腰酸、耳鸣、眩晕、脉细尺脉





沉弱等，这样一些症状为基础再加上常自汗出、阴虚阳浮证，我的问题是这与阴虚内热证如何鉴别呢？
姚老：小马回答一下，阴虚阳浮不发热的但常自汗出与我们讲的自汗出的阴虚内热证如何鉴别？
学生：阴虚内热应该有热象。
姚老：热象是哪些，哪位补充？
学生：老师我觉得如果是阴虚阳浮脉象可能会偏浮一点，阴虚内热的脉象应该是脉细数尺沉。还有是汗出的部位。我觉得阴虚阳浮应该是通身都有汗，阴虚内热汗出部位主要是集中手足掌心，我知道的就是这些。
姚老：还有哪位补充？
石强博士：我认为鉴别点第一个阴虚内热肯定就有热象；第二个关于阴虚阳浮的机理，我有不同的想法，我觉得应该是患者本身的阳气极虚的情况下才会出现阳浮的现象，所以不具有热象，反而是要具有类似于一个阴盛格阳的表现。阳浮应该会有一些类似于虚风的现象。阴虚内热的热象，主要有脸红，特别是颧红，还有舌红、舌干，脉应该是细数。阴虚而阳浮的脉主要表现在浮而中取空，或者是浮而无根。对于出汗，这一条文患者本身他就是一个汗家，既伤阳又伤阴，又发汗致阴阳更伤，出现恍惚心乱，一般是心阳虚、心的阳气大亏才会恍惚心乱，所以我个人认为此阴虚阳浮应该是一个重证，是在阳虚的基础上又伤了阴。
孙寅祥：阴虚内热，它已经成为了一种邪气。阴虚阳浮应该是阴虚到极虚的情况下出现阳浮，这种虚证就应该比阴虚内热虚象更明显，它是一个比较偏虚、单纯的虚为主。我想鉴别就可以看患者虚状突出，像阴虚阳浮就应该没有像阴虚内热的他会自觉的地方有发热，比如在身体的阴位有这种热的感觉，或者有烦躁、有热邪在里面的这种的情况。阳浮应该是自觉症状会比较少。





姚老语：上面的问题可以在读书时梳理一点思路，比如后世的《鸿儒典学》(20140716(2)常自汗出01:09)、《理虚元鉴》等书籍有所涉及。像叶天士《临证指南医案》里面的虚劳也谈了一些，读书可以得见，但是要注意理论清晰的基础上带着问题去观察你就会记忆很深刻。刚才小孙讲的是对的，它化成了热邪，你就要有证据。
哪些证据说明它化成了热邪呢？临床上最常见的证据是这几个：
第一个是书上所描写的五心烦热，首先是手足心发热，那是阴虚火旺的常见症状，阴虚内热的常见体征，严重者自觉发热，轻微者摸之手心是热的，再甚者才会心烦，此乃五心烦热，一般手足心热是一个常见的症状。
第二个涉及理论探讨，受太极图的影响，南宋以后到了赵献可、张景岳之后，就大力鼓吹阴阳，元阴元阳就变成了肾水、命火之间的命题，肾是元阴元阳之宅，宅就是寓所，但是还不如讲成是真水真火之宅，元阴元阳就是真水真火，这里面有一个理论的问题，阴虚生内热在临床上确实有不少表现为阴虚火旺的，阴虚火旺跟阴虚内热有一个理论争点，内热等不等于虚火、等不等于内火？即热邪、内热之邪跟火邪的理论界定问题。这既是一个理论问题也是一个实践问题，因为阴虚内热的人往往有口苦，苦为火之味，焦苦之味，所以若讲阴虚内热，严格界定应该是阴虚火旺，这就是一个理论问题，但确实阴虚内热的人常见的一个症状就是口苦，口苦就是阴虚同时又合并内热的谛症，很确凿可靠的诊断要点。有时候半夜醒来口苦，有时候早晨醒来口苦，当然很少见整天口苦。之所以有意提出这个理论问题，是人类生命很奇怪、奥妙，有阴虚内热的人就容易形成火，咳血、咯血，比如昨天起来我一咳嗽两口纯血，心急上火(火伤阳络，致人吐衄，火伤阴络，致人便血)。火跟热的不同，气分的火邪可以灼伤血络而引起出血，这就跟气分的热不同，气分的热一般不伤血。血分的热可以妄行，血热妄行的患者一般症状不疼痛，有些火邪所伤的血络会引起溃





烂的疼痛，这又是血热跟气分的火邪的鉴别，血热一般不痛，气分的火邪可以灼痛，内热的人可以见血，就是阴虚火旺的人可以见血，这又不同。刚才石博士讲的对，阴虚阳浮浮到了它的整体，就不集中在这两颧部，就不太容易午后颧红，浮阳逼津外泄，是浮在整个身体的表面，不集中虚火往上冲浮，他很少午后颧红，而阴虚内热的人可以午后颧红，它主要是迫津外泄。
第三个是阴虚内热的人常见小便黄，因为阴虚生的内热多为气分热，而阴虚阳浮的人可以小便不黄，甚至可以小便很清，因为没有形成热邪。何况有些口干口苦的人，阴虚都可以夜醒口干，而有内热的人就想喝一点水，有火的人想喝一点水，单纯的阴虚患者口干不太欲饮、且饮不解渴，阴虚阳浮的人连喝水都不太想喝，所以现在的中医教科书混淆了概念，把五心烦热当做阴虚的谛症就错了，五心烦热是内热的谛症。脾经的伏火，血分的郁热，肾经的虚热，肾经的虚火可以内热，可以手心发热、五心烦热，那是内热的标志，不是阴虚的标志。阴虚阳浮一般不会出现五心烦热，如果出现了五心烦热，小便黄，注意不但阴虚阳浮而且还有一点内热，用药就不同。像禹余粮丸证，这个时候用三甲复脉汤滋阴潜阳效果很好，龟甲、鳖甲、牡蛎潜阳。
第四个是阴虚内热多晚上盗汗，但也有整天出汗、通身汗、自汗的。阴虚阳浮就更容易整天出汗、通身汗出，动则汗出，甚至同《内经》所讲“阳气者烦劳则张”，患者略心烦、用脑思考，就全身汗出，若着急、思考问题则满头大汗，因为阳浮、阳气者烦劳则张，心烦则张。
所以阴虚阳浮与阴虚内热的鉴别很简单，阴虚阳浮没有内热、内火的症状，他当然可以浮的全身发热，但身上短暂发热，且多无汗，如患者小陈出一点汗马上体温就降下来，汗一收体温又上去了，属于阴虚阳浮固然不错，但她表还有点湿邪，所以我们加青蒿。这种阴虚阳浮的通身汗出，往往无发热，因为不会阳气郁而阳盛化成表热之邪，一出汗卫阳也会耗减一点，局部的阳气就不盛，它是阳浮、不是阳郁，





以上就是鉴别。
(2)热迫津泄。
气分的热盛，主要是局部，患者经常汗出烦躁甚至头晕头痛，鼻塞流涕，打喷嚏，或者面部痤疮、口腔溃疡、咽痛，它是循阳明经脉的气分热盛，波及到了一点全身可，所以可以全身出汗，它是局限性的阳明气分热，经脉较多，否则它也很难持续数月出汗，我们还要跟下面第三条联系起来。
(3)食积化热，热迫津泄。
食积常助阳明气分热邪迫津外泄，加之胃热偏盛则能食而致小儿常多食，又进一步助阳明热，形成恶性循环。
现在生活习惯不合理，小孩子喜欢吃麦当劳、肯德基、披萨、牛奶，要加强营养，其实都是一些高能量食物，越吃身体越胖，越发热头汗出，越吃食欲越大。我们有一个患儿洋洋，2岁的时候生病吃掉了一个大面包、两包饼干、两个火腿肠、家里零食，他是阳明热夹杂了风燥，略有阴虚，短短二三十分钟吃光了这些食物。
现在独生子女生很多是营养过剩，饮食积滞，体内积热，体温升高发热，满面通红，体型肥胖，满头大汗，甚至夹杂痰湿邪。积热痰湿收敛了气分的热，这个时候以阳明内热为主，这种患儿一天到晚满头大汗，精力过人，声音又大，特别能吃，这是陷入了一种小小的恶性循环，越吃阳明的积热越重，“合热则消谷善饥”就越能吃，这慢慢积热积热就变成了阳明的气分热，这里如果夹有一点食滞的话，那他就满头大汗。此时医生要给患儿开保和丸加凉药，服用朱丹溪的越鞠丸，单越鞠丸还不够，栀子还要重用，甚至还要加一点生大黄、熟大黄，泻他积热，这样患儿才能杜绝恶性循环。积热的特点一个是大便臭秽，有的像臭鸡蛋气味，挟湿邪则酸臭，大便色深，腹部肥满，甚至按上去有点邦邦硬，这就有积滞的表现。有的是脉滑，脉滑较难鉴别，气分热盛可以脉滑，积滞也可以脉滑，脉滑有力，当然气盛也可以脉滑，





要仔细分辨。
现在这样的小孩子很多。有调查显示50年代一个学校有一个肥胖的小孩，60年代一个班级有一个肥胖的小孩，70年代一个小组有一个肥胖的小孩，现在增多了多少没有统计，但肥胖很麻烦，孩子自己、家长都无奈，肥胖已经成为社会问题了。
(4)气随血脱，卫气失固，以致汗出。
气血大虚，产后大虚大出血的脉象比较空虚，若是气血不能补充，出汗可以持续数月。
(5)卫气虚可致玄府难阖，汗津外溢。
营卫不和的卫偏虚，上次我们也列了这一条，这次有意把姚荷生老先生加的字列上去。“病常自汗出者，以卫气不共营气和谐故尔，勿发其汗，营卫和则愈”，老先生在这里加字，“病人常自汗出而恶风者”，恶风，卫气不足，出汗有点恶风，卫偏虚，“以卫气不共营气和谐”，主要问题出在卫气上，这是卫气虚、卫气不固，因而不共营气和谐，也就是说这种病它不发热，不是营偏虚卫偏强。
所谓卫气强则发热，营气虚则汗出，《伤寒论》里面有原文，不发热就自汗出，它并没有卫阳过强，局部的阳不盛、没形成热邪，所以它不发热，这个常自汗出反而有点怕冷、怕风，因为卫气虚，那么这种病营气不虚，只是卫气虚，所以卫与营不平衡不和谐，这是老先生加字进去，而且把多余的话全部省掉了，这里就看出了这是一类疾病过程，这个疾病过程主要是营卫不和，而这种营卫不和是卫偏虚的营卫不和。老先生加字、减字，减字就为了突出这样一个机理，加字是为了讲清楚这个机理，这是有意展示姚荷生老先生怎么读书的。那么像这样的，因为它是表证，它的虚不甚，对生命的影响也不大，但是患者自己身体不能立即纠正，所以可以常年累月的出汗即常自汗出。
(6)卫阳虚，肤表不固而汗出。
卫阳虚，卫出于下焦，肾阳为卫气之根，寒邪加之发汗过度，造





成卫气大虚，同时阳气不足以接续充养，造成肤表津液失固而大泄。
4.病种举例
(1)消渴。
(2)肥胖症。
(3)疳积。
(4)~(5)见前自汗。
(6)汗家。
5.病因病机的鉴别
(1)阴虚阳浮
稍烦劳即汗多，脉虚浮或兼细；常能食、便秘而腹无所苦；或心情不静，寐浅，甚至恍惚心乱。
(2)气分热盛
恶热不发热贪凉，壮实汗多，口渴饮冷，能食贪食。
(3)小儿积热
除上述诸症外，常腹胀满，大便臭秽。
(4)气血大虚
大汗出现于大量失血(如外伤、血崩或产中大出血)后，脉常现细弱或虚大，若未及时补足气血，自汗可逾月。
(5)营卫不和卫偏虚
常自汗出，汗出时恶风肤凉，多现右寸脉虚或沉弱，易犯感冒、发热恶风、或兼流清涕。
(6)卫阳偏虚
汗出时或即将汗出时即通身恶寒甚，甚则欲寒栗，汗出时肤冷，得温覆重衣向火恶寒可减轻，脉不沉而虚浮或浮弱，无里症。





(一)汗出(自汗)
附二：反汗出
辨证论治是为了临床的实用。医学不是一门基础学科，不像理论数学、理论物理学，它们都是单纯的基础理论研究，而医学的应用性很强，一定要有实用性，所以张仲景把一些关键的自汗出，也是一种自汗通身汗，强调为“反汗出”，此时出汗要特别注意。还有一个“汗出自愈”，即“自汗出”是一个症状体征固然不错，但是有些病转为“自汗出”却标志着病情趋于痊愈。所以张仲景紧扣临床问题，包括预后、大的正法眼和大变化，都会着重强调，本来自汗就自汗，却讲“反汗出”就是要提醒我们注意其不同意义。“汗出自愈”也要注意，虽然汗出是一个体征，但是它在好转。有的是提示病情变化，由寒转成了热的自汗，提醒注意就写成“反汗出”。所以我们历代的医学文献和药学文献，不管是临床书还是基础书，最实用的还是《伤寒论》。我们国医书院是培养高水平的临床人才，这些不可不知，这不是念几本书、套几个症状、记几个方就能解决问题的。
《伤寒论》写了临床上疾病的变化和对疾病的分析判断，甚至判断疾病的预后转归，其实用度和细致度远在《金匮要略》之上。张仲景写这么多种病，包括时病和杂病，比如时病里有伤寒、温病、中暍和中湿，《伤寒论》最后和《金匮要略》开头都谈的痉湿暍。痉病就是风，湿就是湿痹、表湿，暍就是中暑，《伤寒论》里面还提到一两条温病，《伤寒论》通篇谈伤寒，是谈时病。
为什么要谈时病呢？
伤寒治不好就可以变成疟、痢、疸、痹。痹症，关节痛，骨节痛，“不能自转侧……桂枝附子汤主之”(《伤寒论》第174条)。疸，黄疸，“伤寒，身黄，发热，栀子柏皮汤主之”(《伤寒论》第261条)，受了寒可以变黄疸。痢就是下利便脓血，“反汗出……便脓血者”(《伤寒论》第334条)，“热利下重者，白头翁汤主之”(《伤寒论》第371条)。寒





热往来，疟，那是标准的杂病。“追虚逐实，血散脉中，火力虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”(《伤寒论》第116条)，久而成痿，痿证是杂病，痿证都可以因为伤寒误治而来。
张仲景在《金匮要略》里谈了“千般疢难，不越三条”，其中一个就是外邪干仵经络，先表后经络再到脏腑。很多杂病是因为时病失治、误治所形成的。然后在《金匮要略》里面再谈杂病，在《伤寒论》里面谈的痹症，《金匮要略》里面还谈。在《伤寒论》里面谈了黄疸，《金匮要略》黄疸病篇里面还谈。在《伤寒论》里面谈了很多水饮病，苓桂术甘汤，小青龙汤，心下有水，《金匮要略》咳嗽上气篇里面还谈，形成了饮就可以变杂病，就可以变哮喘。
这些杂病放到《金匮要略》里面谈，但《金匮要略》里面每种病都简单地谈。黄疸病有表证，有里证，有阴虚证。“诸黄，猪膏发煎煮主之”(《金匮要略•黄疸病脉证并治第十五》)，是伤了阴，到了后期湿热陷到血分，瘀浊交混，治用硝石磐石散，变成了杂病。《伤寒杂病论》等于是这样写的：第一病很多，但它怎么来的，作一个交代；第二，因为每个人身体条件不一样，时间推移不一样，同一个病有多种病因病机，会发生变化，诊断就要跟着变，不同的情况不同的人要有不同的诊断，因为现症不一样，就要辨证，辨证以后了解了疾病的综合性质，就设一个治疗法则和方案。
由于病种太多，不可能每种病都写得详详细细，何况张仲景是一个严谨的科学家，看的杂病没看的伤寒病那么多。“余宗族素多，向余两百……其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，伤寒病见的多。我们统计了伤寒的证、类型以及其加减，少说也在700例以上，超过了800个样本，到现在都是一个大样本，也就是说伤寒病见的多。伤寒病怎么起病到怎么变化，怎么归转，相对比较清楚，所以才有资格来写伤寒病，而且很客观。利用临床上见到的伤寒病的病案，把实际病案写到书上详详细细地分析它怎么起病，起病会有些什么表现，这些表现





应该怎么去分析，要怎么鉴别，最后怎么综合判断疾病性质。即使是单纯的伤寒病，都要看它的综合性质。综合性质形成了就作出治疗和方剂的选择。虽然作了选择，但还不一定100%的准确，也可能是适用于这个方剂，其他方剂“亦主之”也可以试试看，比如《伤寒论》第159条：下利不止先吃理中汤，吃了理中汤病人还拉肚子，才知道此利在下焦，再吃治下焦的药，或用五苓散，或禹余粮丸。吃了药以后应该有什么反应，不应该出现什么反应，一旦出现了什么反应说明病人就要死了，张仲景都作了交代。
张仲景通过伤寒这一种病，来展示所有疾病都是一个复杂的变化过程，否则这本书为什么叫《伤寒杂病论》呢？第一，他描写所有的病，虽然他不能看好所有的病，但是他看过了这些病就客观记载起来。第二，他在临床上发现了所有的病都是很复杂的，变化多端，因此把这些病摆出来。那么怎么知道是什么病，变化时又怎么掌握它的变化呢？这个问题很复杂，因为疾病有常有变，不可能每种病都讲，就用伤寒病做例子，它有常有变，有规律可循，“常”就是六经提纲，“常”还有一些基本的变化，基本的招。比如麻黄汤证，临床上可能很难见到几个标准的麻黄汤证，但是麻黄汤证表现在什么地方呢？葛根汤里含有麻黄汤，麻桂各半汤里有麻黄汤，痉证里有麻黄汤，大青龙汤里有麻黄汤，小青龙汤里也含有麻黄汤。麻黄汤证不常见吗？常见的很，它寓在变化之中。
张仲景的任务就是要让学者先知常后达变，先拿常例出来，教给大家症状鉴别诊断学的方法，分析每一个症状体征和事实，最后归总到证候鉴别诊断学，落实到综合性质，即循着疾病事实的发生，疾病情况的变化，从病因病机病所三方面入手，了解这三方面的变化，那就“思过半矣”，也即万变不离其宗。纵然疾病千变万化，也有分析其变化的途径和手段，张仲景不光教我们知识，更教我们方法，让我们识途。《伤寒论》是伤寒杂病里面的精华，所以只读《金匮要略》，不





读《伤寒论》，不仅成不了一个中手，更成不了高手。怎么样认识疾病，怎么样知其常而达其变，以便应对无穷之变，尽在《伤寒论》中。我们无非是从《伤寒论》提出了认识疾病的切入点。
《症状鉴别诊断学》是认识无穷之变的疾病的切入点。这是基本功，也是中医生到了最高水平也必须一辈子用功的不能丢的一个基本功。天天在操作，天天在收集，要收集罕见的症状体征。我们不可能解决所有的疾病，但是我们终究在前人的基础上大踏步的前进了几步。至少我今天敢夸口，我比张仲景能解决的问题多得多，这就是历史的进步，但是基础都是张仲景奠定的。张仲景的疾病观，认识疾病的方法，疾病分类的方法，领先世界1800年，所以我们现在才有饭吃。如果现在我们学的好的话，我们还可以救更多的人。即使我们永远不可能把每一个人都治好，但是我们永远可能治好越来越多的人。《症状鉴别诊断学》这门课一定要学好，要学会张仲景怎么取证、怎么细致的辨别、怎么辨析、怎么辨识，最后综合分析判断的方法，否则不可能成为苍生大医。
在“通身汗出”的“自汗”里面，我父亲姚荷生老先生根据张仲景的措辞，单独理了一个“反汗出”。他认为张仲景写一个“反”字有深刻的含义，虽然也是通身的自汗出，但是他强调“反”字，确实有它的内涵。这看上去是一个普通的通身汗出的现象，从本证上也是一种持续的、通身的出汗，但由于出汗的前提不一样，伴随症状不一样，那么有些通身出汗就要特别小心，就不能当作一个风热感冒或气分的风热证持续的出汗，也不能当做卫气不足不能约束，也不能当成一个卫阳不足，出汗的同时恶寒明显，不能当成普通汗出的现象看。这种出汗有的是一种危象，为了提醒我们从医者的注意，张仲景就加个“反”字。
《伤寒论》第148条：“伤寒五六日……此为阳微结……阴不得有汗……”，这一条大概意思是风湿夹了点寒，或者不夹寒就只是风湿，





郁阻了少阳的气机，不得阴阳贯通循环，阳气的布运在四肢之末端受阻。四肢为诸阳之本，阴阳气的顺接，在里面有顺接点，在体表也有顺接点，一个常顺接的途径是在四肢之末。所以有的医书上会写“四肢为诸阳之本”，有的写“四肢为诸阳之末”。阴阳气的贯通在全身，其中一个衔接点，像现在讲的微循环一样，在四肢的末稍、末端，阴阳不顺接就可以肢厥。《伤寒论》第148条“阳微结”就是阳气郁，有点趋向于阳气结，所以阳气为风湿所郁，就不得到达四肢末端，可以“指头寒”。因为阳气郁病人也可以不欲食，风湿一闭阻甚至可以产生脉沉紧。四肢之末端指端又微厥，又有恶寒一症，那么脉沉紧大家很容易想到阴证，很容易想到少阴的寒证，因为肢厥，口也不欲食，脉还沉紧就认为寒闭于里。其实不然，用小柴胡汤，为什么？阳气被郁，郁的有点趋于结的味道，阳气不能布运到四肢之末。
那么鉴别点是什么呢？因为湿邪郁到了体表，也郁到了一点里，郁得稍微有点火热，热气上冲，病人就“但头汗出”。凭着“头汗“一症，张仲景就鉴别了，可见不是少阴的寒证，更不是少阴的虚寒证，为什么？因为“阴不得有汗”。这句话分量非常重，“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，这通常是外感伤寒伤阳经还是阴经最主要的鉴别点。
从常例来说，外感伤寒多半犯阳经，是六腑之经，阳气充足可以跟表寒、跟寒邪作斗争，在恶寒的同时会发热。阴经为五脏所主，属于藏真气的地带，藏精气而不泻的地带，是人体核心的生命活动所在，主要的物质储备，主要的生命功能都由五脏所主，所以五脏受到了保护。如果五脏之阳不虚的话，寒邪很难伤到五脏以及它的经络。也就是说伤寒是一种外感病，由表及里，如果要达到五脏，往往有一个前提，就是身体的抗衡能力差了。而抗衡能力主要是阳和气，阳气少了寒邪才能由表及里，从阳经陷到阴经之里；五脏阳气不足才有可能寒邪直中三阴。阳气不足就难以跟外寒、外寒引起身体产生的表寒、表





寒陷到体内的里寒相争，就比较难发热。张仲景立了常例，知常才能达变，常例是阴经的病往往是以恶寒为主，发热少见，甚至没有，有也可能比较轻，这就是阴经跟阳经不同的常例。
只有在变例的情况下寒邪伤阴经才会发热。比如太阴风湿表证就表现为手足自温，手足自温也是一种发热，只是局部的发热。比如麻黄附子甘草汤和麻黄附子细辛汤的发热，是少阴的表证，所以叫“反发热”。容易导致人体产生寒邪的疾病犯阳经往往是阳气和寒邪作斗争比较剧烈，常例是“发热恶寒”。三阴的常例是阳气难以和寒邪作斗争，常例是“无热恶寒”。所以表证没有深入到很里的时候，内脏的阳气还保留比较多，还能跟寒邪相争就会发热。
还有一种变例，阳气外越，阴寒内盛，阳不得潜藏而浮越于外、浮越于上的时候，也可以“反发热”，甚至身大热都可以。张仲景辨阴经阳经，除了看但寒不热还是寒热并发以外，还列了一个鉴别要点，常例“阴不得有汗”。这句话有两层意思：第一是寒主凝闭，一凝闭功能也就处于凝闭，毛孔玄府也就凝闭，应该不出汗，连表证卫阳争抗，都很难汗出。第二是到了阳气不足以争抗的程度，寒邪占压倒性的优势，以后更处于一个凝闭状态，所以阴经的寒实证，一般来讲是没有汗。阴经的寒实证，偏实也就是说阴经多多少少有阳气不足，但是邪气盛则实，精气夺则虚，而这个病以邪气盛为主要方面，也就是说有七八分的寒邪，一两分的正虚，这样就还是个偏实证，寒邪为病的偏实证的常例就是无汗症。
“不得有汗”的第一个含义，是寒邪伤了阴经，以寒邪为主的病变应当无汗。因为《伤寒论》是讨论时病，讨论卒病暴病，感受外面的寒邪所引起的病，暴病多实，不是杂病的久病多虚。卒病的时病，寒伤阴经，即使是四逆汤证还是以寒邪为主，以正虚为次，所以不用鹿茸、肉桂来补真阳，而用附子、干姜来劫阴而祛寒，再同时助一点阳。暴病多实，寒邪直中少阴也好，寒邪由表传里也好，伤了肾阳，





起始动、主动作用的是寒邪。寒邪是矛盾的主要方面，是以伤阳、压迫阳气为前提的，所以问题主要在寒邪。另外寒邪即使伤了阳也是短暂的伤阳，以寒邪偏实为主，所以我们把四逆汤证叫作虚寒只是约定俗成的习惯，千万不要理解为是在阳虚的基础上有寒(标准的虚寒概念)。《伤寒论》中的“脉微细但欲寐”，甚至下利清谷、四肢厥逆的少阴病是暴寒伤阳，问题出在寒邪上，所以祛了寒，病就会得到基本安顿，只要少少的助阳而不是补阳。附子和干姜不是补阳，而是温里药，是劫阴祛寒为主的药。这样以寒为主的病变就不会有汗，所以“阴不得有汗”的第一个含义是无汗，或者说寒伤阴经的常例是应当无汗。
第二个含义是不宜有汗或者不能有汗，这是从后果、机转、人道主义角度讲的。首先“无热恶寒者发于阴也”，卒病伤寒为主伤了阴经，这样的病变往往是阳气难以跟寒邪作斗争，所以一般是不发热。其次正因为常例是以寒实为主，寒邪压抑阳气由表压到里，它才从表传到里，从太阳表寒郁遏了卫阳开始，再压到气分，出现咳喘、呕逆、拉肚子。寒压抑阳气，阳气得不到伸张，再压进去，阳气受了一点伤，但更多的是压抑、肢厥，阳气通不到外边，精神打不起来，但欲寐，眼睛都打不开。阳气被压抑了，在压抑的过程中它会伤阳，也就是说阴进阳退，寒进阳气退却，步步退却，由表退到里，同时在溃败，阳气在打败仗，即寒易伤阳跟热邪容易伤阴津一样，它在压抑阳气的同时会多多少少伤一点阳，但是到底还是以寒邪凝闭为主，所以往往无汗。
什么叫不能有汗？如果伤阳伤到了两种情况：一种是阳气不能潜藏了，它浮越于外，我们讲过阳浮的时候，阳加于体表的阴液可以导致汗外泄，表阳气浮越于表，迫表的阴津出，那就是汗。但更多的情况是寒邪伤了肾阳，气、阳、卫都没有来源，此时“阳气者，卫外而为固也”的功能就消失殆尽，阳气固守体表的作用就根本履行不了，它就会出汗。有的是小汗，有的是额上生汗，有的是大汗淋漓。大汗





一出，它就标志着阳气将亡，阳气欲脱，寒伤阳已经伤到了极点，病人就快要死了。这两种情况不宜有汗，不能有汗。暴寒伤阴经，深入到阴经之里，而且导致它出汗，往往说明阳气欲脱，人要死了。
所以“不得有汗”有两层意思，一个从多数证候来讲，从暴病的外感伤寒来讲，即使伤了阴经多数情况也无汗；第二个说明阳气有点固守的能力，还能履行生命的职责，如果一旦有汗，就表示快亡、快绝、快脱了，大汗就一定是阳脱。“阴不得有汗”，如果病人真是少阴之里证兼太阳之表证，医生还发汗，一有汗阳气就要脱了，就会死人。正因为这样，在有的条文里，张仲景就特别强调，在某些疾病的证侯阶段当中，一旦出现寒证，就要特别注意，如何让我们注意呢？他写一个“反汗出”。常例是没有汗的，一旦阴经伤寒有汗，就要特别注意。
张仲景的善良贯穿在他用词造句的每一点上，例如《伤寒论》第283条：“病人脉阴阳俱紧，身寒厥冷，反汗出者，亡阳在即之象也，此属少阴，阴寒至极逼无根之火上冲本经所夹咽喉之后，法当咽痛而复吐利交作，此内闭外脱，急宜以童便后黑锡丹或可挽救于万一”。小字是我父亲的加字，这一条是少阴篇里面的条文，从常例少阴病列了提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，还有一个常见的症状四肢厥冷，张仲景在少阴篇里面反复提到过，此条就不重复提了。在少阴篇里面列了病人脉阴阳俱紧，我们不要理解为是麻黄汤证的脉阴阳俱紧，张仲景在太阳篇讲麻黄汤证也讲了脉阴阳俱紧，那个是浮也紧，沉也紧，少阴篇是寸也紧，尺也紧，而且往往是沉紧，往往有肢厥、但欲寐，至少是精神极度的疲惫。所以我父亲根据临床事实添加了一个“身寒厥冷”，厥冷就排外了太阳病，加的对。
医生摸病人身上是冷的，病人也觉得自己特别怯寒，盖的特别多，而且四肢是厥逆的。但是在脉都紧的寒闭下，身冷和肢厥都是寒象，按照“寒主凝闭”，而我们讲了“阴不得有汗”，少阴病的寒闭证，却“反汗出者”，这就是亡阳也。老先生则留点余地，标注说是“亡阳在即之象”。阳亡了人就死了，病人此时还没死，就是快亡尽了。这就是





“不得有汗”的第二个含义。病人一旦有汗就亡阳了，应该讲此属少阴阳气将亡也，要理解这些内容肯定要加字。张仲景讲“此属少阴”，阴寒至极逼无根之火上冲本经所夹之咽喉之后，法当咽痛。阳亡了，因为肾为元阴元阳之宅，阳气是秘藏于内，从住宅里被赶出来了，浮阳于上。所以我们前一节讲的阳气分布不均匀，阳气浮越于上，化成一点浮游之火而变成咽痛，终究在于阳气不足。肾主二关，“二关”是指前后二阴，肾阳不足可以尿潴留，也可因不约束而遗尿，肾阳不足，半硫丸证可以大便不出。但是阳气将脱却是大便自利，大便下利，完谷不化，“澄澈清泠，皆属于寒”，属于虚寒，下利很稀薄，几乎没有什么颜色，水一样泄很透明。因为肾主二关，小便可以遗尿，可以又清又长，小便色白纯清，跟自来水一样，正常的尿是淡黄的，因为肾不主二关，不能关了，所以可以利。
“吐”也好理解，命火生脾土，水谷不得化，就吐。虽也有咽痛，但咽痛是在里的虚阳浮越于上的一点浮游之火引起的，阳气的根基已经大虚，所以还是会“复吐利”，也就是说有“脉阴阳俱紧”，是建立在“吐利”的基础上，之后吐利慢慢暂时停息了一点或好转了一点，但是“脉阴阳俱紧”，又反出大汗又咽痛，患者一定又重复出现吐利，又吐又利脉阴阳俱紧不是太阳病。“复吐利”是因为阳气已经不能腐熟水谷，已经不能主二关，所以前后二阴关不住，快出危险了，所以张仲景用了“亡阳”二字。老先生出了一个什么方呢？此内闭外脱，即寒邪内闭才脉紧，阳气却上浮而外脱，外脱的依据是“反通身汗出”，阳浮的依据是“咽痛”，浮于上。内闭外脱，阴寒内闭，阳气外脱，此时就不但要用附子、干姜劫阴寒免其内闭，但仅用附子、干姜振奋阳气，已经不够了，阳气已经非常虚了，已经快亡了，此时就要用补真阳的药，同时用童便反佐，浮越于上的虚火隔阻在上，免得吃了就吐。病人本身就吐利，比如干姜人参芩连汤食入即吐，因为下寒上热相互格拒很容易吐，这是一样的道理。虽然虚阳上浮的一点点浮游之火，





但下面阴寒特盛，阴阳也格拒，就很容易吐，用点反佐的药，再加上黑锡丹，而且最好用参茸黑锡丹，里面有龙牡镇阳，有补骨脂、起阳石、葫芦巴补真阳的药，那才是补药。所以说四逆汤不是补药，此时参茸黑锡丹比张景岳的右归丸来的活泼，不那么呆，因为右归丸里面有鹿角胶，这个急症要用比较容易吸收、容易起作用的药，而右归丸用于慢性虚损性证比较好。
此时阴寒的药很难用，就是补阴，张景岳讲“善补阳者，必于阴中求阳”，右归丸里面含有很多补阴的药。但暴寒伤阳的阳脱补阴不但来不及，并且有点碍事而是要用活泼的药。黑锡潜镇扶阳，很重要，此时黑锡的作用就比龙骨牡蛎强，龙骨牡蛎可以潜阳，但不像黑锡又潜阳又解一点点恶风。但是黑锡可能将来会被淘汰。人类是一种很奇怪的动物，有点偏执，西药的毒药就可以保留，中药的毒药连个马兜铃都不准用，现在连青木香、关木通都不准用，简直就是笑话，那有多大的毒呀？黑锡有毒，可能以后也会不准使用。针对这种情况，我们不但要劫寒祛寒，要用附子这些药，还要补阳，要用鹿茸、补骨脂等补真阳的药，不但要补真阳，还要潜阳，这才符合其全面的病机。因为阳气既浮越于上而且欲脱于外，补骨脂就涩肠，利就下脱，汗就外脱，上面时时自冒、头汗出，咽痛呕吐就上脱，上下外都可以管住，升降，这才是紧扣病机。参茸黑锡丹是后世对张仲景治疗的补充和发展。“阴不得有汗”，脉阴阳俱紧、肢厥吐利的时候出汗，可得小心，治疗要果断，此时由不得医生拖泥带水，不可“不愿重剂，宁愿再剂”，当机立断迅速灌药，一包药下去，它就要回头。
我们再看“自汗出”，因为原文有“反汗出”，正好被老先生所借用，我单独列一条。可以看出张仲景审证多么确凿，看问题多么果断、多么清晰，鉴别多么明确，通过一个“反”字，有些条文可没有“反”。比如第370条“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”。怎么理解厥阴病呢？这难道不是少阴病吗？其实中医的理论中“乙癸





同源”，是肝肾之阴同源，“乙”是阴，“癸”也是阴。实际上肝肾首先是阳气同源，而不仅是阴同源。肝肾在临床上是比较难分开的，所以吴鞠通才会把肝脏列到下焦去，而肝脏明明在中焦的位置，甚至比胃的位置都高，却偏要列到下焦去，是因为阴阳的功能都在下焦，好像同一个层次上，所以很难划分。但是我们提出一点鉴别点：乙癸同源，肝肾之阳同源，肝阳虚，暴寒伤肝阳，一样下利清谷。暴寒伤肝阳，肝肾之阳浮越于外就里寒外热。正因为阳气浮越于外，即将亡脱，所以会汗出。
370条比283条讲的更清楚，283条是省文。此时跟普通的四逆汤证不一样，即厥阴可以寒热化，寒化如果伤肝阳就是四逆汤证，热化如果伤肝血就是白头翁汤证。还可以寒热夹杂阴阳相争，有几个发病的机理途径。这里是暴寒伤肝肾之阳，所以也不得温运水谷，就会导致下利清谷；伤了肝肾之阳，阳气也不得潜藏，浮越于外，就可以身大热或不大热而大汗出，“反汗出”，但终究因为阳气很虚，快亡阳了，所以肢厥。这就不是“脉微细、但欲寐、四肢厥、下利清谷”的四逆汤证。为什么？一是因为阳气外越快脱了，不得有汗却有汗，此时附子就要重用，就变成“大者一枚”。我只知道我们进的道地药材，最大的附子直径比通常用的直径可以直径大一倍，体积大七倍，所以就不是一般的助阳药，用峻温回阳。再严重呢？就用通脉四逆加人尿猪胆汁汤，面色赤，咽喉痛，那就不是一般的，因为机理不同，是寒伤肾阳，阳气浮越欲脱。有这个机理，用方用药就不太一样。此时还可用肉桂，可加补骨脂补真阳。真正樟树科的肉桂，应该是后世发掘的，补骨脂也是后世发现的，那才补真阳，效果更好，还要加人参，最好用野山参，补元气，固肾气。就跟参茸黑锡丹一样，就比张仲景的通脉四逆汤效果还来的好，这就是我们在发展张仲景的治疗方法。
“阴不得有汗”，有汗出，快亡阳了，病人快要死了。快到什么地步？半天左右就死了。这里的加减可供大家参考。理论学习也好，从





业也好，我们今后努力的方向也好，一定要学为实用，医学是一门仁术，是一门解决问题救人的学问、一门技术、一门学科，我们都要落足到这一点，所以一定要学会实用。
我听有的同学担心，如果不懂西医将来找不到工作没有饭吃，很现实。不懂西医很难当现在的一个合格中医生，这是事实，但是首先要把中医学好。要掌握西医的一般常识，必须的生命指征，一些重症的监护常识，治疗常识和抢救的一些知识，另外常见的化验单要懂，X线光片会看就基本够用，如果学有余力，更上层楼当然更好。
为什么讲《症状鉴别诊断学》？因为没有鉴别就没有辨证，没有鉴别就区分不开疾病的性质，就判断不了面对的病人现实疾病的性质，一定要学会实用。我们讲的第14条是讲阴阳离绝也会出汗，阴阳离绝时除了出汗，常见的情况我们列了三条供大家参考，注意这可是生死关，我们先讲第296条“少阴病，吐利，烦躁，四逆者死”。
姚老：何以见得病人就会死？我列到阴阳离绝对不对？何以见得就阴阳离绝呢？能点出它临床表现里面有什么阴阳离绝的表现或者指征吗，用我们现代的话说，这一条你读懂了吗？
学生：少阴病表现应该是寒象，表现出烦躁，躁扰，躁扰就是阳气外浮，阳气外脱。
姚老：那我再提一个问，少阴病是虚寒，是寒邪为病，却传到少阴病有黄连阿胶汤证，心烦不得眠，它也死吗？烦躁就死?猪肤汤证可以拉肚子，也心烦胸胀，那也死吗?
老先生读书经常用一个词汇，虽然现在我还不太懂，但我把我的理解告诉你。他经常讲“正法眼”，就是用正确的态度和眼光来看待事情。读书要观察到要点，要观察到真切处，所谓给你一双慧眼看的真真切切、明明白白，人家是临床书，是对临床的症状体征的描述，字里行间，逐字逐句的抠，还最好是结合临床，这个“烦躁”跟那个“烦躁”有何不同呢？第298条“少阴病，四逆”，也就是四肢厥逆，“恶





寒而身蜷”，全身怯寒而身体蜷缩起来。“脉不至，不烦而躁者，死”，就讲的很清楚的了，不烦而躁者死。赵敏，你读这一条你觉得它死的关键几个指征是什么？
学生：脉不至还有躁。
姚老：我们在课堂上点过一下，“烦”指什么症状表现？概念是什么？假如要写症状鉴别诊断学的症状概念，“烦”你会怎么写?
学生：烦躁不安。
姚老：躁呢？
学生：躁动不安。
姚老：我们看第300条“少阴病，脉微细沉，但欲卧”，没精神，脉微，似有似无而沉，“汗出不烦”(注意汗出，阴不得有汗)，“汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁，不得卧寐者，死”。钟鑫，这里的哪条症状可以看出病人要死？为什么？
学生：一是汗出，还有烦躁。我觉得“烦躁”和“躁烦”的概念不一样，这应该是“躁烦”，但是我不知道这条怎么解释“烦躁”。
姚老：可能是版本问题。是有人提出“烦躁”和“躁烦”不一样，其实二者经常互用。
学生：这里躁烦不得入寐。
姚老：那为什么“不得入寐就死”啊？
学生：躁烦的话，体现阴盛阳欲绝，然后四肢躁扰不安，躁动不安，所以阳要绝了，病人就要死了。“烦躁”是指有热，心中烦比较躁。
姚老：严格意义上来讲，“烦”是指心烦，是一个自觉症状，烦得厉害别人看的出，烦得不厉害只有自己知道，心里不高兴，老是觉得不愉快。但是它有扩展，张仲景对此就有扩展，把不安的现象也称之为“烦”，比如四肢烦痛，腿酸溜溜的，不舒服，没地方放，烦死了，这不是心烦，是感觉上不舒服而扰的心烦，张仲景把这也叫“烦”或“必先烦热而后汗出而解”，是指皮肤上觉得有些躁有些烦，此时让病





人穿衣或盖被子，他会觉得哎呀热死了，如果是小孩就讲都懒得讲，直接两脚一踢，被子就没了。他很烦热，这个“烦”也不是完全指心烦，而是指觉得心里很躁热，弄得人心里不得安。“烦”，严格意义是指心烦，比如白虎汤证“心烦不得寐”；黄连阿胶汤证“心烦不得寐”；大青龙汤证“不汗出而烦躁”，憋到了心里，很烦，那是心烦。如果我们要重新界定的话，应把“烦”当做自觉症状，而把烦热、烦痛的“烦”另作描述。古代一字多义、一词多义、一句多义是常有的事，我们需要重新规范定义，这也是我们探讨《症状鉴别诊断学》想理顺的目的之一。
“烦”指心烦来讲，烦和躁是两个概念，但它们有相关性。“烦”了就会坐立不安，到处走动，有点躁动。“烦”，尤其是临床上杂病的瘀热攻心，就会在床上反复颠倒，辗转不安。有些方言形容的很形象，像翻烧饼一样，嫌被子多，嫌床铺不舒服，翻来覆去也躁。虽然烦和躁有相关性，但从严格的界定意义来讲，“躁”指手足躁扰，更客观一些则扩大为四肢躁扰，如果为了在临床上能够把住生死关，能够观察、界定得更清楚，以四肢躁扰不安来界定“躁”更合适，而且前面要加一个定语：“下意识的”四肢躁扰不安，病人的意识半清楚半不清楚，这样就更严谨有价值。我曾经在台上学过的典型的“躁”，有的浅昏迷，有的深昏迷，有的不昏迷，反复颠倒，讲不出的手脚不舒服，所以讲“四肢为诸阳之本”，是从临床上总结出来的。你问头脑清醒的病人为什么翻来覆去？他讲不舒服。你问他怎么不舒服？他讲他就是不舒服，讲不清楚。躁跟心烦有点相关，病人不想回答你的问题，你多问一句他就烦得厉害。
“烦”和“躁”经常会并现，会相互干扰，但是为了清楚地界定二者，确实也看到一点不同，而且我们要知道这一点不同。古代有一句话叫“阳烦阴躁”，在限定的很严谨的情况下成立。“心烦”，多半是有热有火所以阳烦。“躁”，一是阴寒为主，二是阴阳离绝，四肢阴阳





不在这里顺接，手脚讲不清楚的难受，放这里也不是放那里也不是。一般情况疲惫的话躺床上就舒服，他躺在床上都不舒服，而且讲不出的难过。甚至病人处于昏迷状态的时候典型的是四肢厥冷的时候手足躁扰，是阴寒特盛，阳不守在(20140718(1)反汗出82:40)同时也是阴阳不顺接，即将阴阳离绝。“躁”以阴寒、阳虚为主，“心烦”以火热之邪、阳盛为主，但它们会相互影响，在阴阳离绝的时候会并现。
“复烦躁”强调了不烦，阴寒占压倒性的优势，阳气就外脱了。阳气并没有上浮，没有引起心烦、咽痛、面赤、身大热的症状，并没有什么局限性的阳浮，也就是说病人当时汗出不大，也没有阴阳离绝，不够烦，半天没有死。病人原来体质很好，现在只是像打败了的兵，疲惫不堪只想睡觉肢厥而已。但阳气继续虚下去，病人“自利五六日”以后，阳进一步虚或治疗用药不是很得体，即使原来身体不错，支撑了五六天就烦躁起来而且不得卧。这就是“烦躁不解”。
阴阳离绝是什么？阳不得潜于阴，离开了，潜不下去了，病人就不能睡觉。我讲过我祖父的故事，我父亲的老师谢双湖给他用八钱附子，八钱干姜，跟他讲晚上12点钟要睡着。为什么？子时阳气还。阳气充足了就可以潜下去，“秘藏”。结果到了12点还没睡着，到12点一刻才睡着了。为什么呢？虚阳上浮不能潜降也可以不睡，此时虚阳上浮浮到了阴阳离绝的地步，“不得卧寐”，连躺下去都觉得烦手足躁扰，手脚摆哪里都不是。躁，心烦不得安，很累，烦躁并现，阴阳离绝。中医的理论就是说阳潜于阴才是寐，阳出于阴才是寤，这一点得到了很充分的临床论证。阴虚阳虚是一种病机，阴阳离绝又是一种病机，阴阳离绝的指征主要是不烦而躁不止，但也可以烦躁并现。厥阴病特殊一点，吴茱萸汤的烦躁欲死是阴阳相争，而这里的烦躁是阴阳的离绝。
这突出的是“躁”，当然可以“烦躁”并现。因为张仲景主要谈伤寒病，伤寒病的转归往往是阳虚的多，在阳虚基础上的阴阳离绝就可





以不烦而躁，因为“阳烦阴躁”。温病到后面肝肾之阴枯的时候也可以出现彻夜不寐。我们见到一个伤寒夹暑的病人70多天不睡觉，蹲在床上，烦躁是以烦为主，伤寒夹阴(20140718(1)89:05)，舌质深绛起刺，全舌无苔，是阳热充斥于外。阴枯了，心烦为主，以阴虚为主，阴虚而阳热盛，以“躁”为主就阴寒胜阳虚。燥烦并现，阴阳不能抱合，病人就不得安、更不得睡，机理就应该写“阴阳离绝”，当然主要是在阳虚的基础上。
和上面讲的生死关不同，张仲景之所以讲“反汗出”，虽然也是不应该有汗却出现了出汗，一个“反”字却是在提醒大家：疾病的性质在起变化，变化到相反的性质了。《伤寒论》第334条是谈厥热往来：“伤寒，先厥后发热，是阳进阴退，下利必自止；厥少热多而反汗出，咽中痛者，其喉为痹······”，小字是老先生加的。
根据近代气象学家竺可桢的五千年气候曲线图，对张仲景所处年代的气候有一个命名，在西晋以前的两到三百年间是中国历史上的第三个小冰河期，平均温度比从明末一直到解放后的平均温度要低两度多。低两度的话冬天有时候可以低七八度、十来度。很多证据，比如商朝时，在都城河南商丘旁边就有原始森林，有大象，但到汉朝就没了。再如西汉之后，东汉的早期，山西河北都单独设有毛竹司，相当于现在的森林局，就是河北山西那一带都盛产毛竹，现在根本就长不起来了。东汉后期气候开始就很冷了，竹子就南移到四川去了，长江以北的竹子一根都见不到了，毛竹司也就撤销了，所以当时气候的变迁是很明显的。像淮河历史上只有两次封冻，其中一次封冻就是在曹操的儿子曹丕掌权时期，曹丕要平定江南，他要渡长江所以在淮河练兵，练到冬天，淮河全部结冰了，因此推迟了两年攻打东吴。这些都是东汉末年处于小冰河期的证据。所以张仲景写的伤寒病，是外部环境的寒冷导致的人体一系列的病变。
现代医学不承认外部环境的寒冷会导致疾病，却一天到晚谈能量，





而寒冷就会带走能量。所以张仲景看到了暴寒伤阳的病人，比如“脉微细，但欲寐”，从历史记载以及我的历史知识了解那实际上就是冻僵了，是寒直接伤了肾阳，所以他看到了很多厥热往来的病人并且详细记载了，而我们现在看到的“厥热往来”，实际是体内演变出来的寒和热。比如有一例典型的“厥热往来”，是一个慢性胆囊炎、胆管炎、胆结石以后形成了肝脓疡的女病人，肝脓疡产生了瘘管，穿破了膈肌、胸膜和肺膜，造成了肝胆管跟支气管的瘘。病情一发作，她咳的是大量草绿色的苦痰，就是胆汁，会有黄疸。寒是演化出来的寒，热也是所谓演化炎症形成的热，先厥后发热。还有一个张姓80多岁的胆结石病人，胆痉挛时就手足厥冷，胆囊炎发作了就手足灼热，“厥热往来”，那是演化出来的。
《伤寒论》所看到的厥热往来也是演化，但是它就比较直接，伤了寒以后，寒邪直中厥阴就可以形成肝寒。但是肝跟肾的病有点不一样，肾是元阴元阳元气元精之宅，是人体的根本，一动摇了就虚化死了。肝为将军之官，会争抗，其特点是从风化，风是阴阳争抗所形成的，就是阴阳相争、阴阳进退所形成的风，可以说是飓风，可以表现为先厥，厥三日再发热，发五日，以后又回过头来厥三日，又发热发五日，发几天，风动荡的很厉害，是阴阳的进退形成的。阴进阳退，阴盛则寒，就表现为肢厥，下利清谷，如果阳进阴退，就表现为发热，表现为口苦，表现为手足灼热，通身灼热，就和我父亲形容的一样。
开始用的是四逆汤之类的方，接下来两天发热用羚羊角、钩藤，用至宝丹，用止血丹，全是凉药。厥阴的阴阳相争，厥热往来是大动荡，是飓风，可以先厥后发热，再厥再发热，可以这样动荡，经常也用乌梅丸。在其寒化的时候就要用温药，用通脉四逆汤，用四逆汤，到热化的时候，用龙胆泻肝汤。这几天是寒化，再几天就全热化，再过几天又寒化，再过几天又热化，即厥阴寒化的“下利清谷”，有一点跟少阴不同，在临床上是肚子痛一阵，下利一阵，往往有时候可以脉





弦，可以里急后重，可以从寒化也可以从风化，虽然好像肢厥下利清谷都和少阴一样，但是还有点蛛丝马迹不同。来的时候就里急、腹中急痛，拉了以后舒服一点，脉象可以沉弦。这一点蛛丝马迹可以鉴别寒伤肝阳和寒伤肾阳的下利清谷，肾阳就跟打败了的兵一样，而厥阴的下利在昏迷时都会用力努责。
先厥后发热，意思是发热以后就不厥了，通身发热厥消失，从热化了。伤寒病的主线是一对矛盾，寒邪和阳气的矛盾是主要矛盾。如果克服了主要矛盾，阳气来复了，阳气恢复虽然太过，但是终于解决了寒邪，肝寒、肝肾之阳不化水谷、不主二关的情况就会消失。张仲景讲有的病人厥热往来，先厥后发热，不再厥了。阳气恢复但恢复太过，“阳盛则发热”，阳气恢复大便就自己止了，但由于阳气恢复太过化成了热，热迫津泄可以出汗。这也是“反汗出”，因为寒伤肝阳，“阴不得有汗”，如果有汗便是死症。但是有咽痛，下利止了，四肢厥消失了，脉象变成了弦数，有力了，就不是死症了。就与“复吐利而咽痛”，浮阳引起的咽痛不一样，是真正的热化了利自止，阳气恢复了利自止，热化了，热迫津泄汗出，热上冲引起喉咙痛，肝脉入颃颡，喉咙也关乎到多个脏器经脉，所以其喉为痹，就说明寒化的过程结束了，变成了热病。此时可以用黄芩汤加味，基本上能好，再加点凉肝的药，比如丹皮龙胆草未尝不可。
“反汗出”，加了“反”字，是表示张仲景在说虽然伤寒以寒伤阳为主线，但到此时厥阴阴阳相争的结果“是阳进阴退”(姚荷生老先生加字)。阳盛阴却走热化，那寒引起的一系列症状：肢厥、下利清谷就消失了，反而热化热痹，出现厥少热多。临床上见到的“厥”就可以消失，先厥后发热，最常见的是厥没有了，全身都发热，也有残留一点热多厥少。我在临床上见到的往往是但热不厥的病人，我的父亲可能见过厥少热多的。比如《伤寒论》就有麻黄升麻汤证，就是表里寒热虚实夹杂，又有肢厥又有唾脓血，咽痛。温药用到干姜，凉药用到





石膏，如果唾脓血发热厉害就可以热多厥少，寒热错杂，热多寒少。如果阳胜阴却了就只发热而不厥，那就用我这个办法，如果有少量的厥而发热多，咽也痛，汗也出，可以用黄芩汤合左金丸，少用吴茱萸，多用黄连，就不是黄芩汤加龙胆草、丹皮了，因为肝为藏血之脏，化热要小心热入血分，可以加点丹皮。其喉为痹，这里的“反汗出”，就和生死关头不一样，无非是提醒我们要注意性质起了大变化，由寒转成了热为主或是但热无寒。在厥热往来的条文里面有厥三日热五日，复厥三日，再热五日，终究阳就胜出了，就变成了白头翁汤证：下利便脓血走热化以及热利下重便脓血，就走血分了。
反汗出虽然也是我们前面讲的通身的持续性的出汗，跟我们讲的第三条一样，是内热逼了津外泄，无非它是肝热而已，是在肝经气分的热，跟阳明白虎汤气分的热一样都在气分，但它与阳明气分的热不太一样，用白虎汤行吗？也行。厥阴篇第350条：“伤寒脉滑而厥者也，里有热，白虎汤主之”，这就是明证，就是说用白虎汤来凉肝也行，只是在临床上治疗咽痛的效果要差一点而已，这是事实。麻黄升麻汤也用石膏来治咽喉痛，也治便脓血，石膏也治咽痛，效果差一点，这是
临床上的事实，就不如黄芩，黄芩对口苦咽干咽痛目眩的疗效比较好。
《伤寒论》第334条“伤寒先厥，后发热，是阴阳进退，下利必自止；厥少热多，而反汗出咽痛者，其喉为痹；厥少发热多无汗，而利必自止，若不止，
必便脓血，便脓血者，其喉不痹。”
①伤寒先厥，后发热，是阴阳进退，下利必自止；
②厥少热多而反汗出咽痛者，其喉为痹；
③厥少发热多无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。
《伤寒论》第334条，这是连贯的一条，小字是老先生加的，老先生分为三段，连起来是“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血。





便脓血者，其喉不痹。”这里有几个意义。我们怎么读经典？《伤寒论》很精彩，但要会读啊。也就是说厥热往来，如果厥多热少，比如说，厥五日，热三日，复厥五日，它就寒化了；厥三日热五日，再厥三日再热五日，它就热化了，或者它好了。张仲景在继续谈疾病的变化，如果先厥后发热或只是发热没有厥，老先生是谈厥，认为厥越来越少了，热越来越多了，走热化的话如果攻上面，攻外面，会怎么样？它会出汗，会咽痛，“其喉为痹”，如果它不攻外面就无汗，往下迫，没有利自止，结果还继续拉利。容易误以为有肝肾阴寒，但是只发热没有厥或热明显多于厥，所以并不是阴寒的拉肚子，而是热继续在往下迫。利必自止，若不止，必便脓血，就不下利清谷，不澄澈清冷，而就转成了便脓血。原来的阴寒化、阳气不固、肾主二关不得约束的下利清晰透明，颜色不深，就变成了热利，变成了绛黄色的大便，变成了里急后重，要下的时候热利下重，坠的难过，而且拉出来的大便颜色很深，甚至肛门灼热。肝主藏血，再拉下去走血分化成了热毒就便脓血，张仲景头脑很清楚，他在临床上看到的事实，热往下迫不往上犯，因为“其喉不痹”。
比如王聪聪后面六七次拉肚子就不喉咙痛，热往下迫。开始喉咙痛，我们还死抓到葛根黄芩黄连，升麻黄芩黄连，后面我们丢掉不管，为什么？热往下迫，大便色深，甚至夹血，热往下走，太阴阳明两感以后，热往下陷以后也入肝，往下陷，喉咙就不痛，为什么？这是病机趋向的问题，风热往下迫而不往上犯。张仲景在写疾病的变化，由寒化热，上攻外迫，不上攻不外迫而往下迫，各有不同，疾病是一个变化的过程。他把这个变化的过程给我们展示出来，连变化过程的证据都摆出来，指导我们怎么思考判断。扁桃体炎就是扁桃体炎吗？化脓性扁桃体炎就是化脓性扁桃体炎吗？痢疾就是痢疾吗？不是，是身体里面的不同趋势，不同变化，张仲景劈竹子写竹简不厌其详教育我们，这里有一个突出的机理就是阴阳进退。因为这问题很大很深很系





统，可要讲很久，我只能稍作解释把一些结论性的东西告诉大家。这是真阴真阳的相争，是体内两大生物活性物质不可少的东西，自我在相争，争的过程中，看哪个进，哪个退，哪个强，哪个弱，哪个在增加，哪个在减少。
阳盛则热什么意思？肝肾之阳，真阳偏盛就化热，没有什么越多越好的东西，凡事都有一个度。此时阳太盛就要用苦寒发阳的药，才能清它的热。伐什么？伐真阳。热是由于肝肾之阳太过形成的，阳盛则热。阴寒是由于肝肾之阴太过化的寒，真阴真阳太过就是邪，气太过就是邪，血太过就是邪，凡事都是一个度，好像阳盛就是相对阴虚来说的，阴盛就是相对阳虚来说，不对！有绝对的过旺，我们制造阳虚动物模型还要用氢化考地松，所有伐真阳的药都可以助阳虚而行 (20140718(2)33:13)。所以理论要通，阳盛则热；气有余便是火，气郁而化热，太过了，肚子胀突然放一串屁松了那也是气太过。所以朱丹溪对，血瘀就是血实，血虚就是血虚。局部瘀就是血实，否则为什么用红花来治刘简爱的血小板减少性紫癜呢？虽然她的红细胞、血小板都很低，但是局部的瘀血就是血实，就要破，吃多了破血药就血虚，血虚的模型很好造，红花桃仁就可以造出血虚来。
阴阳进退的动荡就是风而且是深层次的风，所以便脓血时要用白头翁汤。白头翁是养血熄风药，治疗杂病的时候，一定要有这个眼光。“阴阳离绝”，很多杂病病人死的时候都是烦躁，燥烦实，很多重病都有这样。化成了热，就连一个妇科病的血崩有时候痛一阵下一阵血，就是白头翁汤证，就是血分的风热下迫，脉象弦数，这里的“弦”不是主痛而是主风。杂病里面多着呢。痢疾就是杂病，时病和杂病是分不开的。杂病就是时病形成的，喉痹不是喉科病呀？这跟时病分的开啊？分是人为分开，我们要系统地了解生命和身体，就跟庖丁解牛一样，这无非是走上犯就是喉痹，走下迫就是脓血。
张仲景反复谈疾病是一个变化的过程，有病因的变化，有病机的





变化，还有病所的变化，但这个趋向不同，病所就不一样。掌握了这些道理，这些变化尽在其中。阳进阴退往上迫就变了喉痹，阳进阴退往下迫就变了便脓血。这三层意思是分开的，为什么？它们或有病因的不同，或有病机的不同，或有病所的差异，这就是分开的，这就是有分类的眼光，分析的眼光，那么书里面的内容就化为自己的知识了。老先生这样分段，所以有汗出，“反汗出”是热往外迫，往上迫就汗出，往下迫就不汗出，因为无汗所以就不能列到“反汗出”里面来。
临床上还有更复杂的情况。我们见过拉利的时候下半身大汗。下迫的同时也在往外迫，无非是朝下的往外迫。就跟张仲景写的一样，足心必热，拉肚子的时候，暴烦下利日十余行，“大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也”。湿热下流、解大便的时候足心就发热，这也是下迫，无非是水湿、水热下迫，是水谷不别，所以要懂得审证，这个症状对我们提示的价值。下面的“汗出自愈”，有的持续性汗出是提示病快好了，跟“自汗出”是疾病的状态又有点差异，张仲景很善良，你不要看到病人持续汗出，就以为是气分热、瘀血、肝经瘀血，有的是快好了！有的汗出又不得好，其实和前面差不多，自汗出不得好，张仲景很详细地跟大家讲。
我想补说两句话，从古至今，一直到清初，中国的科学都没有落后。不知道大家看过李约瑟的《中国科技史》没有？我们对世界的科学技术贡献很多。后来怎么又落后了呢？根据我对世界发展史的了解，是从伽利略找到分析和严密实证的办法以后，西方对认识世界就把握比较准了，其分析的认识论和方法论和具体的试验方法是同时进步的，到了哥白尼借助望远镜，巴斯德哈维借助显微镜，现代科学取得了长足的进展。而分析科学没有在我国很好的安营扎寨、生根发芽，更没有变成一片茂密的森林。我们中医也好，我们中国的科技界也好，都必须在分析实证科学方面补课，尤其是中医。其它的学科可以照搬外国的方法进来，很快就可以掌握，而由于人体不能轻易被剖开，因为





会损伤生命，加上人体的复杂度，中医的一些从基本层面的观察、分析、思考、认识生命和疾病的一些方法，尤其是张仲景奠定的系统认识疾病的方法，不但没被西方所掌握，甚至也没有被我们中医界全盘掌握接收，这就造成了世界医学的落后和中医的边缘化。怎样在科学的认识论和方法论的基础上，来研究和认识我们中医自身，准确把握我们中医的理论命题和方法，进而利用现代科学技术的手段来发展我们的中医，这是摆在我们面前的任务。虽然我下定了决心启动寒湿的病因研究，但是看来比我想的还是周折了一点，实验研究是很规范的中医和现代实验研究。我们必须学习姚荷生老先生的分析的方法，比如刚才讲的分段，第334条，把一个一个的病因、病所、病机独立出来之后再分析。
第二个更重要的是要对自己的学科进行系统全面的分析整理研究，单一个“通身汗”就要五页纸，一页少说将近20条，逐条逐条的分析分段，分析了以后归拢来看，出汗到底有哪些病因病机？哪些病的哪些病所的病可以出现自汗？《伤寒论》总共只有390多条，而我们中国从古至今没有一个人像姚荷生老先生这样有耐心，逐条逐条的分类，逐条逐字逐句的收集。姚荷生老先生把《伤寒论》划成了七本书，《症状鉴别诊断学》只是他其中一本。而现在的学术界几乎变成了一个名利场，寻章择句，摘两句就来发表一篇文章，就来讲一通《伤寒论》，300多条好难理啊？没这个耐心，都是在沽名钓誉。老先生在80多岁都在勤勤恳恳地研究，最后才敲定那套卡片的证候结论。他的寒热也是80多岁写的，他的寒热也一条都没落，哪一条里面有恶寒发热的他全部收进来了，这才叫研究，尽收眼底，全部收齐。
要搞科研如果连这点耐心都没有，哪里出的来成果？踏实一点吧，这些都是实用之学。姚荷生老先生辛辛苦苦61年，从各个角度分析，各个角度判断。只要有这个心愿，为了老百姓的健康，为了保护人类的健康权、生命权，从而发展我们的医学，潜下心来一件一件事情认





认真真地做，还会做不出成果啊？不要急功近利，利欲熏心，就跟张仲景讲的一样：“孜孜汲汲，惟名利是务”，那样哪能做的出什么真家伙出来呀？国外的科技进步这么多年，它形成了一整套的科研管理的制度，科学发展的认识论和方法论，人家越来越扎实，越来越深入。落后是要挨打的，用邓小平的话说，你落后了，你不发展了，要被开除球籍的。张仲景都写的出，我们读不明白，要多惭愧有多惭愧。大家谁承认自己是劣根性十足的人呢，大家承不承认中华民族是劣等民族？我们要自强啊！
“法乎上者得乎中，法乎中者得乎下”，要学就要学品德高尚、科研态度最严谨、方法水平最高的人，你才会变成一个中档的人。你学中等的人，你就会成为水平低下的人。反过来讲，严师出高徒，如果老师自己水平不太高，但是道德高，认识论和方法论上面，虽然他自己错过了机会，但是他全心全意地教学生，学生就一定会超过老师。走的路要正，方向要对，方法要正确，就一定能够不同程度地实现预期目标。我们开的这些新课是非常实用的，而且理论高深、理论系统、理论和临床能紧密的结合，能够指导临床实践，甚至可以多数情况下能产生预期的好效果。只要大家勤勤恳恳扎扎实实，方法也对，不要那么急功近利，私心自用，也一定会超过张仲景、姚荷生，一定会创造出辉煌的成就！


附三：汗出自愈

钟鑫整理
1概念
这里的“自汗出”张仲景有时候措词会讲“汗出自愈”、“为欲愈”或者“向愈”，张仲景也是本着医生的职责，大家不要一看见患者汗出，就认为汗出是异常现象，采用泻热止汗，或者助阳止汗。在伤寒尤其





伤寒外感病里面，尤其是表证，要懂得“自汗出”有时候是一个自愈的象征。虽然这一类自汗出，跟我们前面讲的自汗出的临床表现一样，但由于它出现在不同的证候，不同的疾病阶段，患者疾病原来这一阶段往往是没有汗出的，现在却转为自汗出，此时就要注意。这里的自汗一症，跟我们前面讲的太阳表寒证转属阳明，变成了阳明热证，还是属于另外一种机转，或者是寒邪欲解呢。因为寒主凝闭，所以往往没有汗出，这个自汗出的预后完全不一样，而且是一个好现象。张仲景在这里提醒大家：这种自汗出是向愈的标志，所以他写了“汗出自愈”、“汗出而解”，汗出了，疾病的郁闭就解决了。
2主要病因病机
(1)表解：主要指寒湿闭表或郁表得解。
在汗出自愈里，占比最大的一大块是什么呢？是表解，因为汗出自愈是在《伤寒论》里面谈的，主要是感受外寒。感受外寒以后身体最容易形成的直接病因是表寒或者是里寒，寒主凝闭导致无汗，尤其是表寒闭到了卫气，更容易形成无汗，往往表寒要解除的一个重要指征之一就是能不能汗出，当然也包括寒风闭表的汗出不彻。
比如说张仲景在讲桂枝汤证的时候，虽然写了自汗出，但实际上他在描述桂枝汤证的时候，有时候会写清楚这是汗出不彻。由于它是寒风，有时候出一阵汗体温就下降一点，怕冷的现象就减轻一点，但是出不到多久，比如出十来分钟汗就收了，汗收之后怕冷、恶寒、恶风寒就会明显点，体温也会上升一点。即使是桂枝汤证的那样的自汗出，也是一阵一阵的汗出，一阵一阵的汗收，这就叫汗出不彻，这种太阳寒风的表解，他讲用桂枝汤来解表而来发其汗，实际上那不是发汗而是透汗，但是他也讲汗出则愈，同时还要用啜热粥，要盖被子，要盖暖一点的被子助它汗出才会好，所以那个桂枝汤是寒风，一阵一阵的出汗，都要汗出比较透彻，它才会痊愈。
在伤寒病里面，汗出往往是表寒、或者表寒夹湿、或者表寒夹风表





解的重要标志，这个汗出自愈比较好理解，这个概念也没有什么特别需要熟悉，那么解表是解寒湿闭表或者郁表。闭表就比较严重一点，它就一点汗都出不出来，身上往往紧痛，感觉脉紧的程度比较明显，郁表的话，患者在勉强活动之后，或者喝点热水，可以出一点点汗，但是很快就会收，那都是属于郁表，闭表则一点汗都出不来。
太阳病汗出而解，有一条特殊的条文需要跟大家讲一下，因为麻黄汤、桂枝汤吃了药以后，透彻的汗出大家都懂，但这一条在临床上非常少见。我那本《伤寒论》是95条：“太阳病失治，寒热未解，有的脉阴阳俱停，伏不能应指，一般为邪正相争之前奏必先振慄，恶寒却发热汗出而解······”，这一条在战汗里面也会讲，但是到那个时候就简单提一下，它是战汗解，先振慄，振慄跟寒战一个概念。寒战，中医有的叫战寒，有的叫战慄，跟这个振慄是一样的概念。必先振慄汗出而解，先振慄后自汗出，病就豁然好了，烧退了，这就叫战汗解。这个中医里，有个术语叫战汗解，包括太阳病、少阳病，也有少部分阳明病，在战汗解的前夕，刚刚出现振慄的时候，医生摸一下患者的脉，可以没有脉，就是摸不到脉搏跳动，这到底什么原因我不知道，到底是表皮的肌肉因为痉挛掩盖了脉搏的跳动，还是脉搏血管的肌肉在痉挛，因为脉管皮的中间那一层是平滑肌组成的，它处于痉挛的状态而脉搏不跳动但心脏在跳动血流还在进行，它脉搏波消失，由于血管的平滑肌在痉挛，所以失去了跳动的能力，这个我不知道是什么原因。
在战慄之初，刚刚觉得有点冷并且快要出现发抖，或者刚刚有点轻度发颤的时候，你去摸一下它的脉，脉没有。比如说我们讲的小柴胡汤证，像疟疾那样的寒战高烧。还有临床上常见的一种，就是西医的输液反应，尤其是热天，输液输到小半瓶的时候，患者会突然发抖。如果此时量患者体温，会烧到40℃、41℃，并且去摸患者的脉，会出现阴阳俱停，脉的浮沉都没有，等它慢慢慢慢高烧出来，寒慄基本上消失了或快消失的时候，脉象就汹涌澎湃的出来，先脉停，以后接到





就会振慄厥冷，再接着就是高烧，所以姚荷生老先生讲“恶寒却发热汗出而解”，其表现先是冷的发抖，接到就发高烧，高烧的时候恶寒就消失，高烧以后接下来就是大汗淋漓，烧就退。包括输液反应的患者，有些自己也能烧退，像疟疾、小柴胡汤，患者在高烧以后往往不怕冷，发抖停止接到汗出，烧也会退，一般病都会好。如果是时病的表证，或者疟疾呢，多数是今天退了明天烧，而隔日疟就表现为隔天再烧，但今天就会停息无事，暂时的缓解疟疾，因为它是湿浊，一次的汗出并不能排光湿浊，因为其湿在焦膜，所以一次的汗出不能把湿透光。
战汗解，这样一种转机往往出现在少阳病，尤其是兼表的少阳病。也就是说，少阳病既有表复有里，这个时候可以战汗解。少阳经战汗解出现的概率比较大，而太阳经的战汗解，阳明经的战汗解却非常少见，之所以讲这一条，就是也有太阳病通过战汗解的，这里有点特殊，所以讲特殊的例子，这是一个战汗解，它一汗出，出透了全身就标志
着这个寒已经解了，所以它就汗出而愈，汗出自愈，汗出而解。
下面讲的就是一个常见的情况，152条：“太阳伤寒五六日，失治转少阳寒风郁火而为呕而发热或微恶风寒者，此柴胡汤证具，而误以他药下之，呕而发热之柴胡汤主证仍在者，可复与柴胡汤，······必先蒸蒸而振寒，却发热汗出而解，······”这一条里面有几点想跟大家讲一讲，有几个问题跟大家讲。第一个，刚才我们讲了小柴胡汤证比较多见，先蒸蒸而振，这也是振寒，姚荷生老先生加个振寒，也就是寒战、战寒，一个含义。那么先寒战，过后就发热而不恶寒，寒战消失，再接着就出汗，随后汗出而解。
这里面有些细微的地方跟大家讲一讲。第一个，伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，这条怎么理解。一日太阳，二日阳明，三日少阳，那是说可以这样并传，可以这样快，但是这个时间不是一定的，所以它五六日也可以还是小柴胡汤证。第二个，从这一条可以看出，伤寒五六日，张仲景是在描写这个疾病的发病经过，可以看出这个五





六日，并不是说他在讲伤寒病的时间的规定。什么呢？好像第三日是少阳，第五六日也是少阳，他不是在这里强调，而是在讲一个具体的病人，这是一个具体的案例，所以有的是一二三日，有的时候是五六日，有的是七八日。这个病人由于他得病的严重程度不同，体质不一样，那么他可以在哪一天出现少阳证，或者少阳证能够持续多少天，就是说每个人可以不同的表现，所以这是一个具体的病人的记录。这是第一点跟大家讲，张仲景是在作具体病人情况的客观描述，描述它的发病经过，因为历代的伤寒注家在一二日、三四日、五六日、七八日里面做了很多文章，好像张仲景是在暗示关于这个时间似乎有什么规律。不是的，张仲景还是强调随证诊之、随证治之。就是说伤寒五六日，你要按照伤寒有些病传变的快的话，都可以传到了少阴厥阴，但是这个病人却不，它没有传到阴经，而停留在阳经。何以见得它在少阳经呢，它还是通过现症来讲的，这个病人到五六日时，还是呕而发热。
第二，“呕而发热者，柴胡汤证具”，这句话怎么理解，一般来讲正面理解应该这样理解，它一出现呕，同时有发烧，那么这两个症状一旦出现，就说明它的柴胡汤证已经具备了。为什么？“但见一症便是，不必悉具”，是吧，有的是这样理解，包括我父亲也是偏重于这样理解。那么在这里得出一个结论，姚荷生老先生说呕而发热是小柴胡汤的主症，他得出的是这个结论。往来寒热一般理解为小柴胡汤比较独特的症状，也就是说虽然讲麻黄桂枝各半汤，这样写了往来寒热，一度二三日发，热多寒少，虽然这样一些条文也写了往来寒热，但是往来寒热却是在小柴胡汤里面强调的，那么一般人会容易认为往来寒热是小柴胡汤的主症，还有胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，还有少阳病的提纲证的口渴、咽干、目眩，这些都在小柴胡汤证里面出现概率高的，而且小柴胡汤证出现的症状变化比较大。这个病人以呕为主，哪个以往来寒热为主，哪个以脉浮弦为主等等。也就是说它出现的突出的现





象，因病人不同而不一样，所以就难掌握，而且张仲景也讲了一条小柴胡汤证，“不必悉具，但见一症便是”，那么这样一提呢，大家就更难掌握了。小柴胡汤证到底是什么呢？姚荷生老先生所讲，这是寒风郁火表证半在表半在里的而偏表的，这就叫小柴胡汤证，实际上你到临床上一看，寒风郁火是它主要的病因病机固然不错，但是寒还动了水饮，就是在表是有寒风郁的有里火，在里还有痰饮内郁，郁的有里火。小柴胡汤证那以方临证，只是方便一点，简洁一点，而且一提到这个证候，大家不但一系列的症状就出现在大脑里，而且一竿子插到了治疗，大家提起来又好懂，张仲景也采取这种桂枝证、柴胡证，以汤证来概括那一系列临床表现的一种形文办法。后面演变成什么呢，柯韵伯的以方分证，甚至演变到现在自称是方证派，不但南京有人这样主张，甚至去年北京还撑起了那个大旗，说方证派是辨证论治最高境界的体现。
其实这种讲法是不太符合中医本身的医理和医学发展史的，也就是说，虽然张仲景开创了以汤名证的这样一种开头，但是实际上他只是为了方便，用方名证有很大的局限性。一是把它固定死了，固定死是不符合事实需要的，因为每一个证都是有多种方法治的，只是相对大家摸索了很多年，发现有几种方法是主要方法，因为它最便捷，因为它的疗效最迅速，甚至也最彻底，主要方法不是唯一方法，不能这样固定死。第二，一个方法绝不止适用于一种证，一个方可以治很多证，翻开《伤寒论》，桂枝汤可以治太阳表证、寒风表证，可以治阳明经的寒风表证，可以治太阴经的风湿病、风寒表证，就是这三经的寒风表证都可以用，有时候它甚至借用于湿不重的风湿证，它还治营卫不和，营卫不和根本没有寒风，你不能讲桂枝证就是太阳中风表证，那个营卫不和严格说起来是身体基本上没有什么多大的邪气，时发热自汗出沾的到里面，常自汗出而不发热恶风的呢，你很难讲它是有表风，那是卫气不足，所以你不能讲桂枝汤证就是那第12条。它的适用面很广





的，一个方绝不止治一个证，一个证也绝不止一个方，这样提法的目的只是为了方便一点。
我经常举这个例子，比如热入血室，经水适来适断，谵语如见鬼状，恶寒发热，寒热往来没有消失，热入血室，那个时候你也可以用小柴胡汤，这在《伤寒论》里面是名文。热入血室，起码它的病因不是这个寒风，它的病因主因是热，它不光是气分的郁火，它还有血分的郁热。热入血室，病机也不同，这里是郁，是瘀。病因不同，病机也不同，那你说柴胡汤证包括了热入血室，那就大错特错，那就荒谬已极。
实际上那条条文讲的是什么呢，是讲正好有表证，正好有恶寒发热甚至往来寒热的表证，那是寒风郁火的机理，因为焦膜处于半表表里躯壳之内、脏腑之外，是表里出入的地带，气血营卫出入的地带，如果争的厉害，那么邪气退却的时候，它可以发热为主，如果争的厉害，寒风压抑的厉害，它就以恶寒为主，所以一进一出，可以往来寒热，这个时候挨到女患者，突然来月经，这个时候肝主疏泄，月经下。虽然这是生理现象，到底是出血，就跟张仲景讲的一样，弱者易动，这个时候肝主疏泄，气血往下行，而且出了血，冲任这一带就有点空虚，邪气就容易陷进去，容易内陷，也就是说这是气分的寒风郁火，口苦、咽干、恶寒、无汗、发热，这些都是气分的症状，但由于它的生理周期，肝主疏泄，气血下行，冲任通而出血，这个时候厥阴经之里，厥阴经冲任这样两条经脉，奇经八脉都会有一点空虚，它就容易引热下陷，引热内陷就形成了厥阴郁热证，所以它就突然高烧，原来比如说往来寒热烧到38、9℃，这个时候可以突然烧到40℃、41℃，患者的脸可以鲜红，因为血分的热，它可以突然就谵语，睁着眼睛说瞎话。我曾经为了形象表达，学过我那个同事，一位妇科的护士长，她感冒，刚好来月经，一来月经见了血，突然高烧，月经马上突然停，来一个小时左右就停了，戛然而止，热陷入血分跟血搏结形成郁热，她马上就胡言乱语，坐在床上，“姚医师你来了，你给我摸脉是吧，来……”，





反应非常快的，讲话噼里啪啦。“你给我摸脉好吧，你给我摸脉，好你就摸吧，你怎么，你怎么跑去游泳呀，那河里都涨水呀，没有人呀，叫人家不要下河游泳，那会淹死了。”噼里啪啦、噼里啪啦，我们才晓得，谵语是什么，是多语、乱语、妄语嘛，谵语就是多语，乱语就是妄语，那就叫谵语，就突然大家都不认得她了。
那个时候有位业务院长这样讲。根据他的理解，他的文献知识就是：子宫的静脉，像静脉窦非常丰富，跟人的危险三角区一样，月经期一但发热，哪怕是病毒感染，会一下陷到子宫里面去，就会导致整个静脉都发炎，子宫内膜都可以发炎，他是这样解释的。患者舌质就鲜红，基本上没有什么苔，这个时候的热入血分，要按照温病的医家，张仲景的三条那种热入血室，除掉栀子豉汤的但头汗出的热入血室以外，那三条的妇科热入血室，张仲景只有一条出了方子，出了小柴胡汤。其它两条，目则谵语，如见鬼状，没出方，但是后世的温病学家给他补了方，补了叫柴胡清肝饮，柴胡、生地、丹皮、赤芍、红花，甚至有的还主张用桃仁因为有淤热，丹皮、红花、赤芍、生地，就是除掉了柴胡一味有点辛温，(就是说有瘀血，那就疏理肝气，气为血之帅，疏肝气保留了一点柴胡，柴胡也就是2钱，6克左右)大量的凉药，还有黄芩，还有生地这些凉血泻火的药。
这个方法很好，有的主张用泽兰这样活血化瘀，那个药到可以病除，因为它是瘀热，但这里的问题就是说，张仲景为什么出个小柴胡汤呢，因为它寒热未罢，就是有的还有往来寒热，什么意思，尤其陷入血分，但气分没有完全陷进去，气分症状还有，也就是说寒风郁火，气分的寒风郁火还有，此时犹可透热转气，这是叶天士在《温热论》里面跟学生的讲话，“到营犹可透热转气”，也就是说出现血分，由于它这个血分的热是来源于气分，这是一。第二，出现血分，气分的火热还没有完全消失，那你可以治这个病的源头，治气分的热，由于其气分的热、火是寒风郁而继发的，那就要治气分热这一源头，要疏散寒风，





所以就要用北柴胡，是这样一个机理。
我们不能讲温病就是温病，伤寒就是伤寒，针对的都是同一个病人，那么人体的一些基本生命的程序，它的生理病理大的方面是一致的，不管是温病还是伤寒，它的基础理论是一致的，温病犹可透热转气，伤寒也可透热转气呀，所以真正的逆流挽舟法，像葛根汤治下利，真正的透热转气的首创者，不是叶天士是张仲景，这个是典型的透热转气，明知道到血分，也就气分为主，为什么，气分症状还在，还是随证治之，辨证，柴胡汤证具，它还有一点柴胡证，寒热往来，那么就可以透热转气，就可以治它的源头，它就可以好，这是一。
第二，临床上并不是以往来寒热来确立可不可以透热转气，它以什么为主啊，发热无汗，这就是临床上的事实。我给大家补一点临床上的事实，就这个病人，它开头是感冒，刚刚给它开荆防败毒散，刚刚开下去，药还没熬好，她来月经了，突然说胡话，烧就直线上升，我不讲了脸是红的，那个舌质伸出来可以是深红接近绛，那么红，还基本上没有什么苔，脉弦数有力，很有力，甚至可以兼涩，弦数而涩，很有力，这个时候她的精神就真的旺起来了，噼里啪啦、噼里啪啦乱讲，甚至都可以发脾气，一摸，体若燔炭，身上好烫，她也有掀被子这些举动，她也什么都不要盖，一派的阳热之象。但是，这个时候就是说她气分没罢，她是感冒，卫分气分的病变起，突然她经水适来，陷入血室的病，这个病人无汗，什么意思，小柴胡汤证有汗吗，张仲景写了吗？基本上没作交代诶，有条文有，它有时候也会振作汗出，为什么，它是寒风，郁火起而争抗的时候会振作一点点汗出来，但是汗出不彻，多数情况上是无汗的，寒风闭到了表，闭到腠理，所谓血弱气尽腠理开，那么寒风犯腠理就是犯少阳之表。
腠理就是三焦的表在组织，叫做“毫毛腠理者，膀胱三焦之应也”，毫毛应膀胱，腠理应三焦，它是焦膜的表层组织，如果寒风郁到了腠理，同样闭到了卫，有的甚至闭到了营分，那可以偏头痛，头前后痛





非常明显。可以闭到卫闭到营，闭到卫它就无汗，那么这个时候由于它属于半表半里，半在里就焦膜也郁闭了，郁到了气分，所以写郁，郁到了气分和卫分就无汗恶寒，郁到了气分可以胸胁苦满，默默不欲饮食，气机不开了，郁气，默默不吱声，反感的很，郁到了气分脉微弦，脉弦也是少阳病(小柴胡汤证)的主症、主脉之一，这样的郁气如果一旦陷入血分，血分的热很重，甚至可以波及到气，虽然口不是大渴，因为热入血分则口干不欲饮，但是它可以波及到气分，此时只剩下卫分还有点寒闭，只要是刚刚由表陷里，它往往是无汗，这是其
一。
第三，发热无汗就可以用什么，热入血室就可以用小柴胡汤，为什么可以用柴胡汤呢，是因为少阳跟厥阴相表里，既然陷到了厥阴的血分，走其表，走少阳转枢。第二，卫分气分涉及到了里而卫分的寒还没有全罢，第三源头在那里。基于上述三个原因，小柴胡汤喝下去，则患者谵语止，血止。何况柴胡有疏肝的作用，还可以治气分，那我们讲了这么多，难道小柴胡汤证还包括热入血室吗，那就糟糕透了。绝大部分的热入血室小柴胡汤不能用，什么意思，如果邪气完全陷入血分则不能用，寒已罢不能用，那怎么能用小柴胡汤呢，只能用柴胡清肝饮之内的，凉血化瘀为主，而不是用柴胡升散其寒风，生姜还帮它的忙，更不能用参枣草来协助它，气有余便是火，助它的热，不可以。所以一但用方来临证，你晓得有几荒唐啊，辨证论治完全是有针对性的，有具体情况具体要求，有它的病因病机的针对性，因为治疗既可以针对病因病机治，也可以针对它的发病机理治。
这种热入血室的发病机理是突然由表陷里，突然由气陷血而表未全罢，卫气寒风的直接病因也没全罢，只是大部分转成了热而已，根据发病机理治，可以用小柴胡汤，怎么能以方统证呢？把小柴胡汤统到热入血室里面就会出命案，吃了以后当然高烧的不得了，半夏燥，参枣草温补，连柴胡都是劫肝阴辛温的药，吃下去流血，到处流血都可





能，鼻血、牙血，那狂躁不已，不加重才有鬼诶，怎么能以方统证呢。西医不会这样讲，青霉素可以治肺炎，可以治阑尾炎，甚至可以治关节炎，它不会讲青霉素证，一个青霉素证下去好像肺炎、跟阑尾炎、跟关节炎都是一回事，西医不会犯那么荒唐的错误。治疗是治疗，诊断是诊断，要分开，它有主要方法的吻合性，但还得看它的具体情况，选择不同的治疗办法。怎么能用治疗来统诊断的呢，这犯了天大的原则错误，这个简直是笑话，以方统证这样一派人，基本上不懂辨证论治。治疗的途径很多的，条条道路通北京，有时候见病不治病，见邪不治邪。它经常流鼻涕打喷嚏是因为它阳气虚肾气虚，它容易招致外感，还给它治外感呀，给它老老实实补阴、补阳、补气吧，太阳底层是少阴。见证治证，见病治病呀，不可以的，虽然常例中是对到症状的表现来审查它的病因病机，但是它深层次的相关的原因还要综合性的思考，这就是辨证论治视野比较广比较深的地方。所以不能以方统证的，虽然张仲景这样统过，但这不是基本方法，这是为了有时候方便。这里顺带讲一下方证，因为这个影响面蛮大。这是一个问题跟大家讨论一下。
再回到刚才我们讨论的问题，姚荷生老先生讲呕而发热者，柴胡汤证具，张仲景96条，那一条，虽然写了那么多，姚荷生老先生根据临床讲呕而发热是临床小柴胡汤的主症，我们从临床事实来看，我只能这样讲，参考价值比较大，看到了拼命干呕而又发烧的，首先要注意它是焦膜病，这条是对的。第一，焦膜有郁火它才发热，第二，焦膜里面有实性的邪气，由于焦膜是通调水道的决渎之官，所以它特别容易引起水津代谢的异常，就变成焦膜里面实性的邪气，以哪种邪气为主呢？水饮痰湿为主，所以它实性的邪气不光有郁火，因为少阳是相火之腑，焦膜也是相火之腑，胆也是一类相火，它容易口苦，郁火，它容易郁而化热，但是由于它是通调水道的腑，所以它的实邪，最常见的是水饮痰湿四种。正因为它有水饮痰湿，所以它会呕，更典型的





就喜呕，为什么?他想把痰饮水湿呕出来，否则郁在这里很难过，扰在这里很难过，它想把它呕出来，免得郁而火不得透，发烧的难过，但由于它在焦膜而不在胃肠，所以它呕不痛快，拉不痛快，所以它恨不得痛痛快快的呕，可惜又呕不出，所以它频频作呕，一旦呕出来一点它就舒服一点，所以用了一个喜呕。
这种呕而发热就是喜呕伴随着发热，第一位的要考虑的是什么，考虑少阳的湿痰水饮郁的有火，这就要用半夏生姜来化饮，黄芩黄连来泻火，由于它是伤寒病，那首先要考虑它是表寒风引起的，那就首先要考虑小柴胡汤，这没错，从临床上事实来讲，往来寒热，胸胁苦满，远没有呕而发热更常见。往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食倒常见，但不欲饮食者，有太多种病了，它自己会讲心烦的人不是很多，只是看上去烦烦躁躁，其实它汗出不彻的也多，但汗出不彻跟发热是并现的，所以呕而发热是柴胡汤的两大主症，你看到这两症来并列，一定要考虑这个。呕就是声多物少，以干呕为主，这个要注意，而不是吐，所以呕而发热首先要考虑柴胡证这个没错，往来寒热临床上很少见，因为它出入相争啊，不一定会形成，一下出一下入，比较少，往来寒热的少，倒反是恶寒发热并现的多。
小柴胡汤恶寒发热的比往来寒热的多，而且讲不清楚恶寒，比讲的清楚又怕冷又发热的还更多，它突出强调的是发烧，所以呕而发热是小柴胡汤证。就是所谓小柴胡汤证是寒风郁火，里面有水饮郁火的这样的症候，我们简称为小柴胡汤证的主症，是呕而发热并现，发热的时候它就会呕，呕的时候也往往伴随着发热，它是火气上逆痰饮，阳气想把饮排出来呕出来，还是阳气在起作用，所以那个时候发热跟呕并现，阳气一涌动它就呕，这个时候发热就明显，所以呕跟发热并现是小柴胡汤证带有一点特征的主要伴发症状，那么这个方子也不是但见一症便是，而是两症并发，所以但见一症便是跟这条结合起来，它是这样讲。





我更多的认为，它就有呕而发热还有小柴胡汤证的其它情况，比如说胸胁苦满，比如说心下嘈杂心烦，比如说它往往伴随着无汗恶寒，它往往伴随着一两个症状，呕而发热还伴随着其它柴胡汤证。我的理解柴胡汤证伴随着其它一两个症状，因为单呕而发热的病蛮多的。比如说胃里面有痈脓它是吐为主，如果它以火邪为主，它吐干了脓，不吐血它都会干呕一点；比如说大柴胡汤证，它是心下急呕不止也发热，它就不是小柴胡汤证了；比如说临床上的那个化脓性胆囊炎，那个急性胰腺炎，开头它还有寒邪，到中期它没有多大的寒邪，它就是水饮跟火邪内结，心下痞硬，按之痛，这个时候它同样的有呕而发热，但那不是小柴胡汤证，而是大陷胸证。如果大陷胸证的上焦未罢，那个呕就更明显，当然大陷胸汤不以呕为主，但是呕而发热并现也可以出现，甚至连大陷胸丸，由上焦影响中焦那都可以发热，那不是小柴胡汤证。也就是说呕而发热并现，第一个考虑的是小柴胡汤证固然不错，但是往往要佐证加以来判断，才能作出结论是不是小柴胡汤证。比如它有没有表，小柴胡汤是偏表的一个，它虽然是既有表复有里但是它偏表。为什么黄芩汤，为什么半夏泻心汤，那就是纯里证，那么它就没有表证，这个时候呕而发热或微恶风寒者，姚荷生老先生加的对，表证，有的也还可以明显的恶寒，但是它以发热为特征，这病人就会说自己发热，他不会讲恶寒，甚至你问它怕不怕冷,他都茫然的，甚至他没有注意的情况下他会否认自己怕冷，实际上有时候会裹到一件衣服，那说你这个时候怕冷吧，想了半天好像是有一点，他讲不清楚，因为它发热为主烦热为主，心烦。
这个时候微恶风寒，它一定有表证，而此时的呕而发热却不能作为诊断表证的证据，所以它有表证比如脉浮弦，比如我们刚才讲的无汗，这样一些症状。当然它有胸胁苦满，那例病号是一个典型的小柴胡汤证，《伤寒论》96条的那例病号，那是张仲景难得见到一个比较标准的小柴胡汤证，连脾虚都有是吧。所以张仲景把那例典型的病号作为一





个小柴胡汤的典型案例来叙述其临床的表现和诊断，以及治疗方法，选的是那例典型的，而临床上有往来寒热的小柴胡证就很少，这又讨论了一个问题，小柴胡汤证，要按标准来讲，是少阳寒风郁火，里有饮邪郁火而且是偏表的证侯，那就是我们96条比较标准的小柴胡汤证。其实那个标准的小柴胡汤证还有一个发病机理，就是脾虚，没有脾虚的不需要加参枣草，最多保留一样甘草，参枣那是要拿掉，因为是水饮郁结，导致其心下板结，胸胁苦满明显，脉象弦数而实，参枣必须拿掉。因为张仲景那个年代的人，多半是赤裸，衣不避寒的人群，所以往往是在脾虚的体质上，默默打不起精神，不欲饮食，它不是像刚才我们形容的热入血室，哇啦哇啦，因素不一样，东汉末年的人，往往懒的搭理你，它没有精神，脾虚，可以关脉浮的，寸脉浮，关脉沉，连小柴胡汤都可以，说明它脾气有点虚，那么这又是讨论的另外一个问题，以后虽然也会讲。
下个学期讲《伤寒论》，应该会讲这一症，我怕时间不够，到这里我提一下，正因为它又有脾虚，它又有表，如果以它药下之，刚才我们讲来月经都可以内陷，而以它药下之，就更容易内陷了。张仲景还是这样观其脉证知犯何逆，柴胡证仍在者，观其脉证，知犯何逆，如果它的表证，它的寒风郁火的证，它水饮郁火的证还在，那就知道虽然用下药对它的伤害不大，它没有内陷，此不为逆，还可以用小柴胡汤。那这个时候由于柴胡是升散辛温药，它透寒风，生姜辛散温化水饮的药，这两样散，第二个黄芩可以苦泄泻火，第三个还用了参枣草助正气跟水饮寒风作搏斗，它就可以正邪相搏，就必先蒸蒸而振却发热汗出而解。注意这个战寒的机理是什么呢，战寒的机理是正邪相搏剧烈，所以用参枣草可以助正与邪相搏。我们治疗伤暑夹阴的、气阴大亏的，结果伍老师建议用人参。因为它是暑湿内闭，那都狂汗解，用了高丽参，用了八钱，狂汗，不光是振汗，正邪相搏，厥，打抖发烧，打抖怕冷，正邪相争邪气欲复，寒一下没打赢那个时候就打抖，为什么，





气不得出呀，体表还得不到阳气的温煦，所以打抖，但是邪气欲出，这个时候相搏的很厉害，里面的正气调动了表气但却跟不上，这个时候，患者的正气、阳气还没有出到体表，尤其是少阳焦膜，通过焦膜里面的气血阴阳营卫，当然它是出了表以后化营卫，气血阴阳还没有出，还没有完全战胜邪气它就振寒，一旦战胜了，邪气溃败了它就发热，邪气完全败退了这个时候就汗出而解，这个时候往往是大汗淋漓，汗出而解，那么这个是正邪相搏，剧烈以后，正胜邪去，所以汗出自愈。
这个倒比较常见，比那个太阳病常见的多，先寒战，尤其是实邪的欲复，我65年跟随父亲看病，65年就两个肝硬化使我很感动，一个男患者是苍青色的脸，就吃一样药清宁丸，因为它是肝气郁结，发展到了肝气瘀结，而且有湿浊，苍青色的暗质脸，那又化瘀又化热，那个人急急躁躁的，“姚老呀，我很难过呀，你不晓得我肚子有几胀诶，你给我看看，一拉开就哇啦哇啦”一个男子40来岁，那么急躁，老先生一摸，脉弦，还有一点涩，一问，大便拉不畅快，肚子胀气的很，一看它肚子并不大，他自己觉得胀气，所以《金匮》里面有一条是“病人言我满而不满”，那是瘀血啊，他不胀但是他觉得胀的要死，大便又不痛快，那个暗黑色的，老先生怎么讲，我哪想得出啊，就清宁丸一吃，吃两三个月，一直吃到肝硬化都软化了，那个是脸色都转过来了。第二个看的是南昌市药材公司的两个人，其中一个女的是低烧畏寒，老先生给她开的是达原饮，说三天之内可能要寒战高烧，你千万不要吃退烧药，结果吃到两包就寒战高烧40℃。那两个肝硬化，两个方子完全不一样，一个是清宁丸，就是大黄一样，就是通过阳明为出路来疏理肝和阳明胃肠道的郁结，瘀结。另外大黄又化瘀、又泄热、又去浊，他就给一样药。那么这个女的用达原饮吃了两剂药，南昌话是这样的，一量41℃，因为老先生交代了，她就很听，就喔喔一身如水洗一样，吃到第三剂还寒战高烧，第二个礼拜天来，因为每个礼拜天带





我门诊嘛，她就停了三四天药嘛，她来了后就说，姚先生啊，我好软诶，好软，说我好舒服诶，我浑身好舒服诶，我肚子也不胀了也没有哪里难过，不会那样发冷，经常觉得怕冷、经常觉得低烧都没有了诶，她说你晓得烧的几难过呀，骨头缝里面都在发烧诶。她那样形容的，跟骨蒸一样的，我听的晕头胀脑，那个时候我大学三年级，我刚刚学完方剂、诊断，我听的昏头颠脑，这个怎么会骨蒸，难道到伤阴去了，就在那里想，青蒿鳖甲汤证呀，难道他用青蒿鳖甲汤呀，一看不是嘛，老先生用丹栀逍遥散，加点透湿的药，那样收工的，是吧，她就寒战高烧，那是厥阴病借少阳出，明知是湿郁，到了肝硬化的程度，在所谓肝乘脾呀，走少阳治，走厥阴治，表治，因为气分证没罢，又有这个发低烧，又有这个肚子胀，气分证都在呀，是吧，又食欲不佳，气分证在，就走少阳的气分治呀，治了再说，那么就蒸蒸而振却发热汗出而解。走少阳解、化其表里出入之气，气机一来就寒战高烧，那么这里汗一出就标志着它正胜邪去呀，就汗出自愈。
《伤寒论》第111条条文，这是条很难解的条文，“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。”“肝乘肺，名曰横”这条就很难理解。第一条我们顺带提一下，肝乘肺，实际上张仲景也是以藏象学说为他的基础理论根基，血弱气尽腠理开，这些都是此利在下焦，肝乘肺就属于藏象学说，这实际上也当然借用了五行。比如说阳明病胃家实是也，就是胃肠的病为主，所以六经实质，首先是建立在脏腑经络的基础上，但不仅仅是脏腑经络的直接对应而已，它有个功能的概念，有一个从化的性质概念。那么这里肝乘肺，那实际上老先生将其列到厥阴病中了，因为肝乘肺，这一条难解，但是有点价值在哪里呢，除掉了我们理论价值，懂得六经跟脏腑经络很有关，那么只所以肝乘肺它也。
张仲景实际上也懂得肺主皮毛，否则他的麻黄汤证就不会拿来治喘嘛。他头疼，骨节疼痛，腰痛，还有喘，用麻黄汤，他其实知道太阳





虽然是人身之藩篱，主营卫所以统表。他也知道肺主表，他拿麻黄汤来治咳喘，就这个道理，只是他知道有些表寒走太阳经脉为主，有些表寒它走肺陷进去，而有些表寒两个都可以。麻黄汤证的喘就是太阳经脉也有表寒，肺之表也有表寒嘛。张仲景完全懂，所以他会写肝乘肺，为什么呢？发热啬啬，没有汗，否则不会写自汗出就会欲愈，说明他这个时候没有汗，这是审文，没有汗而且小便不利，所以自汗出小便利才会自愈，其病欲解。如果他原来有汗，小便也利，那就不会这样讲转为自汗出小便利，其病欲解，这说明这个时候发热恶寒无汗，而且小便不利，这个要会读，因为当年写竹简省的到一个字都要省，这是肯定的，人家写不起，是吧。那么他也知道肝乘肺，这个时候肺之表有寒闭，一点不含混，那么他问题的关键是什么，他认为之所以肝乘肺，实际上，这在临床上，姚荷生老先生他在难解条文里面，因为他批注的太多，很多看不清的字所以我没有复印给大家。
他在那里举了一个例，是一个肝硬化的病人受了外感得肺炎的病历，那是比较标准的肝乘肺。老先生的理解符合临床上的事实，肝体现在哪里，肝体现在一个其腹必满，这个用肺表证解释不了的，第二个他的满还是建立在小便不利，大渴欲饮水，而饮水解不了渴的基础上，这个病人本身就肝气郁结，而且这个肝气郁结伴随着有水郁，水气郁结在里面，而且一直在腹满，脾主大腹，脾是土，容易招致木克土，木强了容易克脾土，它本身有肝郁，它的水湿，湿就可以停留在脾，就大腹满，水就停留在焦膜，停留在中下焦就整个腹满，那么厥阴影响少阳，这表里之脏腑容易影响，厥阴影响脾，所以他下一条是谈肝乘脾，名曰重，这个曰横，因为是反侮，金克木它反侮，它叫横强。
横强这是什么意思？在临床上姚荷生老先生的解释我认为是对的。我到深圳去看伤寒病看的特别多啊，为什么呀？因为深圳一年四季有三季是夏天，一季秋天，它的冬天就相当于南方的秋天，干燥的很，起北风，它就干燥，其它三季都是夏天，要开三季的空调，你说伤寒





病多不多，都受了空调的干扰，何况他们老习惯又没改，那真叫土豪，他养成了习惯打赤脚嘛，这家里又是瓷砖又是大理石，这里又是空调，那这头冷脚冷，一起来伤寒病不晓几多，伤寒病直接引起其腹必满，大渴欲饮水的，至少我们上千例只见过几例，不是腹满，是五苓散证寒冻其水，那个喷出来的呕水，那小孩，但是他腹不满，最多小腹都满，就是膀胱有点满，水入即吐，那也没有见过寒冻其水引起腹满的。
临床上的事实，我的临床所见应证了姚荷生老先生的讲法，实际他的肝病是宿疾，也就是说素体有肝郁、有水郁，到底它是肝郁，这个水郁了肝的气机是先有肝脾郁后生水，还是肝和少阳焦膜里面郁的有水，不知道，两个可能都有，但是他有肝郁的宿疾，有水郁的宿疾，这应该是符合临床上的事实。这个伤寒指什么，感受了外寒，它有那个宿疾并感受了外寒，它就发起热来了，它啬啬恶寒，灌多了水还可以必喘，它现在不喘，肺部症状没那么明显，但是它一旦发热恶寒以后，寒闭了水郁就会加重，水郁加重，水液不上升，他就大渴欲饮水，那就跟水蓄膀胱的五苓散证一样，水津不上承，觉得口渴，那口渴很渴的咧。
所以张仲景在《金匮》的消渴篇里面都有五苓散证，渴的不得了，那小孩都跺脚，要喝水，一喝呱啦呱啦呱啦，一放下就全喷出来，还没有五分钟、十分钟又跳脚要喝水，有那么渴诶。所以写消渴，那干的死，大渴欲饮水，而且这饮水解不了渴，可以水入即吐，可以水入即胀，就还要喝水，大渴，那么小便还不利，因为它转了自利才好嘛，可见停水，它的腹满或者是中焦病下焦病，中下焦同病呀，不是单下焦，中焦一定有，或者是脾有水，都可以，其腹必满，胀满诶，临床上的事实觉得又胀又满，小便不利，那么这个时候如果它自汗出，它来了机转，郁而肝阳跟它争抗，争抗突然一阵汗出，小便哗啦啦的来，它的病就要快好了。气不被郁而能化水，津液气化则能出焉，当然化了，它的气机能宣散了才能出汗，气宣散啊，卫宣畅宣透，它才能自





汗，外面能散，中间能运，下面能化，气降津液，整个都活了，气郁活了，寒邪也自去了，自汗出，表气也不闭了，它快好了，这就叫肝乘肺。实际上这个肝乘肺，就是肝气水气的郁结对肺也有影响，肺气也不容易降，也不容易宣，伤了寒，就发热恶寒而且跟水的病联系在一起，它就出现大渴，小便不利，可以腹胀，因为它素体是这样的。
我在临床上治疗胆囊炎、胰腺炎、肾绞痛，经常用针灸，我只有这个经验，刺期门，破肝气的效果极好。那个期门你会有点害怕，它大概是第九第十肋的，挨到那个边缘，就是这里两根肋骨，这里稍微有点凹出的下面一点，这个期门扎下去好痛，病人非常痛，你拿它一加大力，那个胆绞痛、胆绞痛、胃痉挛，马上就缓解，马上就消失。因为在农村没办法，有时候阿托品都没有这么快，肾绞痛、胆绞痛阿托品的效果不好，所以你还不如刺期门，刺期门，泄肝气郁结，张仲景对的。
所以这三条都是汗出自愈，既要观察到这个汗出，而且它的伴随症状，它的症候基础，可以分析的出汗出是有利于这个病的好转甚至痊愈，就不要光把它当做一个症状，要观其脉证，知犯何逆，所以你要懂得张仲景循循善诱，谆谆教导。这个自汗这一阵，虽然跟普通的自汗出看上去差不多，但是这个自汗出说明病快好了。这里有一个要点，我在我们研究室讲了，今天我们非讲不可，自汗出的条件，汗出自愈的前提条件，是汗出透彻，这点自己要记哈，这很实用的哈，汗出透彻，不能汗出不彻，什么叫透彻，全身汗出，所以我们拿到这个通身汗出，汗出自愈的基本条件是通身汗出。
第二，持续一个时辰以上，就是两个小时以上，一般情况两个小时左右当然也可以，接近两个小时，一般都要两个小时以上，汗出自愈的自汗出，我们前面就讲了，那个自汗是指持续性的汗，那么汗出自愈的汗出持续多久，只需要两个小时以上也就基本上够了，当然有一两个小时长的，是吧，有一两个时辰就够了，它也就可以汗出自愈，





一般来说不会持续到半天、一天、两天。那当然我讲的那个报复性出汗出一两个月，那我讲不清楚我不知道为什么，我只能讲它报复性出汗，一般都是一两个时辰。这个前提条件有，汗出自愈的前提是自汗出，是持续的自汗出，而这个持续性的自汗出要彻全身，要持续一两个时辰以上，一个时辰是两个小时，这个前提条件必须掌握，否则安乃近一吃下去浑身的汗，汗一出，你别高兴太早，它可能出十来分钟几分钟就收，过两三个小时呜呜又上去了，那不是自汗，那是发汗太过、令水流漓。
刚才那个肝乘肺，我听到小石讨论，这个肝乘肺如果它没有自汗出怎么自愈呢，那怎么用药呢，是吧，它刺期门，期门是解决根本的问题，但也不一定就个个都能解表，啬啬恶寒，发热而且很明显汗闭的厉害，那当然可以选用的方法还是较多的，比如说我们麻黄汤合什么呢，合五苓散，再合柴胡厚朴，这样一疏理肝气，一升一降，甚至参考后世，麻黄汤合五苓散，那个厚朴柴胡用大腹皮，可能效果还会更好一点，甚至用点槟榔它的效果都不错的，这样效果都会蛮好。
理论上讲，当然要看临床上的情况很复杂，一旦要这样水郁久了，容易郁肝阳而生火、胆火、焦膜之火都可以，可能它有什么呢，发热蛮明显，小便蛮黄，甚至口苦咽干都可以，加点黄芩就是，这样的表寒郁热水加点黄芩就行。也有很多复杂的情况，平时郁水，郁水陷到了一点血，先病水后病血，那这时候利尿用五苓散不够，就把里面的利尿药改一点，泽泻改泽兰，走血分利一点水，那效果也就上去了。情况很复杂很多变的，我们只能推算，张仲景见到一个原来有肝水气内郁再又伤了寒的病号，他大致讲解了一下这个原则而已，讲解了一下，那方法蛮多的。
这个肝乘肺还是偏实证，所以脉象多浮弦，何况弦紧，经常腹陷，即使有表寒，也可以弦，脉浮弦，而不是光弦，光紧啊，也可以脉紧，也可以脉浮弦，都可以。这时有一点柴胡转输焦膜之气，有利于表里





出入之机，它有利于解表，柴胡也可以增强麻黄桂枝的解表作用，这都很好的方法，其病欲解，是肝乘肺的名曰横，刺期门，那就是说刚才我们讲的汗出自愈表解的。
这三种情况我们举了一点例而已，但那都跟表有关，一个是太阳之表，一个少阳表里相兼但偏表，所以姚荷生老先生把小柴胡汤证叫做半表偏半表证，那些就是偏半里证，那么这里还有一个特殊，杂病合有时病，这个时候就整个气机一活，它也可以活起来，它也可以表气一通，汗自出，里气一通，尿自利，
(2)津液自和
那么还有一种解表自愈的是津液失和，它这个也汗出自愈。
《伤寒论》第49条：“太阳伤寒突然无汗而烦躁脉浮数者，法当汗出而愈，若误下之，身不疼，但重，乍有轻时，心悸而尺脉微者，虽微有寒热不解，不可发汗，当待其自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，说明此里之津液暂虚，须得到表里实，津液自和，便自汗出愈，不愈者，只须少与花粉，秦艽、芍、甘等微和之。”这里面有一条，就是什么呢，我们要注意，解表法有时候要注意，这一条也是对我们解表法的生命原理作出申诉，另外对病理生理的一个深化，这某种程度也揭示了身体的一些生命的奥秘。这第49条的价值有好多。因为我们下个学期讲太阳病也只能选主症，主症里面讲麻黄汤证大家就看的到一条，脉浮数可以用麻黄汤，就是什么意思呢，我们学东西容易绝对化，什么呢，如果是表寒闭阻，它的发热只是卫阳的争抗，并不表示它体内有热邪，那么大家就很容易记到，脉浮紧这一类的脉象，实际上像麻黄汤证这样一类表实的病，它有正邪相搏，有卫气跟表寒相搏，它就恶寒的同时还往往有比较高的热，甚至到39℃多，甚至流感的可以到40℃，那么它一旦有发热，脉象就可以浮数，也就是说麻黄汤证也好，桂枝汤证也好，都可以脉浮数。不要大家学东西拿教材，编教材的人如果临床经验少，也就容易套框框，好像脉浮数就是表风热，脉浮紧、脉浮缓才是寒风或者表寒，这不对的，这个除掉了相对的缓脉以外。





西医基本上讲的对，体温升高一度，脉搏一般增加十次左右，到了39℃，40℃的，脉不仅浮紧，而且浮紧而数，什么呢，汗也出不来，恶寒也很盛，发热也很盛，这种病人就可以脉浮数，典型的麻黄汤证都可以脉浮数，而且发烧高，几乎可以这样讲，绝大部分一定脉浮数，这就是临床上的事实。所以有些人把发热称为客热，它正邪相搏怎么不能呢，是吧，它有发热怎么不能数，所以脉浮数者，法当汗出而愈。张仲景说的对，而且他是谈伤寒病的脉浮数，它都应该汗出愈，何况即使是表风热我们都要用辛凉解表，也是发汗，如果是银翘散证，它自汗出，那你不是说一定要等到它汗出更大才好，那到不是，但是透表也是一个道理。
张仲景说脉浮数者法当汗出愈，这个成立。姚荷生老先生补了一些字，太阳伤寒突然无汗而烦躁，无非是要典型化，什么呢，表有寒里有热，像那个大青龙汤证，那当然脉浮数那是事实，那更符合临床事实。但是这一条一定要注意，表寒、表寒风就纯净的表证有发热的，绝大部分脉浮数，这个一定要知道，这就是临床上的事实。如果误下了之后身重，姚荷生老先生补的相当严谨，他抠到大青龙汤发汗太过的那一条来补，他有经文的依据前后互参，这个身不痛但重，就是表寒闭的没有那么厉害了，乍有轻时就是实证邪之不去，病中不除，虚证无所苦，一旦虚了，以后它的体表的症状可以有时候重点、有时候轻点，有心悸，而尺脉微，这个时候，虽微为有寒热不解，不可发汗，对，因为它还有一点表证，身重寒风，是吧，还有一点表证，那么当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，那么虚到表里实津液自和的时候，它自然就好了。这里还有比较现实的意义，下了以后伤了什么呢，伤了气阴，甚至伤到了少阴，汗为心之液，虽然没有过度的发汗，它伤少阴，少阴有心肾两经，下了以后也伤津液，张仲景用的大黄是四两，芒硝是多少，三合，肠表飙水泄，那会伤津液的。
张仲景在谈阳明病的时候就说，发汗利小便，或者有的时候是下之





也会化燥伤津液，它伤了气阴是伤少阴，伤了手少阴心经的气阴就可以心悸，伤了肾阴就可以尺脉沉细微。这里张仲景在谈，太阳底层是少阴，如果少阴虚了，就不要轻易的用麻黄桂枝此类峻汗发汗的药去发汗，不能再猛发汗，要等到它自己出汗，自己出汗说明它气津恢复了，这就表里实，里是指少阴，气阴得到了恢复，体表气津得到了恢复，它就会津液自和自汗愈。如果尺中迟，尺中微，它又有一点微发热恶寒不解的话，怎么治疗呢。姚荷生老先生出了一个方，如果等一天不好病人发急，现在病人耐受不了烧，有一点烧就紧张的要死，用点花粉生津，用点秦艽祛风，用点芍药养营阴，炙甘草和气、补中气，这样气阴津营一恢复祛点风也就好了，用点轻剂就好了，这是对的，用点天花粉生点津，它就会好。这里面的自汗愈呢，是身体的自我调节，自我的物质来自己充实了以后，津液自和自然会出汗愈，有一些病人它也是这样，等到自己出汗也就好了。我们最近也碰到几例这样的病人，所以这个汗出自愈里面有的是自己恢复，何况我们用药也是帮助身体恢复而已，顺身体之势来帮助身体，津液气机得到了顺畅，它也就自愈了。
第三个情况呢，是病情在发生变化，就跟我们讲什么呢，那个阳明病一样，转系阳明的标志是什么呢？由寒化热的标志是什么呢？第一是濈然汗出，甚至濈然微汗出，那什么意思呢，意思是如果伤寒，拖了几天，你又不懂得解表，它慢慢郁阳而化热，结果它自己出汗，濈然出汗，源源不断的出汗，这是一。你就要注意，它不是出一两个时辰，它出一两天是吧，它甚至可以大汗咯，也有微汗出的转属阳明，但是那个时候往往伴随着一个症状，就不恶寒反恶热，就既发热又恶热，这个时候衣服就脱了，被子就掀了，汗就躺下来了，它持续性的出汗。那也是疾病性质的变化，由寒化热，由太阴之表转成阳明之表或者阳明之里，它的寒闭变成了热蒸。这个机理也在变，病因病机病所全变，那个自汗出就提示着疾病本质发生了根本的变化，这个根本





的变化确实也有价值。这个因为是重病号里面出现，大家在杂病里面谈的少。上一堂课的阴阳离绝我想谈一下杂病阴阳离绝的表现，因为大家学内科、学妇科甚至学外科都不谈那个临死前的症状，那简直很荒唐。
(3)阳进阴退
这里就讲一个重病号汗出自愈的一个情况，《伤寒论》第359条：“厥阴伤寒恶寒身热而厥，下利，脉紧而数，接着脉紧自去转微数，寒除厥回只有微热，汗出为阳进阴退下利，今自愈······”这条条文太简单读上去有点难理解。“下利脉数，有微热汗出今自愈”，这一条什么意思，就是说，第一，它是谈厥阴病，所以放到厥阴篇359条谈。
第二个它下利，下利因为是谈伤寒，那么首先它多数传到了肾经，合厥阴经它不少可以从寒化，也就是因为乙癸同源。寒伤于阴里，伤了肝肾之阳同样可以下利，跟那个一样，甚至下利完谷不化都可以，寒利本来应该脉不数，这个病人有点脉数，“数者为热，数者为虚”，张仲景讲数脉一个诊断意义说明它有热邪，数脉还有一个诊断意义说明往往正虚。那么脉数，到底是下利虚了，阳气欲脱了，还是阳气大虚了的脉数呢。它身有微热汗出，也可能证明它有热，我们讲这个厥阴病的热，厥和热的相争是真阴真阳的相争，由于寒邪伤阳是伤寒病的一条主线，所以张仲景在写厥三日热五日，复厥三日复热五日，那其病当愈。为什么，热来了是阳盛则热，阳气来复就容易战胜寒邪，这个有微热说明阳气来复，甚至还化了一点热，这就战胜了寒邪，就可能说明它阳气盛而化了一点热，阳气盛的明显的话，它由于虽然是厥阴里证，又由于伤寒病主要是外感寒邪引起的，它的厥阴病变往往是由表陷里，所以如果它一直陷进去，比如说，太阳伤寒没好变成少阴伤寒，太阳没好传为厥阴伤寒，它往往是连续的一个过程的话，它的表气也同样解不了，虽然它不以表寒为主，因为阳气受伤，它也不太可能卫阳引表寒相争于表，而只能守到里面。所以它表证不会出现，





但是当阳气一来复，里面的阳恢复了，那么表寒的闭阻的这样一个连贯的东西，它也可以解决，阳气来复，那么表气也可以宣通，卫气来复它由表陷里，而表未完全罢，等里阳来复的时候，里阳恢复的同时它也可以表阳恢复，而表寒闭阻的现象就得到了解决，就可以自汗出，那就表里之阳都恢复了。
姚荷生老先生为了从临床上的审证来看，临床的事实往往还有蛛丝马迹作为证据，他前面添了字，厥阴伤寒，恶寒身热而厥，厥阴伤寒实际上他这样一列了，他就列为了寒热错杂，为什么？这就是厥阴病跟少阴病不同的地方，它容易形成正邪相争，寒热夹杂的情况，所以它是从常例，寒热夹杂，恶寒而厥，有一点身热而下利，这个时候寒偏盛，阳气、热偏少，所以它才会肝肾之阳不能温化水谷，所以会下利。
肝肾之阳拦阻二关，出现后一关大便下利的情况，这说明寒热夹杂寒偏盛，那么它多少还是伤了一点阳，只是残存的阳还可以微微的争抗一下。这个时候他补了典型的脉，脉紧而数，脉紧是寒，数是指热，接着紧去了，转为仅仅就是剩下了脉数，他这是读典型的症状，那么寒也除了，厥也回了，在这个基础上，注意这个补的蛮好的咧，为什么，厥是伤寒厥阴病的主症，这个症是症状的症，翻过来也成立，伤寒病的厥首先要考虑厥阴，其次才考虑少阴的寒化，因为厥阴阳气不顺接往往是厥阴病，所以它讲寒除厥回这个成立，为什么，临床上的伤寒病多数有厥，所以厥没有了，而微微有点发热，寒，身寒肢厥都没有了只剩下热，而且甚至体表都出汗，这说明阳进阴退，下利也可以愈，就病也可以好，这四个字写的特别好。
虽然这个也是根据张仲景的总结出来的，但这个钩玄提要，也就是说厥阴病的特征是阴阳的相争，阴阳的不顺接，甚至相争进退，一会儿从热化，一会儿从寒化，或者上寒下热寒热夹杂。用姚荷生老先生的话这就是风的特点，风可以夹百气为病，夹诸气为病，上风可以协





热出现消渴气上撞心，下面呢，它可以协寒，可以肢厥，可以食入即吐，可以饥而不欲食，甚至可以下利，或者下之则利不止，那都是下寒的表现，它可以同时协寒、协热为利，这也是风的特点。另外寒热的动荡，厥热的进退，说明真阳真阴相争的动荡也是一种风。那么身体里面它的自我恢复机制，自我纠正机制，甚至自我调整机制，当寒偏盛的时候，大自然进化出来的高等生物，包括人类，它就可以自我的动员阳气跟寒邪作斗争，它就会产生阴阳的搏斗进退。
由于《伤寒论》主要讨论的是感受外寒的病，它的一对主要的矛盾，是寒邪伤阳，所以如果阳进阴退，有的少部分虽然阳气太过可以化热，但多数阳进阴退提示着疾病向好的方面发展，甚至可以自愈，可以痊愈。这里谈，厥除掉，紧除掉，身寒除掉，而出现了发热，出现了汗出，出现了脉数，这说明阳气来复，甚至阳进阴退，它就可以自汗出而愈，可以自己相争而愈。我举的那例，肝胆管跟支气管形成瘘的，那个医生用药用的莫名其妙，它慢慢自己也好了，有时候也是厥回寒，汗出它就可以好一阵，当然它不会有的过了两天它就高烧，厥热往来，那么它也有一个自愈的侵向。所以这个阳进阴退，重病号里面这个很少的，因为阴不得有汗，阴寒偏盛的时候汗出要注意是不是危象。这种病人如果身寒也除，厥也除，下利也好，出现了脉数，身上有点烦热，甚至有点口渴，甚至有点汗出，这个脉象往往是转什么呢，细软，浮软，它就好了，它脉数但是比较细软，微数它慢慢就好了。姚荷生老先生这样一补，我们看问题就周全了，就除掉了看它的脉数，身微热汗自出，还可以看反面的寒象是不是消失。这个也非常重要，这重病号到了里证，伤阳的阶段它出现寒自出才病好的，非常非常少，但是也不是没有。这一条懂到也好，你还是要全面的审证，综合的判断，这样汗出也标志着它要好了。汗出自愈也是自汗，通身自汗的一种，但要知道，它这个跟普通的自汗出的症状体征的提示的意义有不同，所以这个心里要有底。





汗不止


1-曾贤扬-2-蔡良俊3-高永强整理4-陈亮
1.概念
汗不止就是持续性的通身大汗淋漓，即使温度凉一点、揩干一点或者吃一点什么东西下去汗出都不能自止。汗出是持续半天乃至一二日以上的通身大汗淋漓，汗出量很大而且如水流漓一样，厉害的持续的出汗会使衣被全湿，甚至可以透过两三层衣服使其全部湿透，大汗淋漓的同时患者自己也感觉流的很不舒服，想止都止不住。《伤寒论》里面记载的“汗不止”，其实主要是阳气的问题，“汗不止”的同时往往伴随着通身怕冷，甚至肤冷、肢凉、通身厥冷的情况都可以出现，甚至流出来的汗都是冷汗淋漓，患者自己觉得流的汗是冷汗，摸上去也是冷汗，我们医生摸上去也感觉是一身冷汗。《伤寒论》里面记载的少阴、厥阴证，基本上都是冷汗伴随着身冷，所以“汗不止”的程度也比自汗出甚至比大汗都多，冷汗淋漓可以一直流。汗不止在《伤寒论》里有两条记载，其实在后世的杂病里面也有记载，在阴阳离绝里也有汗不止，掌握了“汗不止”，杂病引起的汗不止也基本上可以掌握，所以杂病我们就没单独列出来。
2.病因病机
(1)厥阴里寒，阳气外脱
临床上遇到汗不止、冷汗直流的情况，首先要注意有可能是死证，也就是很危重的证候。《伤寒论》第346条中讲：“伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者死，有阴无阳故也”。由于本条是在厥阴篇里面谈的一个病案，所以条文中的“伤寒六七日”一般来讲是指厥阴伤寒证。厥阴的主症是厥逆，厥阴伤寒六七日虽有厥逆但是并不下利，后来出现发热，发热本来是阳气来复但却反而出现下利，而且同时伴随着极汗出、大汗出、汗出不止。大家不要以为像我们讲的微发





热，那个微发热汗出病人就向愈了，而这下利而汗出不止却是个死证，这和我们讲的微发热和微微汗出不一样，这个是汗出不止，所以大家对汗出不止要注意。这条条文老先生加了字以后就比较好理解了。厥阴伤寒开始恶寒发热失治以后转到厥阴，开始的恶寒发热可以是阳经表证，也可以是阴经表证，失治以后完全转到厥阴之里，那样的话厥逆就很明显，但却并不下利，我们曾讲过乙癸同源、肝肾之阳同源、肾主二关，前阴失固就遗尿，后阴失固就可以下利清谷，厥阴及少阴病都可以出现，但是这个病案中寒邪虽然伤了厥阴经，但肝肾之阳没有虚到了不温化水谷的地步，肝肾阳虚没有虚到不固的地步而且没有虚到不能主二关的地步，也没有虚到完全不能腐熟水谷的地步，所以暂时还没有下利，但是接着随着时间的推移患者就突然发热起来。如果发热来了，甚至热多寒少，比如厥三日热五日，往往提示着阳气来复甚至阳复太过。阳气来复发热多了就可以纠正寒邪。发热来了厥退了本来应该是好事，但是张仲景却提醒大家还要注意观察患者的伴随症状，也就是伴随着发热反而出现了下利的情况，当然阳气要脱的时候也可以下利不止，就如《伤寒论》第345条中讲的那样：“伤寒，发热，下利至甚，厥不止者，死”，这是死证。这里根据345条补是很有道理的，这种下利不止的转归可以汗出不止，那么有的只是说下利的比较厉害。发热本来不应该下利，因为发热提示阳气来复，二关得主本来就不下利，反而出现下利这就有点反常。我们就要审视张仲景在第334条中讲“发热，无汗，而利必自止；若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹”，意思是说如果发热不止，阳复太过就可以出现喉痹，如果下利不止而转为便脓血的话其喉不痹。阳气来复，阳复太过化成热上冲就会喉痹，如果下迫就可以变成便脓血，热利下重，脓血便中血是红的，脓可以是黄的，甚至可以灼肛，肚子痛一阵肛门坠一阵就脓血一阵，脓血完了还觉得肛门重坠，那就提示化了热，此时脉象弦数，发烧，舌苔都可以黄甚至黄腻，一派的热象。那就是说发热时热





往下迫可以下利，下利还可以变成下脓血，但是要注意有一个汗出不自止的症状。虽然转出的热也可以烦热出汗但不会汗淋漓不已，不会化热到那么重的程度。此时往往说明患者也没有转成脓血便，那么要注意出现的的情况是患者出现的下利是清冷的、清稀的，而且是难止的，大便的颜色是淡的，而且下利不止，而其人汗出不止的特点是边出汗边觉得冷，而且这个时候的厥逆都不会消失。这时不是发热来了厥逆也就消失了而是厥逆的更厉害了。脉象也往往是沉弱，沉微数。如果说是散大、浮大中空的脉我们倒还没见过。这个时候实际上是下迫外脱：阳脱下利不止就下迫，汗出不止就外脱，阳气两脱很快就可以死。条文中“有阴无阳”的意思是：一、阳虚不能腐熟水谷，阳虚不能主二关，所以下利不止；二、阳虚不能固表，阳虚而卫外之气无源就可以汗出不止同时伴有明显的肢厥，那么此时的发热就是阳浮越于外引起的发热。阴不得有汗，实际上汗一出就提示要脱了，所以汗出不止在急症里面要注意死症。
(2)太阳兼少阴，寒风犯表，过汗伤阳
第二个病机是太阳兼少阴，寒风犯表，过汗伤阳。这条是难解的条文。《伤寒论》第20条中讲：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”估计伤寒老师都和大家讲过这条条文，而且讲的也很顺理成章，实际上这里是有难点的。太阳病多数有恶寒发热，发汗后遂出现汗漏不止，明显是发汗太过导致的。汗漏不止的结果造成其人恶风更甚，当然也可以出现恶寒更甚，也就是芍药附子甘草汤的转归。大汗伤了卫阳使患者恶风恶寒更厉害，同时卫阳在也有点虚，虚到了阳不化气致使小便难的程度。那么气化功能差导致的小便难有没有阴虚的情况呢？从其用方的角度看不到阴虚的情况，主要还是肾阳受了一点损，膀胱的气化功能差一点。经云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，如果阳气不养筋就可以出现膶动而且可以拘急，拘急到难以屈伸。这个时候卫阳已经有点虚





的程度，所以桂枝汤证时由于发汗太过而表风寒没有除尽，所以可以出现恶风，发热，微热不除，这个时候阳气又受了一点损，加炮附子养阳就可以了。这里的难点在于汗不止是跟卫阳虚有关，但卫阳虚的同时还存在着表没全解，脉象则可以浮而微弱，也可以浮而不流利，这个时候脉不沉这是很重要的。这和麻黄附子细辛汤的表证不一样，这个时候甚至还有点头痛、项强，这些都可以有一点点。表证仍在，浮脉也在，所以说太阳之表没有解除。即使太阳有寒风而且加上太阳的卫阳有点不足或有点虚，在这种情况下也可以出现汗漏不止。也就是说不能令如水流漓，即使发汗后如水流漓，甚至不停的出汗，太阳证也是可以存在的，但是比较轻，这个时候的太阳证就要加桂枝，这等于在芍药甘草附子汤都用上了。助阳解表，就是太阳兼少阴，少阴是继发的。
我们挑出这条文来讲还有一个目的就是延续前面我们所讲的麻黄附子细辛汤。为什么讲麻黄附子细辛汤不是太少合病呢？一、麻黄附子细辛汤没有太阳表证而这条有；二、麻黄附子细辛汤没有少阴里证，这条也没有少阴里证，这里只是波及到了一点少阴，所以还是以太阳为主，所以叫太阳兼少阴，兼就是微浮。本条只是波及到了少阴的阳不足，就跟芍药附子甘草汤证一样波及到了一点少阴，所以理论上也要通，实际上也好掌握。以太阳为主波及到了一点少阴，张仲景不用麻黄，不用太少合病的那个证，如果波及到少阴之里，就不能用麻黄了，因为“麻黄者发其阳也”，一发阳就会阳脱。阴不得有汗，之所以麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤不是太少合病，依据之一就是用了麻黄这样的发汗药。这条以太阳为主波及到一点少阴都不能用麻黄，都要用桂枝还要加附子。若这个情况不加附子，也可以变为少阴的阳脱。
在我们看来有点匪夷所思的临床情况也可以出现，就是大家在理论上可能很难推导出太阳少阴均不重，只是由于人为的因素发汗太过





就导致漏汗不止。我们一般认为太阳有寒风，即使是桂枝汤证其自汗也是汗出不彻，出出汗，收收汗，很难从理论推导说太阳表证的卫阳不足都可以汗漏不止。我们分析芍药甘草附子汤证是太阳表虚寒，大家好理解一点，那这个还没有到表虚寒的程度，但是已经是虚实相兼了，恐怕走虚寒化的可能性比较大。
真正的太少合病是出自第91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。到了少阴之里是不能用发汗药，否则会出人命的，当然更不能用麻黄细辛来发汗，因为阴不得有汗，一出汗就会脱。《伤寒论》第20条所描述的并没有到少阴之里，只是波及到了一点少阴的肾阳不足，所以张仲景治到了利止以后只剩下身疼痛的时候再急当救其表。如果不用解表药疾病马上又会陷入少阴去了，所以吃了一包四逆汤止到了泄，第二包赶快用桂枝汤来救其表。太少合病，太阳底层就是少阴，原来就是太少合病用四逆汤救到了里，“下利清谷”好了，“但欲寐”好了，剩下一点身疼痛一点恶寒就赶快要用表药，否则疾病顺着惯性马上就陷到少阴之里，又恢复到太少合病。所以说急救其表的药也还是用桂枝汤，不能用麻黄来发汗，即太少合病先把少阴解决了，再解决纯净的留下来的太阳病，都不能用麻黄。如果把麻黄附子细辛汤看作太少两感或太少合病，那会要病人的命的。“麻黄者发其阳也”，如果太少合病把少阴救到了，不下利清谷了，肢厥也回来了，还只能用桂枝汤，从临床上来讲甚至都要用桂枝加黄芪加人参才行。说麻黄附子细辛汤是太少合病的医生，连张仲景基本的生死关的判断和治疗方法都没有掌握，还编到教材里面去，那会杀人的。所以重症不要随意发汗，汗一出就亡阳，它标志着亡阳。《伤寒论》第20条讲的是太阳兼了一点点少阴，甚至也可以讲少阴虚寒，但讲太阳虚寒不好讲。为什么？小便难是不能讲寒伤了膀胱之里，只能讲是少阴阳气虚了以后不化气导致的，很难讲就是寒邪随经入里伤了膀胱的气





化功能，到了四肢微急难以屈伸的地步。如果还要分析到阳气不足去，只分析卫阳不太合适，还是要分析到少阴阳气去，这样结合起来分析还是波及到了少阴合理一点。
(三)汗多(大汗)

龙琼萍整理
1.概念
汗多是指自汗出偏多，介于汗小和极汗出之间。
汗多、大汗，其实它的独立意义不太大，指自汗出偏多，可以归到自汗出里面一起讨论，但它也有些独立意义。在临床上看多汗症，需要能够分析判断。有几个方面必须理解且需要记忆，所以还是要进行一些讨论。
例如我们治的自闭症发烧、抽筋的小女孩，治疗后出了几个月的汗，当然那是极汗出。而汗多是指介于汗小和极汗出之间，汗出偏多，就是摸到了浑身有汗水，头上有些流汗。
2.主要病因病机
多汗最常见的一些病因病机和病所的症候我们讲一下，另外指导大家树立一些明确的概念，指导大家怎么读经典。临床上汗多的证候，第一类证候就是阳明气分的热盛，张仲景是一个了不起的临床家，也是一个做学问做的很扎实的人，所以他分常、变。常，即常证，每一个证最常见的症状、主症，张仲景会突出，比如提纲里面多数是谈主症。
(1)阳明气分热甚(包括表热、里热——热郁内盛与热结盛实)
阳明病的提纲有点例外，谈的是病所病机，《伤寒论》180条：“阳明之为病，胃家实是也。”它不像其他五条提纲一样，列主要证候的主要症状，但是它的主要症状在阳明病里面基本上作了交代，主症就是说胃肠道的实性症状，即实性的热燥证，阳明病主要从热燥化，因为





是阳经，是多气多血之经。《伤寒论》184条：“……阳明居中，主土也，万物所归，无所复传……”这句话在某种程度上秉承了《内经》的“脾胃为后天之本”这样一种思想，后天之本除掉了是生长发育需要的后天所有营养来源及脾主运化以外，还有一层含义即阳明是人抵抗力的关键之经，也就是说胃气在抵抗病邪当中起着主要和核心作用，所以寒邪或湿邪传到了阳明经，容易从热化、从燥化。为什么呢？因为胃气是人体抵御病邪、保护生命的最重要的一个屏障，只要后天不虚，到了阳明经就多数从热化和燥化。胃家实点出了这样一个病机性质，它的热燥不像“少阴之上，热气主之”的是虚，某种程度是虚的基础产生的，如黄连阿胶汤的热化证，往往是阴虚的基础上产生，而阳明经的燥热化是从实性化的多。
阳明病多实证，这就是常证，有没有虚寒证呢？有，但那是变例。燥热是实，胃家实也是从热燥化，那么燥热实证的主要症状是什么呢？
第一，如果是纯阳明经的，燥热实证的第一常见症多数是出现多汗，就是汗大。《伤寒论》196条：“阳明病，法多汗……”，就应该法当身热多汗，正定理成立，逆定理也成立，燥热实证的第一表现是多汗，第二反逆定理是什么？如果临床上看到“多汗”，第一顺序考虑的症候应该是这个，即诊断也是要排序的。
我们在总论里面讲了，西医摸到一个右下腹疼痛的病人，第一想到的病是阑尾炎，列十来个病，按概率出现大小顺序排下去，这是临床医生的基本功，要从常排到变，不要一竿子就插到稀奇古怪的病上去，那么从诊断顺序逆定理也成立。我们讲多汗，第一顺序应该讲阳明的燥热实证，张仲景讲的非常清楚，那么我们回顾白虎汤多汗吗？承气汤多汗吗？这就有点问题。姚荷生老先生是这样分的：“白虎汤证是胃腑的气分热盛，承气汤证是肠热的结，都是阳明，一个胃，一个肠。”那么我们就要问，肠热的结也多汗吗？因为张仲景的病案收录了不少肠热的病，大小承气汤条文尤其承气汤散见在各篇当中，多汗吗？





实际上它的顺序是这样的，调胃承气汤的汗最多，之所以写调胃承气汤是从胃热到肠热的一个过渡阶段，它的结不盛，所以可以不用枳实厚朴破阳明的气结，热盛所以保留大黄芒硝，实际上临床上的顺序是这样，调胃承气到大承气汤到小承气汤，是这样的过渡，结越盛腹胀满痛就越明显，全身的汗多就慢慢的减少，为什么？气结是往里结，而不是气分的热往外迫，所以到了大小承气汤，病人全身的汗反相对小一点，但是也是多汗，到结的厉害的时候完全气分结了，卫分也受了一些影响，就会出现一个张仲景判断是否存在里热结的指征之一“手足濈然汗出”，全身的气机结了影响体表卫气的宣散、透发，但是热一定要找出路，而大便都下不来，热逼津泄，使汗液从脾胃所主的四肢之末出。阳明病法多汗本来应该全身出汗，而全身不出汗并不是说燥热不实，而是燥热实的基础上气结在一起，影响了卫气的宣散，而热很盛就一定会逼津外泄，找出路就逼的“手足濈然汗出”，张仲景根据这些病理、生理的分析，当然他有没有这个分析思考，我只能猜想他有，因为一是他看到了事实，第二他肯定要分析判断，否则“手足濈然汗出”经常用大承气汤干什么呢？潮热、腹胀、大满痛、手足濈然汗出是用大承气汤的几个比较重要的指征之一。
“手足濈然汗出”的机理就是气机往里结，而热又很盛，热要找出路，就手足湿漉漉，这也是脾胃主四肢的临床上症状的反证，濈然汗出可以表现为手足一直是湿的，摸上去汗多，一般来说阳明病都有汗多一症，所以我们在临床上看到汗多的病号第一条就要考虑是不是阳明的燥热实证？
下面分析《伤寒论》213条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。”此条条文阐述了小承气汤证也可以汗多，结的太厉害了也可以出现“手足濈然汗出”，为津液外出；“胃中燥”是指热燥，热逼津外泄引起大便硬，大便硬就燥屎结于内，张仲景把燥屎当病因，而我们病





因学里面的基础学丢了一个燥屎，西医都懂得粪便性肠梗阻，中医其实也懂。
燥屎跟宿食一样，本身就是邪气，我怀疑张仲景当年看到的饥民，好多暴饮暴食，导致宿食跟躁屎混在一起，我们临床上碰到好多很容易吃的胃扩张的病人，从阳明角度通过泻下法来治疗，所以这条小承气汤证也有汗多。
(2)阳明热盛，气阴大虚
第二条就要考虑阳明热盛同时伤了气阴，讲这一条的醉翁之意不在酒。这两条，第一条是阳明气分热盛，第二条是阳明热盛气阴大虚。在自汗里面已经讲了，如果热盛，气阴大虚汗就特别大，在病历上面记载要不就写“自汗多”，要不就写“大汗”。我们看《伤寒论》原文211条：“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。”如果阳明病初期是一个风寒犯阳明之表的葛根汤证，出现发热恶寒而无汗，那么医生用发汗法治疗，但是如果用量过大，出现重发汗，导致发汗太多，是持续性的大汗，甚至汗出可以持续很长时间，导致亡其阳，亡阳可以谵语，可以呢喃，姚荷生老先生加了呢喃两个字，脉短者死。
举个发汗过多的例子：华南理工大学的一个年轻的博士生导师，常年累月不出汗，头部总是出现突然甩一下，风湿厉害，诊断为刚痉，我用了葛根汤加减治疗，桂枝12克，葛根12克，麻黄12克，羌活12克。他还去了干蒸桑拿浴，结果一加干蒸就出大汗而且持续大汗出几个月，需要用干毛巾擦汗，后面该患者就形成了芍药甘草附子汤证。三十八九度的天气穿夹衣夹克，冷的死，亡其阳。注意姚荷生老先生的解释，这里的难点是“亡其阳”，其实谵语和脉短是阴阳俱虚见，大有死亡转归的危险，急以三甲复脉汤救之。这样大汗以后，可以有亡阴亡阳两个途径，亡阳我们讲了“发汗后病不解，恶寒者，芍药甘草附子汤主之，”那是伤了表阳、卫阳；也有大汗后导致脉微细，但欲寐，





四肢清凉的，亡肾阳，就要用四逆汤，亡阳也有几个途径。那么亡阴呢？有伤表津的，如《伤寒论》196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”。就是胃津液虚，胃津、表津虚的表现，临床上可以用桑麻丸治疗；也有伤里阴的，伤里阴的就可以出现脉短而死，伤里阴的姚荷生老先生出了一个方子，三甲复脉汤主之。那“谵语”怎么理解？有几种可能，最大可能是心肾的阴虚，阴津大亏，就是气阴枯神不能自制。急性的往往可以造成阴枯，神不能自止，是少阴心肾的阴枯，神不能自制，控制不住自己说话，叽里咕噜，实则谵语，虚则郑声，谵语接近于郑声，声音不很高，有点重复，所谓郑声者，重语也，低声重语叫郑声。刚刚由实转虚，阴枯而气也虚，但还有一点支撑能力，就接近于谵语，但是谵语也靠近于郑声，因为是气阴大亏，姚荷生老先生用三甲复脉汤救之。第一个是阴虚阴枯神不能自制，第二个还有一些浮热，阴虚的基础上有点热扰心神引起谵语，所以老先生出该方是对的，但是比较好的办法是用三甲复脉汤加人参，加大剂量美国产的西洋参，这个时候用种洋参的力量就弱了。现在市面上的都是种洋参，是美国加拿大的种子移栽到我们东北种植的。它的效果就差，美国威斯康辛州产的栽种的西洋参比我们移栽的洋参可能强两倍，加大剂的西洋参是因为发了汗会伤气。后面姚荷生老先生还补充解释了一下“脉自和者不死”，注意脉短是阴枯，下面是气阴大虚，如果脉不短，“脉自和者不死”。脉自和临床上的事实是什么？脉象有点细软，数的不厉害，就可以讲自和，为什么？因为没有脉短，没有细弦涩芤等一些重症，就是细软一点脉自和，他就不讲脉短者死，所以如果不懂脉诊就会漏诊误诊很多疾病，这里就主要靠脉断生死。
脉象细软只说明气阴大虚，还没到枯，预后为“不死”，治疗可以用增液承气汤加西洋参，或者人参白虎汤，当然气虚的厉害就要加高丽参，至少要加普通的新开河参。老先生是怎么理解的呢？我们来看一





下，如果在此基础上正转为潮热便难，即重发汗以后亡其阳，正转为潮热便难，脉与病自相和谐，比如比较沉涩不短，他就认为脉证相应，脉与病自相和谐就是脉证相应，相应而且没有很凶险的脉，比较和谐不短，这是津虚便闭，常可以用增液承气汤主之，常可望其不死，那这就轻的多了，增液承气汤加西洋参效果会更好。“自和”就理解为没有死脉。对于“谵语”，姚荷生老先生认为是伤了阴的基础上的便秘可以产生一定的热邪，所以可见潮热，热扰神昏。我们还讲阳明热盛就燥热化，气阴大虚，这是已经到了阴枯，即使是有热也要以抢救阴液为主，所以要用重手，老先生这是对的。那么亡其阳为什么不用附子？其实老先生还出了一个新加黄龙汤，但是我给删了，为什么删除呢？
亡其阳要不要用附子肉桂干姜？要不要用四逆汤？老先生解释为阴阳俱虚，其实偏重于阴虚，因为治疗考虑用三甲复脉、增液承气！老先生这个亡其阳应该解释为亡其津液，但首先要亡津，前一条我们讲了津液外出，而津液外出里首先汗多，伤的是津而不是液，继而伤液，而前提是伤津，所以下一条的亡阳是指亡津。从张仲景的描述来看，再结合临床上的事实和中医的基础理论，实际上可以引申出一个理论：津主要来源于胃气，液主要来源于肾阴。津液都要靠血的敷布，和血有很大的关系，血虚也可以导致津液虚。张仲景讲燥热伤气，燥热口渴又饮水数升的病例用的是人参白虎汤，为什么不是用生地麦冬？因为津主要来源于气。因为是津虚，所以病人特别喜欢喝开水；阴虚口干基本上不太欲饮，含点水，吞一口水就够了；夜醒口干饮不多；饮水自救是救津，就是说口渴甚，即阳明主症的第二个主症是口渴，因为燥热实化是因为首先伤津，因为伤了卫气，壮火食气，即卫气卫阳要抵抗病邪要有消耗，壮火食气是这样理解的。
我曾抢救一个产褥热的患者，恶露不下，腹痛，发热，曾服用大剂量的八珍汤加减等补药，服药后腹胀大的厉害，大便不解，腹胀满痛，高烧不止。等我去看的时候，患者家属说体温有40度，等我去一





摸哪有40度？就身上有点热烘烘，之后我就再给她量血压、行心脏检查等。我看着患者的瞳孔散大，眼神深邃不可测，没有神了，进门时我就给她摸了脉，脉象浮弦大比较实而且数，舌头焦黑很厚，后面心跳就越来越慢，还出现了心跳脱落，吓得我赶紧再次摸脉，这时脉就变的沉细微了，再次看舌象，患者挣扎着一点点舌体伸出来。真奇怪，舌苔就在我听诊的过程中没有了，一点都没有了，恐怕就只有一分钟多点的时间，就没有舌苔了，四肢就冰凉了。来的时候患者的老母跟我解释她服用过很多补药，患者腹满大实痛，高烧不止脉弦浮大数，舌苔焦黑而厚，怎么一分多钟就退掉了呢？我百思不得其解。所谓壮火食气，实性之邪向虚性之病转的时候，我们传统医学的病因病机学说里面少了“耗”这个字。
比如受了寒，传到了阳明经怎么会化热呢？是因为阳气起而争抗和寒邪搏斗，用伤寒注家的话说是驱寒外出要阳气，那么就会发烧，阳气争抗阳化太过就变了热。这就是《内经》讲的“阳盛则热”。那阳气哪来的？卫阳动员的嘛！卫阳哪来的？阴平阳秘，精神乃治，阴阳大部分的正气是潜藏在五脏六腑里面的，尤其是藏在五脏里面，藏精而不泻。有邪气来了就动员体内储存的阳气来作斗争，动员不要耗吗？我父亲讲过一个故事，1956年的全国乙型脑炎交流会上中医大出彩，为什么？中医把北京儿童医院的600多张病床全接下来了，西医那个年头乙型脑炎的死亡率是70%以上，而中医没有一例死亡，700多例只有6例出现后遗症。苏联、东欧派来的专家大吃一惊，以后开总结会上海的医生就谈到他们的经验，他们那里有两例死亡，死亡的都是阴阳两虚而偏阳虚的。上海人在武汉开总结大会，说乙脑虽然是暑瘟，大家把它叫暑风；姚荷生老先生认为这个乙脑应该归为暑痉，症状有昏迷抽筋，暑都是暑天流行的大热，大热证怎么走阳虚化呢？所以当时的老中医司司长吕炳奎拍案而起，难怪人家讲中医不科学，你们自己扯淡嘛，暑证是热证嘛，怎么会阳脱呢？吕炳奎是很敬业的，对中





医贡献很大。大家一下子就愕然了，姚荷生老先生起来解围，解释那是变例，走气阴脱的是常例，走阳脱的是变例，那变怎么变的呀？耗的嘛！
《伤寒论》中张仲景讲服麻黄汤鼻衄来解是什么？是阳气重故也。阳比较足就容易从热化，但是阳气再足也是要耗阳气的，无非是烦劳则张，它的阳气弛张而引起发热而已，弛张慢慢耗散阳气后终究会亡阳的，所以那个产褥热也好，急性感染性休克也好，我们看到中暑的明明是暑闭证，一摸浑身滚烫，气喘，没几分钟突然大汗淋漓四肢冰冷，那不是暑气，耗光了阳气就走阳脱，阳明病的热盛是阳盛则热，是真阳耗，弛张引起的热，偏盛引起的热，从异常的状态变成了充彻全身过多，而没有匿藏，那么就变成了热邪。充彻全身过多可以耗卫气，卫阳就可以虚，这是从重发汗亡其阳，不重发汗本身就汗多也可以亡其阳，还有一个关键问题是在这里的亡阳是指什么？所以读经典要深入思考，这里亡阳主要是指亡气津，津生于胃气，液生于肾，液偏于阴，津偏阳，气也是阳，所以讲亡其阳。《伤寒论》245条：“阳明中风，发热恶寒，脉阳微而汗出少者，是机体表为自和之象也；脉浮弱而汗出多热除而寒不去者，却为太过……”，这是第一段。“汗出少”是什么意思呢？如果阳明表证为阳明中风，恶寒发热汗出少的话呢？可能津液伤的不厉害，所以讲预后“自和”；如果汗出多呢？这就为太过，姚荷生老先生加的字怎么来理解呢？他认为阳脉微实际上是指浮取脉微弱，中取不弱，说明汗出比较少，那么津液比较和，姚荷生老先生讲机体的体表比较和，就是津液受伤不厉害。张仲景的解释如下：如果脉浮取而浮弱，浮取略弱，中取不弱，汗出多，则为伤津液太过，当然老先生是着眼阳明中风表证来解释，热除而寒不去者，就是阳明的寒风证，实际上我们只要记到这样一句，如果脉浮取比较弱，中取比较有力，汗出太多，实际上一个是热太过，第二个是汗出过多容易伤津。
第二段是讲什么呢？《伤寒论》245条：“……阳脉实，因发其汗，





出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”张仲景是讲，如果浮取就很有力。而姚荷生老先生理解这本来是一个阳明中风表证，发汗太多过伤津液亡津液，把“太过”解释为阳绝于里亡津液，大便因硬。第211条第一段讲了因发汗太多，还重发汗，致亡其阳，而这里发其汗太多为“太过”，“阳绝于里”也是亡阳，那么亡阳指的是什么呢?张仲景把它解释为亡津液，津液中偏于强调津，当然继而伤到液，津生于胃气，所以多多少少伤了一点胃气，所以叫“阳绝于里”，阳绝于里亡津液的后果是大便硬，可见“阳绝”不是肾阳虚、脾阳胃阳虚和心阳虚，而是指亡津液。
张仲景这里讲的“亡阳”是指亡津液，这是一条我要谈的，第二条结合我们讲的“汗多”。汗多太过指两条：一为太过，是讲热邪太过，热邪太过就逼汗外泄，出汗太多，也容易亡津液，所以常年出汗的还是要注意会不会亡津液亡阳。这里谈的是热过盛，热过盛伤了气津也可以汗太多，也就是说我们讲的汗多首先要考虑是阳明的燥热实证；第二条考虑的是，虽然燥热但不是实而是夹了虚，是虚实夹杂，而且虚实夹杂有时候是很重的重症，如果导致了气阴大虚、气津大虚就要用人参这一类药，甚至可以结合后世的生脉散，甚至气阴大虚的基础上还可以产生阴枯而死，所以要懂这些内容。第二条要懂不光是有实证，还有虚实相兼证。“亡阳”是指亡津液，是张仲景的一贯称法，这里跟大家讲一讲《伤寒论》第246条，顺带帮大家补充疏理思路。246条原文是：“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。”这是讲阳明病由实转虚的发病机理，胃气生了热其阳就绝了，那么姚荷生怎么解释这条呢？我稍微删了一些字就好理解。“阳明病，发热而渴不恶寒，脉浮而芤，浮洪为阳热有余”，此时如果用“浮大”好一点，当然用“浮洪”也接近，老先生加了“洪”，浮大为阳，阳热有余。“芤”呢？为阴津不足，张仲景经常以脉来代替发病机理的解释。姚荷生老先生认为“浮芤相搏”是阳热和阴津相搏，导致胃中之阳偏亢，气津液进一





步耗伤，气津液耗伤则发生热势更盛，“其阳则绝”，这里“阳”主要是指津气。注意脉象“浮芤”是人参白虎汤的比较典型的脉象，不是阳绝而是指气津绝，之所以讲绝，是要说明病情发展到这个时候就是一个偏重的症候，提醒人们注意，“脉浮”为阳热有余没错，“芤”为阴津没错，那么热跟津相搏就可以气津大虚，甚至可以产生津液枯亡的趋势。
实际上这里引申出了燥，实性燥邪，耗阴津甚速。实性燥邪是指什么？其实“浮芤相搏”不光是阳热跟阴津的相搏，还是燥热伤阴，所以张仲景讲口燥舌燥。舌燥并不是光指患者觉得舌头上干，而是指伸出舌头来没有一点水，摸上去焦干，那就叫舌干，和张仲景描写的口开前板齿燥，温病学家讲光如青石，摸上去焦干一点水都没有，干的要死，摸上去一点液都没有，摸牙齿都是干的，因为实性燥邪耗阴津甚速。1965年我就和我父亲见过一个风消的病人，瘦的很快，一个月瘦28斤，风燥热的消耗，这是燥热伤津，为什么要用人参白虎汤呢？燥热还是主要矛盾，和四逆汤一样，四逆汤不是补阳药而是劫阴祛寒温里助阳，劫阴祛寒第一位的。人参白虎汤就不能换成生脉散，如果阳绝就是气阴大虚而用生脉散，就错了。因为矛盾的主要方面在燥热之邪，所以白虎汤不能丢，气阴大虚是实性燥邪的进一步发展。如果不用白虎汤清燥热的基础上用人参，而用生脉散守不住，所以是虚实杂合，注意我们前面是阳明热盛而气阴大虚，阳明热盛放在前是病因，有主动出击性。
中医理论就辨证的基本原则方法理论就大踏步的后退了，很多人误以为这是阴虚生内燥，其实是实性的阳热之邪伤阴津。如果连病因病机都不分，连病因病机都概括到病性里面去，那就不懂什么叫病因，什么叫病机。张仲景写“浮芤相搏”，提示阴液在那里苦苦的支撑，燥热就迅速的消耗它。姚荷生讲热势更甚，“其阳则绝”，相搏以后阳才绝这就是发病机理，所以不懂得这些就套症状，如果你侥幸套到了人





参白虎汤，病人好了，就洋洋得意，其实并不懂其中的机理，如果有人用生脉散代替白虎加人参汤，就讲不出所以然，所以发病机理要懂。
阳明的虚实夹杂证是在实证的基础上，尤其是暴病多实，伤寒是时病伤了阴津，所以“阳绝”是指津液伤。汗多不是因为气阴大虚而是气津受了一点伤。《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈……”，这条条文讲的是太阳病发汗过多，发汗后老睡不着觉，有点烦躁不得眠，口干欲饮水。这是因为发汗伤了津，汗多微伤胃津，只要“少少与饮之，令胃气和则愈”，这里喝水不是补胃气却讲胃气和，张仲景认为气津关系非常密切，这就是阳明热盛气阴大虚，只是微微有点胃津虚，正常多喝一点水就会好，这就跟西医补液一样，水和电解质不平衡可以用点增液汤或者沙参麦冬汤加点竹叶，那稍饮点水也会好，这就是善后。
那个产褥热的妇女我还有一点没交代，那个患者后面出现四肢冰凉，身上出中汗，四肢厥冷，脉从微细时时歇止变成无脉，肚子由原来胀满硬痛一下子软成软皮囊一样，所以讲气结，没有气了就结不起来就变的好软好软，追溯病史原来患有腹膜炎和便秘性肠梗阻就肚子胀，那么现在她怎么肠梗阻了？她又没有遗屎遗尿？肚子就突然软下来了同时脉也没有了，那我怎么治呢？第一个打电话叫第七医院派救护车来，我就信心满满在那里抢救她，当时抢救用的是三联征。1971年的复苏办法就是三联征，心跳骤停，没有呼吸了，三联征即去甲肾上腺素、副肾上腺素、异丙肾上腺素三针，大概加起来四到五毫升，打进去，心脏恢复了，自主呼吸恢复了，恢复了后我就给她静脉点滴肾上腺素，用洛贝林、可拉明兴奋呼吸中枢，因为手冷还输了一瓶低分子右旋糖酐改善微循环。用10%的葡萄糖，用了代血浆，那可能冒充胶体，但是五十华里路程救护车走了36个小时。我守了两夜一天，我知道那些药维持不住的。刚来时，因为患者血不通，恶露从来没下过，





肚子堵的很胀大，患者是一个阳明腑实证甚至阳明兼厥阴，我心想用什么呀？用新加黄龙汤合柴胡清肝饮？阳明兼厥阴又兼少阴。想想不对还是要擒贼擒王，我就开参附汤，用了进口的高丽参，我记得开了8钱，就是20多克，附片开了好像是15克，干姜，炙甘草，赶快到我们大队煎药。吃了参附汤的反应是什么呢？脉微虚者生，脉暴出者死，慢慢来慢慢来。患者服药后脉细弱，最后送上救护车的时候，脉就弦下来了，汗也止了，手足也回暖了，身暖但大便还没通。再叫她伸舌头来，舌质淡的发白，舌苔薄白，但是有一条弯弯曲曲S形的线性黑苔，一条线舌根差不多延伸到舌尖。后面我老在回想这个，阳气耗光了我们中药补进去是调动她身上的阳气吗？可没有多少阳气可调动，也形不成热结，但是开的太重了她有点热，但我不懂为什么形成一条线性，所以实性病机里面有一个“耗”。
刚才我们讲的“浮芤相搏”是燥热之病因，实性病因对正气的消耗，还有一个自我消耗，阳热伤阴津固然不错，但同时把阳调动起来，里面秘藏的阳气也在消耗。中医的病因病机学说一直没有把这些讲的很清楚，这是临床上的事实，如果这些不懂，就不能单独用中药来治重病号。所以我们要补藏象学说的病因病机内容，这里生死关头有时候都是表现为汗多，大家也不能掉以轻心。
(3)少阴阳气大虚(卫出下焦，肾阳虚故卫阳补给无源，卫外不固)
第三点就是少阴阳气大虚，自汗里面我们讲了。《伤寒论》第389条：“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”。这是偏重于少阴的阳，“吐利”，肾阳虚不化水谷而呕，不主二关则下利，本来水走肠间，小便应该不利，因为肾主二关，已经出现少阴的阳气虚，不能固大便也不能固小便，所以小便又长又多甚至纯清，一点颜色都没有，跟自来水一样。同时卫出下焦，如果少阴阳虚了，卫外之气不固也可以大汗出，命火不腐熟水谷就下利清谷，“内寒外热”中“外热”是格阳于外，外面发热，是真寒假热。阳





气不固脉搏，所以脉微欲绝，治疗用四逆汤。第一要补个“手足厥逆”，常例是手足厥逆，少数是身大热，反欲得近衣，身大热时手足不热，但绝大多数是手足厥冷，这是阴盛格阳。“小便复利”，结合临床事实谈一下，姚荷生老先生不是这样解的，我已经删掉了几个字。老先生解释“复”字就是和原来一样还是小便自利，我跟他的看法有点不同，初期下利的时候水走肠间可以小便不利，因为津液分布不均匀，走大便排了小便就少，次数也少又短，到了下利清谷脉微欲绝，内寒外热身上大发热的时候，肾阳进一步要脱了，此时肾气反而失固，小便反而利起来了，我是这样理解的。
临床上的“小便复利”可以做两种解释。1，原来就是小便利，到此时小便还是又清又长，甚至没有颜色；2，开头水走肠间，小便就很短少，到了肾阳欲脱的时候，即欲脱时，小便反而又清又长又多，此时要小心，肾多固不住体内的津液了，此时可能需加参茸黑锡丹就更好，用收涩药。《伤寒论》389条是霍乱篇里面的，霍乱篇里面走少阴虚化。
《伤寒论》353条是厥阴篇的，所以老先生改成了厥阴。353条原文为：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”这条拿出来是跟大家展示一下，我在临床上没碰过这种病证，所以心里不太有底，注意姚荷生老先生的加字“厥阴感寒先发热”，老先生认为厥阴感寒可以是气分之表。厥阴表证血分之表的表证是当归四逆汤，厥阴气分的表证可以是柴胡桂枝干姜汤之类的病变，厥阴之表或之里感寒都可以发热，结合下文，感寒有大汗出，而且热不去，这就不太对了，为什么？因为寒主收引、凝闭，寒证不应该汗出，“大汗”应写“反大汗出”，那么老先生怎么解释大汗出的原因呢？热不去，腹内拘急作痛，那么大汗出热不去，首先应想到如果脉沉细弱或脉甚至内伏，那就要考虑到是不是真寒假热，格阳于外或阳脱于外。因为大汗出又发热，如果是厥阴里证脉沉细四肢厥逆而恶寒，这是厥阴病很清楚，厥阴病肝肾同源，在此时就要考虑是不是真寒假热、格阳于





外、阳气欲脱，但是腹内拘急，一般来说应该解释为寒主凝闭，腹内痛，四逆汤证的下利基本上绝大部分都有腹痛，这点张仲景并没有写的非常清楚，有时候会写拘急倦卧，那都是腹痛的表现。“腹内拘急”可看作寒凝于里而作痛，会出现倦卧喜按，但是又有一个“四肢疼”，张仲景只写了真武汤证的阳气虚“筋惕肉膶”，因为阳气者，柔者养筋，精则养神，阳气虚筋弱也可以跳，四肢可以拘急，可没写过“四肢疼”。四肢疼难道应该分析为表有寒吗？即筋脉肌肉骨节有寒吗？这是一个问题；还有“下利”，厥阴虚寒证和少阴虚寒证都可以下利，还有“厥逆而恶寒者”，到底解释为恶寒还是怯寒？如果是阳虚引起的就是浑身冷，身大热欲得近衣更应解释为怯寒，那如何理解“恶寒”？
我临床上没有见过这种病证，所以心里不太有底，恐怕两种解释都可以吧？姚荷生老先生的解释可能根据他的临床经验来的，张仲景讲用“四逆汤主之”，这就有点像刚才谈的那个产妇，先保命所以丢掉厥阴病变而顾少阴，当然也可以“四逆汤主之”，那么姚荷生老先生是怎么补充该条文的呢？先以四逆汤后以柴胡桂枝汤主之，老先生命名这一条为厥阴少阳感寒两感，即表里两经两感，同时传经、同时协同起作用。所以不得近衣，就三天死，先发热，那就从少阳开始甚至从少阳之表都兼顾到而用柴胡桂枝汤，这里的“发热”不能用阳气欲脱、格阳于外来解释，大汗出、发热、腹内拘急、恶寒，老先生是从少阳来解释；发热、四肢痛、热不去、腹痛、恶寒，从少阳表来解释，因为我没见过这个病，所以也不敢乱改他的意见，也没什么意见发表，就供大家参考吧，否则的话如果大汗出热不去而且身大热反欲得近衣，四逆汤就有点不够，需要用到四逆汤加人参加煅龙牡甚至通脉四逆汤，“附子大者一枚”，更甚至用参茸黑锡丹。但是不管怎么样，这里的“大汗出”，阳气虚很可能参与在其中，所以我把它归纳过来供大家参考。
(4)心气虚
第四点是心气虚。《伤寒论》64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，





心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。太阳病发汗过多，病好了以后，但是由于人为因素发汗药用的过多后伤了心气，然后导致汗多能持续几天，所以临床上也支持把心气虚可以出现汗多这一条列出来。
临床上小儿肺炎，大家现在恐怕比较难见到。我下放的地点因为山高水冷种不出粮导致一年只有七个月的粮食，所以有些营养不良的小孩一旦得肺炎往往很容易合并心衰，就是说在农村当医生的时候我治疗了不少病毒性的肺炎。肺炎的昏迷抽筋、肺心脑病的小孩，肺炎心衰的太多。颈静脉怒张，心跳超过120的疾呼吸，那时也迫津外泄出汗，心气肺气虚的小孩汗就很大，此时通过汗多来诊断心肺气虚还是有点参考价值，营养不良的小孩很容易出现脉虚数无度，城市里营养好现在少见这种脉，反而痰湿壅阻的多。到后期用多了抗菌素压抑也走肺炎心衰，中医怎么掌握肺炎心衰呢？第一是脉象虚，甚至有的寸脉虚，左寸脉沉，当然两岁以内的小孩，多见脉前半部塌下去了，三岁的寸脉沉的都有，虚的也有；第二，患者的嘴唇淡有的发暗，发暗是到了阳气虚，即心衰，而且气喘，气急的很，虚喘无度，再加上汗大，这几个指征可以帮助诊断心气虚，其实还有的兼有肺气虚，如果单独用中药禁用西药，此时往往要加参，正规的用法至少要用吉林参，有时候要用高丽参。如果肺中痰热则合麻杏石甘汤加天竺黄；心气虚还不至于有半昏迷的情况下，痰涎涌盛用麻杏石甘加生脉散加天竺黄、石菖蒲，甚至可以用竹沥，防止昏迷，小孩很容易昏迷抽筋，蒙蔽心包，心气又虚，痰湿蒙蔽心包用竹沥效果就非常好，同时往往还要加参。
由于张仲景年代不同，病人虚的并不厉害，只是发汗过多，由于汗为心之液，发汗过多导致心气有点不足，此时写“虚”都有一点问题，适用于桂枝甘草汤的只是心气不足。心气不足的成年人就会“叉手自冒心”，那么成年人的心气虚的主要诊断依据是什么呢？有三大特征。第一指征：因为肺为相府之官，心悸伴气短、心悸伴心慌的时候觉得





有点接不上气；第二个临床上常见的是寸脉沉弱；第三是心悸的时候冒汗，因为汗为心之液，心气固不了。老年病诊断的主要依据是：欲得按(虚证)，叉手自冒心。由于张仲景那个时候暴病多实，是太阳病可能是个太阳表实证，无非发多了汗，短暂的心气不足用桂枝甘草汤就够了，那么另外一个就是像炙甘草汤证，也是寒邪慢慢入了少阴慢慢治后留下一点寒邪，心气心血都不足，那是转归。杂病和时病割不断的，疾病是一个变化的过程，成人心慌时要懂得心悸的时候会冒点汗，偏心阳虚的时候冒汗的时候还有点冷，还有点恶风，心气虚的时候就是冒汗而怕冷不明显，嘴唇往往是欠滑的甚至可以微微夹了寒就有点暗，这是补充大家一点知识库。
(5)风湿郁热，阳明表里相兼证
第五条是风湿郁热，阳明表里相兼，汗多可以兼症。这条我篡改了老先生的，老先生改了《伤寒论》的，我又改了他的，就是说阳明病法多汗要懂得阳明表证、阳明郁热证也可以多汗，可以手足濈然汗出。《伤寒论》第208条：“阳明病，脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者……若汗多，微发热恶寒者，外未解也……其热不潮，未可与承气汤……”，这里我列出来的一个目的是要强调表不解者不可下，这一点大家一定要懂。这实际上是阳明的表里相兼证，老先生补充的有些东西加的很精道，“脉迟，身重”这是张仲景前面第一段就有的症状，说明是表风湿而且风湿表陷到阳明影响阳明之气，湿就可以重，湿盛阳微可以脉迟，腹满是阳明之里受到了影响，湿邪在阳明之里的气分引起郁热、喘，我们在阳明的风热证里面讲了阳明影响肺气，这是气分的病，因为里面有郁热再加上风也还重，所以汗多，但是由于邪郁表，所以汗多不能下达，可以剂腰而还。由于表有风湿可以恶寒，湿盛则阳微恶寒，正邪相搏可以发热，何况阳明之里郁的有热更可以发热，这证明张仲景讲的“外未解也”实际上是指阳明之表没有解，再加上里面的郁热并不重并没有形成潮热，阳明的潮





热多半是在下午三点到晚七点，就是申酉时的潮热，“其热不潮”可见郁热不重，表又没解，而且里面结又有湿所以不可以用承气汤。这里是解释两条，即阳明表证、阳明风热表证、阳明风湿热表证、风热夹湿、阳明表风湿郁的阳明有里热也都可以汗多，所以老先生出的方药是加减藿香正气散，此时还可以加点黄连清里热，那么腹满而喘就会好点。这是补充大家的知识库。
(6)阴虚内热，阴虚阳浮的汗多也常见
临床上稍微多见的还有一个阴虚的虚热体质，那真是阴虚阳浮，间间断断看的到，杂病里面的阴虚阳浮，写阴虚内热它也可以汗多，在自汗里面都讲了。如果阴虚内热比较重可以汗多，所以汗多的独立意义不太强，只是增加大家一点知识库。


(四)微汗出(汗少)

黄仁忠整理
1概念
微汗出是指患者全身持续出小汗的一种体征。即他人触及其皮肤时，可发现其体表一直有少量的汗水。微汗出与小汗、汗少常通用，但如果既汗少、汗出时间又短，则跟微汗不同。
张仲景在《伤寒论》中所指的微汗就是有点微量的汗水，“濈然微汗出”，“漐漐然微汗出”都是有少量的汗水的意思。人体在紧张、吃饭、喝热汤和环境闷热的情况下的小汗出不属于我们上述微汗的范畴。上述微汗一症，是持续性的出汗，基本不受环境的影响，汗出往往伴随着病情而变化。
2主要病因病机
微汗是自汗里面的一种。所有导致自汗的病因病机都可以导致微汗，但较自汗轻。





(1)风热犯卫(如肺之表)
这与我们前面风热犯卫分表的病因病机同理，只是微汗的热、风均不重。
(2)风热犯营(如肺之表)
风热犯营的微汗较多。由于营阴跟汗腺隔了一层，营阴外泄为汗需要透过脉管，所以中度或重度的风热犯营只出现微汗出的情况比较多见一些。卫分出现微汗往往是轻症，而营分就不一定是轻症，风热犯营分有时也可以出中汗、大汗。
(3)风邪犯卫(如肺之表)
风邪犯卫又称伤风，以流少量清鼻涕、喷嚏为主症。单纯的喷嚏就是风邪犯卫，它没夹热；微汗出则是风邪鼓舞汗津外泄。
(4)风寒犯表向愈
这点是微汗里面的重点，大家必须掌握。这里我们从张仲景的《伤寒论》中两条条文进行说明：
首先是第12条桂枝汤方后文字“上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂，若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”
这里“㕮咀”是咬成小颗粒的意思，世界最大的饮片经销商“津村”做过实验后得出结论是：把中药切成两个黄豆大能使药物的有效成分利用率更高。另外桂枝汤煎煮的时间不短，且《伤寒论》中四逆汤煎煮的时间也不长，所以大家都要去做药物煎煮的实验。
“遍身漐漐微似有汗者益佳”的意思是微汗出、有汗水感。虽然这里讲“似有汗出”，其实是摸上去就是有汗。





“不可令如水流漓，病必不除”。西医不认为退烧药是发汗药，而是认为体温调节中枢系统会通过排汗来调节体温，所以服了退烧药后就会全身大汗出，十几二十分钟后收汗，但这就是中医所说的“令水流漓，病必不除”。在实寒证的表证是可以除一些，有的出了大汗就好了。但是风尤其是风夹了湿、风湿热的表证，大汗后病绝大部分是除不掉。只要二十分钟一收汗，再过二三十分钟体温就又上来了，当然也有的烧能退到两三个钟头、三四个钟头不复发。
“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”这里“病差”的“差”是念chai，是病好的意思。吃了一次出了汗退了烧就不要再吃了，达到目的了；“若不汗，更服依前法”，就再吃第二升，因为它每次服一升，一天煎取了三升，过上三四个钟头不出汗，还可以吃。服桂枝汤后发汗发得顺的话，两个小时(一个时辰)后开始出汗，六到七个小时达到作用高峰，大家可以到临床上观察，汗出不顺的话要就等，三四个小时没出汗就可以再服一次。我治疗患者时，一般掌控是六个小时，因为六个小时作用高峰也过去了。汤药的持续时间不长，所以有些病根深的疾病需要用丸药来缓攻，否则服汤药荡不尽病邪，补也补不上去攻也攻不断根。如果再过了三四个小时后还不出汗，就“小促其间”。这段的理解有点争论，我们倾向于理解为：打扫一下卫生，劳动劳动，搬搬花瓶什么的，搬出一身汗来。“半日许，令三服尽”，这里“半日许”就是6个时辰，差不多12个小时，半天不是半个白天而是整个白天，那就等于服药两个时辰，差不多三四个小时后如果患者不出汗，就让他再服一次药。这说明患者寒风比较重。“若病重者，一日一夜服，周时观之”，就是至少一日一夜吃完三升，而且要周时观之。这里需要注意张仲景给我们的护理的定位是：一个时辰要去看患者一次。“周时”，即一个时辰。两个小时观察一次





患者是否出汗、发热、恶寒。“服一服尽，病证犹在者，更作服”，就是吃第一剂若汗不出者乃服至二三剂。张仲景甚至还讲过“风家，表解而不了了者，十二日愈。”《伤寒论》里面最长的病愈周期是18天，张仲景治疗太阳中风表证绝大多数都是一剂好，两到三剂是特例。
“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”“臭恶”是指臭豆腐吗？当年指的是什么我不知道，过去的臭就是指怪味；“酪”指什么？有奶酪吗？“五辛”禁忌我觉得有点没道理，这里面大部分我都不清楚。我在临床上对患者的医嘱是禁生冷，油腻稍微禁一点，酒当然不能吃，五辛不禁。外感吃韭菜、芥茉都不行吗？芥茉可是能治疗表闭的。
“遍身漐漐微似有汗者益佳”是我们今天学习的重点，以我的临床观察，患者服药后要持续两个小时以上的微汗出才能解除表寒。
其次就是245条“脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。……”这条条文出现在阳明篇中，讲的是一个阳明寒风的表证，比如阳明病的葛根汤或桂枝加葛根汤证。患者恶寒发热、脉浮，浮取有点弱，但是汗不大，尤其是患者吃了药以后汗不大，张仲景就认为这是机体之表自和之象，提示体表的津液自和。我们之所以要补充这条到大家知识库去，就是让大家明白阳明寒风表证吃药以后出微微汗说明我们没太伤患者的津液，没太伤表气，而患者本身的病因病机也比较轻，所以是自和之象。在这种情况下不管患者有没有吃药，病都不会突然逆转变化，这点大家要心里有数。所以我们把微汗归到向愈里面。
(5)气分血分热微
这个病因病机导致微汗独立性不大。因为气分的热可以大汗也可以自汗，气分热不盛就可以微汗出；血分的热出大汗虽然少，自汗的有，因为血分跟营分一样跟汗腺稍微隔了一层，所以有些血分热比较重的也只是微汗出，后面讲“汗出不彻”我们会重点讲。





引用一条气分热微汗的条文，即《伤寒论》第48条“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。”
“并病”是指先原来是一经后面又波及到第二或第三个经；与合病、同病、两感所指的两经或三经同时发病不同。张仲景在这里解释了二阳并病怎么发生的，姚荷生老先生把这条条文分了四五段来解释。
“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒”是指患者开始仅仅是一个太阳证，医生给他发汗但由于发的不透彻，所以就转兼了阳明，转兼了阳明的指征是“续自微汗出不恶寒”。这里有些问题要讨论，微汗的诊断意义有什么呢？在这里“续自微汗出不恶寒”可以是转属阳明的标志，转属阳明如果热不重就是微汗，不一定要大汗大渴大烦。
这条条文说明阳明的气分热比较轻微时可以微汗出。这里我们还要针对这条条文补充一个非常关键的知识点：这条条文讲在太阳病初得病的时候，虽曾发其汗但汗先出得不够透彻，因而有化热转属阳明的外证，继续不断的自己微微汗出，发热而不恶寒是太阳已罢的象征。这里值得讨论的是张仲景是通过48条告诉我们：疾病是个变化的过程，而且变化要随着症状体征的变化来搞清楚变成了哪一经的病，变成了什么病因病机的病。
这条是张仲景跟学生在讲解二阳并病是怎么由太阳病转变成了太阳兼阳明的。姚荷生老先生解释“发热而不恶寒是太阳已罢的象征”就有问题了。如果是已罢就不是二阳并病，这个问题值得讨论。从临床事实和张仲景行文来讲，说不恶寒是太阳证已罢这种解释完全符合张





仲景的行文体例。但是临床比较复杂，太阳病初得病时是寒风证或者是风寒闭表证，这是常例，需要发汗透彻才好，否则汗出不彻就会转变。例如：我有一个学生不敢给得了太阳表证的妻子发汗，后面转成了阳明风热表证，他刚开始给妻子发汗的药用量太小，结果就转成了一个葛根芩连汤证。起初就是表寒以后转成表寒郁热，发汗不彻转属阳明，患者就恶热、大汗淋漓，烧到40度，热不以汗解。我看到患者后就诊断是阳明风热表证，用葛根芩连汤，患者服了一次药就退了烧。但是临床上也有这样的事实：太阳病发汗不彻转为阳明风热表证后仍然可以有太阳证，转成二阳并病风热表证。患者可以表现为喉咙痛、颈脖子不舒服、头疼还没减轻、肢体不舒服还存在，在深圳这样湿气重的地方患者还容易夹湿邪，我往往会加秦艽。临床上有些风热表证表现为流鼻涕、打喷嚏、还有点咳嗽，身上有点不舒服，有些头昏头痛，此时用葛根芩连汤加点银花、连翘；有些患者兼有喉咙红肿，患者的病则涉及了营分，就可以用银翘汤合葛根芩连汤。所以就变成了二阳并病的风热证，当然也可以兼的有里热。即使在那个情况下，它转成了轻度的太阳及阳明并病的风热轻症也还可以微汗出，所以是气分的兼有卫分的热微的症候。
《伤寒论》第191条“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”，也是阳明的风热轻症或阳明的热轻症导致的微汗出。
3汗出机理
微汗出的汗出机理基本上在自汗出的病因病机中已阐述，在以上病因病机中也较为详细的论述了。
4病种举例
(1)风温(犯表)。
(2)风温(犯表)。
(3)“伤风”感冒。
(4)感冒将愈。





(5)伤寒、温病或各科疾病(气分热或血分热轻证)。
“风温”是病名，“犯表”是证机。病种举例中，风温里面症候非常多，有风温犯卫，有风温犯营，所以列两个风温在这里，第一个是风温犯卫，第二个是风温犯营。病种都是风温病，所以(1)、(2)是同一病种。伤风感冒，如桂枝汤、桑菊饮的感冒。伤寒温病或各种疾病的轻症，这些各种疾病初期都可以这样。
5病因病机鉴别
(1)风热犯卫常兼流黄浓涕，或喷嚏，微咳微渴。
(2)风热犯营常兼咽红肿痛，或兼斑疹或风疹，其疹色红。
(3)气分血分热微则往往“发热”不甚(高)、恶热不甚、无谵语，
气分病变则口渴不甚、小便色黄而色不深，血分病变则舌质红而其色不深、一般无出血现象。
病因病机鉴别也比较简单，风温犯表卫分就是流黄鼻涕、打喷嚏，或微微有点咳，微微有点渴，犯营分就微微伴随咽喉红肿痛或身上隐隐斑疹、风疹。
气分血分的轻症鉴别点是微汗出、发热不高，恶热也不盛，一般也没有谵语，那么气分病变则口渴不甚，小便色黄而色不深，这是气分的热不盛和热盛的鉴别。气分的热盛可以口渴比较厉害，小便深黄，而气分的热不盛就口渴不厉害，小便黄的不厉害。血分的热不盛和血分热盛的鉴别：血分热盛舌质可以深红绛或深绛；血分热不盛舌质虽然红但不会深红，颜色不深，微汗出，血分热不盛也一般不会有出血现象。
附：
《伤寒论》第155条“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”
讲这条是为了补充大家的知识库，为什么这条条文列为附呢？“漐





漐汗出”就是微汗出，但是这种微汗出跟我们讲的微汗出有所不同，它是“漐漐汗出，发作有时”，而不是持续性的微汗出。从汗量来说汗很小，从出的情况来看是不持续，是一阵一阵的出汗。
“漐漐汗出，发作有时”的汗出情况和《伤寒论》第12条的汗出机理是相同的，12条中“翕翕发热，啬啬恶寒”就是指汗出的时候患者体温就低一点，汗一收体温就高点。第12条也因为患者不是持续性的自汗，所以要用桂枝汤发其汗。张仲景在《伤寒论》第12条中患者是受了夹寒的风，和我们讲的伤风的持续出汗不一样，夹了寒就凝闭汗不出，风邪鼓舞就汗出，阴虚阳浮也可以汗自出，由于有寒闭，所以一阵一阵的出汗但出汗不透彻，所以桂枝汤还是发汗。我们一定要读懂桂枝汤的出汗是一阵一阵的出汗，汗一出体温就降一点，患者就觉得舒服一点；但马上就收汗，患者体温就上升，怕风，难过。所以一定要“漐漐微似有汗者益佳”，就是一定要持续性的出汗才会好。所以漐漐汗出是微汗不错，但不是持续性的出汗。“漐漐出汗，发作有时，头痛”就是表未解，更何况患者还有恶寒(由下文“汗出不恶寒者”推理得出)。
患者表未解的同时，又有“心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，干呕短气”，姚荷生老先生解释这条条文是太阳表未解但波及到了少阳，即如果表未解，即使医生没有攻里也可自行转到少阳心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，那么太阳就兼少阳之里了。
我的理解是：如果患者有下利呕逆，有漐漐汗出，发作有时、头痛，还有恶寒，那就以小柴胡汤合四逆散治疗。强调“发热汗出不恶寒者”这一变化说明患者原来有恶寒、恶风；这里是水引起的下利呕逆。表解后水慢慢里结了，但患者也可以兼有下利呕逆，只是不太痛快而已。所以一直要等到汗出不恶寒，此时表才解成为纯陷里未和，“谓之结胸”是水结胸，用“十枣汤主之”，甘遂、大戟、芫花逐水破结，大枣中和峻下药避免攻逐太凶。





这里说明寒风虽然郁表但焦膜里面有点火，患者可以微汗出。但是疾病变化成水结胸为主后，就用十枣汤；如果水火交结得厉害，患者发热很盛、大汗、舌苔很黄、口很苦、小便黄赤、大便绛黄、灼肛下利、脉象很数，那就改十枣汤为大陷胸汤。这条条文无非是有发热有汗出火不太重，所以若发热汗出不恶寒者，也可以微汗出，这个汗出当然是里热为主了，没有了寒风郁表证，汗出就可以畅达一点，就不是微汗出。
上面讲了微汗，大家温习和思考的时候，需要把微汗、多汗和自汗结合起来看。多汗是自汗偏多，微汗是自汗偏少，它们之间有些独立意义。
大家要做到心中有底的就是病情加重时，要知道“濈然汗解”是病快好了，生死关要知道。如果这几关都不知道，什么预示着好，明显的好转出现了机转甚至是疾病即将痊愈的征兆也不知道，也不知道什么是热化的指征标志，也甚至不知道什么是死亡前的一些表现，那么当医生就不合格，当的就糊里糊涂，就经常会误事甚至会害病人的命。
附：濈然汗解

1概念
濈然汗解，是指遍身持续汗出达2个小时以上，汗出以中小汗、微汗出多，“濈然”即小水貌、小溪貌，它标志病欲愈，或残留余邪，或邪去正未全复，只要不复感、食复、劳复则可自愈。
2主要病因病机
(1)表解里平，津液自和
“濈然汗解”实际上也是一种自汗，无非这种自汗标志着这个病快痊愈了，最多正气略有不足，或者残留少量余邪。
所有的生物，尤其是高等生物，都有一种自我恢复的机能。当疾病的关键因素被消除以后，一般来说患者会自我恢复，功能会自我增强，





在这个基础上即使有点余邪，身体都可以清除，所以濈然汗出属于汗出而愈，或者有时候会讲“欲愈也”。
“欲愈”就是快好了的意思，所谓快好了就是全好了，或者是正气未完全恢复而邪气已无，或者正气尚未恢复而邪气还残留一点，但有自愈倾向，而且这个自愈倾向大局已定，但前提是不再去太劳累、不复感邪。比如原来受寒，今又受寒。《伤寒论》里面有一条关于食复、劳复的条文，意思就是不要过饱、不要劳累，否则烧又会起来。劳复和食复在伤寒病等时病里面的一个重要的体征就是突然又重复发起烧来。为什么？因为功能没恢复。脾为后天之本，正邪相搏，表层关键是营和卫，中间层是气和血，深层次是阴和阳，正邪相搏的结果即使是趋向于痊愈，也都要耗伤人体之气，而气的后天来源主要来源于脾胃，因此，打完这场仗后往往容易导致脾胃气虚，就如感冒出现高热，卫气与寒邪相搏，卫直接来源于气，当然还根源于肾阳，卫、气被耗后，纳食、运化食物的功能减弱，同时不耐劳，所以感冒好了以后不能过饱，也不能太累，否则就可以复发热，正如张仲景所写的“差后劳复”，这是在提醒医生和病人，可见张仲景非常有仁爱之心、有人道之情。
既然濈然汗出属于自汗的一种，那为什么张仲景要将濈然汗解独立出来呢？其实，他这是要让大家心理明白，要让大家做一个心中有底的医生。当看到这种这个情况的时候，濈然汗出说明病要好了，它有一定的诊断和预后判断的价值。
临床上太阳、少阳、阳明的风寒表证，都是通过濈然汗出而解，三阴风寒表证濈然汗出而解的也多，比如少阴表寒的麻黄附子甘草汤证、麻黄附子细辛汤证，是在助肾阳的基础上微发其汗，濈然汗出而解。三阴里证的寒邪，或是虚实夹杂濈然汗出而解的少，但也可见到，比如厥阴病厥回手足温，发热脉见起，这个时候濈然汗出则好转。
《伤寒论》230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，





可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。”
为什么要拿这条出来讲？主要是让大家先明白少阳病，真正懂小柴胡汤。小柴胡汤证的病因病机是寒风郁火，但是它有继发性的因素，即水饮停心下，而且还有一个基础的因素是脾胃气虚。张仲景在96条记载的“……往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……”是一个典型的案例，这个案例的诊断应该是寒风挟水饮郁火兼有脾气虚。从历史的角度分析，从张仲景喜欢用甘温、苦温、辛温药来看，那个时候是战乱时期，官场腐败，横征暴敛，而且正值小冰河时期，自然灾害严重，天气寒冷，老百姓经常受寒，衣不遮体，食不果腹，颠沛流离，那么从这些原因可以推测，当时老百姓脾胃气虚的体质多见，所以小柴胡汤证是在脾胃气虚的基础上感受寒风，寒风郁阳，阳不布津液而停为水饮，因而小柴胡汤里有参、枣、草(人参、大枣、甘草)。从整本《伤寒论》看，张仲景遇到脾气虚的患者，一般他都是用参枣草。如果现代人的少阳半表半里证，外有寒风郁火，内有水饮内停，至少可以除去参和枣，但可以保留甘草和中，补而不腻。正是由于有水饮和火郁，才会出现持续性的胸胁苦满，若郁趋于结就可以心下硬，231条就有胁下硬，连肋骨下面软的地方都发硬，因焦膜里面有有形之水，所以想痛痛快快的呕掉，张仲景讲“喜呕”。我们再三强调没有人会喜欢呕吐，谁呕吐还会觉得高兴、舒服呢？没有这样的人。
为什么是“喜呕”呢？身体想痛痛快快的把水饮呕出去，但可惜水饮不在胃、肠，而是在焦膜，在焦膜就吐不出来，所以叫呕，这是干呕。呕是声多物少，有声无物，也就是说身体不但有自我恢复的功能，而且还有排异、排邪的功能。如果没有水饮，怎么理解这些症状？如果没有水饮，如何理解小柴胡汤里面的生姜、半夏呢？当然，也可以有痰饮。
寒风郁火，外有寒风则恶风、恶寒、寒热往来，内有郁火则烦躁、口苦、咽干。大家不要忘了少阳篇的提纲，“少阳之为病，口苦，咽干，





目眩也。”少阳半表半里的主症，既包含少阳半里的主症，也就是少阳病提纲的三症，而且也包含少阳半表的主症。少阳之上，火气主之，苦为火之味，火灼就会咽干，风火上冲可以目眩、头眩，口苦、心烦、发热都是火的临床表现。因此讲这一条是为了再强调一下小柴胡汤的典型条文的病因、病机、病所。
我父亲继唐容川之后，认为少阳虽然包括了手少阳三焦经、三焦腑和足少阳胆经、胆腑，也就是两经、两腑，但以手经司令为主，也就是《伤寒论》里面的少阳病的发病，以及后世湿温的发病，多半是手少阳经病，温病治少阳要分消上下之势，要宣上焦、利下焦、开泄中焦，也是强调焦膜病，不过这一点和伤寒还是不同。《伤寒论》中的少阳病不是像本科教材中所讲的胆经病为主，而是焦膜病为主，我们办岐黄班，其中一个任务是补缺，还有就是纠偏纠错，打造一支能传承中医文化、能解决临床问题、功底比较扎实的临床医生。类似这些问题都要纠！
为什么讲它是焦膜病？在张仲景《伤寒论》里面我们可以找得到依据，他在谈少阳病发病机理的时候是这样写的：“血弱气尽，腠理开，邪气因入……”，腠理是什么？张仲景讲的一清二楚，腠理是三焦焦膜的外应体表组织，“结于胁下”等等，膈下也是焦膜。那么230条讲服用小柴胡汤后“上焦得通”。这里“上焦得通”是什么意思？焦膜乃“決渎之官，水道出焉”，是津液敷布的一条重要的干渠。上焦如雾露之溉，什么意思？焦膜是元气之别始，它需要借助命火的推动，津液才能敷布，同时也敷布阳。气血转化生成的营卫，往往要通过肺的敷布，要借助于上焦敷布到腠理，敷布到肌肉、皮肤。也就是说气血津液、阳气要敷布到体表的组织，焦膜是一条重要的通道。为什么要让大家在一年级就补藏象学说？因为不补这门课，基础就不扎实、不雄厚。肺部的敷布气血津液功能，要借上焦通道组织，因为伤寒病是外感病，它是由外入里侵犯于表，肺主表，这就跟上焦的关系比较大，表气一





郁，肺和上焦之气就容易郁。这些都是基础理论的内容。
实际上服用小柴胡汤能使三焦得通，但因柴胡主升发，引气、血、营、卫升散，所以主要趋向于使上焦得通、得宣散，这就有利于解决郁于表的寒风，柴胡作为主药，用量半斤，它是辛温药，并非辛平、辛凉药，大家可以去观察，用多了柴胡会导致喉咙干痛、失眠。临床上若寒多热少则重用柴胡、轻用黄芩，热多寒少就轻用柴胡、重用黄芩，解表寒的药就是生姜和柴胡两味药。柴胡有疏肝、升胆、宣发升散焦膜气机之功，第三条是它最重要的作用，正因为它性辛温、有升散的作用，所以它能祛寒风，能治疗外受寒风导致的头痛、耳鸣、脉象浮弦等症。那么上焦气机一通，寒风不再郁到阳和气，阳和气就流通了，就使津液不会内停，津液往外敷布，就身“濈然汗出而解”，津液一升一降就津液得下，升降就顺了。上焦得通散是升，津液得下是降，其实汗就是通过宣散津液出的汗。
用参、枣、草补胃气，那“胃气因和”如何理解呢？手少阳气机郁而出现胸胁苦满、心下痞硬，在通过小柴胡汤的升散作用，使津液得以敷布，气机转畅，中焦气郁得解，脾胃之气得通，脾主散津的气机就不会郁，胃的受纳、顺降之气就不会郁；同时也补了胃气，所以叫“胃气因和”，既虚且郁，一升散、一敷布、一补强，胃气就和。柴胡升散，半夏主降，生姜可以散水，这样升散降顺不和可以得解，所以讲小柴胡汤是调和之剂。我认为讲它是调和寒热之剂是不对的，因为它是通过散寒以使不造成郁阳生火，讲它调和气机还更有一定道理，正因为气机升散宣降都顺了，才会“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。
注意，要善读书，请问张仲景在谈小柴胡汤证的时候谈过汗吗？我们讲汗出濈然而解，那么在往来寒热的时候是有汗还是没汗呢？大家想过这个问题吗？大家别忘了我们前面讲第152条“太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、





引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”，它是寒风犯表、水饮郁火，这是焦膜病，上焦焦膜水结，咳唾引痛，引缺盆痛，十枣汤主之，为什么会痛？因为胸气闭，所以呼吸痛跟西医讲的一样，肺里面没有痛觉神经。因此十枣汤的病位不是肺，而是在上焦焦膜。太阳中风，下利干呕，如果失治，慢慢转到少阳就可以漐漐汗出、发作有时，这里就是在谈少阳汗。
你们读书能够像老先生一样的前后互参吗？能够连贯起来思考吗？能够综合文献做自己的笔记吗？昨天刘书记讲我们关键要培养学生的自学能力、自我超越能力。这是对的！几十年来全世界早就讲教育是终身教育，现在知识大爆炸，不可能大学一毕业就满腹经纶，没有那个事，大学几年只是奠定一个专业的基础，科技上的进步需要一辈子不停的学习。你们快结束坐课堂的学习方式，这是你们的幸运！但是希望不要成为你们的灾难！满堂灌一点用都没有，你要自学。
小柴胡汤是有汗还是无汗？汗出情况怎么样？推理嘛！你没见过，你回想《伤寒论》嘛！老先生到老都在做这个基本功，何况你们呢？其中一个小柴胡汤就可以出现这个现象，这就是表证未解的标志，表未解也不可攻，所以会有头痛，会有恶寒，汗出不恶寒此表解，就是因为有恶寒，才会讲汗出不恶寒者表才解，这里省掉了一个恶寒，还省掉了一个发热，否则怎么讲汗出不恶寒者为表解呀！太阳中风表没解就恶寒，转移到了少阳之表也同样恶寒，寒风郁火，这个时候正邪相搏、进退拉锯，郁火想出来的时候就可以漐漐汗出，但是寒风一闭，这个时候恶寒又更明显，寒风又郁到了，就不出汗，否则怎么讲发作有时，就是有时出汗。少阳出汗一般都在寅时，临床上这个对鉴别诊断有比较大的价值，“发作有时”是什么时候？往往在寅时，寅至辰上，五到七点钟的多。少阳病欲解时是从寅至辰上，少阳愈也往往是这个时候，凌晨五点多。“发作有时”要懂，一个字都不要漏，张仲景为何能成经典作家？就是因为他很严谨、很讲实用、讲证据、讲可靠度。





我们回到阳明篇的第230条。疾病是一个变化的过程，我父亲在他的三焦专篇里讲了这样一句话，多数的焦膜病变来源于什么？上焦病都来源于心肺，中焦病都来源于脾胃，下焦病都来源于肝肾。这就是一个典型例子，从阳明转少阳，初起是阳明病，所以张仲景会讲“胃气因和”，初起是阳明风寒，胃中可以冷，《伤寒论》里面有“胃中冷”的条文，胃中冷传到了少阳，传到了焦膜，饮停和气郁于胁下，尤其是郁于中焦就可以胁下痛、胀，张仲景的满多数是指胀，而且这个胀是偏重于自觉的胀，张仲景所描述的胀主要是指膨大、饱满，苦满就是胀，板实撑在那里，若不解除，厉害的就可以痛，趋于结就可以硬，这倒是胆囊炎，但是可以胆囊周围先发炎起。我们广州看的长期发烧的病人陈女士，也是从周围发炎起的，胆管发炎、胆囊发炎，也就是说从焦膜病发起。
这条里出现的硬痛，是发源于阳明。我们刚才讲了“胃中冷”，也可以从阳明热证传到少阳，传到少阳来郁火偏重。因为是阳明病，阳明病有两腑，主要是胃腑，阳明是足经司令，“阳明之为病，胃家实是也”，不像少阳之手经司令。阳明走燥热化就不大便，何况是起于阳明，何况焦膜之升降气机被郁，也可以影响整个胃肠的顺降，所以可以不大便，反呕，不降而反逆嘛！郁嘛！郁了又停了水饮就可以呕，由于水饮在焦膜又不在胃，就不是那么畅快的呕，很少呕痰涎，多是拼命的干呕，或者呕出痰沫沫，有的人还用指头扳着呕。我们看到五六岁的小孩子自己去抠，没有谁教，因为他实在想痛痛快快呕光。
“舌上白苔者”，这里我们就要懂医学发展史。到了清代的时候，观察舌象才慢慢越来越细。从临床上来讲，这个白苔一般就是指苔白腻而厚，苔色很白，真的是发白，如果苔厚而且真的像白色，跟我们的白色衬衣一样白，那往往是水。我们普通讲的白苔是接近白色，风寒感冒的薄白苔不会很白，不会白得像牛奶那样，不是纯白色。厚如积粉的苔是湿浊，之所以讲“舌上白苔者”，那真是发白，要积到一定的





厚度才会像牛奶一样的白色，否则就没有多少颜色。这样的白苔甚至还可以腻而滑，张仲景把它作为水饮的指征，“可与小柴胡汤”，为什么？它跟阳微结一样，哪怕不大便用了小柴胡汤后“得屎而解”，没有用通便药，可以自己解下来。一升一降，升散了就身濈然汗出。
这里给大家补充一点焦膜病的知识内容。我想把焦膜病放到博士阶段讲，因为它太复杂，但先在这里提个头。那么这条用了小柴胡汤后才能表解，同时解除了里面的水饮郁火，那么得宣降、得通利，津液敷布了，标志着三焦得通，水道恢复正常了，再加上胃气得到平和，病就好了。所以我们讲这条的目的是为了讲小柴胡汤病，是让大家初步接触一下焦膜病，这里开个头，补缺纠错。
张仲景把汗出作为小柴胡汤半表半里证是否痊愈的指征，所以要追究小柴胡汤是否有汗出，这是反证。它或无汗，为什么？小柴胡汤证寒热往来，寒风偏重，正因为寒重才会郁阳，郁阳导致水津内停，就可以呕重，水津也是阴邪，阴邪郁阳，郁表郁里，气机不通可以无汗。这个时候就应该“濈然汗出而解”。另外要懂，柴胡桂枝汤都可以无汗。前面我们补充了一条，“漐漐汗出，发作有时”，有时出微汗，发热明显时可以出一点汗，但多数没有汗，这里我们补充了两条小柴胡汤汗症。
(2)阳明郁热兼厥阴瘀热双解
下面这又是难解条文，阳明郁热兼厥阴瘀热伤津，临床上治疗比较麻烦。
阳明病篇216条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出而解。”
这就怪了，病人都讲胡话了，都神昏谵语了，医生扎一针出汗就会好啦？你们应该提这个问题。这里有很多理论上的难点，也有实际上难通的地方。
阳明病，从病所的角度讲是胃肠道的病。从病机的角度来讲，阳明乃多气多血之经。当然古代得出阳明经多气多血的结论是来源于针灸，





因为针灸很直观，一针扎下去就出血，放出很多血，就认为多血，放不出多少血，但是症状显著就讲多气，以后再慢慢结合功能考虑，然后逐渐就公认阳明经为多气多血之经。气分的病变如白虎汤、承气汤证，白虎汤是热盛，承气汤是肠热结，“结”是气结，都是气分。口大渴是因为气分的热伤了津，津源于胃气，胃气生热就很容易伤津。玉女煎是阳明血分的病，当然是气血两燔，涉及到了血分。
“阳明病，胃家实是也”的含义我们解释过。“胃家实”主要是指胃，其次是指肠，从燥热实化的可能性大。那么由于阳明经是多气多血之经，就可以走气分化热，也可以走血分变血热，所以临床上阳明病的出血证并不少见。胃溃疡的呕血不少属于单纯的阳明病，当然可以牵涉厥阴，而且常可以牵涉到厥阴，比如便血、溃疡性结肠炎、克隆氏病。阳明大肠的血分湿热证也不少，湿热不攘发为肠癖，可以下重，血分的热可以出血，这在临床内科性疾病就不少见，而有些是外科病。
开头是阳明病，哪怕是气血两燔，我们就假设它是一个玉女煎证，烦渴谵语，甚至有出血，当然可以肌衄，皮下出血出现紫斑，可以齿衄，可以便血、呕血，那么可以发热谵语，舌质红，这些都可以出现。假设是玉女煎证，“下血谵语者”，刚才我们讲了可以便血，大肠下血，阳明气分的热证就可以谵语，白虎汤证、承气汤证更可以谵语，尤其是大承气汤、调胃承气汤证，为什么？胃络通心。可以烦躁，白虎汤就大烦嘛；可以谵语、多眠睡，也可以张目不眠，张仲景《伤寒论》里面都有，胃络通心，阳明热影响心神当然可以谵语，但是张仲景就强调“此为热入血室”，这下就问题来了，血室是指什么？比如栀子豉汤也有热入血室，第228条：“阳明病表有风湿郁热而误下之，其外仍有低热，手足温温不退，心下痞闷而不结胸，心中懊憹，似饥而不能食，但头汗出者，此湿遏热伏，栀子豉汤或栀子柏皮汤主之。”
216条讲了阳明病，难道阳明也是血室吗？我来调查一下。
姚：“陈晨，你们本科怎么讲血室的呀？一般血室指的是子宫，那这





里指的是什么呢？栀子豉汤呢？”
学生：“我自己的认识，血室应该是指脉管，就是血脉。”
姚：“血室是指血脉是吧？你们内科讲胞宫啊？好，你请坐。还有哪个本科不讲胞宫讲别的？”
这是理论的难点，那“刺期门”做什么？综合起来考虑，我还是偏向于我父亲的解释，血室主要是指肝脏。热入胞宫，妇人以肝为先天，这有点道理，人家说男人是理性动物，女人是感性动物，她发起脾气来那就是她的理，为什么以肝为主呢？妇人以肝为先天呀！她情绪容易波动嘛！月事以时下当然跟肾气、冲任有关，但是冲任的调达、气血的疏畅主要靠肝气。我碰到过深圳好多年轻的女孩子，来月经之前乳房胀痛，就是西医所讲的经前期紧张综合症，乳胀痛、腹痛，何其多也！肝郁引起的月经不调，至少占六成以上，少腹痛、附件炎、小叶增生、乳腺纤维囊肿、乳腺纤维瘤等等，这些都是从肝着手治。肝藏血，否则张仲景刺期门干什么？
疾病是一个变化的过程。阳明气血的热盛陷进了厥阴经，张仲景是在谈这样的病。比如气分的病变，在厥阴篇里面有一条：“脉滑而厥者，白虎汤主之”，临床上的事实是什么？是阳明气分的热陷到了厥阴，脉是滑的，病机没有到结，没有全部陷进去，尚还有外出之机，所以可以从来源治，就跟我们讲热入血室，如果发热无汗可以用小柴胡汤一样，从开头恶寒发热来，突然陷入血分，谵语甚至发则身冷，舌质深红起刺，那么现在不管它有没有寒热往来，只要有发热、无汗，还可以用小柴胡汤，为什么？这从它的来路治！
脉滑而厥者，用白虎汤，是阳明气分的热刚陷进厥阴，那么可以从来路治。何以见得？发热、有汗、脉滑，甚至可以脉洪，前面的症状是口渴烦热，这些阳明气分的症很明显，接着陷进去出现谵语、手足厥冷，是陷到足厥阴肝，影响了手厥阴，陷进了厥阴所以出现肢厥。厥阴病的主症之一就是肢厥。





这条很可能是阳明的气血两燔陷到厥阴。临床上可以见得到的病变。1971年，我第一次带江西中医学院工农兵学员本科班的时候，就碰到一个肝脓疡病人，后面肝破裂呕血而亡，就是阳明气血热，而且是偏重于血分，陷进厥阴，好惨！开头误诊，后面诊断了，抗菌素来不赢了，控制不住化脓菌，后面看到病人烦躁、狂躁、脉象弦数弹指。
当时我管一个内科病房和儿科所有的病床，后面找我用中药。此时病人舌质深红起刺，我用了清瘟败毒饮，没有犀角，而水牛角即使用大量也代替不了，我不知道他后面往阴枯发展，搞得头昏脑晕。阳明陷厥阴，那时候不管阳明病有没有下去，到了厥阴病会是怎么情况呢？呕血可以喷出来，大便可以便血。上消化道胃溃疡出血或是胃肠道的急性炎症，远血应该是黑的，到了厥阴可以到什么地步呀？可以先解黑的，后解果酱色的，后面还解一点红的出来，出血量可以很大。
远血应该是黑色的，直肠的近血就是鲜红色的，小肠的就是果酱色的，胃的就是黑的。
这是西医鉴别上下消化道出血的要点。张仲景也懂，“大便色黑反易”，这是出血，是远血嘛！到了厥阴甚至可以出红色的血，出血量很大。一查血色素，红细胞急剧的下降，开头下降的时候脉搏还很有力，为什么？那是因为心脏代偿性的加大搏出量，数则为虚，血少就加强血管的收缩力量，使得血液能维持供应身体各个部位。
阳明病谵语，加重可以发展为神昏，我们讲过谵语不一定神昏，至少不一定完全昏迷。他一边胡言乱语，一边还会讲客气，没有完全神昏。发展到了谵语，这个时候应该讲谵语加重，这是我的临床经验。这就跟“发汗后，病不解，恶寒者”的情况类似，不是恶寒，而是恶寒加重，所以不是谵语，是谵语加重，甚至合并神昏，这就标志着很可能传了厥阴。那么传到厥阴还可以有什么临床表现呢？刚才我们讲的脉弦数，舌质转深红，甚至转深绛，那种深红色，红的相当令人担忧，但还有个症状：“但头汗出”。228条栀子豉汤也有“但头汗出”，





那是郁热引起的，郁指气分郁，我们讲阳明郁热，主要是根据这一症，虽然归结到阳明病，因为有心中懊恼，其实是气分郁热。气分郁热就可以“但头汗出”，所以我们猜想它是气血两燔，到了血分，下血、谵语症状那么明显还但头汗出。
“但头汗出”说明气分的郁热还没有解除，病没有完全陷到血分。正因为气分有郁热，所以刺期门，通过调肝气而解气分的郁，刺期门泄厥阴血分的热。气分有郁热，刺了期门以后气机得到通畅，卫气就能宣散，才会“濈然汗出而解”。但我没碰过血分走“濈然汗出而解”的情况，也没见过类似这条条文的病人，从道理上好像也有点讲不过去，因为血分的郁热是迫血、迫津外出。津液也是通过血脉来运输的，汗为心之液，血热、血中郁热可以突然一阵迫津外泄，像有一个省领导就是这样，一急了就一身湿，如果又有气郁就可以“但头汗出”。但这里的一身湿可不是“濈然汗出而解”，只有卫分、气分的病变才会“濈然汗出而解”，气分的郁热没有消除，又有厥阴的瘀热，否则怎么用刺法呢？这是气血双解。
阳明气血分的热陷进厥阴，下血谵语，病情比较危重，比较急，所以急泄之，“随其实而泄之”，热是实性的热，郁是气分的实性郁，也可能兼有郁热，都是实性的病因，故“刺期门，随其实而泄之”。我们刺期门需要注意，期门比较好掌握，在两根肋骨中间凹陷的地方，旁开大约半公分刺下去，但是病人会很痛，期门是一个非常痛的穴。我以前扎过，捻转时病人很痛，但是效果非常快，胆绞痛、胃肠痉挛性的痛，扎下去效果非常快，也非常好，就是病人会痛的惨叫，跟刀割一样。针灸的手法是顺时针的捻，幅度要大、速度要快且有力。
“心中懊恼”是什么概念呢？大家可以看到《伤寒论》里有一句话叫“懊恼而烦”，山东中医药大学的有位学生提醒我，懊恼不等于烦躁，我觉得他说的是成立的。懊恼是有烦躁之情，我在临床上治疗过一位标准的心中懊恼的病人，胃痛要喝醋，是典型的懊恼，用栀子豉汤的





效果蛮好。心中懊恼，我父亲的解释是心里面说不出的难过，甚至有点像很浓的蒜末扰的难过的感觉。
我父亲解释的完全对，但是注意，好像还不太倒胃，典型的心中懊恼是心下不适，不适的感觉有灼热、剧烈的嘈杂、不得安宁，这三个要点，接近于挖心，就像嘈杂一样，接近于烧心，就是有一定程度的灼热，但不是纯粹灼热，而是这个地方扰乱不休，一种扰乱感，扰乱了心里就难受，烦躁不宁，而且偏持续性，伴随症状比较多，火重就伴随明显的灼热感，还有口苦，像这个病人就是口苦，另外一个就是脉数。之所以想到栀子豉汤证，就是病人的右关脉有点旺而大。这在临床上并不很多，但是可以伴随舌苔黄，不一定厚，因为它是郁热。因为还有湿，所以后面我给他用了栀子豉汤加茵陈，所以他的嘈杂比一般的懊恼还要明显一点，偶尔加黄芩，或偶尔不用黄芩用麦冬。他的湿表现在大便散，大便很大很粗，但是一下去就散了，舌苔是薄黄的，懊恼是心中扰怒，扰动不宁，伴有一定程度的灼热感，有剧烈的接近于嘈杂感、挖心感，这就接近于大蒜的懊恼，这就叫懊恼，是阳明为主的病，所以用栀子豉汤。当时有个医生用广木香、砂仁给他透湿热，实际上虽然他没有从阳明的主气燥化，但是他多多少少有一点湿热上逆，他的特点是喝醋就舒服。二附院消化科的专家也认为可以喝醋，醋是泄热，苦酒泄热，所以他舒服。他后面引发了一系列的病，直肠痔疮、便血、昼夜不眠都可以，他不结胸，头汗也多。懊恼就解释到这来，扰的很烦躁，不是心烦，所以张仲景会讲懊恼而烦，就是这个道理。
1、但头汗出(整理：肖亚云)

(1)概念

阴虚阳浮血热妄行，迫津外泄，湿郁在下不得汗出。郁是其中的





机理，郁火火邪上炎，迫津从头上出，剂颈而还。仿此，“汗出剂腰”要加上“而还”两字。但头汗出只是头上湿，不写“剂颈而还”要准确些，因为只是头汗出。然而“汗出剂腰”不写“而还”两字就不太准确，汗出剂腰是下面没汗，所以要写“而还”。腹满微喘，腹满是湿邪郁阻了脾胃之气，郁阻了热气往上就微喘。口干咽烂是阴虚火旺所致，火旺而产生的溃烂；不大便是阴虚而大便没有津液；久则谵语是气血两燔引起的。甚者自哕，手足躁扰，循衣摸床，这样的病稍微久一点，再重一点病人就会至危至死，这种情况往往是非常危重的，而且往往会死。这是陷了血分，陷了厥阴心包或者是陷了厥阴血分，所以会出现血热谵语，和我们刚才讲的阳明病下血谵语一样，陷在血分就谵语。
(2)常见的病因病机

刚才李清老师讲，我没有交代清楚这三个选哪一个。其实我已经讲清楚讲透了，答案就在里面。我们从临床症状研究来研究去，大部分是少阳证，所以加一个“少阳兼厥阴，表里相兼”，但是症状比较轻微，并不严重。它的病因，是寒风郁热，有可能挟了一点点饮。因为现在临床上的病例用凉药多，输液多，吃生冷多，受寒多，空调多，女同志袒背露脐多，寒动其水、寒动其湿多，再加上饮食膏粱厚味多，感受湿邪也就多，所以这里可能稍微夹了湿或者是一点点饮。但是饮邪跟湿邪都不重，因为它大便转软，排便通畅。如果夹了一点湿或饮，它可以出现一点症状，比如胃这里经常闷胀，但不是心下痞。
这里以少阳经为主，偏重于阳经，少阳兼厥阴。阳微结的第一个意思是阳经的微微气郁，有点趋于结，要形成结的话，往往跟在里之邪相结合的占多数。比如大承气汤、小承气汤。如果仅气滞就不容易结，到后面都跟燥屎结，所以张仲景强调胃中有燥屎五六枚。燥屎是一种实性的邪气，它可以成为病因的，这是我的主张。我在《伤寒论》





总论里面，讲病因的时候把燥屎也列进去了，因为屎变硬可以阻滞肠道，可以出现一系列的问题，可以妨碍腑气的通降，西医也讲粪块阻塞可以引起肠梗阻。比如我们刚才举了胡志生的病例，我们在用半硫丸治疗他腑气闭结的时候，他慢慢就出现了吐的现象，不是呕，就是反胃，因为他是插胃管，他是吐，所谓朝食暮吐，那就是燥屎结所形成的。我们用半硫丸一通它就顺降了，它就自然就通了。这里半夏主要不是止吐，是取其顺降，降阳明胃肠之腑气，所以大家讲半夏泻心汤辛开苦降，也有几分道理。
半夏在这里是降胃肠之气，大便一通，他的吐也就没有了，那就是燥屎参与了病因。这里阳微结的第一个含义，我也赞成老先生的解释：阳经的气郁，有点趋于结。现代湿邪引起的阳微结很多，就稍微容易结一点。大陷胸汤的结就结的很厉害，水饮和火结，它就结得硬的很，胀的很，疼的很。有形之邪容易结，无形之邪容易郁，所以阳气郁微微趋于结，阳虽然是讲阳气，但主要是阳经少阳的阳气。这三样选项，第一，是阳经为主，也可能是纯阳结，单纯阳经的郁趋于结，可能老先生对，他见多识广，我看的病种少，这个可能性存在。第二，是讲阳气微结，阳气郁，它微微趋于结，那么这点也是一个选项。第三，是不是阳邪结？当然有阳邪有郁热，但是阳邪肯定不为主，它是微恶寒手足冷。
刚才石博提醒我，他讲“口不欲食”是有一点道理的，临床上的确有时候也有这种情况。不欲食就不欲食，为什么要加个“口不欲食”呢？张仲景这里写的很蹊跷，他不是不饿，不是不知饥，这是一。第二，郁热扰中焦的时候他甚至会有点嘈杂，临床上血虚的病人多，他就会有点嘈杂，他心里还是有点想吃，但是由于他的郁热并不重，再加上又有寒气郁闭，腑气又不降，吃在口里不想吞，口里没有味。临床上的表现是什么？你要给他东西吃，他就吃一点，吃下去这里有点不舒服。你说不吃吧又有点想吃，你说想吃吧口里又没有味，不想吞，





所以他这个“口不欲食”还是有几分道理的。石博提示的是，临床上这样的病人，给他吃，他心里想，吃就吃吧，那真是看亲人的面上。想到不吃身体会糟糕，那就勉强吃一点，是这样的。他也能吃下，勉强吃个大半碗，但是他不想吃。吃的时候口里没有味道，因为体内有寒，阳气不布运，脾运化也受到了障碍。张仲景问得很细致，你也要仔细问他，吃饭怎么样？还可以吃下，欲食，其实这里面有细微的差别，当然这里的鉴别意义并不大，但是它反映了一点特征。临床是活的，我们是从常例大多数来规定，对大多数病人有好处，是从实用的角度来规定一下而已。所以阳邪不为主，有阳邪的参与，阳邪结就谈不上，否则怎么小柴胡汤都可以通便呢？如果是阳热结，那里面的参、枣、草甘温药，法半夏、生姜辛温药还占多数，柴胡还是辛温的，苦寒的就只一样黄芩，正因为只有黄芩一样，所以要等到它自己顺降了之后才解大便。那你临床上这里胀的厉害，你加什么呀？炒栀子，枳壳，仿栀子枳实汤，大便通起来就更快。但是辛散药也要加，否则你光通降，他表证还没除，要加一点防风啊，这里还一定要加桂枝。加防风挺好，走少阳解表，加了栀子、枳壳，再加防风，因为到底它的源头在外感上，表证未罢嘛！关键要抓到表证，这就是活法，还定死一个方干啥呢，是吧？这是第五点。
第六点，这个是阳明里证的郁热，标准的栀子豉汤证。《伤寒论》229条：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”其外有热就是身体发热。手足温，手足不凉，阳气没有郁到，没有因为苦寒药泻下后转寒化。但是它下了以后，“病在阳，下之太早，入里则作结胸”，虽然它没有作结胸，但是它跟大陷胸汤有一个同样的症状：心下懊憹，饥不能食。“心下懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”这条蛮好理解，但是我们要理解得精准一点。阳明病，假如它是一个白虎汤证就不要下，用甘寒药就行了。结果那个医生用苦寒来下，这样一下，非其治也。





那么它有好几种可能，一下下去就结胸了，寒凉药用的它结果有点寒化了。还有可能，下了以后，它变了虚实杂合证。《伤寒论》224条，就是下了以后口不欲食。那一条就是虚实杂合证，因为苦寒泻下伤了脾胃之气。它有很多种可能，那么它会变成什么，你就要“观其脉证，知犯何逆”。
下了以后，身体还有发烧，说明阳明的热并没有除尽，更没有转寒化。手足也不冷，更没有伤阳气。这里我跟大家透露一下，老先生认为这个在临床上还有一种可能，他用加字解经的方法，他在这个温的后面加了几个什么字呀，手足温，蕴蕴不减，我记得不一定准确。他这个意思是什么？我很清楚他的思路。因为我们父子编书的时候，在一起争的头破血流，大家都认为自己在捍卫真理。大家还是有点书呆子气，其实临床上的事千变万化。他这个词什么意思？手足自温，蕴蕴发热，他讲这个是阳明兼太阴。他为什么要这样注明清楚，他的目的是想寒温统一。他讲这个病病种是湿温，从这里看的出来张仲景也懂湿温，而且湿温没有六经辨证也可以，实际上薛生白就用的六经，连吴鞠通也用了脏腑经络。那么他的目的在借这一条统一寒温，所以他讲这个是湿温。
临床上这个病，典型的虽然少见，这种机理夹杂在阳明郁热的也很多。我们何以看出他的手足是热的，倒不一定是蕴蕴发热，蕴蕴发热就是摸上去有点热，越摸后面越觉得热，这就叫手足自温，叫蕴蕴发热。老先生认为这个手足温是夹了湿，否则不好解释饥而不欲食。临床上我们还可以再解释一下，没有结胸，没有胸胁板胀、气短，没有心下痞硬、拒按、按之痛，没有从心下至少腹硬满痛、手不可近。程度没有那么严重，它没有结胸，也就是说它没有挟水邪，没有形成水热互结。
心中懊憹在《伤寒论》第137条;“脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚……客气动膈，心中懊憹”，这个懊憹我们





以前讲过，有点烧心感，扰的好难受啊，坐立不安，搞得好像心烦一样。确实有点烦，但是主要是心下扰得好难受，饿不像饿，有点灼热感。由于它是郁热，有郁热它可以紧，但是它并没有实性的热，它可以不欲食，为什么？它也是阳气郁在里面，热气郁在里边，吃下去它也会加重一点不舒服，所以它也不欲食，倒不一定要挟湿，只是说栀子豉汤证的不欲食不明显，有的还比较能吃。这个是张仲景记载的客观病案，病人经过下利后出现不想吃的症状，他就客观记载了。
由于阳气郁，郁的里面化了热。气一郁，卫气不得宣畅，客气又往上逼郁热，也可以出现但头汗出，这个机理要懂。确实临床上有这种事实，就是单纯的郁热但头汗出。这个时候栀子有宣散郁热的作用，再加上豆豉香散的作用，所以有点解郁热的作用就够了，这个要懂。老先生的那种解释，阳明兼太阴湿温可以不可以？可以出现这样的病。那么出现了这个现象，如果手真的是蕴蕴发热，那栀子豉汤就不够，可以在加广木香宣畅气机的基础上，再加藿香全草。那个效果就会出来，这是后世用药的长处。藿香全草不是藿香叶，也不是藿香梗，原产菲律宾后来移栽在广州石牌的藿香现在统统没有了，现在我们用的都是江南的藿香。那个是无性繁殖退化的，藿香梗的效果强于藿香叶，全草疗效更好。
如果是阳明兼太阴的话，有哪些症状呢？胸有点闷呀，舌苔有些白厚粘腻呀。因为在中焦，舌苔白厚腻的多见，不是像单纯的表证，湿邪就见不到厚腻苔，这样加广木香、藿香效果就会更好。大便就会
粘腻不畅，甚至会出现憺憺大动，这里没有，这里是单纯的阳明郁热。提问环节：
学生：结胸证呀，它那个病位是在焦膜，但是从理论上它这个应该是偏于上中，结胸丸是吧，它却偏于在中下，而且如果是结胸它脉大的来说，从中医来讲，在上者，引而越之，它这个从心下来解释，





它为什么不是上焦，比如说关谈它排痰排饮。
姚教授：它是这样的，我们曾经讲过。张仲景认为结胸证是由表陷里，因而由上到下。你比如说胡志生的病案就很典型，感冒了，感冒发烧好不容易退了烧，又因为饮食不调腹泻，一腹泻血压就等于零了，以后慢慢继发肺炎，两年半当中住了七次院，四次院在中医院里面超过了三个月以上，有的超过了七八个月，后三次在深圳规模最大的三个三甲医院轮流住ICU病房，结果越治病越多，肺炎这么大的阴影，尤其后来慢慢发展为胸腔积液、心包炎，心脏靴形这么大，心包积液，心包积液以后再治下去，胆结石胆囊炎弥漫，局限性腹膜炎以后引起弥漫性的腹膜炎，肚子这么大，梆硬的。我去看他的时候他已经中度昏迷，他是帕金森氏病，你手挨到他，他就抖抖抖，他已经昏迷了，都要推开你的手，那真叫手不可近。以后又变化成了什么呢？脓尿以后就变了脓血便，满视野的红血球，四个加号，我不是讲过了，那个化验师数了一下，一个视野一百多个红血球，那个尿可以打十个加号。那是什么？由表陷里，由上到下，他那个结胸证完全从上面到下面，所以张仲景明明知道是结腹，他硬要讲此为结胸，因为它的源头在上、在外，这是其一。第二个，他之所以要用攻逐药破结，他用峻下峻攻药破结，因为实在结的太厉害了。催吐，在上者引而越之，包括催吐，包括宣胸，包括透表。宣通宣透的药力量不足以破结，我认为最后是逼的没办法，张仲景形容说如柔痉状，就是这样板实，诶摸摸还甚至不得动一样，就是这里不舒服，颈项是软的，但是明明是结胸，他还用甘遂、葶苈子破结，因为你引而越之能够破结的药，至少目前没能找到很好的药。当然也有，哪一个？麝香。麝香的香味足以破结，但是它第一偏于里，第二寒高，对吧，第三，价格太过于昂贵。
但头汗出
李金铭整理





2常见的病因病机

(4)水火交结，少阳里证。

破结的药走上焦，比如那个心绞痛呀。还有散结的药可以走一点上焦的，比如闹羊花，闹羊花很毒，是剧毒的药，它的毒性远远超过甘遂、芫花。它散结，可以散上焦的结，连马钱子散上焦的力量都不如它。马钱子散结的作用很强，但还偏在中焦。现在走肢体喜欢用雷公藤，其实雷公藤擅长于走肢体，散经脉之结，破关节之结，但是毒性也很强。你看这个胡志生吃了雷公藤制剂以后，银屑病发的多厉害呀，它绝不比激素差。雷公藤，辛燥，太厉害了，毒也很辛燥。断肠草是散肢体的结，走经脉、经络、筋骨的力量强。皂荚子散结的作用是这样的，皂荚子有些散结的作用，它可以走上焦。但是皂荚辛燥香燥，辛温的力度较强，这我以前也不知道。
我治疗的第二例喉乳头状瘤，那个刘琦，后面是治好了，但在广东省中医院我讲到了晚上11点，再到他家里去会诊，会诊到最后12点半，我一个人腾云驾雾了，小杜就给他开了宣清导浊汤。那真是个想法，但问题死在没有皂荚子。我们现在之所以千方百计从上海医药公司搞皂荚子来，因为它具有不可替代性。由于没有皂荚子，小杜就用皂荚。刘琦一个月之内开两道药，一用下皂荚，那个喉乳头状瘤发的几厉害！可见皂荚辛燥的非常厉害。像间质性肺炎、胸水、心包积液，这些结胸往往是水与热结，你用这么辛燥的药，留弊很多，那真是会何其辛燥，甚至可以动血。后面那个刘琦就被逼的要死诶，一个月开两道药，那个喉乳头状瘤跟雨后春笋一样的长，堵的几快，后面亏我把他拉回头。我就讲，小杜，没有皂荚子，你怎么就用皂荚代呢？那大不一样。你注意，皂荚子是要打破壳，用它里面的仁，而且用此药很挑剔，这么大一个，直径不到一厘米，一厘米左右的连壳的皂荚子就算大的了，打破了以后，你很难挑，它沾的蛮紧，你一挑出来，





你又可以看到壳里面有一层黄的，那个黄的还不能用，还要去壳去黄的。
皂荚子的仁就温润，它有点润性，但它又化痰湿，这是一个很奇怪的药，化痰的力量非常强。2008年，国内西医的六大权威诊断我为肺腺癌，我懒理他，我破阴结就靠皂荚子，附子薏苡败酱散，附子拿掉，用皂荚子代，这样用的。咳出很多黑色的痰出来，阴结就散掉了。2008年诊断我为腺癌，西药就算了，不用了，我们用中药，因为我否认他的诊断嘛，根本不是那样。脏结是阳证，我等于西医伤了有一派的阳证，那扯人。诶，这是扯淡我心想。皂荚子是温润的，那痰排出来，排了20多口黑色的痰，因此我怀疑我的肺脓疡是一种厌氧菌，是不是霉菌都难懂，因为带江博他们、带杨利他们，那套房子租的来呀，到处都长了黑霉菌，为了带学生又累的要死，抵抗力又下降，累得根本不得动弹了，累到那种地步了，那么高的诊金门庭若市挤满了。就为了带学生，前后带了13个，都是高手了，我都怀疑可能是霉菌，因此抗菌素才没有效，霉菌性的，那个是脓疡之一。
那么，这个破结的药，他没有办法，可能是这样，还是它的效果好。你像姚芷龄这一例，那个腺病毒肺炎、间质性肺炎，就一包药去的水，大陷胸汤。一包药，她的气欲脱了，准备好了参汤，煎了10克参水放在那里，红参就是我们的吉林参，打的是高丽参，其实是吉林参。汤药吃下去以后，“哗”，得快利而后止，气就顺了，就能躺下去，烧就退了，她就心慌气短，跳的好厉害，赶紧灌参水。姚芷龄这例是我父亲用的方，用的我还佩服的要死，但是抓到手，我都不敢开。大陷胸丸，抓到手我都不敢开，何况是自己妹妹，是吧。吓得要死！但我父亲讲，你怕什么，不能怕！她的身体单薄嘛，怕她没有这个抵抗力，她很瘦条的，准备一道参在那里，我在家里讲，吃下去再说，哈哈，等吃了以后…
72年全省流行、整个的全中国流行腺病毒肺炎，几凶哦！一烧就





烧到40度，痰闭热，里面有水，那个结胸，“啊哈~啊哈~啊哈~”,嘴唇都发绀，鼻翼煽动,姚芷龄是50年代出生的，1972年，20岁的大人，鼻翼都煽动，小孩子才会鼻翼煽动，她大人都鼻翼煽动，嘴唇都发绀，大陷胸丸就改汤剂服，不是丸，是汤。葶苈子、甘遂、大黄、芒硝，哈哈~，我父亲那真有胆有识，那时候死很多人，病毒没办法，死很多人。
(5)阳明里证，郁热。

同学：《伤寒论》229条，“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”，提到了少阳的结胸跟阳明的郁热的鉴别，但他(张仲景)没说出来。他说，不结胸的心中懊恼，那么两者主症的鉴别是什么？小结胸证的主症心下痞、按之痛继续发展出现心中懊恼，而栀子豉汤它也会出现心中懊恼，在《伤寒论》的78条就讲了“伤寒五六日，大下之，身热不去，心中结痛者，未欲解也”。
姚老师：“用什么汤主之呀？”
同学：“栀子豉汤”。
姚老师：栀子豉汤，是吧。好！那个心中结痛，注意！那是阳气。无形之气很难结的，，但是它又可以结，比较少，比较难，它是阳气郁。我们是讲郁热，那个是阳明的热气内结，它还会痛，也就是说热利证。这个栀子豉汤不会痛，栀子豉汤可以偏中，可以偏上，可以偏中上。你注意，注意凉膈散就是经过了思考，参考了栀子豉汤来改的，还加了薄荷解表，底下又加了芒硝、大黄这些凉膈，膈在中偏上。你所念的78条是热气内结，是阳明的。那个栀子豉汤是不够的，要加枳实。临床上的事实是这样的，一下胸中蛰痛，蛰闷，那个蛰痛什么意思？就跟郁到了气一样，痛的呀，不敢动，不敢大声叫。寒结也有，热结也有。寒结，我们看到小孩，“呃~呃~呃~”不敢哭，哭了就痛，那是





寒结，几乎要用三物白散来攻的。78条是热结，如果它胸中痛加枳实，如果他心下痛，这团气它就不会像胸中痛憋的那么厉害，胸中痛是实痛，按到胸深一点的呼吸都不敢，也不敢仰伸，也不敢讲几个字的话，甚至超过两三个字，它都讲不出来，那个憋的要死。那样的蛰痛，栀子豉汤不够的，要加这个枳实，甚至还要合厚朴，一定要合的。这里还要合起《金匮》来读，不是这样就行了的。那么，如果是稍微有点郁闷作痛，你用都有点痛，那栀子豉汤可以，这是其一。
第二，如果胸中痛，心下痛，注意！按之不硬，压痛也不明显，这就是脏结跟结胸的鉴别点。张仲景在鉴别结胸跟脏结的时候，他讲了，“心下硬，按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸”(136条)，脏结不是这么回事，脏结按之不硬，即使按之痛也不会剧烈的加重，这是阳明无形之气的热结和我们所说的小陷胸汤、大陷胸汤的结胸的鉴别点。是这个，痛也不会明显加重。如果胸中痛、心下痛的厉害，你栀子豉汤一定要加枳实，甚至还要合厚朴，破气散结，因为它是无形之气，也没有躁屎，所以加栀子豉厚朴就够了，而不需要加甘遂，也不需要加大黄。你要泄热，当然也可以。你加枳实，那我们现在这个分量就不够了。栀子肥的14枚，你晓得有多重啊？四五十克诶！我们现在是用10克的，分量只相当于他的四分之一还不到。”
同学：“20克，14个栀子只有20克吧，我称了的。”姚老师：“多少啊？”
同学：“20克，14个栀子20克，所以栀子我一般用20克。”
姚老师：“我们现在的栀子大一点，肥的20克，我们是用大栀子，炒了的栀子，这里面蛮难衡量，为什么呢？他(张仲景)好像没写炒，所以这个要注意，用我们这个分量就不够了，这个热重，因此有时候我用到12克、15克就这个道理，另外我们这个栀子混了水栀子进去，肥的水栀子。那么还有什么问题？”





(6)厥阴兼阳明，阴虚血热，湿邪郁火。

上次谈到了第六点，实际上湿邪郁热的阳明里证也好，水火交结的少阳里证也好，还有湿邪犯表里有郁热的表里相兼证也好，还有寒风夹饮郁火的柴胡证的但头汗出也好，还有寒风郁热、郁热的少阳兼厥阴的表里相兼证也好，以及第六条的阳明郁热也好，它们一个共同的情况就是郁热。
郁在里面，郁热上腾，由于郁，气机郁，影响卫气郁，因此它的汗出就比较难透彻，这个难透彻，不光是出汗不一定多，而是不能彻全身，不能下达。因为水湿下流，水湿为阴邪，水湿的阴邪容易郁遏阳气，因而也容易郁遏卫气，郁遏了卫气，卫气不司开，它下面的汗就难出来，由于又郁的有热有火，火热之气上冲，热逼津泄，阳加于阴则出汗，即热邪、火邪逼迫津液外泄，它就但头汗出，它就只出汗，这六者都有共同的一个机理，郁热或者郁火。但是有的是湿，有的是饮，湿又与津不同，郁于肌、郁于肤、郁于腠理，各郁的部位又不同，郁于十二经，经又不同，因此它形成了不同的病变，形成了不同的证候。它们同中又有异，异中又有同。但第七个病因病机跟前六个就有点不一样，它不是郁热，是瘀热。郁是指气郁，在气分，它可以波及到卫气，可以波及到阳气。而第七个是瘀热，在血分，血分！谈到瘀热，我就要提我们的一位病人刘师傅，我们诊断他为瘀热在里。据小孙讲，现在瘀热越来越明显了，我没看到，明天上午要叫他来。
姚老师：“你开了方不？”
小孙：“开了一剂。”
姚老师：“叫他捡了是吧？开了一剂，星期四再来商量咯。”
根据小孙反应，这个瘀点越来越明显了，所以张仲景哈，一样的。但是比较突出是吧，就是因为边上显的比较显眼突出一点，张仲景讲黄疸，连麻黄连翘赤小豆汤都讲瘀热在里，实际上是有点道理的。我们讲疾病跟着体质走，为什么讲刘师傅吃一次过夜的饭再加上蛋一炒，





两天就全身黄了？就是因为他天天喝酒，湿热之气的体质，他湿热郁到了血分，他就容易发黄疸，因此讲瘀热在里。
明天你要通知，我们在座的各位以及中医馆的同事，星期四那天要带好《四大经典》，因为要结合231条谈，我顺带分析一下。结合读书、结合临床理论联系实际就比较好理解。那么这里也是瘀热，阳明兼厥阴里证，因此读书要得见。今天我考问小孙，他从吃蛋炒饭起的，跟阳明无关呀？！黄疸主要分析阳明太阴，你听到我说是肝胆经为主，就跟阳明无关了？《伤寒论》219条“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈”，这是阳明兼厥阴里证，郁热兼有瘀热，这是张仲景客观记载的一例病案，我们看他是怎么记载，怎么来描叙这个病证。219条是阳明病篇的，因此张仲景先下个结论是阳明病，这个可以忽略不计。
为什么可以忽略不计？我们谈症状鉴别诊断学，先看他的症状体征是哪些，你来分析它是什么病，他的结论仅作为你的参考，甚至可以暂时不参考。“下血谵语者，此为热入血室”，这是什么病？他下了结论，我们看结论，“此为热入血室”。
我们先看他的症状体征，他有两个体征，第一个是“下血”，哪里下血？这样的病往往是大便下血，否则他不会分析到阳明病。便血，而且这个便血不是小便便血，是大便便血，这是来自于临床，来自于理论的综合分析。大便下血，同时他说胡话。诶，这就讨厌了，便血的时候神昏谵语，你们注意，你们都是大学毕业生，照道理，满腹经纶，书本多多，学富三车了，不一定学富五车了哈。

六、局部汗出
(一)但头汗出
(杜敬谦整理)





2.病因病机
(8)阳明兼厥阴里证，瘀热兼郁热

(……)我们举个内科病来讲一讲，大便下血而有谵语的内科病。有同学提到“肝昏迷”，它是远血，下的是黑血，同时昏迷，可以有谵语。这是西医的病，中医的呢？中医人家讲了热入血室，(杜敬谦：这句是否可以删除？)其实最多见的，你注意哈我们讲阳明兼厥阴，这是老先生的分析，而且分析的很准确，你注意，阳明病可以有吗，下血证(杜经谦：这一句的意思是否为“其实最多见的是阳明兼厥阴，这是姚荷生老先生的分析，而且分析的很准确。阳明病可以有下血证吗？”)。阳明为多气多血之经，这是《类经》(杜敬谦：姚老讲的是否为“《内经》”？)的理论。像玉女煎证就可以出现吐血，可以出斑疹，皮下出血，因为它是气血两燔在阳明经，玉女煎证也可以少量的下血，可以下血而谵语。虽然玉女煎证是证而不是病，但它在伤寒、温病里面都能见到。
当时病传变到一定地步传到了阳明，阳明多气多血，它就可以出现下血。它是热迫血泄，火伤阴络，则致人便血；火伤阳络，则致人吐衄。它有火热，阳明病也可以出现谵语，白虎汤证和承气汤证都可以有谵语。其实临床上用西医的疾病来讲，常见的病种不少，比如说出血性的肠伤寒，当然它一般不昏迷，但是有的也会昏迷。而最多见的在肠道疾病里面叫出血性小肠炎，叫节段性肠炎。现在我们中医都看不到这些病了，我得益于曾被下放到农村，在农村看的重病多急病多，节段性肠炎、埃博拉病毒很多都会有出血，这个我治的比较多。这些病中医很难分析到太阳去，往往还是分析到阳明。
我们在讲张仲景的《伤寒论·序》的时候，讲到大家可别小看这两句话：“人禀五常，以有五脏”，这是什么意思？它就是说五脏首先是个实体的概念，肝就是肝，大肠就是大肠，跟西医是相同的。但由于





中医对五脏六腑功能的认识跟西医有差异，有的人就倡导中医的心不是西医的心，而是西医的脑，中医的肝不是西医的肝，它包括高血压，那是错误的。如果说中医的心是脑是胃就不是心，那心主血脉的功能都没有了。
五脏是个实体的概念，也就是说你打开肚子来看，这种病是什么病呢？它是节段性肠炎，为什么西医要那样命名呢？因为患者的小肠是一节一节的坏死，呈节段性，非常奇怪，隔上二三十厘米，烂个二三十厘米，隔上三四十厘米又烂一个。这个手术我都参与过，烂到后面到肌层烂了，浆膜层烂了都发黑。它先是黏膜层的发炎，以后黏膜层坏死剥落，大量的出血。(杜敬谦：可否删掉？)它下血的特点是果酱色便，西医形容的非常典型，几乎跟苹果酱一模一样的颜色。中医的下血分远血和近血，远血就发黑，近血(肛门直肠的血)就鲜红，还有半远不远的血呢？小肠段的呢，就是果酱色的大便，颜色又不够鲜，但又不黑，因为氧化的过程不长。小肠烂应该属于中医的手太阳，那怎么会分析到阳明去呢？有问题的(杜敬谦：“有问题”会让人误解它是错误的，是否可改成“这是个问题”)，它当然也可以波及到一点大肠，可以波及到一点胃里，但主要还是在小肠。
中医的藏象，藏既强调藏又强调象。现在又冒出来一个说法讲中医是象科学，就像没有实体的科学一样，这也是错误的。中医有实体，但中医对于实体的五脏六腑功能的认识却跟西医不太一样。它是在长期辨证过程当中的，一种对归属的推理，所谓“属”阳明，不完全是“在”阳明。
“属”阳明固然有“在”阳明的意思，但还有些不“在”阳明而“属”阳明的情况。张仲景之所以讲属、转属，是指病理生理的趋向、病机的来源、病因的形成，跟阳明关系很大。所以我再三讲，姚荷生老先生讲的病所的概念，比病位的概念更准确，为什么？因为它既包含着病之所“属”，也包含着病之所“在”。属阳明，多气多血的病是属阳





明，虽然发于小肠，但它属阳明。
我为什么要拿我们那位建昌帮的老师傅的病例来讲解呢？为什么我就那么武断的说这是胆囊炎胆石症？因为它病发于阳，它病之所属“属”少阳，它病之所在也“在”少阳。中西医是相通的，他的问题主要是在胆，其次在焦膜，都在少阳。我讲它是胆结石胆囊炎，除了因为他有夏科氏三联征以外，主要是根据中医的“症状鉴别诊断学”和“证候鉴别诊断学”的知识，长期积累的知识来诊断。虽然它也可能牵涉到了一点肝，但是“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，它到底在阳经还是在阴经，我认为是阳经为主，在少阳。除了夏科氏三联征外，我主要是根据中医来判断他的病在胆，为什么？就是因为中医脏腑的实体概念。中医脏腑的概念首先是实体的概念，不是怪物，西医中医研究的是同一个对象，只是两者对其功能的认识不一样。比如西医说心跟神明就完全没关系，这是很难说的。
我们随便举一个例子谈，比如说那个老年人换了一个年轻人的心脏以后，就变得完全年轻化，喜欢那个新心脏的年轻人穿的红衣服，喜欢一些年轻人喜欢的女孩子，喜欢玩那些年轻人玩的游戏。这种例子不少，如果说心理跟心脏无关只是跟大脑有关，这很难说得通，至少我不承认。心理这个词汇不是天上掉下来的，你难过就是这里(指心里)难过，你都会诶呀的捶胸、摸胸口，这还不是心里吗？我是不承认的，心就不管情绪？不管喜恶？不管想法？至少我有怀疑。
中西医对功能的认识不一样，但不能否认它们两者都是在认识同一个实体。只有脾有点争论，中医形容“脾如马蹄状”那是指脾，而“脾如牛舌状”那是指胰，中医古代就有讲过，就这个脏有差异，其它五脏都是一样的五脏六腑。所以这个节段性小肠炎(属阳明)是病之所属，它也会下血发热谵语。还有痢疾，出血性痢疾可以高热、昏迷、抽筋、谵语，痢疾当然是大肠病，是阳明病。还有些感染性的疾病，肠道感染性的疾病都可以出现下血谵语。





张仲景明知阳明病下血谵语，它有热，热迫津，热迫血泄，伤阴络就下血，热扰神昏则谵语，谵语是重语，是多语，是高声语，有点乱语，但她还认得到人，没有完全的神昏，只是有点神志欠清，但张仲景却强调此为热入血室。
在《伤寒论》的注家里面，多数医家认为血室就是胞宫，为什么？因为经水时来时断，突然就高热谵语，那不是胞宫是什么？张仲景也讲了这是热入血室。我们也举过例子，你突然感冒发热期间，月经在来的途中突然停了，接着她就神昏谵语。西医讲可能是子宫内膜炎，子宫周围的感染，中医讲热入血室，那个血室怎么不是胞宫呢？跟月经时来时断有关，所以很多人认为血室是胞宫。但是姚荷生老先生却认为血室应该指厥阴肝，注意这是实体概念的肝脏，肝藏血，不是手厥阴心包，不是经脉，是脏，为什么？肝藏血，实际上妇人以肝为先天，胞宫的气血疏理要依靠肝脏的疏泄功能，月经的时来时断，都跟胞宫(杜敬谦：是否应为“肝脏”？)的主疏泄的功能是否正常直接有关。为什么她本来是个感冒，或者是个小柴胡汤证的寒热往来，月经一来她就谵语了？有的是在月经来的过程之中突然感冒，月经突然一断，她发热就直线上升并出现谵语？是因为张仲景讲“弱者易动”，他是说有的人容易拉肚子，如果要吃芍药大黄的话，他是习惯性的拉肚子你就要给他减量。
弱者易动，哪里是薄弱环节病就容易从那里进攻，就容易撬动它，就容易伤害它。小柴胡汤证明明是一个气分病变(血弱气尽腠理开，吃了小柴胡汤，胃气因和指的都是气)，你在来月经的时候血一来，血脉稍微空虚一点，邪就容易由气分陷入血分，陷于什么血分呢？因为肝主疏泄、肝藏血，就容易陷入肝经的血分。所以这样来看，这一条下血谵语的临床事实是大便拉血，因此我们不能讲这个热入血室的血室是胞宫，他没有讲妇人。临床上的事实是男女老少都可以出现便血的时候谵语，这就是阳明病。阳明病本身就是血分病，跟刚才我们讲





的，本来是气分的寒热往来小柴胡汤证，一来月经就陷入血分不同。它本身就是阳明气血同病，以血分热为主，这个时候阳明的血分陷到了厥阴肝经血分。他的意思是这样讲，这个下血谵语，本来你可能就是一个阳明热证，下血而不容易谵语，但一陷到厥阴血分，它就很容易谵语起来，为什么？手足厥阴同经，肝藏魂容易影响手厥阴心包经，它就可以出现神昏谵语，阳明经本身的热证可以谵语，陷到了厥阴血分证，血在郁于(杜敬谦：听不清楚。)的情况就特别突出。
所以我们要会读书，本来是阳明病，病人有些下血、有发热、有些烦躁，如果突然出现下血增加、发热极盛、谵语明显，这就说明热陷厥阴血分，也就是说这个阳明病证加重了。从这三个方面的症状体征加重：第一、下的血更多更暴急；第二、发热更高；第三、出现了神昏谵语，而且神昏谵语蛮厉害。这个时候阳明病就出现了转变，这就是素来《伤寒论》注家喜欢用的传变。因为它波及了厥阴，波及了肝经的血分，也陷进了肝经的血分，但是它的阳明病并没有完全瘥，所以我们讲它阳明兼厥阴。虽然张仲景讲阳明病，但根据他这种描写，我们就知道它不光是阳明病，它已经陷进了厥阴肝经的血分。否则他就不会刺期门，肝经的出血，刺期门穴是很灵的，刺期门穴很痛，刺激性很强，作用很强，它理气活血泄热的力量非常强。我下乡到公社医院也好，到大队医院也好，抢救条件非常差。头两年我在公社大队的时候用针灸不知抢救了多少性命，其中包括这种病，刺期门的效果非常好。刺期门就是解决肝经血分的热，陷于血分。至少从张仲景的这个刺期门，还有血热下血谵语来看，这些证据一对就对上了，说明这血室是指肝经的血分。
这里面陷进去到了血分，但光是阳明和厥阴血分的热和火吗？且慢，它还有一个症状“但头汗出”。阳明气分的热是以自汗为特点，热越重汗越大，甚至是大汗(如白虎汤证)。它气血两燔，血分的热也可以出汗，因为汗血同源，血分的热本身可以出一点汗。阳明病的出汗应该





是通身的汗，这我们讲过白虎汤证，那么你就玉女煎证也是通身的汗， (杜敬谦：建议删除。)凭什么它只是头汗出呀？这就是问题了，还讲什么“但见一证便是”，这个症状是跟整个的阳明厥阴血分的热有不相容的。所以我在“证候鉴别诊断学”里面创造出了一个词汇：“相容性鉴别”。阳明厥阴血分的热容得下这个症状吗？吻合的了吗？它的机理符合吗？(……)



局部出汗
但头汗出
整理者：徐国勋

1.概念
2.病因病机
(7)阳明兼厥阴里证

比如我们讲阳明病的151条阳微结的时候，讲了他手足冷，脉沉细紧，还有一点全身怕冷，这不就是少阴寒证吗?但是，张仲景讲“但头汗出，知其不在少阴”，为什么呢?因为阴不得有汗，不得有汗的第一个含义就是少阴病的寒湿证不应该有汗，我们前面讲的151条，阳微结跟少阴病寒湿证就不相容了。做相容性鉴别时跟寒证不相容，这里的但头汗出跟热证相容吗?我可以告诉大家，从病因病机跟临床的事实来讲，也是不相容的。不相容你就要考虑了，张仲景点在这里是有意义的，这里很清晰。阳明血分的热或者火陷入到了厥阴，它出现了但头汗出，只是头汗出，身上没有汗。这里光分析到血分的热是不够的。郁热，它不均衡，不是说血分的热充斥体表内外，而是充斥里往下迫就便血，充斥外它就全身出汗。还有郁阻局限部位出汗，有的人





腋下汗，有的人但头汗，为什么他有郁？因为有些地方它阻到了，甚至它有一定的瘀，瘀血影响了气郁双重。因为肝主疏泄，首先是指疏理气机，其次是主疏通血气、血液，调节血液。它的血分可以影响气，所以用针刺法来泄热通瘀，这个时候它的果酱色便就趋于有点黑。张仲景讲“大便色黑反易，血证谛也”，蓄血证，抵挡汤证，瘀血的大便色黑，但是没有排便困难，不便秘，为什么呢？因为它气早夹，只是瘀血。这种何以见得有瘀热呢，如果泄而下血不畅，里气有点努责，阵作，一个是风，一个可能是瘀，里急的厉害就是血分的风热下迫就要用白头翁汤、四逆汤；如果下血不痛，就是纯粹的血热；如果肛门鲜红那就是火，火伤阴络。血热跟火的界定要清楚，像下血不痛，肛门吇吇吇的出血，这就是的血热；如果急痛伴随下血，像小孩肛门鲜红，一动屁股就哇哇叫，这就是火伤阴络。注意风和火病因的区分。
泻火的药和凉血的药不完全一样，这个要鉴别清楚。血热、气分的火、风这三者是不同的。风就要用白头翁和刺猬皮，尤其是肝风下血谵语，腹中急痛，痛一阵下一阵，下了以后还有些后重，这就可能有郁引起腹胀。像节段性肠炎，炎症使肠平滑肌坏死，肠道就会不蠕动，不排便、不排气，腹胀。腹中并不是腹水而是胀气。气郁，热气郁而胀肚子，这才是郁热，麻痹型肠梗阻，不是小肠段梗阻，它甚至呕那个东西出来，所以跟不寐有关，这是有郁象。但头汗出就是因为有郁，而造成郁热下迫，气机不开，气血不畅，所以它有一部分热往上浮，就但头汗出而身无汗。这个时候要解郁解瘀，刺期门穴，刺期门穴时可以刺入1cm~1.5cm，很快就会出现治疗效果。根据我们的诊断，这个时候有但头汗出在用药上，一、白头翁汤，二、大便黑有血块，脉涩，要有胆识，用红花、桃仁、丹皮。第三加川楝子，栀子炭，来宣散郁热，也可以加一些仙鹤草，侧柏叶来帮助一下。这时候，川楝子，炒栀子炭要重用。宣散的药在这个时候有作用，包括散血的红花、桃仁、丹皮，川楝子这个时候也很重要。但不要光清热熄风凉血，





如果加生地这些药凉血当然也有作用，但要灵活用药。如果但头汗出瘀热郁热的话，你要会用下去这些效果很快。
(8)厥阴兼阳明，阴虚血热，湿邪郁火。

《伤寒论》113条“太阳病中风，邪风对火热，用火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳甚则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。”
这里但头汗出的直接原因，也是因为火邪上炎导致头汗出，由于有湿邪郁，所以身汗出不来，虽然直接原因在这里，但是这些也参与了，阴虚则阳浮它就容易头汗出。第二个血热不光是气分的郁火，也迫津外泄，气血同病，那么前两条变成了它的基础病变，而这个有些兼涉而已。这个但头汗出，不懂得阴虚阳浮，凉血而安津液，会治疗不彻底。为什么你同学的那个小孩湿疹不得好，跟他阴虚阳气外浮，阴虚而阴液不能潜藏有关，所以头上疖子多，发疖子的时候身上也伴随着出红疹子、湿疹，再用外透药会使他的气阴、阳气更难安，所以这次用大补阴丸。
这就要我们见微知著，观其脉证，知犯何逆。这小孩治疗两年都未治愈，还是那么瘦那么白，脉象略细一点不受按，这就说明阴虚阳气浮，当然更容易生疖子，营分的热就泄不下去，也就这个但头汗出跟阴虚血热有关，阴虚就容易阳浮于上，就容易但头汗出一点，否则怎么解释，这个戴阳证或者是阳气将亡的证扼杀汗出就阳浮，阳浮就迫汗外泄，那是阳虚阳不归位，浮阳于外越于上迫，这种阳浮是阴虚所造成的阳浮，所以这个要懂。
这里就带大家读一下《伤寒论》，来解释一下113条中的条文，
太阳病伤寒以后，有太阳伤风表证，用辛温的药就可以，由于东汉





的时候医学理论和治疗方法都很落后，所以有些医生就用火劫的办法，烧针灸、直接灸疗的办法来治疗伤寒。但这个火热之邪用过了头就造成了体内形成了火热之邪，它外面的火热加重了身体的火热之邪，火热之邪就可以迫血妄行，造成气窜乱，所以血气流溢，失其常度，火热，两阳相熏，身体则黄，这里面就有问题了。
两阳指什么？我的初步的认识是阳经受了阳邪，尤其是阳明经受了阳邪，多气多血之征受阳邪使气血流溢。结果是身体发黄，实际你从后面看，张仲景对体质谈的少，比如阳气重那是体质，汗家也跟体质有点关系，实际上这个病人，他之所以吃一个蛋炒饭就得黄疸，是体质里面有湿热，所以用火劫发汗的治疗方法会使身体发黄。素体有湿，阳明经是何以见得呢，一般黄疸多数都有见得小便难，他分析阴血，好我们暂时不管，但头汗出剂颈而还，可能有湿邪郁，腹满微喘，腹满可能就有湿，小便利者，其人可治，那么他这里讲的是小便难，难是难解不畅，小便原来不利是小便短，小便不利，仅指每次的小便短，小便利者其人可治。
阳甚则欲衄，就是气血两燔的热，阳盛阳邪盛，尤其是血分的热可以出现流鼻血。这个欲衄怎么解释确实有点难度，但是临床上的事实是什么呢？他流一丝丝的鼻血，总觉得血渐渐断断，偶尔有一点血丝，我临床上就是见到过这个情况，所以张仲景他不轻易用词的，这是跟衄血有关，血分的热有关。
阴虚则小便难，伤了阴小便则难解出来，即便解出来也是一点点，如果阴虚到了阴枯，小便是短和不利，正因为小便短和不利，你叫他接小便，他一下解不出，这个小便难解，恐怕不是站在那里等上半天就可以解出来，而是尿少，是阴虚。
这个是火热伤了阴,而这里又写“阴阳俱虚结，身体则枯燥”，这个阴阳俱虚结，阳热最多只能分析到气里，阳盛是讲气分血分的阳热之邪、火热之邪盛，而这阳虚不是真阳虚，肾阳虚，脾阳虚，而可能气





有点虚，只能这样分析。阴虚身体则枯燥，没有汗。此时应该是阴枯，阴虚和阴枯是程度上完全不同的，阴枯不是一般的虚，而是急性病阴将亡阴的枯，阴枯就会使身体枯燥，所以讲老年样的手要摸它是枯燥的，寒冷的。但头汗出剂颈而还，这里面有湿邪郁火，有阴虚阴枯，阴枯还有血热鼻衄，这四个因素，也就是说实际上有五个因素。

周衡

但头汗出机理

哕就是呃逆。呃逆，腹满，重病的患者常见，尤其是久病的人，生了几天病后突然出现天天呃逆，一般都是死症，至少是极危重症。虽然胡志生呃逆不停的呃逆被我们救回来了，但不能讲所有呃逆的病人我们都能救得了。这样的情况还是危重的，往往是死症，因为是木克土。腹满，呃逆，不大便，大便降不下，这些都说明木克土，木克土本身就是死的机理。手足躁扰，阳烦阴躁，是入了厥阴的阴分，阴枯了阴证。本来寒证多手足躁扰，到了厥阴经是阴经，阴经的血分，甚至厥阴经的阴枯到了阴分，阴分证又有热燥它也可以手足躁扰，捻衣摸床。就是这样捻捻衣服再摸摸床，农村里面就讲你看看他，人都到阴间去了，跟阴间的人见面，一副铺床准备睡觉的样子，就这样摸摸摸到处摸床上摸，就是这样循衣摸床，神志已经不清了。捻衣摸床是神志不清，这个也是死症，半天左右就会死，甚至立马就死。
张仲景讲“小便利者其人可治”是什么意思？第一，小便利说明还有津液，说明阴枯的程度不重，“其人可治”这是最重要。第二木克土产生的机理，实际上是脾胃中焦有湿邪郁，主要是在胃，其次影响了脾，郁得不主疏泄，造成了木克土。小便利湿邪有去路，湿郁的源头就得到了一定程度的缓解，肝脾郁结，木克土的机理结的源头上就有清理的希望，这是两层意思，小便利者，其人可治，保留了一份阴液





就有一分生机，这温病里面讲的，这是火热伤阴，留的一分阴液就有一分生机就可治。第三，从杂病的角度来讲这么复杂的病，病的源头有湿郁，湿郁中焦，湿郁脾胃，湿郁则小便利。湿邪有办法祛除，这个郁才有可能解开，木克土的机理就可能慢慢松解，不会造成木克土进一步的强化，这只是初期肝木郁于中焦的机理，湿郁湿热郁的机理里面，不会到达木克土的程度。胃本主降，木克土，则胃不降，就郁遏上逆，这其中还涉及到膈肌的问题，但其主要机理是胃气上逆就呃逆，胃气上逆是由于肝木克胃土，所以小便利，这即使有轻度的木克土都是可以治疗的。
这里我们还要作进一步的讨论。第一，这种情况临床上常见于哪一类病人？临床上最常见的病是肝硬化腹水，它造成了肝昏迷，可以出现谵语，肝脏的病可以引起凝血酶原的减少而出现鼻出血、牙龈出血，这与门静脉高压引起的上消化道出血不同。肝硬化可以出现黄疸，腹满而喘，但头汗出剂颈而还，大便闭结，继发感染喉咙糜烂，终末期还会出现肝昏迷，肝昏迷而神志不清。小便利者其人可治，反过来讲小便不利其人不可治，西医所讲的肝肾综合症多属这种情况。另外一种情况大家要注意，刘师傅劳累之后就出现肝昏迷，如果不用疏通药就有可能变成化脓性胆管炎，生命危在旦夕，治疗的开头是透表。
姚椿龄把郁打开了一点，什么意思呀？刘师傅可能原来有慢性肝病，因为吃感冒药，火劫发汗之后造成了突然的肝脏功能下降。我们见过劳动导致的肝昏迷，见过走十几里路就肝昏迷的，见过吃半只鹅就吐血肝昏迷的，见过稍微劳力、发脾气就肝昏迷的，大家不要小看肝胆病。刘药师肝脏功能不太好，他的右脉细弦，开头偏细又偏弦，两个脉都短，无非是交叉合起来不短，每个都短。他有没有酒精肝？酒精肝硬化？我们不清楚。他就吃一个隔夜蛋炒饭就发得这么重，还能不小心吗？一个轻度的病毒，细菌、霉菌感染，他的肝功能便急剧的下降，还不要说加上了医师胡乱治疗。他肝功能差但是原来没有黄疸，





情况一恶化就发黄疸。刘师傅两天深度的黄疸来很快，能不小心吗？一两天之内就急剧的发黄，不要以为会来的很慢，否则这样的情况怎么列到太阳篇里面去呢。一两天时间，有发热，无非刘师傅的恶寒发热是来源于里而波及到外，所以他发黄，发黄就可以急剧的恶化，久则出现谵语。大便五六天不解就谵语，用西医解释，是肠道吸收了大便里面细菌产生的毒素影响了肝脏。
西医是这样处理的，假如肝弱，就用扶肝的药品，通过综合肠道产生的毒素而避免伤害肝脏，这样是被动的保护肝。因为阴枯，阴阳具虚，气阴枯，劳累了就会气阴枯。脾如果虚可以导致硬化而咳，脾气一虚，肝脏就强，像这样的问题，这一课我要谈一下。大家不要小看《伤寒论》，它跟体质、杂病都挂上了钩，伤寒、外感都可以引发出一系列的问题，这实际上是外感影响宿疾，引发宿疾。用张仲景的话麻黄连翘赤小豆汤都有瘀热在里，是素体湿邪郁热在里，所以感受一点风寒，就发一个黄疸，从湿化，从湿热化。假设用火针便发黄疸，身体可能有湿，所以病情的变化很激进。
首先，我们给大家增长一点临床上知识，也帮助大家理清思路，中西医触类旁通。其次，疾病是一个变化的过程，不能因为太阳中风有郁遏，出现发黄就摸不着头脑。太阳中风用了火针，要明白是火邪，病情变化，之后出现的不大便，久则谵语，口干咽烂，身体枯燥，捻衣摸床，是火热伤阴，伤肝肾之阴，甚至招致肝阴虚肝木强。原本脾气中焦郁造成木克土的郁，造成肝阴枯竭，血分热很盛，要懂得看患者小便是否通利。希望大家能用量杯量一下尿量，观察要到位。最后，有些情况“但头汗出”的机理会很复杂，湿邪郁火，分析到这里还不够。为什么没化湿就伤阴？仅仅透湿泻火，是治不彻底这样的“但头汗出”，一定要养阴血凉血。这个机理就是直接的机理，我们现在集中讨论，但头汗出的直接的机理，包括它的病因病所。大家要注意一点：除掉阴枯病重的，以及有郁热直接导致的但头汗出以外，其它的但头





汗出，一定要通过解表的办法使其出汗，宣气分的办法，就是透卫分透卫气，宣散卫气，甚至外发。用外发、发汗的药宣透卫气，亦可以选用透散气机的药，比如广木香、藿香梗，表层主要是透，药可以选择藿香叶、茵陈、青蒿、佩兰叶等。当然佩兰叶主要作用于气分，这些透卫分的药，其实可以加点防风帮帮忙外透，甚至要加些清肌腠理里面的湿邪的要，下面肌腠的湿才透得出来。所以但头汗出的病人中，有70%~80%的病人，要先汗透，里面的郁热和郁火才解除的了，这是前提。大多数医生这个症状体征不懂，造成了很多病人不能康复，根本断不了根。邪气的传变，表现为胃肠道疾病，血液疾病，癌肿病，风湿病，这些都可以理解为自家免疫性疾病。大家要把汗透到腰部、足部，逐步透到膝盖，至少要透到膝盖。如果错过了时机，等到了捻衣摸床，小便不利，大便都闭了好多天，才去透汗就错了，这个时候越透越糟。但头汗出西医只讲出汗，所以西医对疾病的观察有些地方不如中医细致，没有去追究，造成了很多病不得康复。皮肌炎、牛皮癣、银屑病这些病，如果不汗透要想治断根根本不可能，卫分不开营分很难透，气分更不得通畅，大家要懂得汗透。我们之所以讲汗，疾病开始是汗，死之前还是汗，结果大家在本科的诊断教材里面对汗谈的局限浅显，而且不准确，这样知识库太少，造成很多病第一步就治错了，后面的先治表后治里就谈都谈不上。开始直接治里，表气不通，源源不断的表湿往里陷，病就根本不可能断根。
主病举例

主病举几个例讲一讲，第一种，阳明病最多见，阳明病的湿邪郁遏但头汗出，多见于茵陈蒿汤证，这是黄疸病。第二种，是湿邪郁表兼里面有郁热，十二经也可以有，这种情况感冒多见，例如小柴胡汤、柴胡桂枝汤证。但头汗出兼有湿邪郁表，而夹寒，风寒湿郁于少阳之表，郁而化火的痞证，例如胃肠型感冒。这样的痞证，胆囊炎的初起





都可以出现的。肝胆病的初起都多数有痞证夹表的情况。疾病初起中医都讲是表证，是感冒，初起医生会误诊感冒，实际上也跟感冒有关，例如水火胶结的大陷胸汤证，水火胶结得但头汗出，这是真结胸证。胸腔积液、间质性肺炎，出现喉咙里面有水鸡声根本顺不下去，兼见但头汗出，真是结胸。有的情况是结腹，腹满兼见但头汗出。西医讲一些炎症性疾病，例如胸膜炎、，腹膜炎，这几种病都可以出现但头汗出，也属于感冒，厥阴表里，肝结，在感冒里面也见得到，《伤寒论》阳微结那一条。


(二)额上汗出

1.概念
额上汗出是指在疾病过程中，汗出仅限于前额，并不是指正常人稍微一紧张就头上冒一点汗，也不是微热的时候额角上冒一点汗。
汗出的部位仅限于前额。额上汗出有诊断价值，甚至是危重疾病某阶段的症状，要学会善于观察。在临床上，用手摸患者额头上的汗，如果有汗水，擦干手再摸其它地方。假如其他地方均无汗出，这种疾病过程中的现象就叫“额上汗出”。
2.主要病因病机
严格地说，额上汗出主要病因病机有3种，附1种(共4种)。姚荷生老先生措辞严谨，他在病因病机前面加了定语“主要”，即所写的病因病机不是所有的病因病机。有些非常罕见或关系不是很密切的病因病机，没有列出来。对于我不懂的东西，肯定也没列入。《中医症状鉴别诊断学》里每一个症状的病因病机或属于何经，我不可能有100%的知识库，肯定有其他没见过的病因病机。只能说见过大部分或者发现的为数不少。我们不可能揽括每个症状的分析。临床越久，见的病种、证候类型越多，肯定会在现有基础上补充其他的病因病机，所以





只能讲“主要病因病机”。
(1)湿遏热伏(或火邪内伏)，火邪炎上，阳明里证。
“额上汗出”和“但头汗出”一样，病因病机一般是湿热遏伏或火邪内伏。湿邪即使是内生湿邪郁遏了体表的组织，尤其是肌肉波及到腠理和皮肤，会导致头以下的体表组织汗不出。而火热之邪虽被湿邪所郁，但易上腾，阳加于阴，阳盛形成的火邪和热邪逼迫头上津液出而成汗，出现在头上，甚至仅限于前额。
《伤寒论》第203条：“阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。”“阳明病，被火”，就是火熨其背，被火后有一部分就可以化成火邪。但阳气偏虚的人被火劫发汗，则可以转成阳虚。疾病跟着体质走，如果阳明里有湿热，还用火灸的话，就可以化火。火邪上逆、上炎，火邪上迫津液外出，则“额上微汗出”，但是由于有湿闭，所以不但下面出不了汗，如果小便不利，那就身必发黄。
阳明热重于湿的茵陈蒿汤证导致的黄疸，湿遏热伏，热邪上逼导致“但头汗出”，而如果医生再误用火灸、火针，由于火邪上炎，就可以“额头汗出”。这里并非指原来“但头汗出”，误用火灸反而头上没汗变成了只额头有汗。而是说本身有湿热，比如湿热表证，如麻黄连翘赤小豆汤证，身上还有微恶风寒，不出汗，不像茵陈蒿汤证一样热重于湿，风湿还闭在表层，可以无汗，此时用火灸的话，火邪外迫津液，仅仅额上出汗，结果湿邪没除掉，下面出不了汗，小便也不利，反而使黄疸发作的更早、更快。这就是在湿遏热伏的基础加上火灸所形成的火邪上炎，逼津外泄导致的“额上汗出”。
(2)湿邪夹浊，郁遏三焦，热邪上蒸，三阳合病。(阳明为主)
《伤寒论》第222条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿；……下之则额上生汗，手足逆冷……”，和“但头汗出”病因病机一样，可以是湿遏三焦，热邪上蒸。当然，这条条文中有“面垢”，一般说明夹了浊，但是不是说一定要夹了浊才会“但头





汗出”。湿遏三焦，使表里之气出入的通道受郁遏，也会一定程度上影响体表的卫气正常宣发，所以头以下出不了汗。由于热邪重，热邪上蒸，阳加于阴，迫津外泄，则“额上汗出”。第222条条文是为了丰富大家的证候知识库，因为“三阳合病”兼夹浊邪，即使不夹浊，仅在阳明，甚至和“但头汗出”的机理一样，湿邪郁于各经之表，若郁热不重，也可仅“额上汗出”。如果郁热偏重一点，就可以“但头汗出”。
具体来看《伤寒论》第222条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿”。
“口不仁面垢，谵语遗尿”是三阳合病湿浊郁热的本症。“腹满”，湿邪郁遏三焦气机，以中焦为主，即郁阻了少阳焦膜的气机，则腹胀。张仲景说的腹满相当于现代术语的腹胀，是自觉症状，当然也可以是他觉症状。比如我们曾经看过的刘师傅，问他“肚子胀不胀？”，他回答“不胀”，但是他的腹部外形如蛙腹，肚子比较大，好像肚子里面脂肪多，腹部就很高。这反而更像现代术语的“胀满”，但是按诊是软的，这是一。第二呢？看上去腹部有点大，所以三焦气郁可以既腹胀，又可腹满，但张仲景所描述的“腹满”可能只是自觉的“胀”。说他胀的第三个原因是什么？刘师傅的黄疸，一个重要的依据是用大柴胡汤走少阳，肚皮敲起来“嘭嘭嘭嘭”响，肝肋的下缘抬高了两尺，连肋骨边缘往上两尺都是鼓音，而正常人不会这么响。刘师傅是个劳动人民，发热38℃多，而且深度黄疸，还在制作水丸。制作水丸很要腰力，他都可以咬着牙齿干。在农村行医久了就明白，很多农民都即使生病也否认，如趾头化脓，问他：“痛不痛？”，都会回答“不痛”，来表示自己能忍的住这些病痛，从而否认疾病。所以刘师傅肯定自觉腹胀，只是为了表示坚强而回答“不胀”。为什么服用三剂药后，肚子就凹陷下去，敲起来是浊音而不是鼓音呢？因为湿阻三焦气机，阳明为主，很可能是中焦为主，腹胀满就比较严重。湿邪弥漫，从面色垢腻，说明湿邪已经弥漫到皮肤，而阳明主肌肉，肯定也涉及到肌肉。





湿性重浊，所以“身重”，甚至重到“难以转侧”，而非痛的难以转侧，和桂枝附子汤或甘草附子汤的骨节疼痛难以转侧不同，而是因为湿气很重，导致身体很困重，翻不动自己的身体。
“口不仁”怎么解释？第一：口里不清爽；第二：有点口不知味，即使吃了口味好的食物，甜的、淡的、咸的、甚至辣的、苦的，由于舌头味觉迟钝，也品尝不出味道。从临床事实看，“口不仁”还有一层含义，即觉口中黏腻。如果追问有些病人“口黏不黏？”。他会回答“黏，黏得和吃了红烧猪蹄一样黏嘴。”这是以血分为主的湿邪，气分也有一点。或者口涩，病人一般很难描述口涩。有的病人讲“口里一点味都没有”，容易误解为口淡，仔细一追问却是口涩。有的口涩病人还会这样讲“我是口里面很粗糙,粗得和树皮一样”，那往往是口涩。摸舌面，舌头没什么感觉，也无多大味觉，又觉得很木，和树皮一样。还有一种口涩病人怎么形容呢？“我的口好干唉！”，其实是口里面发木，病人不知怎么形容，所以医生一定要学会问，“像吃了生柿子生香蕉一样的么？”，可能有一半多的病人就会这样回答：“对对对!”。临床上气分的口涩不太严重，而血分的口涩就比较严重。因为湿邪陷入血分，湿浊和瘀血清浊混杂不分，那么口涩时甚至会觉得接近于发木。所以“口不仁”包括口黏腻、口里不清爽、口涩。临床上，还有一个症状“口酸腐”，即口里又酸，口气又臭。如吴鞠通《温病条辨》中加减人参泻心汤中,湿浊厉害，湿甚至化了浊，导致吃饭以后就口酸。但是多数情况下是吃了甜食物以后，口味就变酸，这是湿浊引起的，当然水饮也可引起。五行生克作为一个推理工具，“酸为木之味”，“酸为湿浊之味”，用五行理论就用不上了。“口不仁”不包括“口酸腐”，但是可以伴发口酸腐。所以要求医生懂得怎么问诊病人。
“面垢”，姚荷生老先生加了两个字，即“面色污垢”。“面垢”的概念有几个：第一是肮脏。这种脸洗不干净，即使用肥皂也洗不干净，这种脏是在毛孔、细胞里面透出来，颜色灰橙色、暗滞色。腹胀满，





身重不能翻身，口里黏黏糊糊，甚至口涩，这么重湿浊的“面垢”，像有一层油垢一样，或者讲很典型的污垢，或者讲垢腻也很典型，污垢而腻，有点像油发光，什么意思？摸患者脸不清爽、黏黏糊糊的，甚至有点油腻腻。比如患NKT淋巴瘤的赵某的脸，如煤矿工人的脸被煤烟熏了后那样垢腻，是阳明的湿浊火毒。在美国因埃博拉病毒去世的黑人邓肯，形体壮实、胖。胖，湿多，不表示他抵抗力强。埃博拉病毒很可能是湿浊火毒之邪，而且是很容易侵害人体的病毒。皮肤垢腻，像油垢，像一层很脏的混了灰的油。如湿热重，还有油光，用手摸的话，手指头上就是油，脂肪特别多。到理发店理发，理发师会说这是油性皮肤。油性皮肤，摸上去手上如涂了一层油，湿热重，还油亮亮，有光泽。而这个赵某，虽然火浊毒很重，但还有瘀血阻滞，所以她的皮肤就不油亮亮，而是显得暗滞，里面有一点隐红。因病位到了阴血分，所以比较难治。如果有好的人中黄说不定可以治疗。面垢，不要漏掉“浊”这一病因，漏掉了，就治不太好。有的就逐步加重，如果拼命用化湿药，估计能好个60%，然后就没有变化。比如有的病人低烧反复不愈，身体抵抗力好不容易起来了，如果不懂治浊，只懂治湿，病人脸色可能一直污垢，甚至病情恶化丧失生命。
“谵语”是什么原因呢？阳明气分的热,因为胃脉通心，所以热盛可以谵语。“遗尿”则和出汗一样，热逼津下泄。热邪下迫，迫津下泄，和腹泻是一回事。“暴注下迫皆属于热”。猪苓汤证可以水泻，但水泻有些是热迫津泄，肠津津液下泄，而有些则是热迫前阴之津下泄就可以遗尿。加上病人神昏，更可以小便失守了。睁眼一看，小便出来了，明知道要解小便，但是忍不住，可是又不是一泡尿全遗，忍到了一大半还要上厕所，那叫失守，有点类似西医的尿失禁。但中医不太好讲，因为它不会全部失禁，能够忍住一些，然后上厕所。尿路感染性尿频尿急也是热迫津泄，是湿结在里津又泄不全，所以尿频尿急又尿短又尿痛，但小便忍不住，时时刻刻要解小便。但由于有湿浊，尿也不是





很长，往往欠利，即使遗尿也不是一泡很大的尿，但可以一泡尿全遗光，如果拿一个阴茎套假性导尿，或拿输尿管真性导尿，收集起来也只有100cc、120cc或90cc，遗尿不多。为什么呢？因为湿邪停留在三焦，小便不利。
下面我们来看《伤寒论》第222条文的断句：
(第一段)三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿；
(第二段)发汗则谵语(更甚)；
(第三段)下之则额上生汗，手足逆冷；
(第四段)若自汗出者，白虎汤主之。
我们来做解释：
这是三阳合病湿邪郁热，以阳明为主的一个证候，而且是湿浊郁热以阳明为主，但是湿在焦膜，热主要发自于阳明，所以口面的症状也还突出，阳明为主。那么“谵语遗尿；发汗则谵语”。姚荷生老先生之所以把“发汗则谵语”作为第二段，是因为病情证候发生了变化。即如果开始治疗就透湿于热外，或化湿热，或导湿热，病情就容易好转,但却误用麻黄桂枝汤来辛温发汗。条文中“谵语”是因发汗形成的；“额上生汗，手足逆冷”是下后形成的。张仲景在讲，如果误用辛温发汗，由于辛温可以助点热，那就更容易导致谵语。但因前面就有“谵语遗尿”，不是吃辛温发汗药才出现谵语。所以老先生加了“更甚”两字，即“发汗则谵语(更甚)”。就和发汗后恶寒者，病不解而恶寒更甚者一样。太阳病本身就有恶寒，发了汗以后恶寒加重了，这一定要读懂。热主要以阳明为主，发汗是辛温发汗药助热，所以谵语加重，但是这和额上汗出没有关系，所以必须删掉，不是吃了发汗药以后就额上生汗，而是出汗的范围可以更广，也可以适当有一阵大汗，但是较快就收，为什么呢？因为湿邪郁遏了焦膜影响卫气开达，即使热重出一点汗，但是很快就收，并且出汗的范围不仅限于额上。所以这个





不能保留，即要删除第二段“发汗则谵语”，仅仅保留第一段和第三段。那么第三段是什么呢？“下之后”，如果仅用大承气汤或小承气汤之类的苦寒泄泻剂，吃了以后会怎么样呢？就会出现：“额上生汗，手足逆冷”。
第四段是讲口渴发热明显，阳明病严重就用白虎汤，老先生则建议用白虎加苍术汤。第三段“额上生汗”，来源于第一段用苦寒的下法以后才转而出现额上汗出。这样的病临床上的事实是可以汗出剂颈而还或汗出剂腰而还，还可以微微身上有点黏黏糊糊，即汗出不得畅达，但是汗出范围可以比较广。因为阳明热迫可以周身汗出，但是以汗出剂腰的可能性大。而一用下法，汗反而只局限在额上生汗，手足反而逆冷。本条以后会重点讨论。老先生批示：下后湿热内陷，热邪上蒸则额上汗出。这条成立吗？就是说第一段：湿邪夹浊，郁遏三焦，热邪上蒸出现汗出。如果下之后则湿热下迫，内陷，一内陷湿邪郁闭的更厉害了，汗就可以仅局限在额上头上。成立。
老先生的意思是什么呢？第一段加第三段被老先生称为湿温病。典型湿温病的描述是什么呢？更典型的是肠伤寒。湿温病用下法以后，就局限的出汗。老先生前面讲的湿温热、热重于湿。那么第一段加第三段他怎么批的呢？他说是湿热内陷热邪上蒸，导致额上汗出，那么是否成立呢？需要具体问题具体分析。通身蕴蕴发热，而且热的程度还蛮高，只是摸上去觉得不烫，但是越摸越有后劲。阳明为主的湿温病，虽然三阳合病，蕴蕴发热可以高热，通身都热，手足也温、也发热，一吃苦寒药则“额上生汗，手足逆冷”，关键是这个证。如果出现了肢厥，就不能讲是湿热内陷，热邪上蒸。需要什么条件呢？“指微冷，指微凉，额上生汗”。指微凉，不是逆冷而是指微凉，或者写指微冷。有点像李老师的姨外公，气虚为主，湿热内陷还兼了气虚，还伤了一点阴。气虚伤了气阴可以额上汗出，老先生的这种诊断基本成立，但是要加一个气虚稍微伤了一点阴才成立，否则老先生还在“手足逆





冷”里面加了“热深厥深”不能成立，他直接解释这个症状是热深厥深。我觉得不能成立。临床上湿温病转归，气脱阳脱的并不少见，到了手足逆冷，有时候是热盛神昏，热深厥深，恐怕难以成立。但是我保留的原因是我不确定谁对，所以把这几个字写出来了，大家将来可以到临床上观察。
湿热弥漫三焦，湿热内陷以后可以出现额上汗出，手足厥冷。其实湿温到热深厥深的有，但是我没有见过用下法以后并且和额上汗出相伴出现的热深厥深，从机理上也难解释。热郁到阳气都不能达于四肢，阴阳气不顺接还会额上汗出，热深厥深还额上汗出，机理上有点解释不过去。可能老先生见过，所以我当成一个问题来保留。1971年我就整理了这个问题，而且还在一直注意观察。这不是一个小问题，因为这生死攸关，热深厥深也是一个急重症。而湿温的额上汗出，手足逆冷是什么呢？一般阳脱者居多。一个热深厥深，一个是阳脱，机理截然相反。一个实证，一个则是快死的大虚证、脱证。一个是热很重，一个是虚寒化且阳脱的厉害，病因的性质也相反，机理的性质就更相反，所以临床上我特别注意这个问题。可惜我就没见到热深厥深的。既有手足逆冷并且有额上汗出的情况不限于湿温病。所有的热深厥深我都注意了，就没发现过一例有额上汗出。所以对老先生的解释，我有点质疑。科学是实事求是的事情，不管在什么场合和什么情况下，求真求实不能丢。虽然姚荷生很了不起，但是智者千虑必有一失，必有一部分失误，我们用事实说话，大家将来多观察、多读书，慢慢求证。
湿遏热伏，热邪上蒸导致额上汗出有没有呢？我们先来看《金匮·痉湿暍病脉证治第二》第16条：“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”选这条条文的目的在于通过这个例子教大家怎么读古书。“湿家”，经常身上酸楚，





疼痛，这里酸痛，那里紧，这里重。里面有热就但头汗出，也可以额上汗出。湿家，素体有湿痹之病，痹全身的肌肉，痹得有热，可以额上汗出，也可以但头汗出，所以把该条文借过来。如果痹了经脉，可以背强，还有的痹了背肌，背肌也叫履，又酸又紧，并且有点舒展不开像背强一样。两种情况都有：1，痹阻太阳经脉，可以背强，硬硬的；2，痹阻背履就背酸紧项强，往往是痹阻了肌肉。湿家湿酸重，湿盛则表阳受到了郁遏，就会怕冷，虽然头上汗出，但是由于湿盛导致局部的阳微，体表的阳气不得温洵，湿为阴邪，就可以很冷，甚至想烤火。
比如师母，喜欢下冷水，现在她就背履，穿得很多。身上贴两个暖手宝，稍微一凉，就想烤火。虽然口里起血泡，心情很烦躁，里有郁火，但是她外面想烤火。口里还起很大的黑色血泡，整个眼睛巩膜都红了，火伤阳络自然像吐衄一样就出血了。局部的湿重就项强，全身的肌肉都有湿。湿家，“太阴之上湿气主之”，可以牵涉到太阴，也可以在阳明，阳明也主肌肉，但是因为阳明有热“下之早”，则打呃逆。“胸满”是胸闷胀，后世形容的清楚一点：胸闷脘痞。所以要会读书，满等于胀，实际上是闷胀，甚至闷重于胀。张仲景就用胸满来形容。“小便不利”，湿重。
怎么理解“舌上如胎者”？假苔、浮苔，条文中主要不是指假苔，而是指浮苔。湿家不论在太阴脾、在胃还是弥漫到肌肉也好，苔可以白厚甚至腻。如果用下法伤了脾胃之气，时时哕，可以看到苔浮起来。李老师的姨外公的舌苔就是不扎实，浮在舌面上一层，厚腻，但不是根深蒂固。多见了几次就要懂得，“舌上如胎者”就是浮苔假苔，甚至大部分可以刮掉，即刮刮就刮掉了，用金属或木质压舌板都可以刮，能刮一层东西下来，这就是浮苔。所以叫“如胎者”。而舌上苔白者是白灿灿，白如积粉。我再三强调，一定要观察出真知。白苔哪里白？其色如白色衣服一样是舌苔白腐，白灿灿。
张仲景在《伤寒论》里的舌上白苔者是白腐而厚，白、厚、腻，





还有腐。白灿灿甚至某种程度可以接近温病家讲湿温、瘟疫里的白如积粉，可以看上去厚度有三毫米，又好像蛮干，又好像有点开裂一样，好像一粒一粒可以脱下来一样，干如积粉，那才叫白苔，所以张仲景讲舌上苔白者，那真的跟白衣服、白纸一样白，那才叫白苔。薄白苔的白是什么样呢？是没有多少其他颜色如黄、红、灰、黑，还透出一点舌面舌质的颜色的那种白，和白纸的白不同。和白纸一样的白苔90%以上就是湿。这个“如胎”是浮苔，在临床上苔色白,由于是湿家，所以厚而且浮，根不深蒂不固。我们的诊断书上没苔根紧密一说，苔细密、根紧扎的很紧、浮松，这个浮松，松的很。李老师的姨外公的舌苔真的发白，颗粒很粗大，但浮起来又显得松，而且腻，有点黄，很腻的苔，浮在面上，就跟浮苔一样的。一用阿胶，苔就会好，这里主要起作用的是阿胶，病机是真阴上泛。因为有湿，所以真阴上泛也循着湿化走。如果我们诊断不对，这十剂药苔也退不干净。就跟李老师的姨外婆一样，九天拉不出大便，大便颗粒状，大便的时候一用力就会浑身大汗，一怒责就浑身大汗，和虚脱一样，阴虚的那么厉害。舌苔厚腻白浊，用三甲复脉汤加人参，吃下去三四天厚腻苔全没有了，光光的，那就是真阴上泛的苔也浮。“如胎者”，像假苔，其实是浮苔，白厚苔，是湿遏热伏导致。“丹田有热”，阳明里有热都可以。“胸上有寒”实际上是焦膜、肌肉里有湿，湿邪郁热就有点口干就想喝水，而喝了水则胃不舒服，也不想多喝水，所以导致“渴欲得饮而不能饮”。“口燥”就是口干。“烦”，就是胃热而烦。“其人但头汗出”固然不错，湿邪郁热导致的但头汗出，我们前面没有引这一条，但是湿邪郁热的病因病机我们讲了。《伤寒论》第222条，湿遏热伏热很重，苦寒药一泄，热减轻了一点的同时热郁得也深了一点，湿遏比较明显，就可以额上生汗。但是这里有疑问，我们后面会讨论，同时也会补充一些症状来说明湿浊。
(3)湿陷阳微，化为虚寒，阳气欲脱，少阴里证。





《金匮·痉湿暍病脉证治第二》第17条：“湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。”
这条我怀疑应该是张仲景在和王叔和等学生讲课，然后被学生记录下来了。比如说：这是一个“湿温病”。当然张仲景当年没有“湿温病”的名称，即使在《难经》里有，但张仲景好像通篇没有讲过“湿温”两个字。即使这样张仲景也知道是“湿热”，而且湿重到了腹胀满，身重难以转侧。口味都没有，口里面又黏又涩、面色都垢腻。湿热病不能仅清热，后世总结的“透湿于热外则热势孤矣”是一大原则，至少要湿热同治，不能用苦寒泻下的药。误用下法就会四肢厥冷，就会阳虚，就会额上汗出甚至会死人。张仲景完全懂得湿邪走阳虚化了，就是我们讲的《金匮·痉湿暍病脉证治第二》第17条，湿本身是阴邪，湿可以压抑或伤阳，甚至慢慢造成阳虚，湿盛则阳微。不用苦寒药，湿本身就可以郁遏阳气，再用苦寒药，又伤气又伤阳，病情就走虚寒化，阳虚生内寒那就是虚性寒，病人就手足逆冷、肢厥，就陷到少阴里面去了。何以见得陷到少阴里？“额上汗出”是阳气不固，阳气从上脱。“微喘”也是阳气欲上脱。但张仲景却讲既然用了下法，也要注意下脱。“小便利者死；若下利不止者，亦死”。“肾主二关”，就是前后阴二关。某种程度可以这样讲，肾主肛门、尿道的括约肌。肾所主之二关不固，一方面因为肛门、尿道括约肌失约，另一方面它的粪便、尿量因为阳脱而增多。《伤寒论》里面再三强调“下利清谷”，就是肾不主后阴，自利不止，下利不止者死，那是肾阳亡脱，不能主后阴之关，大便就自利无度。
胡总的父亲一天70多次大便，我们用附子、肉桂的原因就是因为他阳气不收，所以阳气不主。“阳气卫外而为固也”，阳气不固，后阴不关，就自利无度，“利不止者”说明阳气下脱。剩下的一点阳气上脱，就可以微喘。而胡总的父亲是气促、气短、气急，讲话讲不太出，眼睛惶惶无神，又短、又浅、又急、又促，所以原文的“微喘”就是气





机欲脱，阳气一走上脱就“额上生汗”，这个汗是冰凉的。
还有通过前阴脱的，“小便利者死”，张仲景用词过简，“小便利”在临床上有两点。第一点,是指次数多而长，尿量大，很大一泡尿可能有800cc，即使病得这么重也有那么多尿，可以是400cc、500cc左右，跟尿崩症一样。这里“小便利”不是说小便自利，是小便特多而且每次都很长；第二点，其色纯白，指无色而不是白色，这是张仲景的原话，小便纯清，清的像自来水。淡淡黄色是正常尿，有白渣滓。如果颜色和自来水一样无色，这就是“少阴证悉具”，那就是肾阳虚的谛证，甚至有点像金指标一样。
比如韩姓女性干燥综合症患者，肾功能差，一泡尿就有600cc，身体又瘦又干，尿色和自来水颜色一样，无色纯清，一点颜色没有，西医检验尿比重低，我们只给她吃了十几剂药，尿比重正常了。她又合并了糖尿病，吃药后血糖也正常了三个月。但是她有忧郁症，吃药后好了一点。干燥综合症，肉桂当家。“小便利者死”，是指尿又多又长，而且其色纯清没有颜色。不要误解为湿邪则小便不利，服药后小便利误以为是人体排湿邪的表现，否则就不会有“小便利者死”。这是阳气下迫，一点浮游的阳气上脱就“气急”，额上生汗，肢厥。从这里也能充分说明解读《伤寒论》条文需要参照上下文互相补充，以经解经。
这就是一个走阳虚化。“额上汗出”，阳气脱亡，有的脱就很快，下脱、上脱都有，那就要死了。“湿家下之”所用的大承气汤，用优质大黄4两约50克，芒硝3合，枳实4枚，厚朴用半斤，破气也厉害。“湿家”就湿盛则阳微，甚至阳虚到可以“被覆向火”，再用大苦大寒大剂量的大承气汤一泄，则洞泄寒中下利不止，小便又清又长又多，阳气都脱了，所以额上生汗有时候和但头汗出一样。但头汗出属于死症的很难见到，额上生汗可以见到，而且有时候阳脱得还往往头上汗出冰凉。如果是哮喘病就要立即输氧，气机欲脱了。
借这个机会，我再谈一点中医基础内容。人体气机升降出入，正气





外泄外脱，关系到出入，虚象上脱，关系到升降。
上脱很多见，比如《伤寒论》：“少阴病……时时自冒者死”。“时时自冒”，坐着然后感觉头晕，时时晕一下。阳气往上浮之后慢慢就上脱，额上生汗，汗出如珠、冰凉。再如“戴阳”，脸色通红有时甚至红赤，一般慢性虚性病是胭脂红，胭脂红也越来越红就像化了重彩妆一样，用手一摸，脸上热热的，脚上冰凉，气往上浮，戴阳于上然后额上汗出。还有“鼻口出血”，血如泉涌，出血不停，这个有些虚，火证居多，火证出血多了会血脱而死，大都是由实至虚。本身虚证也有上脱而死的出血证，如重度的溶血性贫血、再生障碍性贫血，凝血机制差，属于脾不统血的。如果用药不及时，血涌上来，鼻口里不断的出血，阳气上脱，气血上脱而死。还有“气急”，西医描述此时的气急称端坐呼吸、三凹症。一吸气两个锁骨窝往下陷，心力衰竭、呼吸衰竭，中医描述为张口抬肩。气往上脱而死，有时候出气多进气少。逆向上脱，正气不固了，气、血、阳往上面跑。
下脱的当然更多，自利无度。比如厥阴病提纲“……消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。“利不止”，下脱而死。乙癸同源，自利无度而死。再如阴从下脱，五色痢，赤、白、黑、黄、绿，墨绿色，有真阴下脱而死的，有的血多，有的像油膏、肠粘膜一样，真阴下脱而死。当然有阳脱、阴脱，自利无度下血而亡，这是后阴。前阴刚才讲了一个，有的小便又多又长，颜色透明，而且还老是想拉，还忍不住，还拉到裤子上。有的男子脱精，“哗”一下，精液就排出来，如《红楼梦》“凤姐嬉贾瑞”里的贾瑞，临床上也有这样的真事。有的女子子宫功能性出血，血从前阴而脱。气走上脱血走下脱，气随血脱。
公社医院的前置胎盘及早孕不全流产的患者，大出血，患者打了两个哈欠，就额上出冷汗，气随血脱，就没脉，四肢冰凉，血压等于零。看到这种情况，我紧张的汗都出来了，而妇产科医生有办法。她那里





有低分子右旋糖酐、10%葡萄糖等血浆代用品。开三条输液通路将血浆代用品挤入患者体内。这样，患者血压就60mmHg、80mmHg，慢慢的升了上来。西医叫扩张血容量，这个见效很快呀，中医治疗的话哪里有这么快！病人打个哈欠就出冷汗，就气息奄奄、四肢冰凉了，没有脉博了，中医说这是血走下脱，气走上脱。这个病人因为是我抢救的，我是有监测的，患者血压到60/40mmHg就无脉了。不是要到血压为零才会无脉。当然，血压为零的时候一定是无脉的。这个患者一出现无脉，汗就潺潺的掉落下来，这是因为血从下脱，也有脱精。中医讲脱血、脱阴、脱阳、精脱、阴脱、血脱、气脱、阳脱，这里的脱都有其独立的机理，有方向。
我建议大家有机会看看章文春老师关于气的学说。其实人体物质流、能量流都有方向。小孩发烧的初期，阳气往上涌，气血搏厥于上可以发痉厥。风热往上涌的时候，发烧可达40℃，患儿脸上通红，浑身大汗，两脚冰冷。但我们不能讲他是阳脱，这是风热上涌，带着阳气往上涌，所以下面就脚冰凉。这种情况是实证，不是虚证，患者的脉象可作为凭证。而戴阳的头热脚凉、脸热脚凉，那是阳气欲上脱，真阳上浮，化成类似于虚热的表现。它不是风热往上涌，而是一种假像，它的物质流、能量流有时候也是趋于上的。
人体是个小天地，其结构、生理病理、能量、物质流都有其规律性，人体的疾病也有其规律性。从这些表现我们可以看出一些生命的奥秘，这其中包括一些异常生命的性质与奥秘，这些规律就是我们临床作出判断的依据，这就是我们所说的症状鉴别诊断学。而这些我们必须要懂得的，上脱或下脱本身就有物质流以及能量的传递方向的问题，这里说的能量传递方向是指优势的传递方向。这些看起来都很奇怪，但这正是生命的奥秘所在，也正是我们探索或探讨的领域。
附：阴枯阳浮，湿热残留。
这个问题非常实用，所以我们必须掌握，否则我们在面对这样的患





者的时候会措手不及，甚至病人会因你的误诊而死于你的手里。阳脱，中医用参附汤或加肉桂灌下去，患者可获救，而且还比较快。西医用扩张血容量的方法，患者血压就得以维持。但额上生汗有时不是阳脱，不是虚寒化，它反而虚热化，或者就是阴枯而不敛阳，孤阳上浮。根本是阴不敛阳，是阴枯所致的，这也是一个危重症。但是这个危重症不像阳脱一样可以“所当急固”。它不管是中医还是西医救起来都比较难。虽然比较困难，如果救治的比较早，有些还是可以救的。
《伤寒论》第113条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚则至哕，手足躁扰，捻衣摸床；小便利者，其人可治”。大家注意条文中“口干”、“不大便”、“久则谵语”，甚至可以“捻衣摸床”，“手足躁扰”、“身体则枯燥”。一派阴虚阴枯的表现。如还没有出现小便不利的症状，就说明阴津还没有到枯竭的地步，那就还有救治的机会。如果阴津枯竭，就会出现小便不利。发黄是湿邪的表现。如果阴枯又有湿热残留，它也可以但头汗出，阴枯阳浮可以额上生汗。这一条文就是阴枯阳浮、湿热残留可以额上生汗的证据，我们要注意的是这种现象临床上也不是很少见。如果大家在住院部待的话，时不时就会碰到这种病人。
老先生的症状学里为此举了痨瘵的例子，就是肺结核死之前，气阴枯竭的时候可出现额上汗出。老先生所举肺结核这个例子，似乎没有湿邪残留，那么额上汗出会有纯阴枯阳浮的吗？根据老先生的观点，额上汗出是有纯属阴枯阳浮的。我们见过一些急性感染性疾病就是走阴枯发展，后出现纯阴枯阳浮的额上汗出。另外，烧伤走阴枯发展也很明显。烧伤的患者常常合并多种细菌感染，甚则出现霉菌感染，使用各种药物治疗效果均不明显。细菌感染还不到败血症，在毒血症的时候就可以出现阴枯，患者表现为舌上扪之无津，舌质深绛起刺。这





个时候我们抽血液做培养，却发现没有细菌。它就是毒血症，患者发热的厉害。感染到最后，如果患者头上还保留有正常皮肤，也可以摸到额上汗出，这种额上汗出也是没有湿热残留的。但是我们找到的几条文献依据，都是有点湿热残留的阴枯阳浮所致的额上汗出，所以我们把它作为附篇例在这里。
3．汗出机理
额上汗出的汗出机理有3个，一是湿邪郁遏，热(火)邪上逼津液；二是阳气欲上脱，不能固守津液；三是虚热上浮，真阴外泄.
第一个机理湿邪也可以是湿浊，而热邪可以夹火，它们虽然机理相近，但是不完全相同。
第二个机理是阳气欲走上脱不得固守津液，所以头上冒汗，额头上冒汗。
第三个机理虚热上浮，真阴外泄，热逼津泄。在阴枯阳浮的重症，尤其是慢性病，也许还更明显。就是损耗性阴虚渐渐发展到阴枯以后的额上汗出，实际上这是真阴外泄，我们将在后面的症状鉴别诊断学里介绍。阳虚的额上汗出是冷汗淋漓，汗液是清稀的。阴虚、阴枯阳浮的额上汗出是汗出如油，这油汗是真阴外泄，所以它的质地的比较浓稠，有点黏腻感。我们之前讲过连白厚腻的舌苔，都可以是真阴上浮。
4．病种举例
(1)黄疸病，小便不利，其人必黄，有黄疸病。
(2)湿温，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿，这些
表现在湿温病里面比较多见，一般都已经到了中期、到了比较严重的一个层次。当然其它病也会有。举例，我一个中学同学的爸爸得了胰头癌，癌肿阻塞了胆道，产生了阻塞性黄疸，上面我们讲的那些症状都出现了，加了一个黄疸。当然阻塞性黄疸不确定是否合并了感染，因为确实也发烧的比较厉害。对于腹胀满，我在这里借题发挥一下，





我们不是真要讲腹胀满，而是要讲浊。我们之前讲过湿浊郁遏三焦焦膜，这个浊在这里就表现为腹满。如果有便秘、谵语，首选宣清导浊汤。宣清导浊汤由猪苓、茯苓、寒水石、皂荚子、蚕沙五味药组成。皂荚子化痰浊、湿浊，有润降通便的作用，这药既化浊又润降，但优势在化浊、化痰。如果谵语遗尿，应加石菖蒲，效果会更好。寒水石要重用一点。蚕沙也是化浊。如果误用苦寒泄药，就可能出现洞泄寒中等症状。
(3)痹证，以肉痹最多，也有筋痹和骨痹。肉痹主要表现浑身酸楚沉重，甚至慢慢发展至不能行走。我曾经治疗好了全瘫，也治好过截瘫。但是最近两例治疗效果不好。一个是坐轮椅的女性病人，好不容易见了效，可是后来在冷气空调环境下洗澡，又受寒又受湿，马上加重，治疗难度加大。还有一个上海的患者，以肉痹为主，筋痹，觉得手往内伸，是奇经八脉病，发病起于脉痹，脑溢血引起，但是湿邪很重，每天喝8瓶酒，湿邪弥漫。这里这个湿家肉痹多，用苦寒泄的话，枳实、厚朴破气又破脾胃之气，大黄、芒硝苦寒伐阳，一下阳气就脱了，一旦苦寒泻下，就容易往里陷，往往就阳脱，患者就表现为额上汗出。痹症我们一般讲行痹、痛痹、着痹，其实五痹的作用更大、更实用，即皮痹、肉痹、筋痹，骨痹和脉痹。姚国美对五痹的内容讲的很清楚，可以看《姚国美医学合编》。
附：夹阴伤暑
阴脱举一个夹阴伤暑例子，是一个时病，伤暑以后夹阴再慢慢走阴枯发展，也一度出现过额上汗出如油，但一般没有汗，只有在真阴外泄的时候有点汗出如油，后面好了以后则是浑身出汗了，狂汗解了，可惜后面又被西医打吊针，最后肝脾肿大死了，他就是夹阴伤暑。泄津太多就发展到了阴枯啊。但是夹阴伤暑病也不是说就一定走到阴枯那一步。
5、病因病机鉴别





(1)湿遏热伏与湿邪郁火的鉴别。
二者除有湿遏热伏的现症之外，尚可有误火治疗史，或可有口糜、咽烂、上窍衄血等症。至于湿遏热伏的现症，就是但头汗出里面介绍过的郁遏气分的症状，湿邪郁表，里有热，这些症是相通的，所以不详列。湿邪郁遏里有热，如果有误火治疗史，比如灸、火针等,治疗后就可能是郁的有火。如果是火邪上迫的额上汗出，也可以出现口糜咽烂，和《伤寒论》第113条：“太阳病中风，以火劫发汗……阴阳俱虚竭，身体则枯燥……”一样的，它也是火，不过它的火已经伤到了阴枯，实性的火，火伤阳络自然吐衄，上窍出血，同时火证出现烂的时候往往有明显的痛，烂而痛，出血的时候不一定有痛。糜烂的时候有痛，这就是火证诊断的依据，热就不一定有痛，那么火就往往有痛，血热也不一定有痛，有火就往往可以痛。
(2)湿遏热伏与湿浊郁热的鉴别
二者除了有湿遏热伏的现症之外，常有苔厚腐腻、胸闷、脘痞、腹胀满、面色污垢、额汗酸腐、身体痠疼，口干烦热，甚则谵语便秘。湿浊郁热首先也有湿热郁遏的共同现症。那么浊有什么特点呢？主要为：腐腻，白如积粉，有的白带灰或者带黄，带一种霉豆腐一样的颜色腐。所以胡总的父亲能抢救回来真不容易，之所以给他加草果，就是因为腐腻苔呀，就像浓缩了桂林豆腐乳上那层皮，不但腐腻而且焦干。我曾经见过一例焦干，和一分钱硬币那么大，看到它变黄、变焦、变黑，看到它掀起来，掀到多高呢？整个舌苔的五分之四都掀起来了，翘起来有点半卷，卷起来的部分完全剥掉了苔，底下是光镜一样的颜色，红色，旁边还有那种黏黏糊糊的跟桂林豆腐乳的皮一样的东西。有湿浊的大便也腐腻。我只见过两例，拉出来的水也是浓缩了的桂林豆腐乳水里面掺了桃花一样的桃红色，拉出来的东西都是腐败的东西。舌苔是腐腻苔，当然胸闷脘痞，这个腹胀可以是湿，面色污垢油垢，就表示有一点浊。汗酸腐，这也是浊。汗出有腥味臭味，那也是浊。





典型的浊邪引起的汗出酸腐味，浊邪轻一点的就跟汗垢了一两天的那个酸腐味道一样。浊再重一些就像尸腐的那种腐尸味一样。吴又可当年见到的瘟疫就是浊，所以舌苔白如积粉，就用草果、槟榔、厚朴化浊，而不仅仅化湿。而戴天章在《广瘟疫论》中描述的内容，所看到的瘟疫病的湿浊而且热重，满屋的尸臭味，这就是浊，不仅是湿。不同的是戴天章那个时候看到的流行病以及疟疾属热偏重，而吴又可看到的疟疾是寒热往来，其热不偏重。额上汗的酸腐味是轻度的浊，有酸味有腐味，如果湿浊重的话可以是腥味，湿热重就是腐臭味，甚至尸臭味。
(3)补充：湿浊郁遏三焦，三阳合病。
如果是三焦的湿热弥漫，属湿遏热伏，是三阳合病。为什么讲这是三阳合病呢？这是有依据的：胸闷脘痞腹胀满，这是焦膜为病涉及上焦、中焦牵涉到下焦。热主风荣，阳明里热也可以腹胀，但到了腹胀而满，饱满的地步往往因为焦膜有湿，这就是少阳，是少阳的依据。阳明的依据呢？口干烦热谵语；太阳的依据呢？身重酸痛。其实阳明的湿就可以弥漫到肌肉，引发身体酸重，身上不能出汗跟皮肤牵涉了一点，但由于身酸重之外还有点痛，这就牵涉了一点太阳，如果身上汗不出和皮肤牵涉了一点，诊断为三阳合病以阳明为主兼了少阳，太阳次之当然可以。这样的三阳合病，如果用宣清导浊汤，寒水石就要轻，皂荚子就要轻，不但要石菖蒲，你还非得加藿香正气丸不可，或者就是按吴鞠通的一加减、二加减、三加减的藿香正气散，加了它的效果就会好。如果诊断为里证为主热重，阳明有里热甚至有谵语，但如果有身疼痛汗不出呢？你、就非得加藿香正气丸不可，而且宣清导浊汤里药你还要小其剂，尤其是凉药和下药要小其剂，那才对。诊断三阳合病是要有依据的，有依据了在临床上才可以写三阳合病，否则的话就难说，可能它是以阳明为主，可能太阴为主，可能少阳为主，而不是三阳合病，三阳都有依据这才是三阳合病，所以这就是症状鉴





别。
(4)厥逆，脉沉细而弱、或现微，额上汗清冷、甚则如珠，气短促，或下利不止，小便纯白而多。
阳气上脱与阳气下脱相比呢？阳气下脱的主症倒反是厥逆，脉象沉细而弱，甚至沉细而微，这个主症主脉的分析要用心。额上汗出清冷，汗出如珠，又清稀透亮没有颜色，看上去清稀、摸上去也清稀，汗出是冰凉的，这点蛮重要，而且它就是一个珠子在那里不流动。额上汗出，也可以有气短促，也可以下利不止，也可以小便纯白而多，“多”是指次数多，也包括量多。但是“尿多”一症是主要指次数多。和下面的内容就形成了鉴别。
阴枯阳浮是汗出如油，第一，微微有点黏腻，黏腻表示是兼了湿热。如没有湿的汗出如油，不是冷汗。第二，有质地，摸起来有油油的感觉，当然不容易出现因为湿浊上泛导致的跟狮子脸般的毛孔很粗的酒糟鼻一样，鼻子挤一下就冒脂质出来，我们看过最厉害的一挤就感觉“滋”一声，打几个旋冒出几根跟那个弹簧一样的丝状物，很快，压力高，一挤就“滋”一条粉丝出来了，而且很细，看起来就跟雪花膏差不多，和面脂一样，也像搽了油一样的。油我们都见过，那也是浊，无非是到血分的湿热浊。汗出如油也有一点类似，也有一点质地，油油的，不流，但是有的汗出只是粘附在上面，有的就是泛一点微微的有油光的汗的油，有的汗一出来就是如油的油汗，但是不容易闪闪发光。
附：面色黄滞、隐隐微红，口舌干燥(扪之无津)、甚则剥脱，身体枯燥，便秘而无所苦，额上汗出如油、或兼粘腻。
如果因为有湿热，患者面色可以黄滞，其面色之里、面额头上都可以微微的泛隐黄。比如赵某的脸色土灰暗色、灰色的里面隐现一点红。“口舌干燥”，不但患者自己觉得口干，用干燥的手去摸都干枯的，一点水都没有，甚至苔有剥脱，整个苔都像光镜舌一样，而且光镜舌看





上去光亮、摸上去一点水都没有，焦干，身体枯燥，皮肤干燥的很。这种阴枯便闭久则谵语呀，八九天不解大便，肚子都不难受，这就是阴枯的便秘，这就是鉴别点。
讨论：222条第一节合第三节，可能有气阴枯竭之机(手指可凉，如113条)；甚则湿热转化为“湿盛阳微之证”，出现虚寒之象(手足逆冷)。
这就是额上汗出，我们说它有三种转归：
第一个，如果湿邪内陷热气还上蒸，这就是老先生批的。如《伤寒论》222条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿；……下之则额上生汗，手足逆冷……”，虽然它有腹满身重，口不仁、面垢、谵语遗尿，一旦用下法，一泄就洞泄寒中；
第二、伤了气阴，可以结合《伤寒论》113条来看，患者手足有点冷，指头有点冷，那是以气虚为主，下了以后伤气但同时伤了阴，它也可以额上汗出。
第三个转归，湿热为病，如果你用大剂的苦寒药下了以后，可以走阳虚的下脱、上脱。即湿热为病，误用下法以后，根据下的多少，药分量之轻重以及患者素来的体质强弱，疾病转归不一样。这时候要随证观之，随证诊之才能随证治之，还要根据出现的转归，是湿热内陷，还是伤了气阴，还是引起了伤阳阳脱，还要根据服药反应，脉和证，根据所取得证据来作判断。
额上汗出，前面指的不是很重的证侯，后面两个阴枯阳浮以及阳气欲脱的那是危症，所以额上汗出也有危症，在重症的时候看到出现额上汗出，不要掉以轻心，要观其脉证四诊合参，命在旦夕就要勉力救之。所以这些都是需要仔细地观察才能鉴别的。
(三)汗出剂腰而还(“腰以下不得汗”)
那么接下来谈汗出剂腰而还，张仲景是讲腰以下不得汗，是这样讲的，其实这个汗出剂腰而还跟汗出剂颈而还这样的措辞更明确，就是它比较持续性就是汗出仅限于腰以上，上半身出汗，而腰以下就没有





汗。
在整个病情过程当中都是这样，在急性起病的时候它就上半身冒汗，它也可以是持续性的出汗，也可以是阵发性的出汗，就是热邪上腾的时候它就上半身出汗，是吧，热邪不上腾上半身也没有汗，但是即使上半身流汗腰以下一滴汗都没有，就这样一个概念，那么有些病人它缺乏自觉感觉，就是自觉感觉很轻微，比如说它腿有点酸溜溜腿有点重，它平时不注意，那么他在平时活动的时候都是上半身出汗，下半身没有汗，这个现象，湿邪缠绵可以缠很多年，这样的病人的发现他平时就这样现象，他倒反是其它一些病，比如关节病病咯，运动性疾病咯，或者突然的发烧咯什么来看才发现，它平时也是汗仅出上半身，下半身不得汗出。
这个临床上比但头汗出的病例多得多，所以这必须掌握，多得多，汗出剂颈而还的病人恐怕占不到这种汗出剂腰而还的病人的十分之一都占不到，所以这是一个临床上非常常见的病，尤其是现在用多了抗菌素和激素和输液，那么这个汗出剂腰而还呢，基本上跟但头汗出的诊断一样，但是只有汗出剂腰而是这个现象呢，就是说什么呢，它的病因病机基本上等同于但头汗出的湿邪郁热和水饮郁热的各种情况，也就是说汗出剂腰而还的机理那是在气分，虽然它可以兼血分，但是它的直接机理就是因为湿郁气机，当然也郁遏了下肢体表的卫，一定郁了气机，一定郁了气机，所以但头汗出里面的湿邪郁热郁火，水饮郁热郁火，那种机理或可但头汗出或可剂腰而还，一样的，湿重的但头汗出，热邪弥漫的呢，它就剂腰而还一样的一样诊断，但是它少什么呢，它少但头汗出的什么呢，你注意，少了一个瘀血瘀热，但头汗出可以瘀热上迫，是吧，瘀热上迫还有一个，少什么呢，少一个阴枯的、阴虚的火热上迫，但头汗出的可以阴虚、阴枯的基础上火热上迫但头汗出，阴枯到汗出剂腰而还不是，它虽然汗出剂腰而还可以发展到血分，可以有阴枯，但是那是兼那是发展，不会因为阴枯火邪上炎，





不会因为瘀热上迫而出现上半身汗出、下半身不汗出，至少我没见过，我也没见过文献上有。
因为瘀热引起的汗出剂腰而还我没见过，所以它比但头汗出的发生的原因少两个，其实还少一个栀子豉汤，栀子豆汤可以但头汗出瘀热，但是瘀热没有什么邪气郁到了汗出剂腰而还的我也没见过，所以少了三个，但是这里面就多了你记得吧，湿邪郁热郁热郁火，我们讲了十二经都有，所以这里面发生的病因病机不多并不简单，湿邪郁火，十二经都可以有，我们不讲了，十二经的表有风湿邪郁遏，里有郁热郁火都可以但头汗出，也都可以汗出剂腰而还，哈，这个就简单了哈，大家不要去这个就诊断基本上同但头汗出，但是那个瘀热跟阴枯的汗出剂腰而还只是合并症，并不是阴枯火旺和瘀热迫使汗只出半身，不是不是不是不是不是，这个大家听懂了不，那个但头汗出是阴枯虚火上迫可以仅仅但头汗出，那是那导致的，但头汗出是阴枯火迫导致的，这个你说阴枯火迫导致剂腰而还，不会，虽然这个湿邪郁热慢慢热伤阴也可以阴虚，但是这个汗出剂腰而还不是阴虚火热迫出来的.
附：下半身汗多

那么另外写一个附有的下半身汗多，局部出汗，汗多，当然这个不是局部的汗出，是局部的汗多汗少，就是什么呢？就是上半身素来汗不多正常的，当然有一部分汗偏少一点，但是也不是完全不出汗，但是下半身汗多。
这个病人我只见过两例，下半身汗很多，他只有湿热下注，我们见到的都是湿热下注，它的病因病机我见到的都是湿热下注，那都治好了咯，它的诊断就是说你要注意，它往往伴随着汗出比较黏咯，下肢有些酸楚咯，或者这脚下有些发热咯，就是湿热下注，足下发热咯，就是足热，发热咯，我见到的两个都有这个伴随症，下半身的汗出比较黏一点，下肢有点酸楚也不是酸痛，酸楚，有点酸溜溜，还有足下





有点热，这个大家以后观察一下看，因为这个有些病人很苦恼。


(四)四肢不得汗出
1-马晓宁2-蔡良俊-3陈六福
概念
四肢不得汗出是指汗出仅限于身躯，四肢却不得汗出的现象。
四肢不得汗出,我以前只碰到过一例，患者就是躯体能出汗，四肢就是出不了汗，天热的时候躯体有汗出四肢没有汗，发烧的时候躯体有汗四肢没有汗。
患者出现了这样的现象，就是身上出汗四肢没有汗，身上觉得热出汗四肢却没有汗，而且好几天.后来又看了第二例,是个贵州来的干燥综合症的患者，她是身上出不了汗，很难出汗。那么她不出汗的话，这些干燥综合症都不得好转。我跟她讲第一步要出汗，结果她去年十二月份看了以后就不来了。其中一个原因，因为她听到姚老师说第一步要出汗，不正常出汗就不得好，所以她就去桑拿浴干蒸出汗，以后就干蒸，蒸的要死。她嘴唇干的要死，干裂，但是只要一干蒸出汗，嘴唇就一点都不干，就是津液布动了。一出桑拿浴汗一收，嘴唇又干的发裂，所以她这样混的过去，三天蒸一次，嘴唇不干她就不来了。那以后就蒸蒸蒸就变成了身体能出汗四肢不得出汗，她就又去干蒸，蒸到后来她讲手的外侧出汗内侧不出汗，她继续干蒸，就外侧出汗，内侧就是出不了汗。所以人体很奇怪的，她其实有希望治好，干燥综合症比皮肌炎都好治，皮肌炎比红斑狼疮好治，当然也要看程度。
一下就收了两例半、三例四肢不得汗出的病人，但在我看来都没例外，这三例加起来都可以诊断为风湿郁表证，就是太阴表证。但它多半是手足同病，往往还有肺脾气郁，太阴表里相兼。里面用什么药，用什么解这个表，让他出汗。这个时候就得重用防风，重用藿香。机理大家看一看，闭到了肌肉，湿重于风，它肺脾之气难以宣畅，而且





四肢的卫气被郁，这个必须加上去。风湿郁表就是郁到了卫气，而且这个卫气难开，跟里面的气有一点关系，肺脾之气的宣畅也受影响，也受一点影响拖点后腿。卫气郁所以要用藿香、防风为主。
何秉儒，是我们一个台湾籍的年轻的研究员，是硕士毕业，他现在一个月拿三万块钱没问题，而且是我们严格限他的号，而且是他不涨挂号费，如果我们不限他号，他一个月拿个五六万一点问题没有。他特别用功，以前我在外面讲的每一堂课，第一听众就是他，做笔记，所以他入门入的相当快。那么治疗感冒发烧气喘，那当然效果好了。有时他会说，姚老师最近药不好，三天才退烧，你看他有多清楚！只要药好，他两天之内就会退烧，不管你什么病。可就有一个18岁的女孩子要高考了，从高二咳到高三，找何秉儒看。喉咙一痒就咳，咳的痰很少很稀，透明的带点泡，咳了一年多。他开麻杏苡甘汤、杏苏散，咳的气虚，咳出尿来，吃参苏饮都见效，但她一定会复发，而且有时见效还不彻底，还咳了一年，有时有点鼻涕打点喷嚏，这姚老师讲的再清楚不过了。风，有时候夹点湿，有时候夹点寒，有时候可以夹点痰，有时候有点气虚，我都考虑到了，怎么就治不好，姚老师你帮我会诊一下。
我拿他的记载病历一看，没漏洞，怎么就不得好。我问病人出汗吗，她说出汗，我问运动出汗吗，她说出汗。我说能出到腰以下吗，她说腿上没有。我就反问小何你怎么讲她好像汗出全身，小何说她腰以下有汗，我问她腿上有没有汗她又讲的不清楚。我说她跟我讲腿上没有。这个女孩子就解释，她说何医师要我多次摸腿，我那天运动的时候身上在流汗，摸了一下腿，腿上都没有。我说那你这个当然要告诉何医师。小何说之前我不是给开过藿香叶吗，我说我不是跟你讲了，我们的藿香叶是已经退化的藿香，是代用品的代用品，都是不入流的。他说我用了十几包，我说我不讲了50包都当不得5包吗，他说那也可能。结果这个女患者说：姚老师，我手脚都不得出汗，还有这里跟这里不





出汗。我说你具体说说，她说昨天我跑步，身上在流汗这腿上一点汗都没有。
病人是医生的老师，我做梦都没想到，还有这种人，我一辈子都没碰见过这个症状，前面我们讲只见过一例，那就是去年碰到的这个18岁的女孩。她四肢不得出汗，后面她又说去洗澡出来，洗的热的要死，又流汗，这里还是没有汗。跑步也出不了，洗澡后热得要死也出不了，这里还有脉浮不流利。那这个理论很清楚，脾主四肢，它不光是手太阴，它足太阴手太阴都波及，湿闭到了脾经。方子有什么变化，我在何秉儒方子里面加12克防风，5包药，从此以后好了。
防风走脾经，风淫末疾，用防风走四肢，走脾之表，脾主四肢。我们再三讲五脏六腑皆令人咳，我们只知道脾为生痰之源，肺为贮痰之器，同属太阴，手太阴肺经，足太阴脾经，足太阴的风湿影响手太阴肺脏的失宣，何况肺主皮毛，邪气闭到了四肢的肌肉影响了肤腠，影响了卫气的宣发，四肢不得出汗，也可以影响肺。她喉咙一痒就咳，你麻黄宣肺，苏叶宣肺固然不错，脾经的用药呢，源头在哪里呢，在脾，脾是它的源头之一。
现在很多书对病证还进行定型，并且列诊断标准。一个四肢没有汗出这么罕见，罕见的病就该当治不好，就该死吗？因为生病没按照你的书本标准，它就应该吃药不得好。因为你不符合科学，科学可以处死你啊？笑话！制定标准为了什么呀，不是为了治病还有什么目的呀。
对认识疾病有好处吗？我们这里两三万份病例，有一份病例能套的上你的标准我都服了你。脱离了治病救人这个目的科学，那是什么科学，读中医没读懂，需要辨脉证，才知犯何逆。脉证，它从这里来，它从那里来，它的体质特殊。
我们举了例子，一个承气汤证连便秘这个症状都靠不住，哪还有标准。只是说你抓主要的诊断依据，大部分人符合，免得你漏掉大部分人的诊断，这是良好的动机，但是你要求每一个人符合诊断标准，那





是不可能的。我们有更高明的办法，好在世界上有一个中医给我们制定了，张仲景讲的一清二楚。哪有一个特殊标准就四肢不得出汗行，没有几个，没有几个也得医。疾病是活的，有主要的现症，但出现在病人身上也是或这个症或那个症的，主要现症也不是百分之百的有，能够有七成就算了不起了，那百分之三十都让它死吗。那你算一下，我们世界上一年门诊就诊的人数住院的人数恐怕不下于一千个亿人次，就算两百个亿，两百个亿的百分之三十就让它去死啊，这叫什么医学？
标准，哪个人是按照标准件生下来的，你还制定标准还讲一点道理，标准，还终身成果奖，我说你们大踏步的在往后退。所以昨天我们开学术员会要坚守，真理要坚守，唱独角戏怕什么，假如说掌握了客观规律，真要坚守。之所以这么吃苦跟大家在一起讨论这些问题，言者谆谆，你们是不是听者藐藐，看你们的了，造化在你们个人。现在众口一词，讲标准，中医的认识疾病的方法、认识疾病的理念比西医先讲的多，否则中医早被淘汰了，这个就是先进来将就落后，来学落后。
讲到这里我有几个问题要谈一下，一个问题是关于手术。对于病人，对于癌肿，我主张早期手术，免得生长速度比我消解的快。做了手术之后吃中药，严格说起来我们只有一例复发的，几十例其它都没有复发。虽然中医粗浅，吃中药把风、郁、热、毒、浊吃光，吃好了以后，它那些比较高的指标会降下来，良性瘤都会消掉，人很健康一个都不复发。
我们学伤寒论，学张仲景的九大贡献，那都是跟他削减了又削减，那都是大贡献，从九大贡献切入、入手，对于认识人的生命，对于认识疾病，对于判断分析疾病，乃至治疗的出入是大不一样的，就是说你本源一错万虑皆失。治好这些治不好的病其中有一个，我们之所以敢挑战一些世界的极限，治的好一些人家全世界都认为治不好的病，其中一个原因跟那个总结的一样，就像阿波罗登月一样，阿波罗登月的总工程师讲的这句话，我们没有一项新技术，但是我们的技术经过





我们系统的组装以后，我们可以达的到最先进的水平，达的到人家达不到的路。哪怕是用传统的办法，但是你是按照一个整个系统的安排来用这些诊断和治疗，先治什么后治什么，中间变化了你又怎么治，不是呆板而是随证治之的话，好多病不要创新就可以治的好，运用得的当就可以治的好。
这方面张仲景《伤寒论》里面的理论比比皆是，而没有教材，何况我们创了新。十二经表证创了一点点新，其实古有之，焦膜病创了一点点新，其实古亦有之。浊、毒创了一点新，其实也是在前人的基础上，哪怕没有这些创新，也可以治好很多别人治不好的病，因为跟上了疾病变化的步伐。不要死板的一根弦，要套协定处方，要套WTO的规定方法，要套现代的技术路线，要套标准的治法。不要套，不要套经验方，哪怕你就学懂了我们症状鉴别诊断学，它有一个症状出来就懂得分析它的病因病机，方药就做加减，跟的上它的病情变化的步伐，老老实实跟上病人患者的步伐，老老实实听他叙述，就可以治好很多人家治不好的病。人家之所以治不好就跟西医犯的错误一样，希望一竿子插到底，大家看看世界上的事有哪一件事是能一竿子插到底的，不要按部就班。西医现在就这么初级，它是疾病观的问题，它不是技术手段落后的问题，它是疾病观落后，它认为它不变的，这个病你只要抓到要害就行了，哪有这个事，它是各种原因形成的，这些原因在中途会发生变化的，你跟上它的变化就会好。
《伤寒论》的总论内容就非常的丰富多彩，但是那个总论就讲的没完没了了，现在我身体不好，请大家原谅一下，等我身体好了我可以花时间久一点抓要害的讲，抓核心的讲。我怕到时候我没有多少精力登台，那与其画虎不成反类犬，还不如我老老实实当一个稍微高级一点的医生。就是当什么呢，当二、三、四档的医生，其实有五档医生。这个抓要害抓的好可以当二档医生。二档医生，就是随证治之的医生。你如果学的好，症状鉴别诊断学学的好，证侯鉴别诊断学学的好，知





识库又理的蛮顺，这样抓要害你可以当二档医生。现在世上基本上没有二档医生，很少，凤毛麟角，比如我们学校的伍老师就懂得随证治之，他就是高手。当一档医生随证治之不够，要高屋建瓴。我是怕我没有机会讲，我把最高级的东西在这里讲，刘院长担心大家听不懂，我说不要紧，五十岁再听，这有什么，因为这样的声音没有了，没有谁讲的出。那么退而求其次，退而求其次是怎么讲，什么叫证，这样跟我们研究室的学员也先讲过，它把我们的证的概念从最小的单元证讲起，那个知识面一铺开，那个思路就完全系统。虽然横向比你比别人高明的不得了，但我们是讲纵向比，跟病人需要比，你要当一档医生，因为你要救人家命。那么做二档医生也可以救到很多人的命，但是有一些你就会苦恼的要死，很多病就治不好，这个张仲景都这样讲，叶天士都这样讲，我都读的熟的很。怎么治不好呢？你会出现那种苦恼，再加上西药还治不好，你会出现这种情况。
(五)手足汗出(“手足濈然汗出”)
陈六福
整理


下面谈一下手足汗出，这个情况和四肢无汗略微有点相反，它不是四肢无汗，而是手足的汗出、手足汗多，在《伤寒论》里面叫“手足濈然汗出”，也有一条叫做手足漐漐汗出，那么它的概念是什么呢？
1.概念
第一，它并不是局部出汗，它只是局部汗多，手足不该出汗的时候出汗，身体没有汗，单单手足出汗；第二，全身可以出汗，但手足的汗明显比全身多。
从第一个概念讲，正常的人，比如冬天，躯干部根本不可能摸到明显的汗出，而手足却明显的汗出，甚至湿漉漉的，就跟刚刚冲了自来水一样的手，鞋袜全是湿的，这可以讲局部汗出，异常的汗出。但





手足濈然汗出还有另一层意思，就是全身也汗出，但手足汗特别多、明显多，那么怎么形容所谓明显呢？一般来讲相当身汗的三到四倍多，所以它的概念有两层意思。
这样的情况就比较异常，手是指腕关节以远，足是指踝关节以下，这就叫手足，不是指前臂、上臂、小腿、大腿。手足汗出是指光指腕关节以远、踝关节以下汗出，这里就包括了手掌、脚掌、手背、脚背、手指、脚趾汗出。当然有特殊的情况，而且这个特殊只占少数，手掌出汗同时伴随手指出汗、手背没有汗，手指背面也有汗；脚掌出汗，脚趾头都有汗，脚背没汗，这种情况也揽入了手足濈然汗出里面。
2.常见病因病机
手足汗出常见的病因病机主要有五种，我尽量按我的临床经验来排序。大家注意，临床上我摸脉的时候会握着病人的手指，摸完了脉会用我的手背靠靠病人的手掌，就是感觉它有没有汗出，有没有手指自温，因为现在这样的现象实在太多见了，某种程度这都是抗菌素、输液和牛奶立的功，某种程度也是因为空调的作用。
四肢一受寒，如果伤了胃容易从热化，伤了脾容易从湿化，但是伤了胃也有燥从实化的。阳明之上燥气主之，燥只是它的主气，如果它从化不足，不走燥化走湿化，那么阳明也可以形成湿，受了寒以后也可以形成阳明寒湿、阳明湿热，比如《伤寒论》261条讲：“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。”这就是受了寒，身体从湿热化。阳明从燥化的多，从湿化的少，但是有，所以身体吹了冷空调，四肢受了冷，也可以从湿化。输液是输水，抗菌素是凉药，那么拼命的用凉药，身体化生了湿气，喝牛奶内生了湿气，四肢或者整个身体内外都充斥了湿气。牛奶造成湿体质的人特别多，所以现在太阴风湿表证多见。
现在风寒湿、风湿热导致手足濈然汗出的蛮多，所以现在医院越大、越多、越现代化、专家越多、设备越好，尤其是中国，医院的数量远远超过超市，这很荒唐诶！这些正确的保健、宣传和治疗都要懂，





否则你就解决不了，手足自温你治不好，手足濈然汗出你也治不好。
(1)阳明(大肠、胃)热与燥矢里结盛
当然从历史上看，从临床上的急症来看，本来是暴病多于杂病，现在由于医疗，尤其是现代医学抓其一点不及其余，而且这一点也是对症疗法，所以不但这个病没治好，慢慢就波及其它。
所以现在杂病多于时病，从原来的暴病多来看，导致手足濈然汗出排第一位的病因病机是阳明热结。
阳明热结有几个概念，第一，它是里结，是里证；第二，它的病因是热与燥、屎三种。我侵向于把大肠里面排不出来的大便视为一种病因，跟蛔虫、宿食、积食一样。这里大家会有疑问，吃进去的饭，这是生活需要，怎么是病因呢？但是它停在胃肠道不能被消化吸收，而且引发了身体的不适。大肠里面的大便是正常的，每天需要排泄出去，但是倘若七八天不解，停留在体内，它就是病因，甚至可以引发粪便性肠梗阻，燥屎就是直接的病因。所以阳明热结有三种病因，热、燥、屎在里面结，它的病机是结，这个结是指气结，气分的燥热结才导致腑气不得降。六腑以通为顺，这个通降主要是指气机通降，气机不通降就造成了里气结，所以张仲景会用承气汤的气字来命名方剂，承气、下气、破气、破结，所以要用枳实、厚朴来破气结，也就是说它的燥热是气分的结，气分的热结影响了腑气不降，慢慢就形成燥屎内停，燥屎就变成了参与的因素。
(2)阳明(胃、大肠)寒湿郁里
第二个常见因素现在也蛮常见，也越来越多见，就是阳明的寒湿，这与阳明热结正相反，但是都可以导致手足濈然汗出。
(3)阳明湿邪水饮内郁
临床上第三位常见的因素就是阳明的湿邪进一步化了水，当然有的直接从寒化水。阳明的寒湿化水、夹了水饮，这种情况也在逐步增多。治疗上如果仅仅化寒湿不化饮，这个手足濈然汗出也好不了。





(4)阳明风湿热表证
第四位病因病机是阳明的风湿热表证。
(5)阳明风寒湿表证
第五位病因病机是阳明风寒湿表证。
3.汗出机理
(1)阳明(大肠、胃)热与燥矢里结盛
我们逐个谈，阳明燥热与燥屎里结偏盛的手足濈然汗出，为什么会这样呢？阳明病法多汗出，法多汗出是指通身汗出，也就是说白虎汤证、调胃承气汤证，甚至包括小承气汤证、大承气汤证都应该可以全身汗多，那为什么要突出手足濈然汗多呢？是因为里气结妨碍了卫气的宣通、宣散，卫主表，气严格说起来主要主里，固然没错，我们讲卫和气、营和血，它们是断不开的。在理论上，卫和气、营和血的概念要分清楚，在实际上要懂得它们是会相互影响的。难道里面的气机一结就不会影响卫的宣通吗？一定程度上是影响了卫的宣通，表气微微有点郁，但因里面是实证，它郁不住，所以通身还会有点汗，但那点汗不足以宣散里气，更不足以散热。
手足归脾胃所主，手足为诸阳之末，这是《内经》的话，所以我们讲比来比去比基础，为什么张仲景一摸到手足濈然汗出就讲“此大便已硬也”？这是他的基本功扎实！
他的基础理论扎实呀！阳气内郁的很盛，发作不出来，身上的出不来、出不透、出不大，它不像白虎汤的热是弥漫性的，充斥内外，是一种蒸腾的状态，所谓蒸蒸发热，而这个里结证，阳气结在里面，肚子胀痛、大便不得解，无矢气，结在里面化成了热，而且热很盛，热逼津泄外泄要找一条出路，那就找到诸阳之末，找到了手足。身体要反抗，结了我就要通，不让它形成热深厥深，里热过盛的阳气要找一条出路，可惜它这个是太盛的阳，阳盛则热。张仲景是在谈伤寒病，感受外寒之邪，它的热是由阳气过盛化成的，也就是说体内的阳气过





旺，而且这个时候毫无阴虚，过旺就是病，当然要严格说起来它这种过旺是什么呢？是潜藏在肾里面的阳气，调动了一部分出来跟寒邪做搏斗，但由于调动的过多，阳气就过盛。“始虽恶寒，二日自止”，它就把寒邪战胜了，但是阳气过旺了，也就是说潜藏的阳气调动的过旺了，身体里面的阳气过多了，过多的阳气就变成了热邪。
我们甚至可以这样写，真阳过盛则为热邪，太过不及嘛！实际上它的基础还是阳气过盛。所有的物质都要流通，里结，身体有自己调节的反应，它就要求通，通不了，这个时候就在四肢之末，阳加于阴则为汗，热邪迫手足的津液外泄，手足阳是指热邪，或者叫过盛的真阳。阳加于阴，阴是指津液里面的津外泄，外泄就为汗，所以才会出现这样的反差，本来燥热盛应该全身汗多，一旦出现手足明显汗多，甚至全身只是微微有汗，这就是因为气机里结，结的很盛，那么手足濈然汗出就变成了张仲景用大承气汤的指征之一，它虽然不是金指标，但是在这样热盛的情况下，独独手足汗多，我们就要防止里气结的很厉害，这时候就要用枳实、厚朴。
《伤寒论》223条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”
二阳并病就是太阳和阳明并病，太阳在前阳明在后，之后太阳阳明两相兼，这就叫并病。但虽然太阳在前，但是太阳证已罢，但发潮热，这个“但”是只的意思，只发潮热，不恶寒了。这个但发潮热可能应该有两种理解，第一种是到申酉时发热，其它时间不发热；第二种是指全天发热，申酉时加重，也就是下午三点钟到七点钟热势升高了。那到底是哪种情况呢？这是一个理论问题，也是一个实际问题。读书要结合实际读。
手足漐漐汗出跟这个濈然汗出要鉴别，小水冒摸的到汗水，这个是身上汗就很少，大便难而谵语者，下之则愈。谵语是热，潮热是热，大便难可能是燥，也可能是气结引起大便不畅快。手足濈然汗出，我





们拿这条举过例，金指标的大问题在哪里？现在变成了一根死筋，没有金指标就不能诊断，这样简直荒唐！这个是大便闭呀？大便难解一点都用大承气汤，所以连大承气汤最主要的便秘症状都可以出现缺失。没有金指标就不可以诊断，这是不科学的，当然用不科学这个词本身就有问题。
什么叫科学？这本身就有问题，本身就是不够客观，没有金指标就不诊断这个病症呀？这样会漏诊的。大便难而谵语，燥热里结主要凭它来诊断。注意，这例病例没有腹满胀痛、便秘，没有腹满胀痛而拒按，更没有脉沉迟。二阳并病，太阳证罢，这是这个病号的发病过程，这是一例具体的案例，他就没有所谓大承气汤证的主症：腹满胀痛、大便闭结，难道你就不能诊断燥热里结盛呀？阳明热的依据：发潮热、不恶寒、谵语；燥的依据：大便难；手足漐漐汗出说明里结盛，漐漐是小水冒，有点流水一样，身上的汗就很小了，就说明它里气结盛。虽然大便不闭，但大便难就已经说明气机难沉降了，有热、有燥、有里结，而且还有潮热和谵语，为什么不可以用大承气汤呢？所以这个时候他写了“宜大承气汤”。
小承气汤里面少了芒硝，用量也比大承气汤小，就是因为小承气汤的结盛，但它的热不太盛，所以不用泄热的芒硝，那么它就有三种病因、一种病机，病因病机可以相伴随，而且往往相伴随，但不是必然相伴随。张仲景就比我们所有的医学家更冷静，他要分清病因为主还是发病的关键机理为主，同一个病因完全可以发生在不同的机理上，热就是一个机理吗？阳明热是结为主还是蒸腾为主？各有不同嘛！
张仲景早在1800年前他头脑就非常清晰，有的以病机结为主，如小承气汤，调胃承气汤之所以没有枳实、厚朴，是因为它没有结，而是热盛，它的结主要是从手足漐漐汗出作出结论来的。否则不会出现这样的反差，身汗远不如手足汗多。二阳并病就是太阳跟阳明同时生病，但是太阳病好了，太阳证罢了，就剩下个阳明病，二阳并病，热





把寒给解决，那么表寒解决了，就剩下阳明里热证，就只发潮热，潮热是阳明里热盛，而且不但阳明里热为主，要里热盛才会潮热，它热盛，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之谵语，这个用的就不是“大承气汤主之”，而是说“宜大承气汤”，这句话什么意思呢？这张仲景有这个水平，就211条他有这个认识，该条文无腹胀、脉迟，但是有手足漐漐汗出，那个濈然汗出是不断的流水、持续性的冒汗。漐漐濈然汗出，是持续性的像小溪流水一样的冒，就是持续性的出汗。濈然汗出没有那层意思，两者差异就在这里，两者都是小水冒，但是濈然呢就有一个常流水的意思在里面，漐漐汗出就是小水冒，哪怕下个毛毛雨身上有一层，那个毛毛雨的湿度就类似于漐漐汗出，它不是流水，最后这个漐漐汗出再加上大便又有点难，又有潮热，估计会走里热结盛发展。所以这个时候用大承气汤也挺好，但是张仲景没有写大承气汤主之，因为没有腹满脉迟，也没有便秘、大便硬的跟石头一样的证据，就是大便有点难，这样一丝证据在里面，所以估计会走热结发展，所以提前用点大承气汤也挺好，所以仲景写个宜大承气汤，那么写手足漐漐汗出也就变成了里热结盛，以及里热结盛快形成的这个趋势的一个诊断要点之一，就是这个意思，张仲景掌握的很细致，观察的很细致，分析的很精道。实际上，如果到临床上待多了，确实可以积累很多有趣的问题，发现这个人体生命的奥秘。所以我总总说，读书要分几层去读，第一，会读书的人、喜欢读书的人，而且读书读的蛮多蛮熟，喜欢思考书的人读到这里会拍案叫绝，什么拍案叫绝，难怪说四肢是诸阳之末，你看这临床上的事实是这样，而现在我们是学了前人的理论，用前人的理论来解释这个事实，而就没想到前人是在实践中摸索、思考分析出这个理论来的。他思考过程是什么，大家省略掉了；第二个也可能读书都忘了，要验证前人的理论对不对，你要从实践中找证据。这个临床上的例子就比较好的证实了四肢为诸阳之末的理论，所以理论要指导实践，实践要联系理论，理论要为实用，实用





要跟理论联系起来，这才是善读书，这才能做到学为实用，所以读书要求慎解，学要为实用，理用要一贯，这就是我父亲夸姚国美的话，理用一贯，理论跟实践应用要一线贯穿，因为现在中医根本不乏空头理论家，包括所谓的理论家，靠玄想的理论家，胡思乱想，一点证据不要谈，也不乏盲目的像衣架一样的医生，抱着某个经验，就说善用这味药，理论就丢的脑外，现在中国真缺理用一贯，通过鉴别诊断来把理论和实际换成现代衣架，中国现阶段缺极了，所以希望我们岐黄书院的学生至少百分之九十以上要达到理用一贯。用理用一贯的思路可以为什么自己的自学，自我的进步奠定雄厚的基础，完全要成为一个真正的苍生大医，成为一个医学大家，那就奠定一条大路。
我很佩服我们的祖先怎么知道“三焦者，元气之别始也”，原来按照结缔组织理论去解释这个三焦，这个阳气是通过什么到四肢的，注意呀，注意生命的奥秘，我们讲的，“胃中冷，手足濈然汗出”，为什么那里又固不住啊，很奇怪的，人体里面，人身小天地，这不是取类比象，是人因为我们地球里面有的物质，天地界有的物质和它的各种规律组成的一个生命体，它的物质运动，它的物质能量的转换，它所有生命的新陈代谢等规律都是遵照自然里面来。那么人体是一个秘密的系统，它有一个自组织、自愈性、自稳定的系统，它有它特殊的规律，为什么人这种高等动物的这个物质流能量会这样，要追寻起来，跟其他的东西触类旁通，那简直太有意思了，大家不要觉得这些没有什么用，这些都是客观存在的，将来都会有大用，甚至会有惊天动地的突破都可能的，这样的生命奥秘。
大家不要小看“手足濈然汗出”“手足厥冷”“手足灼热”“单手足肿”“四肢不得汗出”等这些细节的症状，这里反应了人体的生命物质的运动的一个规律，在什么情况下它会怎么样，很奥秘的，透过现象看本质，我们中医的症状鉴别诊断学为将来的真正的系统学科来理解人的生命、揭示人的生命，甚至某种程度帮助人的生命，某种程度促





进人类的更高的进化这些方面奠定了很多的课题。
当然还有很多话要说，四肢为诸阳之末，西医讲这是末梢循环，末梢循环这里是交接系统，曾经一度流行的看假照微循环来测你的健康度，那确实发现了一点奥秘，但是还有很多奥秘没发现，所以这个读书不要放过一句话，不要放过一个字，你读书要，求慎解，要读懂它、要读通它。
为什么讲这个手足濈然汗出的原因之一是热结于里呢？这句话对我起着重要的作用供参考，“手足濈然汗出者，大便硬也”，从这里可以知道，张仲景不是等闲之辈，他在动脑筋，他在想问题，他在分析问题，他是劈竹子写字，怎么可能把他的思路都写上去，那是不可能的事啊，他只能简简单单写，但是我们要读出这个味，当时我读到这里，我就想这是什么意思，有道理的吗？肯定有道理的，有些人讲这句是《伤寒论》错解，有的人讲是王叔和记录的，我觉得这些都没有认真读《伤寒论》，其实基本的意义还是一样的，这还错解呀，每句话都有它的含义，所以借这个机会帮大家读点书，大家看书以后别用蛮力，用蛮力就不好，要学中医这样因势利导，鱼不惊水不跳的这个病就好了，我读的对不对，大家可以通过自己的思考。
211条：“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之……”这条也是一个典型的例子，后面省掉的是小承气汤。
我们先解释一下前面，脉来的很迟，一分钟50多次，虽然汗出不恶寒，这说明外欲解，其实这个时候张仲景或者王叔和他们应该写“外已解”，汗出不恶寒，太阳表证没有了，说明外已解，汗出可以见到他全身都汗出对吗，汗出，其身必重，这个必是讲这个病人特殊的症状指必重，短气、腹满而喘，老先生把它改成是湿温病，他把燥热里结改成了湿温，燥和湿正相反，他是想借这个病谈伤寒、温病各通，难





得这样的条文。相对的缓脉、汗出不太彻、身重是湿重，气短是湿郁，就跟薛生白讲的一样，胸痞闷而像喘，但不是明显的哮喘，类似于叹息，气短促。湿闭大腹就腹胀满，到后面有潮热，湿已化燥，加上手足濈然汗出，说明燥热里结很厉害，那么就可以用大承气汤。
借此，我想谈谈怎么读这种言简意赅、文字简约的古经典，尤其是《伤寒论》、《金匮》、《内经》等这些经典。
怎么来学习张仲景，怎么来分析症状产生的原因，读书要，求慎解，不能不求慎解。从《伤寒论》208条：阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。我们上次讲了的，不多重复，我只讲一点，看这行文，“手足濈然汗出者，此大便硬也”，用我们现代的话来说，患者有潮热，有腹满而喘，不恶寒但是有汗出，虽然脉迟但我们知道他是阳明病，阳明里热结的病，但是呢，如果我们再看到手足濈然汗出，我们就知道他大便硬，注意这种行文“手足濈然汗出者，此大便已硬也”，意思就是说有这个前提，我们就知道有这个后果，那么这句话等于这样讲，阳明里热，基本上就会出现潮热、汗出啦、不恶寒、腹满、气促，气短而喘等热邪涌盛的症状，阳明热邪涌盛，那么里结，有没有形成呢？
我们从具体的方剂上来讲讲，如调胃承气汤之所以用大黄芒硝同是因为它也是有里热盛，因此有潮热也可以有谵语，但是调胃承气汤可以便溏，大家仔细读读《伤寒论》，调胃承气汤的大便可以不太硬，可以不便秘，可以不腹胀满，可以不大实痛。为什么？它里气不结，它的腑气还可以降，所以没有里结，所以大便不硬，所以不用枳实、厚朴。因此，姚荷生老先生认为调胃承气汤的病机是热盛结未实，病因热盛，但病机的结未实，结不实的特点第一个是不会腹满大实痛，





第二个便闭不是它的特征。它气没有结，所以腑气可以降，所以大便不闭，虽然热盛，正因为它结不盛，所以大便可以硬也可以软，甚至热往下迫还可以大便溏。那么小承气汤呢，它是结实热不盛，所以它不需要芒硝泄热，但却要重用厚朴、枳实，所以它可以腹满大实痛，可以便秘，正如《伤寒论》中所言便秘的病人，还可以用小承气汤试之，如果破了气，气趋少腹而矢气而大便还不出来，说明它气结的厉害，如果用了小承气汤，患者矢气，气结松动了，气能够下来，但大便还不下来是为什么，那是燥热盛，以就转用大承气汤，那么大承气汤是什么呢，结实加燥热盛，它是两重都盛，所以用了小承气汤的枳实厚朴也用，调胃承气汤的芒硝它也用，就这个道理，所以疾病是个变化的过程，经方还不加减？换句话说，大承气汤可以看成小承气汤与调胃承气汤的合方，张仲景本身就在加减，所以说经方不能动一味也不能动分量，这是书呆子的说法，在临床上就一定要动，原则上要动，只是在搞不清楚的情况下，尊重人家的经验，不加减，这倒是稳妥的。那么我们接着讲，热迫汗出，不恶寒而且有潮热，热盛，其身必重，可以说热伤了津液、体表的津液其身重；喘促腹满，这个腹满，再三提醒大家，《伤寒论》的腹满大多数是指我们现代所讲的腹胀，病人觉得很胀，那可能有结、有气郁。
正因为气郁、气结，它热气往上涌就喘促，这些机理都要知道。有潮热说明它表证没有了，外郁解，不恶寒它没有表寒，可攻里，但攻里用大承气汤、小承气汤还是调胃承气汤呢？张仲景话锋一转，如果摸到手足濈然汗出者，就应该知道这个时候燥结已成，注意燥结，注意这个结字，结也成了，燥也成了，就大便已硬，硬了就大便闭，既有燥热的因素在里面更有结的因素在里面，不光是调胃承气汤的燥热，也不光是小承气汤的结深热不盛，这时候燥、热、结均盛，尤其是这个结盛，就可以用大承气汤主之，所以说大家要动脑筋，为什么说手足濈然汗出就晓得它结已成呢，为什么。





张仲景怎么知道分析，直接的机理就是我每堂课都要讲这个概念，讲它的病因病机，即要弄懂出现这些现象的直接的原因机理是什么？比如全身大汗它的机理是什么？这个症的大汗机理是什么？热盛的大汗是热逼津泄，阳气虚的大汗淋漓是阳气卫不得约束津液。为什么张仲景根据手足濈然汗出就知道它热结已成？张仲景是这样观察是这样分析的，对我们有什么启迪呀？
那怎么跟白虎汤区别呢？白虎汤证，它充斥内外的热，什么叫热邪弥漫或者叫热邪蒸腾呢？也就是说它的阳气是张扬的，张扬的由内发至于外非常张扬所以它通身大汗出，这个承气汤就不太一样，尤其是大小承气汤，它是郁在里面的，阳气、气郁、阳郁才会产生内热，而且郁在里面且趋于结，它的气结，所以造成它的气机不畅，造成了脉迟，气结不能很畅利的通行，不但不张扬而且不能很好的通行，因为气为血之帅，血行则气行，气不通，脉跳也慢下来，它送血的速率都慢就是因为气结，它气结是结于里，结在里，它的气机就不太会就向外伸展，就远不像白虎汤，虽然没有白虎汤的汗出、脉洪数热，但承气汤的热势比白虎汤还可以重，重在哪里呢，它可以神昏谵语的很厉害，它的潮热，发烧可以到40度，可以烦躁异常，难虽然里热很盛，但里热很盛它的汗出都远没有白虎汤多，为什么呢，是因为它气机不得开，身体跟所有人造的机械不一样，身体有一个自我调整能力，有一个自我的抗病能力，身体就一定会反抗，如果出现腹痛就是正气宣发，就是欲通不通则痛，就是它不通，气机想通它就会很痛，如果就团聚屎了，不知腹里面相争它就胀而不痛，胀而不痛，但也会胀的很厉害，为什么它想通，结果它想通的结果是使这个气胀更厉害，它就胀急的很，胀急的很这个腹，那么肚子欲通不通，它一反抗，它的热邪要找出路，这个时候整个的气机郁闭了，但是胃主四肢之末，胃主四肢，脾主四肢，诸阳之末在四肢的手端，它的阳气就走这里发作，就找这样的疏通，这个时候就从这里逼汗外泄，因为这是它游行的重





点地带，所以它就从这里汗出，它闭的没有地方走，宣泄不开，就从这里透达手足濈然汗出。
张仲景根据症状就晓得气没有出路了，气不能通过出汗，阳气得到宣泄不能；也因为有气闭，也不能矢气，也得不到上面嗳气，这些出路都没有了，气只能走四肢之末，走四肢之末就提示里结的太厉害，否则它不会没有出路走四肢走，那么这又有潮热，又有热盛，那么再加一个结盛，那么里燥热结就形成了，就会形成燥屎，燥屎就大便硬。那么里热结盛，里热也盛、燥结也盛那非用大承气汤不可，就这个手足汗出倒反证明它里结的厉害，否则它就全身出汗了，就因为全身出不太畅，下面也排不掉，所以逼得它的四肢之末得汗解。这个非里结常明显，结的都脉迟、腹胀。它在腹胀的基础上郁结，郁结过渡到里结可以有一个郁结的过程，即趋结，最后手足濈然汗出可以说明里面气完全结住，这是我对该条文的理解供大家参考。
湿家不可下也，我们前面不是举了一个吗？湿家下了以后额上汗出、手足逆冷，死矣！湿温病不能用大承气汤，湿温病的急期，西医所讲的肠伤寒稽留热的高热期，大便溏，一天三四次，腹满不喘，这时不能用承气汤诶！一用承气汤就会手足逆冷，湿邪内陷、阳气下脱诶！但是老先生的诊断对，如果是湿温病出现了潮热、手足濈然汗出，说明湿已化燥。湿温热气重，热盛、阳气盛可以把湿邪烤干，可以变成燥证。湿温病的后期肚子胀的很大，中后期大便闭结，如果舌苔从厚腻、厚浊变为焦黄，那湿热已经化成了燥，就转潮热、腹胀拒按痛，不仅仅是腹胀满了，而是痛了，大便闭结、手足濈然汗出是湿热化成燥热，这个时候就要攻下，而且大便一通即止，再攻下就有问题。
老先生对吗？对，临床上有这个事实。但他原来的注释更顺，而且也符合临床事实。当燥热、燥屎里结盛的时候，气机一结，气为血之帅，气结的时候不推动血脉运行，同样可以出现脉迟，《伤寒论》里面大承气汤的脉迟有两三处，它跟热盛的时候身上汗出不多是同一个





道理，里气结，所以脉来的很迟；虽汗出，这个时候汗出当然可以不多，但是全身有汗；其身必重是什么道理呢？伤了一点气阴，同样身重，这要会鉴别。
如果是湿邪郁表的其身必重，汗出是不彻的，剂腰而还或但头汗出，这就是鉴别要点之一，湿热引起的身重，可以伴随口不仁而面垢，大家记得那个三阳合病不？面色垢腻、黄滞、冒黄油，一个人糊里糊涂，那个时候的身重，面色是垢腻的，口里黏腻不爽，甚至会有点涩，鉴别点很多，也就是说这个身重，临床上的事实要注意，湿温闭阻肌肉，里面的湿邪弥漫到了肌肉它可以身重，热结盛伤了气阴同样也可以身重，它是软而重，没有力；典型的从舌苔鉴别，燥热的舌苔多是焦黄，甚至焦黑，湿热的舌苔则多黄厚腻；从口渴鉴别，燥结则口渴很甚，湿温则口干不多饮；从大便鉴别，如果湿热里郁，气结可以大便不畅，但是一旦拉出来就是溏便，或者灌肠出来开头就是溏便，如果是燥热结呢？灌肠出来的就是一粒一粒的燥屎。
短气、腹满而喘，这在阳明里结证时时见得到，热气上涌就会气促，气促而短就短气，气促就像短气，因此这个短气和喘是呼吸比较短促、急促。腹满就是我们现在讲的腹胀，胀的蛮大，可以只有自觉的胀，胀的大，也可以自觉胀而不大，腹满、气喘都是由于里气趋结、不够通畅的导致的。有潮热说明阳明里热盛，手足濈然汗出、腹满、脉迟说明结盛，里热结盛就可以用大承气汤，如果再加上燥热伤及气阴，其身就必重。张仲景以手足濈然汗出来判断大便硬，因为它既热盛又结盛。那么从时病、急性病来讲，这种手足濈然汗出，我们第一位证候应该考虑阳明里热结盛。
如果湿温病热重湿轻，用点大黄也是常有之事，倒不是用大承气汤，下了以后大便还反而慢慢成形，临床上也是有这个事情。前提是热重湿轻，如果湿温到了汗出不彻、面色垢腻、其身很重，那用下法就有问题，用大黄都有点问题。有时候湿温病会借用一下小承气汤，而且





是小剂，因为厚朴苦温有燥湿的作用，在中期偶尔用，即使大便燥结也要小心用。如果湿邪明显，那就可以用宣清导浊汤，腹满而喘、面色垢腻、汗出不彻、口中黏腻、舌苔厚腻、大便闭结，腹胀满但比较圆，宣清导浊汤是正招，小承气汤是借用。所以要辨湿温、湿热，要辨热重于湿还是湿重于热。
(2)阳明(胃、大肠)寒湿郁里、阳明湿邪水饮内郁
临床上第三个阳明湿邪水饮内郁常见的因素就是阳明的湿邪进一步化了水，当然有的直接从寒化水。阳明的寒湿化水、夹了水饮，这种情况也在逐步增多。治疗上如果仅仅化寒湿不化饮，因此这两种放到一起来讲。
第二种原因现在越来越多见。阳明胃和大肠的寒湿郁里，这个蛮难理解，但可贵的就是张仲景抓到临床上的病案作为实证的例子来讨论、分析、判断，他都有临床依据。
《伤寒论》194条：“阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”
这条不太好读，“阳明病，若中寒”，也就是说寒邪直中阳明之里，这种人当然多数情况下是什么呢？第一，它本身脾胃阳气就不太足，所以寒邪就容易中里；第二，往往有部位暴露在外，这个当然少，比如女孩子露肚脐，另外还有就是形寒加上冷饮，两方夹攻，当然不符合张仲景这个例子，他这个例子是外寒直中阳明之里。“若中寒，不能食”，中风者能食，阳明中风就能食，阳明的风热就能食，阳明的寒、寒湿、风寒就不能食。不能食这是一种客观的描述，实际上阳明中寒，既不欲食也不能吃，吃不下去，“不能食”用俗话来说，它这个症状概念是指吃不下去，吃的非常勉强、非常少。有的是饥而不欲食、不能吃，有的是饥欲食而不能食，但这种阳明中寒的不能食往往同时不欲食，在欲望上就不想吃。





阳明中了寒以后就小便不利，这蛮特殊，不要说阳明的寒，阳明的寒湿都很少出现小便不利，中焦的寒饮都比较少见，下焦的才多见，当然也有一部分是上焦有湿引起小便不利，中焦引起小便不利的反而少，更不要说中寒。张仲景一看到小便不利，可能他很快就反应过来，这个人中了寒，寒从湿化形成了寒湿，所以大便后为溏，这个溏便当然是淡色、淡黄色，不是绛黄色的，多半不是褐色、黑色的。那么他摸到手足濈然汗出，“此欲作固瘕”是什么意思？说明手足濈然汗出就往往反应了里气郁。
前面我们谈大承气汤证的时候是里气结，这个案例还没到结，是里气有郁。那么有气郁，假如加上水湿有形之邪呢？气郁就可以变成瘕证，郁的就会肚子里有包块，有气块，鼓起一块一块来。像我们深圳的一位患者，她很典型，有时候肚子鼓起一块来，但是它很快就可以消，所以讲这个块是瘕，癥瘕积聚，聚就偏郁，积就偏结，血结为主，当然有食积、血积、痰积。聚就以郁为主，癥以血瘀为主，瘕就以气郁为主。“欲作固瘕”就是腹部摸起来可以不平坦，有时候可以摸得到一条横的长形，有点块块一样，如果水气郁，摸起来还会“叽里咕噜、叽里呱啦”响，摸着摸着还会摸散掉，所以叫“欲作”，固是固定，实际上这个固瘕也是经常发作包块，他就讲它比较固定，这个包块经常发在这里。
我们治疗的一位肺癌术后后遗症患者，肺部整个纤维化，实变的很厉害，好长一段时间右胸积水，她把整个右上、中、下叶切了以后，出现了一个特殊的情况，她始终强调“我这里有个BB”，BB就是小孩的意思，摸摸又没了，但是一下子又来了。欲作固瘕，固定位置经常发作可以消失的包块，这里不平坦，或者这里不平坦，或者对侧哪里不平坦。
大便初头硬而后溏，实际上这是郁久了。比如大便两天解一次，头上的水分吸收了，大便稍微干燥一点，但它是寒湿化，它的溏便在





后面，这个初头硬也是郁久了的原因。“所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”注意，临床上这里面有好几种情况，这个情况我们至少见过三四种。
我们先逐字逐句的解释，初头硬实际上是开头大便成形或者稍微干一点，马上下来的是稀便。真正的溏是指大便像浓粥，这才是标准的溏，它堆的起，水分比较多。溏其实还有溏薄，溏薄像稀粥。还有鹜溏，水为水、粪为粪，屎像稀粥，混的里面有水，这就叫水谷不别。这句话很奇怪，它有一个理论掺在里边，小肠分清别浊，它把食物排到大肠里，慢慢干燥成固体的一条条大便，那么营养成分的液体它就吸收了，这叫分清别浊。分清别浊的前提是水谷经过了胃的腐熟，腐熟了以后排到上段，在上段吸收了以后，用西医的讲法像乳糜状，乳糜状的东西，其具有营养的清部分被吸收了，残渣的浊就下降。六腑以通为用，它就降到大肠里面去形成大便，其实这里面有一个水谷的腐熟、混合的过程，才会形成乳糜，形成了乳糜以后在小肠分清别浊。水谷不别的含义变成了什么呢？它形不太成乳糜，水归水，渣归渣，严重的就像蛋花汤，小孩的水谷不别，单纯性的消化不良，经常拉出来的大便像蛋花汤，接近鹜溏，有水有渣，它的渣不是这样稀溏的，蛋花汤的渣是像固体。那厉害一点的小孩呢？他那个蛋花汤，水归水，水是黄的，大便也是黄的，但拿棉签或者火柴杆一拨，里面是白的。所谓水谷不别是水谷分开，厉害的像下利清谷，下出来的水淡黄，甚至可以接近于无色，虽然不像自来水那么清澈，谷物就是一颗一颗。大便初头硬后溏，但这个也可以用胃中虚冷勉强的解释的过去。什么意思啊，它有郁，郁了大便就停留，停留了前面一节大便就成形，还适当水分吸收的多一点大便先硬一点，但是到底它水湿不运，它后面就溏，水谷不得化，胃虚水谷不得化，它就会水跟食物不消化的残渣，杂合而下，就叫水谷不别，胃中虚冷，勉强解释的过去。那么这个寒湿内郁，当然有更多证据，欲作固瘕本身就是郁，郁了以后大便不降，





郁还某种程度还可以水分局部吸收，甚至还可以化成小小的热，这是局部的，但是到底因为水中局部，我们讲肠肛门的一点热气，郁了以后它就先硬而后溏。正因为郁了水气，所以小便不利，郁了以后那么卫阳就很难布到四肢之末，四肢之末的卫阳得不到充养，所以就难以固汗而手足濈然汗出；寒湿郁更好解释，无非我们偏重于寒湿郁里，因为从张仲景的描述来讲没有一个虚证，虚脉他也没标出来，不能食，不等于不欲食。因为它里面寒湿郁结了，吃下去也不舒服，口味也不是那么好，但是它的特点不是不欲食，而是不能食，客观的描述。那么后面这个里面张仲景的结语也写胃中冷，水谷不别故也，那就偏寒湿，偏寒湿就是实证，而不是虚寒，胃中冷，水谷不别，张仲景都没有虚的机理解释。
我父亲从1995就挨饿，他觉得他的书已经写不完了，不能为人类作贡献了，他就不想活了，否则人老不死是为贼，为什么是为贼呢？又吃世上的粮食，又用公共医疗的药，在这里消耗资源，他就想算了，慢慢喉咙变薄了，肠子也变薄了，吃一碗面汤，水归水、一条一条的面，一点都没消化，那就叫水谷不别。实际上水谷不别正好是讲大便里面水谷分开，中间没有水谷腐熟变成乳糜的过程，解出来就水谷分开。水谷不分开怎么就变了水谷的不别呢？它就是分别的很清楚，这是一个语言的奇怪的现象。我是讲直观现象，水谷不别的临床事实是这样的。这个大家要参考《伤寒论》的其它条文中关于水谷不别的描写，很清晰的结论是水粪杂下，就是指水谷分开的水粪杂下，它不是水跟粪混在一起像稀粥、像浓粥。水谷不别的拉肚子常常有水的因素在，但不是必然有水，寒湿还没有化成水的时候，阳气不运化水，脾气、脾阳不运布就可以导致。那么如果化成了水，往往有肠鸣漉漉，沥沥有声，“叽里咕噜”“噼里啪啦”，一边泄水一边放屁。
这个案例的水谷不别是由于寒湿，“所以然者，胃中冷”，一般多少有点虚，也就是说阳明病中寒，寒伤了一点阳，寒伤胃阳，或者寒





伤阳气，这个实际上是胃中虚冷，但是这个病以郁为主、虚为次，偏实，所以我们这里没有写虚。
我们不是讲中外寒容易出现直中于里，往往有阳气不足的体质，如果再阳明中寒，进一步伤了不足的阳，我们之所以不写虚寒，是因为这个证以实为主，所以它才会“欲作固瘕”，郁为主而不以虚为主，我们突出它的实性的一面，所以这个病因是什么呀？水谷不别，没有肠鸣漉漉，虽然有小便不利，可能水化还不明显，所以我们写寒湿为病因。第三种就往往化了水饮，在这个基础上它容易化水饮，这里主要是寒湿，正因为有寒湿，所以不太消化食物，不太布运水谷，所以就可以水谷不别。胃中冷是因为寒直中阳明形成了胃里面的寒邪，同时从湿化，所以大便溏、小便不利，这样的治疗应该用些什么药呢？比如半夏、炒白术，干姜、毕澄茄，毕澄茄有点理气、温阳、助阳的作用，这个时候如果肚子痛，胀的不厉害，最好加党参，因为它阳气不足，但干姜、毕澄茄是主药，还可以用一点生姜，用炒神曲、炒谷麦芽来帮助运脾，这样治疗就比较好。
问题在于我们是在谈手足濈然汗出，这个手足濈然汗出的机理是什么呢？胃肠阳气内郁，手足阳气少则胃气失固而津泄。胃气、胃阳有点郁，所以大便初头硬，所以四肢之末的阳气不足以固津，四肢之末的阳气失固、胃气失固不能固津。
因为寒和湿伤了一点阳，手足的阳气就更不足，阳郁的厉害，阳气不足的程度越加深，它们的标志，我们在后面鉴别特点里面会讲，这种濈然手足汗出往往伴随着手凉、手冷，而且越冷越湿，越冷汗越多，这就跟大承气汤证正相反，大承气汤是潮热越高、谵语越盛、身热越盛，手足濈然汗出越盛，是越热越出汗，这个是越冷越汗多。在外面一受凉，天气温度一下降，手足冰凉，手足就滴滴滴的出汗，深秋冬天一用冷水洗手，根本就揩不干，遇到外寒的环境，遇到天冷的天气，遇到雨水、冷水都会加重，因为它这个手足濈然汗出的原因是





阳气不足、阳气失固，越冷手足的阳越虚，越寒阳气就越郁，局部的阳就越少，偏实同理，偏虚同理，都是阳不足以固护津而导致出汗。所以“欲作固瘕”是郁，寒可以郁阳，湿邪可以郁阳，湿邪内郁可以导致小便不利，导致大便溏，那么偏实的阳明寒湿病可以手足汗出，如果寒湿伤胃阳、虚实夹杂呢？同样可以，而且更可以导致手足汗出。
如果寒湿郁里兼伤胃阳，手足濈然汗出就会更明显，当然大便就很溏薄，肚子可能还会痛。寒湿重，阳虚的厉害，用这就讲到这里咯反正又讲不完，有什么问题呀，等下大家又回不了家，这也要考虑诶安全第一诶这最好，吴茱萸汤也挺好，但是吴茱萸汤偏化寒，连化水的力量都不太足，。所以讲，“厥而心下悸，当先治其水，但治其厥，水渍入胃则作利。”就是吴茱萸汤化饮的力量不足，化湿的力量更不足。湿气重可以加苍术，在平胃散的基础上加干姜都会有效。在临床上，病人肚子有点不舒服，有些医生会给他开附子理中汤，吃了都会见一半效，但就是断不了根，是因为化湿的力量不够，祛寒的力量够强，那么用五苓散合平胃散，再合吴茱萸汤，那当然会见明显的效。那么这里，加白术、茯苓，小便自然会利，加广陈皮理一下气都会好，哪怕这个时候把四逆散里面的枳实改成枳壳，手足暖一点，汗也会自停，它布阳嘛！活法都在理，这个时候加桂枝的效果也比较好，桂枝助阳、通阳的效果好一点，但是一定要注意化湿，祛寒化湿这是最重要的。因为它的郁也是由于寒和湿邪的郁积，所以这种人很容易饱，吃一点就饱，食欲也比较低。
这种病人很可怜，我举一个例子，刘敏的同学，在香港开了几家医院，有一个病人就是这个病，刘医生毕业于广州中医药大学，他就拼命的用生黄芪来止汗，那哪里止得掉的嘛！病人都流水，冰凉的，香港的空调开到16度，商场里面受寒，他出的这个汗是冷汗，湿漉漉的，手足一暖汗就没了，只要阳气得助得通，手一暖马上就变得干燥，他这个基本上也还是偏实证，七分实三分虚，或者八分实两分虚的多。





大家现在吃的好嘛，气也还足，阳气主要受到了压抑，而不是阳气虚。虽然吃了补阳气药，阳气有利于燥湿，有利于祛寒，但问题就出来了，吃的也会上火，真正用补阳的药吃的口里又烂起来了，这样会治的乱七八糟。
这字里行间大家一定要，求慎解，一定要严谨，注意张仲景讲，“阳明病若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出者，此欲作固瘕，此必大便初头硬后溏，所以然者”看仲景解释，“胃中冷，水谷不别故也”，所以大家一定要动脑筋读书，还要到临床上去求证，看事实，这一条至少可以做两个症状，一个诊断就是寒湿内郁，而且内郁的主要是胃，因为胃主四肢，阳明主要的是指胃而不是指肠，虽然它大便先结后溏，那是波及受影响，第二个，至少还可以下这样一个症状，也可以两个诊断合在一起虚实夹杂，至少有三个诊断。
怎么分析？如果是阳明虚，我们讲寒邪直中三阴这是发病机理，我们讲这个中寒，是直中，但是也可以阳明胃中本有寒，还有一个就是讲发病的机理，它阳明是外寒直中阳明胃，有两种理解，张仲景没写清楚，我们先讲第一种理解，中寒，中，第四音，中寒什么意思？寒邪直中胃，越过了肤，越过了肌肉，越过了体表，越过了鼻子，都越过了，直中胃，中寒当然有很多途径，有的人直接吃冷的可以中胃，可惜张仲景也没交代它是冷饮食啊；还有受了凉，有些人素来脾胃有点寒湿，或者有点寒饮，或者有点虚，脾胃的阳气虚，也可以直中阳明，那就跟我们讲的三阴阳气不虚，你很难直中三阴，尤其很难直中三阴之里，那么胃为中土，是阳经之里，如果它阳气不虚的话，就会直中，外寒直中阳明直中胃。
有些病人这个凳子到冬天坐，坐着就胃疼、肚子痛了就拉肚子，因为肚子里有寒湿、寒饮或者饮，脾胃的阳气不足，它受点外寒，这屁股受寒一坐板凳受寒，也是受外寒，外环境的寒，那么受了寒它就可以直中胃，如果是因为它素来胃中就有饮，阳气不足，你说它不可





以产生胃中虚冷吗？胃中虚冷可以讲胃虚寒，或者胃寒伤阳，伤了胃阳那就是什么呢？如果是这样胃中虚冷，那是阴虚导致中寒，导致寒化，那是阴虚致的寒邪，虚实夹杂还以虚为主呢，那虚为主某些程度也解释的过去，有虚不能食就吃不下去，因为合热才消谷善饥，胃阳是腐熟水谷的，如果胃阳不足它当然不能食，那么胃阳不足，阳气不固，水湿不运，水谷都不吸收当然可以小便不利，这种胃阳不足可以导致卫阳不足，何况四肢为诸阳之末，你胃阳不足可以的反应在手足，手足它就不固汗，它就手中濈然汗出，这些都解释的过去；水湿不化，胃阳不足，水湿郁阻气机就可以欲作固瘕。
我们关键要看临床上的事实，像这样寒湿郁里有没有手足濈然汗出？有，有寒有湿，甚至有点水湿不别，水湿不利，小便都不利，水湿都不别，大便里面都有水，有寒有湿，那个水都不太化，它多多少少都会伤一点胃阳，但是伤胃阳的程度很低，那它就偏实，它就是偏实证，那么偏实证，胃里面的寒湿证，会不会手足濈然汗出呢？会，临床上有这个事实，所以我们讲这个，但是大家读书要触类旁通，我们挑起来这样讲，这是临床上的事实，什么，寒湿久了可以伤胃阳，它可以形成这两个结合起来虚实杂合证，那个手足濈然汗出就更厉害，会滴，我们看到滴滴滴的汗，还基本上不断呢，恐怕不要两秒钟就滴一滴，有时候太大了还扯一条丝上来呢，水泻一样的，我们都见过，所以这个时候要会用药。要祛寒干姜当家，要解寒郁毕澄茄，公丁香，要懂得这样用，丁蔻理中丸，公丁香，丁蔻，蔻仁不要豆蔻仁，丁蔻理中丸，白豆蔻就解郁，肉豆蔻就温肠，温肠而止泻痢，是吧，丁蔻理中丸，要学会用这样一类方，丁蔻理中丸，它不但要去寒湿还要解郁。这种病人阳气郁而不得达四肢之末，就造成四肢之末出汗，那鞋子都是湿的，不是讲袜子都是湿的，鞋子都是湿的，那个凉鞋跟穿溜冰鞋一样，根本穿不住凉鞋，那一层水，这样滑来滑去，这我们都见过。





它的机理是阳气郁而不得布到四肢之末而引起失固，不能固津液的手足濈然汗出，那个大承气汤，正相反应，正相反应怎么鉴别，我们后面会谈，但是这些主要的发病途径要讲，你看这第三个有小便不利，有水谷不别，水谷不别就是拉水粪渣，粪开的本身就要水，那么久而久之它在这个寒湿的基础上有水饮内郁，那么手足濈然汗出又更厉害，还冰冷的湿漉漉的，热天都是凉的，都有点冷，湿漉漉的，湿盛则阳微，湿可以伤阳，另外湿可以阻阳，阻遏了阳气，就手足阻阳。这其实这有意列一个类型，这就是说这上面的疾病变化水湿加重点就不是这样了，无非这个时候水湿太重了，现在的人可以波及到一些中焦的焦膜，是谈这个问题。
(3)阳明风湿热表证
阳明风湿热表证，这样的病多起来了，除掉了热结引起的这个手足濈然汗出当热结解除了它这也就基本上好了，它也就不会留下什么，其它所谓四种情况，它有可能会到全世界走遍全世界的医生都治不好，就这一个手足濈然汗出它很苦恼，不懂这些机理，真治不好，所以人体很奥妙，你不要小看这一点，那现在问题出在什么呢，现在好多小孩发高烧的时候他就会出现这种症状，出现这种症状，一个肺炎结果有一个这个症状，你才晓得它阳明还有邪气干扰了，你不懂得这一点啊，那个咳嗽啊，那治几个月治不好，这个症状也消失不了。阳明病我们讲了葛根芩连汤，其人咳者咽必痛，不咳者咽不痛，那是阳明气分的热影响了肺气，那么阳明风湿热呢，手足濈然汗出、感冒、咳嗽不断，要解阳明经的风湿热，要用秦艽这类药物，秦艽治咳嗽吗？哪是秦艽治咳嗽，是阳明表的风湿热影响了太阴嘛，阳明多气多血之经，它影响了气分，肺气就不灵，肺气就上逆，不治好阳明，不解阳明风湿热表证，要懂得观察分析判断症状，不懂，那就糟了糕了，那这个病治不好，还说慢性支气管炎好难治，哪里会难治呢，要注意这些细节，所以不要小看这一点，它在很多时病、杂病里面它会杂合出现，





比如阳明太阴合病，阳明少阳合病，杂合出现就要有一些药你就要切入到这里，它就有这一症出现，就要懂得辨，辨别的辨，辨证的辨，你就懂得辨，你就懂得这药里面要加药，这药方要加药，你桑菊饮里面再加浙贝母再加秦艽，再加连翘再加白芍甘草，这样咳嗽就平了，一加减就看不懂嘛，这样的是吧，看不懂是不会辨证，不会辨证就晓不得为什么要加秦艽，加一样秦艽去阳明风湿热，去阳明风湿热，活法在我，疾病是个变化的过程，那么这阳明的风湿热表证怎么会引起这个症状呢，就是阳明主四肢嘛，何况它本身在阳明之表，它所以可以四肢之末的出汗。
阳明风湿表证，这张仲景没谈到，叶天士也没谈到，但这是临床上的事实，而且还特别顽固，比如过敏性鼻炎，过敏性鼻炎它的特点就是这样的，一到厨房里面，闻到油烟，打喷嚏，一去到厨房里面很干净在蒸馒头，有水蒸气打喷嚏，那个喷嚏可以震的五六层楼，震的身体又好又响；鼻子一痒一酸就打喷嚏，注意一痒一酸，酸是风湿，还有呢，一到干燥的地方去，鼻子就干的发裂，干的出血，干的痛，干的里面冒烟。
我们逐步分析判断，这种患者，一痒打喷嚏，很容易痒，一闻到菜味，一闻到水蒸气，一闻到厕所里面就打喷嚏，那就连天鼻涕粘的很湿浊，狗毛就是浊，油烟就是浊，水蒸气是湿，所以一到深圳这样的地方，鼻子就塞，喷嚏多，那么如何解释到干燥的地方又出现鼻裂呢，一到干燥的地方鼻子就痛，喷热气发热流血，鲜红的血，痛，这是风火犯阳明经，那个鼻涕不断，再加上脉有些不流利也是湿，鼻子酸就打喷嚏也是风湿，所以待不得湿的地方，怎么治？也是秦艽为主，秦艽为主合葛根芩连汤，合一点白芷和佩兰，合荷叶化浊。
也就是说，如果懂得审证，临床上还用记证型吗？阳明风湿浊，用辛夷子散吃了就会好一点啊，鼻涕少一点啊，鼻子通一点啊，但是治不得断根啊，因为没有用化浊的药，而且辛夷子、苍耳子祛风湿的





药走少阳，不是走阳明啊，不是走阳明为主，重点是在走少阳，阳明经的药不足，所以就好不断根，还信什么方证派，疾病是个变化的过程，你要透掉了风湿、化掉浊，去掉了风火，这些病自然好，注意呀，这个风湿浊的体质会遗传的，所以临床用方，要注意体质从化。患者一个手足汗出就从小到大，都没有治好，就是医生不懂得表证，不懂得阳明证，不懂得病因的杂合，风湿浊夹有风火，这哪本书上谈过，但没有这种杂合的病机，怎么解释鼻中额，鼻中烂还生疖子的临床现象，所以像这样小小的病，因为湿邪缠绵它可以常留，所以它就变成了一个疑难病，所以我们讲疑难病哪讲的完呢，这就是疑难病啊。
患者外受的湿邪，陷进到了阳明经，医生就要帮助湿排出来，用些白芷，羌活这些就不会留下后遗症，哪怕患者素体阳气旺盛，合葛根黄芩甘草就够了，这个也是临床上的杂病，都是可以由时病演变来，久而久之它留在体内多气多血之经新老杂合就变了杂病，就变了长期不愈的疑难杂病，现在这种病多起来了的其中有一个原因，就是大家吃的太好，高粱厚味、营养过度，小孩吃牛奶过度，冬天又穿的少，还吹风扇又吹空调，所以风湿热特别重，那另外一个大人吃多了高粱厚味后，尿酸升高，关节肿痛，阳明经脉的风湿热郁，另外阳明之表的经脉又有风湿热，结果患者有手足濈然汗出，不懂机理的医生，被搞得一头雾水，这个尿酸高，怎么有濈然汗出呢，中医就排外它，就治不好就治不断，连那个尿酸引起的关节疼痛它都治不彻底，因为风湿热参与进去了，不光是尿酸停留在关节，各阳明经的表的风湿热也参与了跟尿酸一起作用关节。
所以它这种关节痛，痛的要命，又红又肿又痛不得动，你吃抗尿酸的药，好了三分之二就冲了天了，始终治不断而且经常痛，就是因为它还有其他因素的风湿热闭在阳明之表，所以高粱厚味，也可以造成阳明之表的风湿热多结，有的人拼命的吃酒，我们一般讲弱者易动，它关节有阻碍的话，它就停在这里，它阳明病素来阳气旺盛它就





陷到阳明去，就走风湿热化，它就表现为关节痛，它也会手足濈然汗出；当然脾胃虚寒的人，就走寒湿化，疾病跟着体质走，那就要葛花解湿汤，就要用干姜、葛花这些。如果是中医又学了我们这一套要详细问，结果你又解释不了，本来有这一个证据，效果就会更好，重用秦艽、木瓜，它就好的快，因为它走阳明，走阳明之表。
(4)阳明风寒湿表证
阳明风寒湿表证，这个稍微少一些，就是说这种手足濈然汗出，寒湿内郁，寒湿夹饮内郁，寒湿又伤胃的阳气，这样的多见，阳明风寒湿表证的手中濈然汗出少见，所以排在第五位，这个阳明主四肢，那么有寒湿，寒和湿都阻遏了胃阳，它这个四肢之末的卫气得不到胃阳的充养，它也就不顾护就汗出，这个也是杂病里面，当然这个少见，但有顽固的。比如强直性脊柱炎，这样一些顽固的病，手中濈然汗出，那就是阳明经之表再排外了里证，没有水谷不别的拉肚子，没有肚子痛，排外了里证，那就是阳明风寒湿的表证，表证，那你就要会用表药，用桂枝，甚至用防风、羌活这些风湿的药来治疗这个，偶尔加点炒白术、干姜，偶尔加一点点附子，那又有什么不可以的，这附子哪里不入经脉呢，像关节痛，比如骨节痛不能自转侧，也可以用桂枝附子汤，就是入经脉的佐证，连附子汤就治关节痛，附子汤证在《伤寒论》的就有关节痛、骨节痛。
所以这个汗出的机理我们等于顺带都解释了，内结致阳明里热迫手足津液外泄，是大承气汤证，内结里热是阳气内结形成的里热，热迫津泄，它要找出路，那么这个卫，这个第二个，欲作固瘕的那个中寒，这个是手足阳气少，因为胃肠的阳气内郁导致手足的阳气少，所以这个卫气，是卫外的卫，这卫气失固而汗泄，因为这个卫外之气要肺气、要胃气、要肾阳的充养的。大家只有读这个藏象学说，中医的生理才会懂，其实古人都有的，这阳明之表的风湿热呢？这阳明之表的表，气分和卫分的风热迫手足津液的外泄，风淫于末疾，所以反在





四肢之末，风窜扰迫津外泄，风也迫津外泄，热也迫津外泄，它是卫分、气分的。
第五条是阳明之表卫阳因寒湿所伤，难以敷表，加之风淫末疾，故手足越冷越出汗，这个主病举例意思不大，但是有点小意思的是，由此可看出伤寒、温病都可以出现燥热里结，所以说这个辨病还得辨证，辨证是更全面深化的认识疾病的本质。所以大家要善读书，比如这个大承气汤跟小承气汤的煎法有什么不同？大黄芒硝各怎么煎，我是讲《伤寒论》里面各怎么煎，小承气汤枳实厚朴先煮，大承气汤同煮。所以大家读书要善读书，一个字也不放过，一句话不放过，这才叫读经典，眼睛一溜，还但见一症便是，还方证死套，哪是那么简单呀，可见张仲景多么重视煎药方法，现在有几个重视的，一般就煎十五分钟，这个标准哪来的，没有根据。《伤寒论》里大承气汤先熬一斗熬成五升，五升再熬大黄后下再取两升，但是五升熬取两升要多久你去算一下；小承气汤是同时熬，所以除取大承气汤大黄的，攻逐之力所以要后下，我提的不是这个问题，所以说要见病之源，读书要动脑筋，我提一个这个问题不晓得大家想过不，其实读书仔细的人可以读的出，人家书上写的蛮清楚的我提这个问题。
《伤寒论》里面有大承气汤，《温病条辨》里面也有承气汤证，这里有个最大的一个问题，是《伤寒论》跟温病强调的不一样，这里面我们点一下，“表不解者不可下”，这是张仲景再三强调的，那“表不解者不可下”，提示什么呢？我们讲疾病是一个变化的过程，所以说不能套方证，用我的话说结胸合并黄疸证你找一条给我看，找不出来的，黄疸合并寒战的你找一条给我看，古书上我估计就找不出来，它特殊啊，所以疾病是一个变化的过程，它就不一样，我们有个患者，第一次看病，吃了藿朴夏苓汤，因为患者有微恶寒，但他肚子嘭嘭的，鼓的很，敲起来很响，大便三天没解，我用的是什么呀，是有解表药，用了防风藿香，也用了大柴胡汤，大柴胡第一个方子有点不敢下，所





以大黄，用了5克，结果第二天他大便还没有解出来，所以我急了，我叫他加3克，一解出大便就解了三四次，成条蛮顺畅，颜色幽深转成黄色，他肚子就很舒服了，患者刚开始的时候是，微恶寒，汗出不彻，什么意思，只出了十分钟不到他的汗就收了。
第二次发病呢，患者因为打赤膊洗澡，洗了澡以后也不穿衣服打赤膊吃饭，有几个小时，这一个受到凉，，第二个喝了一瓶啤酒，第三个就吃了一大碗南瓜，一下就剧烈的痛、呕吐，亟不可待，，送到中医院去，还痛得要死，寒战，抖的很厉害，盖到被子都还在抖，抖了有20分钟以上，第二天凌晨才凌晨6点40才止，中午那个大概十一点抖了30分钟左右，冷的要死，然后下午又还抖，晚上还抖，持续10分钟，吃了药才好一点，患者当天痛的要命，胀的要命就呕吐，当晚四点钟发病，就出现了黄疸，你说黄疸病来的快不，我们用什么药啊，防风、藿香、大柴胡汤除大黄，为什么？表未解也不可下，疾病是一个变化的过程，即使他是老毛病，胆囊炎、胆结石，黄疸、腹痛、发烧，夏柯三联征，但是他肚子没有那么胀，他的冷的厉害，表未解，还能用大黄吗？用大黄就糟了糕，都是老病复发咯，起因还差不多，但是一次情况和一次情况，不一样。
树上没有两片同样的树叶，第一次效果好，后面发类似的病就端第一次的方子，就错了，疾病是个变化的过程，温病强调下不嫌早，《温病条辨》里面的，《伤寒论》强调表不解者不可下。其实温病讲过了一点头，如果表里俱热，下一下问题不大，一个名方从温病的产生过程始终跟刘河间的关系大，刘河间有一个名方对温病的发展有很大的启发叫凉膈散，凉膈散里面就有一点表证，有表证，所以薄荷也有在用，栀子硝黄它合到一起用表里双解，后世发明的甘露消毒丹，那个时候刘河间却用的是凉膈散表里双解，他的下药就下的特别早，看《素问玄机原病式宣明论方》你去看看那个时候不太具备下的证侯，他就用了凉膈散，也就是说为什么会出现这个差异，我们今天就放到这样一





个问题，我提的直接问题《伤寒论》跟温病两种病，它起始的它外因不一样，它初起的症状跟发展的过程不一定一样，而且往往不一样，虽然吴鞠通讲表病，温病起于表的时候有点微恶寒，甚至吴鞠通为了自己强调自己学有所本，他没有背弃祖宗，他的学术发展是有渊源，他列了大量的《内经》的条文之后，他讲温病首先可以用桂枝汤，那是强调他学有所本，从《伤寒论》强调过了头，也就是说初起的温病多数没有恶寒，就跟张仲景讲的一样，发热而咳，不恶寒者，为温病，这张仲景就讲的对，发热而渴，不恶寒者为温病，多数没有恶寒，不是吴鞠通那样，那样绕着弯来谈温病，初起的只有极少的人有点恶风微恶寒，即使风温初起喉咙痛的时候，也就是说温病初起，哪怕由表入里它都可以不恶寒而慢慢陷到阳明气分，从而导致承气汤证，而张仲景那个《伤寒论》是从表有恶寒，表解了才可以攻之，刚才我们念的211条也好，223条也好，都讲表解了以后，二阳并病也要表解了以后，都强调不恶寒，是吧。
表解了以后才可以下，什么意思，伤寒病初起是太阳表寒证陷到阳明才化热，才化成了热结，我们的问题在哪里，同样是伤寒病的承气汤证，同样是承气汤证，但是，是来源温病的他们都用承气汤，用法上有什么差别，我们强调的是这个问题，有什么差别，读书要为实用，伤寒也好，温病也好，已经传里了，传到了阳明之里，形成了里热结了，要用承气汤了，这个时候用承气汤，温病的阳明里实证的用承气汤跟伤寒的里热实证的用承气汤有什么不同，有的人讲那个伤寒怕伤了，因为伤寒所处的环境，它伤了阳不会顾护它的胃阳，然后那个温病它用主要是怕它伤了津液，津液为主，卫阳不能固津液，伤寒的话中病起始应该是下之，如果是温病的话主要下到它那个大便差不多顺畅，为什么呢，为什么要这样呢，因为由伤寒此为病的话它有一个伤寒化成的趋势，它那个当时已经化热了已经完全转为阳明，但是它下了过多的话，它容易往寒化的一个趋势，那个像温病的因为它本





来起病的时候，就是发展这种趋向，用下法的不容易产生寒化的这种现象，所以就可以再下。我还有点意见，是什么呢，就是说这伤寒和温病，它应该考虑到本身的整个外解的时候都是这个条件，这个人的一个体质还有这个流行的条件，温病的它这个反恶热和不便呢，它我个人认为就是说这个温病要发的话首先是多发于阳。我个人认为是这样的，就是说除了讲这个风温、湿温、银翘散证、桑菊饮证等这个阶段，是一个比较短的阶段，也就是说从这一个阶段伤寒发展到这阳明这种表现也有两天，如果温病发展到阳明，用这个大承气汤呢它可能时间它是比较短的，我个人认为温病它发病趋向于阳明的很多，所以，它发病的时间不一样，它发病的路途、传变也不一样，所以都用承气汤，但是主要是里面的大黄用法不一样，在《伤寒论》里面的大黄，它一般来说是先煮它药，先煮了以后再煎大黄，有点去大黄的这个泄热的这一个这个作用，在这个温病，温病里面的大黄，它既用这一个通便又这一个泄这个热的作用，回归到用法。
温病常起于阳明是不少见，尤其是温热病，像那个最典型的是气血两燔的清瘟败毒饮，初起就卫分的也不少，温邪上受，首先犯肺，也有不少始于上焦和中焦，两个途径都有，只中阳明的也有。
大家要会读书，就是那个大黄黄连泻心汤，心下痞按之濡，关上浮，但气痞尔，但是它前一条讲了恶寒这些病，要四条连读的，要懂得读书，它开头有恶寒，有恶寒慢慢有点这个胸胁下不舒服，以后就郁而产生火痞，火痞这个时候张仲景讲要鉴别，一般痞证是心下痞硬，而这个但气痞尔，阳气郁了而化成了少阳的病，胁下痛就是火郁，中焦的火郁病，由于它是阳气郁，是无形的火郁的痞证，按之就软就濡，这个气痞，因为开头有恶寒吃了药以后没有得化，变了火郁以后恶寒没有了，这个时候可以用大黄黄连泻心汤，用大黄黄连泻心汤治疗，下一条就是复恶寒，那么就是开头有恶寒，后面郁了火，火胜寒邪，恶寒没了，没有了这里面一个火痞，这样就要结合少阳的提纲来读，





口苦、咽干、目眩，再加上心下痞、按之濡，其脉关上浮，那么就是火痞，口苦，咽干，目眩，再加上这个郁，还有可能甚至郁有内寒，但是按的是软的，也是用大黄黄连泻心汤马上就复恶寒、汗出，复恶寒汗出者要怎么治，大黄黄连加附子，附子泻心汤主之，为什么会复恶寒？因为它原来就是外寒引起了卫阳的闭阻产生了表寒，是闭阻状态，好不容易身体里面的阳气把它的表寒克服了，它卫阳也开达了就出了汗了，不恶寒了，但是如果用方证派的话来说，它有口苦咽干，还有心下痞，按之濡，其脉关上浮，就要用这个大黄黄连泻心汤，用了就复恶寒，表又闭了寒，但它的复恶寒跟原来的复恶寒不一样，它一边恶寒一边汗出，这个可能不但形成了表寒，而且造成了卫阳虚，所以就是我们讲的变证里面的，一边怕冷一边出汗，越出汗越怕冷，这个卫阳虚的表寒就不能再用麻黄，而且必须用附子，跟芍药甘草附子汤一样，是解表剂，而它的解表是在表卫阳虚的基础上产生的虚性的表寒，所以再也不能用麻黄了，我们再解释为什么复恶寒？是基于身体的某种惯性(弱者易动)，这就是物理定理在人体里面的复杂的表现之一，它原来表闭了，好不容易解脱，再用凉药又惯性的形成了表寒，无非是身体的惯性表现的复杂一点，它的来龙去脉是什么，张仲景讲读他的书，虽然不能尽愈诸疾，庶可见病之源，这个伤寒温病同样形成阳明里热结证，现在强调辨证论治的人就好像不管什么病，只要是这个证，方证对应就用上去。但是这个病它是怎么来的，病史、用药史就是证据，它的温病开初就是表热，你多用了一点寒凉它无非是多泄了一点热，表气稍微内陷了一点，但是它到底是热气不容易闭，而你这个初起是表寒，它原来闭遏，还没好两天，就全部用凉药就成坏证了，所以还能用一根筋的方证对应吗？
有人就有可能问，按姚老师说的这个是惯性，前面说的是缓解郁闭，那现在应该是卫阳虚。注意，这里有一个虚实的差别，但是它们都有一个共同的地方，我指的惯性是阳却的惯性，怎么形成表寒呢，





阴进阳却，比如受了寒，胃阳也闭遏了，也不通行，阴性的闭遏功能就重了，阳性的发散的功能就受压抑了，你的卫气，正常人体的营、津、液都凝住了往下压了，这个时候真正形成表寒的前提是阴胜阳却，受了寒是不是发病，发什么病，受了寒是发表寒病还是发热病如化脓性扁桃体炎，还是像张仲景讲的此虽恶寒二日自止，不发，不恶寒而反恶热也，发什么病就看阴阳的进退，如果你表的物质由津液压住了阳气的物质，表的功能压制了，压制性的功能、抑制性的功能超过放射性发散性的功能，这种功能在退却，有时候过一天半天它就形成体表的寒邪，而不是外寒进了体表，这是前提，阴胜阳却的趋势是形成表寒的机理，一用凉药这个趋势来了，当然第二个是阴盛，这个阴偏盛的状态那就是阴阳多少，阴偏盛的状态，说到底表寒有两个前提，太阳伤寒表证也是两个前提。
我讲了表寒的形成过程我写了六万字，那个讲起来很长的，这是一个趋向性、趋势性，还一个状态就是阴偏盛的状态，两个性质，这两个性质不一样，这两个性质可以相互作用，有的属于阴偏盛的状态，有的属于阴胜阳却的趋势，否则表寒怎么会陷里，不用药它也可以陷里的，无非是下之太早它就陷的太快而已，它怎么会进展呢，一日太阳，二日少阳，三日阳明怎么会这样发展呢，阴盛阳却，阴盛是阴性的物质和阴性的功能激起，阳性的物质、阳性的功能退却，我们讲的惯性是讲这样的惯性，一用凉药这个惯性就恢复，那它发热呢，发热了以后这个寒闭热，热的阳气的这一个方向是作用于体表，它是从内向外的，在表寒的时候，一个用到大黄黄连泻心汤的时候它已经有表寒的趋势。
还有一个就是这个风热表证，就是一个表热证的话，表热证的形成，我认为也是有低温状态，阳敷太过形成一个外表的热，它其实也是受了寒，最后它变成了这个表热证，也是这样一个状态，病不病有一个前提的，所以疾病是什么，首先疾病是个过程，这个过程要延续





一定的时间，延续一段距离，那么首先起推动力的是病因，注意哈，所以拿病因合到病性里面去，那真是连原因和后果状态都不分。病因有使动性，造势者是它病因，只有到形成了病因而形成的过程才是病，当一个人受了外寒的时候，如果体表没有形成这种寒邪的病因，起始寒邪的病因起一种使动性，起一种推动的作用，决定了这个病的方向和进程，没有这个使动原因你就不能讲是表寒证，如果受了寒，阳气向外扩张，结果扩张过了度，它不形成里热，不像那个张仲景一样的阳明病，阳明属中土，万物所归，无所复传，而不是在阳明的那个地带形成的，在体表就形成了表热这个时候阳气是向外发散，它就自汗发热不恶寒而口渴，脉象也浮，这个时候它就没有形成外邪，也就没有形成这种方向，它是阳盛阴却，表热是阳盛阴却正好相反，所以温病是留得一分津液便有一分生机。伤寒呢？留得一分阳气便有一分生机，就是阴阳相争起着决定性的作用，或者张仲景设伤寒病的鉴别大纲的时候，发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也，发热恶寒是阳气在抵抗，它虽然在却，但是它死顶着这一关，一下也不退却，或者一波一波的退却始终有抵抗，无热恶寒就是阴进阳败的一塌糊涂，就是这个道理，所以我们讲的惯性是阴胜阳却的惯性，当然它的状态有所不同，阴胜阳却可以偏实，如果阴偏盛的状态，阳气多少受了一点损，如果这个时候阳损的很厉害，它阴气反而不太盛，它阳虚的厉害，卫阳虚的厉害，那就是虚性的表寒证，就恶寒汗出，越汗出就越恶寒，这就是诊断要点、鉴别要点，那就是虚性的表寒就必须用附子，用桂枝汤呢，那就不行，有几点不行？第一桂枝汤到底是解表剂为主，它是祛风寒为主，第二桂枝汤会助热，所以张仲景那苦的没有办法，这里用附子那里用大黄黄连泻心汤，不能用桂枝，麻黄的缺点虽然不助这个火，麻黄就耗散了阳，阳就更虚就更虚，这样的病例我们都治过，所以附子是解表剂这个很奇特，其实一点也不奇特，只要要懂得表寒的属性，懂得表寒产生的机理，就懂得了张仲景的用药办法，这





是生化，风、寒、暑、湿、燥、火，这样六种直接病因到底是什么，可能没有机会跟你们讲，这是第一次讲的稍微深了半层，所以体内的物质很奇怪也很灵活，否则芍药甘草附子汤你以为是少阴病就错了，它主要是太阴病是营卫病，卫阳和营阴两虚的病，它牵涉到一点点少阳底层，它的症结病所在太阳，它是脉浮弱，浮微的脉，不像麻黄附子细辛汤证是沉的，这个我们都治过。
这个读书就不是光读书了，理论研究的非常深，你要取证，姚老师讲阴偏盛的状态，凭什么讲津液也偏盛营也偏盛啊，要拿证据出来，这证据我拿了六万字，我一点一滴都拿了证据，拿了现象作依据，拿了过程作依据，拿了事实作依据，不由得你随便乱说，所以鉴别要点自己要一清二楚，但是你注意鉴别要点这里要补充几个事实，这个大家记住，病因病机鉴别，这里写的很清楚，那一个越冷越潮湿，一个越热越潮湿，那这里鉴别要点就是这个表证，阳明风湿热表证在这里可以加一个全身，尤其是小孩可以有发烧，小孩很难局限的，成人也有些局限不了的，可以全身发烧，就是这个，它四肢骨节痛啊，它可以发烧，尤其是小孩，多半还有发烧，一个手足濈然汗出，结果全身发起烧来，那么下一个呢，这个阳明风寒湿犯表的可以有微热，可以有点发烧，微热，这里加个微热，它不但是表现在经脉上，不但表现在体表组织上，它可以全身的体表组织都有点发烧，微热，跟张仲景写的一样翕翕发热，一会儿热一会儿冷，一会儿热一会儿冷都可以，大家一定要清楚，我看你们将来有什么发现有什么方子不，我反正多进了一点阳性。这个手足濈然汗出就讲到这里了。


(十九)腋下汗出

1.概念

腋下汗出是指身体无汗时仅腋下汗出的现象，也就是腋下独汗出，





身体其它部位无汗。
2.病因病机

我们对腋下汗出做了总结，到后面才知道我见到的仅仅是厥阴瘀热。《灵枢十·经脉篇》“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，环循胃口，上膈贯(属)肺，从肺系横出腋下。”实际上只是走腋下过了一下，那就不像手少阴心经，因为手少阴心经可以从这里一直到目系，那一条是直走，实际上这是它的证据。它就通过腋下，下出腋下。手心为手厥阴心包络之脉，“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦；其支者，循胸出胁，下腋三寸，上抵腋下，循臑内，行太阴、少阴之间。”上抵腋下，手厥阴心包经(与腋下的)关系，差不多就在腋的正中，就是从腋窝的正中经过


3.举例及分析

这个腋下汗出，我们以前没有引起注意，第一个引起我们注意一个姓杨的总经理。他确诊为淋巴癌，是一种预后好一点的何杰金氏病，但也是恶性肿瘤，属于淋巴的恶性肿瘤，也属于淋巴癌。何杰金病，他就有一个非常大的特点。前天他又到门诊来开了丸药。现在要跟大家讲一下这个姓杨的腋下汗，以后的“汗出偏沮”也要讲他。
这个小伙子来看病的时候就三十六七岁，当了一个集团公司的总经理，就是我们朱工程师的集团公司。他形体瘦，精明能干，办事特别认真，对人特和蔼，但是他有几个特点：一、几十年如一日，体重就是那个样子，精瘦精瘦，不管玩得多好，休息得多好，吃得多好都是精瘦的；第二、特别理性，对人特别好，其实是涵养好。何以见得呢，他手上一握方向盘就一路骂人，从来不停一句嘴，“你会不会开车呀，懂不懂呀”，其实人家已经不见了，“这个二百五，你怎么突然刹车啊。”





他手握方向盘的时候，他的精气神、气质……，之所以叫气质，气在某种程度上决定了神，当然神跟精也有关，但是气的状态跟神很直接相关，所以要注意观察。我们在讲心理病的时候忘了跟大家点精气神的关系，大家学这个基础课，精气神讲得到什么深度，应该就讲了“得神者瘥，失神者亡”。讲完了没了，其实你是一种什么气质，你是一种什么性格，你是一种什么精神状态，甚至你的价值取向某种程度都受着你气的影响。我们在讲那个心理病的时候，那都是气血运行的状态。这里可以看出他一路骂骂咧咧，哪怕开十分钟的车他绝对要骂上百句。一路骂，只要人家挨近了一下，他就说：“你想干什么，你想撞车呀，来呀！”这脾气好极了的人在那个时候会露出狐狸尾巴来。实际上他是脾气坏极了，但是涵养太好了。所以有时候我会问他：“你是性格好还是涵养好。”有些涵养好的就会笑，“姚老师你真会问，我是压到一肚子气”，他就会老老实实坦白。他的脉细弦涩并持续了十年，所以要讲他这个。
他在37岁左右的时候，肚子很痛，同时腿根部、胸部很痛，痛得不但像针扎样的，还像刀割似的，实在受不了了才跟老板讲：“我受不了了，看来可能不行了，我只能离开工作岗位去看看病。”他是公司重要干手，老板一听就急起来了说：“到底怎么样，你先到医院检查，有什么问题跟我讲。”结果就拍个胸片，发现这胸部有三个中型苹果样大，上面大苹果一样大的肿瘤。这下就大吃一惊了，那这怎么办呢。那他的爱人又年轻又美丽又要强，就跑到董事长这里来，“我家小杨完了，给你累死了，给你工作气死了，那你要帮忙”。杨老板二话不说，拎到一箱子钱把他带到香港去做检查。那个时候香港就有派特CT，那一次检查是在最有名的胸科个体医生(那里)。香港是这样的，最好的医生都是自己家里开了诊所的医生。这胸科医生诊金又贵，治疗费又贵，等这个小杨检查三天下来，64万没有了。那个杨老板讲，“还好我带了120万去。”带了一箱子钱去，陪他过海关，所以小杨特别感谢朱工的





老公，一查就查出是恶性淋巴癌。当然那个时候那个结论还没确定。取下来的那个淋巴结的病理切片送到英国的皇家科学院医学研究所里面还没回结果，但这里已经确诊了淋巴癌毫无问题，就是寄给英国科学院鉴定一下，才能确诊是何杰金氏病，还是非何杰金氏病。因为何杰金病好像只有百分之三十左右的死亡率。有百分之七十多的自限性，可以自己好。所以那张片子就认认真真的切了片，汇到英国皇家科学院去再做进一步的病理报告。
在等待结果期间，他们听说这里一个姓姚的神仙，又是杨老板带来的，杨老板人就是好。当时我一看，脸色黄而微微的里面有灰一样、煤烟样的暗质点，消瘦，十年如一日的体重现在掉下来了。再细问，他说从16岁开始，觉得好像应该是生活上受过伤。这是他的原话，我记不真切，但应该在中学的时候又爱动又爱打球，那当然应该受过伤了。从16岁开始腰就痛，到晚上就会痛得不能自转侧，到三四点钟就一定会痛醒，一定叫爹叫妈，而且一痛就痛了三四年，一直到大学。拍派特CT发现了三个纵膈的肿瘤，腹腔里面至少有五六个肠系膜淋巴结肿得跟小芒果一样大的肿瘤，还有他第一次来这里就诊时，挂着三个肿瘤。一个颈前淋巴结，差不多就是这里，半个淋巴结乒乓球样凸起的，这里两个小兵乓球样的连着的凸起的，就是腹股沟的淋巴结，一个一个都比大红枣大、硬，按之不痛不疼，但是很硬。派特CT显示两个肾脏是红彤彤的，肠子周围是红彤彤的，那个就是癌肿，癌肿在派特CT上就会发红光，其它地方就是黑的，肠系膜那里一串一串的红彤彤，胸口是特别的红彤彤，髋关节周围都是红彤彤的。所以那个时候英国的医生就深深怀疑有骨转移。因为16岁就腰痛的走不了路了，迈不动步，就开始找中医治疗，大概好了一个三分之一到三分之二，只是有时候痛得轻一点，有时候痛得重一点。他是带着疼痛来做这个总经理的。他的疼痛特点是到冬天受了寒就会明显加重，下雨天有时候也会感觉到加重,以后就发展到腰痛、髋关节痛，顺着腿内侧往下放





射性疼痛，不是一般的痛，这是他疼痛的特点。后来又到301医院治疗，301医院就给他安排在307医院，也就是血液肿瘤分院，也就是301医院的系分院，住在那里就用化疗放疗，用下去后作用不大，那就只有叫他回来。回来家里就面临灭顶之灾，最后才找到了我。
经过详细的问诊，才推断他是由表陷里，由少阳经陷了厥阴经，当然牵涉到一点肾经，但主要是少阳经兼跟厥阴经。他这个髋关节痛、腰痛，是在平旦时发，是在厥阴主时的时候正邪相搏。厥阴主时从丑至卯上。从丑至卯上的时候正邪相搏，是厥阴为病。那么牵涉到一点少阴。第一个方子主要是用独活寄生汤，但是加了柴胡、片姜黄、田七这样一类药，走厥阴疏肝理气，甚至破气破血，最后是所有的癌肿消失。正好吃了360剂药，到307医院去复查的，癌肿消失光了。
我们是从少阳厥阴入手，但主要是少阳入手。这个病历在李老师那里，我不知道是大部分在还是全部在。举起来大家看一下，这么厚，这是一年多的病历就有这么厚，但是实际上以后他就是三两个月来一回，以后我们变了他的健康监测者，规定他两到三个月来一次。
这个小杨是我们手头最规矩的病人，360天没有停一天，你叫他9点钟来他绝不会9点零1分来，他绝不会推晚一天来，绝不会。他今天吃完药就跟你打电话，明天几点钟来他就会及时来，360剂药老老实实喝完。那么，从他的病历也好，从他个人的叙述也好，那真是每一次都有进步，我们是系统的治疗，从表治到里，从经脉治到脏腑，由气治到血，先祛寒再后去瘀热。每个礼拜都有进步，我们看得也很高兴。当然，这次为了讲课，我温习了一下他的病历，发现我还是有些失误，以前好像没发现多少失误。正因为他厥阴经脉有风寒湿，所以他特别怕冷，少阳跟厥阴的一个主症就是其中一个一年四季手足冰冷凉，也就是热天手是冰凉的，冬天手是厥冷的，这是他一个基本特征。30多岁的人，在深圳温度三十五六度的环境下手冰凉，这是厥阴主症。当然他跟少阳的阳气的不布运也有关系，这也是他的一个特点。





刚才为什么讲前天他来的时候，我们湖北聘请的小李哈哈笑呢。他有一个这样的特征，在03年就这个特征特别明显：一到冬天，尤其是到了北方的室外，比如说在北京，如果外面的气温是零下十六度，他手足冷得跟铁一样的，还要流汗。这是他前面讲的，只要一张开来就流得下半身一身汗，手越冷腋下越出汗，手越冷，腋下汗越多。以前我记得他还是这样，到冬天他整个后裤腰是不得干的，因为他腋下的汗直流，所以裤腰不得干，整个内裤的裤腰都是湿的。但夏天还不太出汗，当时我还听的莫名其妙，
为什么要补这些呢。刚才我们讲脚底烦热汗出可能会发生瘫痪，我们就碰到过，在我印象当中还有几例都是蛮莫名其妙的。越冷越出汗，这里面就好清楚了，后面我们诊断他就相当清楚，是少阳跟厥阴寒邪瘀热，瘀热就是表有寒里有热。这是一层，跟少阳有关。他的瘀热跟厥阴还有关，寒热错杂，不光是表寒郁热的问题。还有厥阴气血的逆乱和寒热的错杂。他的直接原因就是寒闭的越厉害，里面的郁越重，瘀热就越重，所以就出现这样的情况。我们在岗前、岗中培训的时候，在姚荷生研究室内部里面讲学的时候，举过他的例子。
柴胡是辛温发散表寒风的药。有的教材讲柴胡是辛平的药，甚至是辛凉的药，肯定错了，实践证明它错了。小柴胡汤寒热往来，如果热多寒少，就要加重黄芩，减少柴胡。如果寒多热少，就要加重柴胡，减轻黄芩，就是因为柴胡是辛温发散表，尤其是少阳之表、厥阴之表寒风的辛温之品。那么黄芩是泄胆火、里火或者是泄焦膜之火的苦寒之品，这一泄一散所以治疗寒风郁火，寒风主要靠柴胡，其次是生姜帮点小忙，所以柴胡是辛温品。
这个小杨出现过这样的情况，以后慢慢厥阴病解得比较轻了，就突出治少阳。治少阳的时候就是用柴胡10克，黄芩8克，但出现了三天三夜不睡觉，一点都不困，连个哈欠都不打，一点都不感觉疲劳，精神充沛的很，一点睡意都没有。人醒就是少阳一阳，一阳通过少阳以





后到了少阳经脉，再到了目外眦则寤。这比西医讲松果体什么受到了辐射科学得多。女同胞的头发厚，这松果体有头发遮住，也一样要等阳光出来才自醒。根本不是松果体感受什么光线辐射。那极地是半年黑夜半年白天，那半年黑夜松果体就不能醒了吗？所以是少阳到了寅时、到了卯时，阳气就到达了，目外眦就会张开，眼就会寤。那么小杨，他是寒风夹湿郁得有火，郁得有热，由于柴胡辛温，而黄芩又用轻了，反了比例，阳气一升，就潜不了，所以他三天三夜不睡觉，一点不疲倦。他到这里三天，下午还跟职工说，跟我来疲劳一点，看晚上睡的能不能睡得着。打了一个多小时兵乓球，到第三天下午精力一样很好。所以柴胡是升发之品，通过升阳而宣散寒风，能升发阳气。那么后面我们就调过头来，柴胡8克黄芩10克，他就睡得像个猪，睡得很香。当然那也有代偿性，三天没怎么好睡，当然他勉强能睡着，就是那三天当中是似睡非睡。换了一个比例，晚上就睡得像头猪。外有风寒湿，里面有郁火，有郁热，而且他脾气那么坏，心胸那么痛，脉象细弦涩，彻夜的不寐，腋下流汗，肠系膜的肿瘤致肚子痛，都跟厥阴瘀血有关，所以他是瘀热。我们在临床上可以看得到，他这个病是表证兼里。少阴心经的表证，也可以出现腋下出汗，也就是说表有风寒湿，里有瘀热，里有郁火。表证占压倒的优势就要用表药。这个机理是郁热迫津从体表阴面而出，比如说内侧面阴面、肘弯腘窝，这属于四弯风，人体腹股沟都属于阴面。人体的阴面，相对背来说，腹就是阴面。阴面瘀热，迫津从体表的阴面部位外泄。汗血同源的缘故，当然我们可以把小杨看成一个痹证，临床上以表证为主的也是痹证。在冬天那么低温的状态下，全身一点汗都没有，但可以腋下出汗，这就叫腋下汗。那么这个病好像来者不善，所以这个症状我们讲一讲。当然止汗的办法用了很多药。前天，我又有点吃惊，觉得医生太难当了，在我的印象当中他的腋下汗出虽然好得比较慢，但也好了好几年了，大概已经11年了吧！301、307医院都打听他到哪治的，我说不





准讲，不准提，因为我要潜心做学问，看书写书。
在印象中小杨有汗出偏沮，即一边出汗，也好了更久。我哪晓得前天他会这样讲？患者小杨说：我心理很难受，我汗出偏沮真正好是今年夏天才好，听得我眼睛瞪得好大。我说好了差不多十年了，他说：“没有，没有”。我汗出偏沮去年都很明显，我大吃一惊。我问他还有腋下汗出吗，他说还有，但不是很厉害，否则我现在怎么会腋下汗出呢？我问身上有汗吗？他说热了就有汗。我心理很难受，我不是马马虎虎的医生，难道医患之间那么难沟通了吗？他为了客气，为了鼓舞你，为了鼓励你的自信心，就夸张疗效。我一般都叫病人要实事求是，好了就好了，没好就没好。我们是战友嘛，共同对付病魔，敌情要清楚呀，听得我心理很难过。
他这个腋下汗出主要用柴胡、黄芩、片姜黄、炒栀子、丹皮，那么表药呢，有用细辛、羌活、独活，经常用这样一些药。当然经常也用养血的药，比如当归、丹参、白芍，这样慢慢就把他的腋下汗治好了。大家一定要懂“火郁发之”，他是风寒湿郁的气分的火，瘀的血分的热，所以这个火跟热是派生的，所以你要用升麻、柴胡、羌活、独活这些升散的药，李东垣把它叫升阳散火汤。发，就是散发掉，那个火才会好，那么这个瘀热呢？就要通经脉、通气血，要用当归尾、红花、桃仁、片姜黄这些药，片姜黄也是血中的气药，有理气活血化瘀的作用。甚至用到了炒甲虫。
去年那个时候他肩膀上生一个像鱼鳞子一样的一个赘生物，皮色不变，半硬半软，最初是一个尖尖的偏硬，压痛非常明显。今年9月份长得比黄豆大，都不来找我，痛得蛮明显，结果在穿衣服的时候碰掉了。所以人体很奇怪，你看他这个瘀血就生于这个地方，左边承山穴痛了一年多，注意呀！肿瘤都消光了，承山穴处还痛得死，站这里不痛，走路走稍微急一点就痛，蹲下去了就起不来，一压承山穴就在就痛得跳起来，就瘀这一块，那真是怪呢。吃了几千块钱的穿山甲才暂





时消失，穿山甲性价比太低，穿山甲现在很贵，但是效果又不是十分好。所以要理气活血，要去里面的瘀热。他是表有风寒湿痹，并郁阻经脉，治疗时就要散经脉里面的闭阻营血分的风寒湿，要用羌活、独活入点营分药，用细辛、桂枝入一点血分去的药。里面却要丹皮这样一些药，而且要重用，袪瘀热才会好。他好得最好的时候是前年通电话给我，说现在开车不会骂人了，他在公司来原来是骂一百句，现在骂了一次。前天摸第一次脉基本上不细了，他脉细了11年。我给他立的标准是脉不细，哪怕有一点不流利。脉不细，我们中医才会说断了根，西医讲无影无踪了。我们掌握的就是，第一脉不细了他就好了，第二个什么时候白白胖胖，跟弥莱佛一样才叫断了根


(二十)足底烦热汗出

1.概念

目前为止，足底烦热汗出我只碰到过一种情况，就是病人觉得足底板热，热得厉害的时候就出汗，整个足底板出汗，经常的发作。哪怕大冬天冷得要死，身上要盖鸭绒被，脚底板都要湿被子。足底汗出有这样几个现象，一是有时就觉得足底板发热，发热的时候还恶热，所以恶热喜凉，打赤脚，踩地板，冬天时身子冷得要死，要盖被子，脚底板却要伸出来，烦热；另外就是特别热的时候他脚底会湿漉漉的出汗，而手和其他地方没有，并且会有一阵来一阵，脚底板就是怕热。这跟我们讲的阳明风湿热的表证、阳明里热结的大承气汤证的手足濈然汗出、手足不凉、甚至手足还有点随着体温的升高还有点高不一样，为什么手足濈然汗出不会局部恶热喜凉，就这个足底烦热就特别喜欢下冷水？





2.常见病因病机

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湿热下注(于经脉)

这只有我们只碰到的一种病因病机的情况，就是湿热下注。下次你们笔记记好。这里我打了括号，下注于经脉，比如说足少阴肾经经脉的湿热也可以下注；甚至三阳的经脉湿热也可以，当然那就不只是足底板发热，甚至连足背都有点怕热，但是一旦下注就可以注到最底层；足厥阴肝经的经脉、足太阴脾经的经脉的湿热都可以下注，这是第一个。第二个，湿热下注于肌肉也可以，下注于肌肉的往往伴有小腿酸楚、酸沉，如果是下注于肌肉，甚至可能整个腿都有点怕热，但一般都是脚底烦热汗出。
可以下注于经络，这是一点要记的，第二点要记的，下注是哪里来的呢？有的来源于表，有的来源于里，这两个就大不一样了。就是说，比如肾里有湿热，结果里面的湿热下注于经脉，那你就要治里面的湿热为主。那么就要用二妙散，甚至要用什么萆薢渗湿汤；如果来自于少阴之里而下注于肾经经脉的。一，是要用里药，二是要用经脉药，比如丝瓜络、木通这样一些药。丝瓜络以络走络，也就是走经脉，那么木通也走经脉，但是必须在二妙散或者是萆薢渗湿汤的基础上用。为什么呢，因为这个湿热下注来源于肾之里，但是它经脉里面也有湿热所以要用经脉药。甚至可以用蚕沙、木瓜、连翘、赤小豆这些走些经脉祛湿热的药；如果湿热是来源于表的话呢，那就基本上不要用什么里药，那就应该仿《温病条辨》的中焦的宣痹汤，用薏苡仁、蚕沙、赤豆皮、连翘这样一些药。如果它下注于经脉和肌肉的来源于表，你就主要要用经脉和肌肉的表药。所以这个来源不一样，用药就不一样。
3.病种举例

所以简单的提一下足底烦热汗出，它是越热越汗出，热的同时还恶热，喜冷。之所以要讲这个，因为有些表证也好，有些里证也好，往





往有时候在重病里面伴发这样一个症状。这个最常见的一是痿证，一个是痹证，就是瘫痪、痿痹，时病里面都可以引起痿痹，痿证就是下肢瘫痪，所以要懂这个症状。
我有一个同事，已经68岁了，因为五官科水平高，所以上饶县人民医院返聘了他。1978年到二医院来进修五官科的时候，就是因为洗了两次冷水，下肢就瘫了。他住在我家里，瘫痪了，遗尿，那脚底板发热太典型了。他是在夏末秋初的时候发的，就是因为进修条件差，冲冷水澡，而且冲了两次冷水就瘫了。除了脚底烦热，还有整个脚酸胀感。他的湿热主要在肌肉，但跟经脉也有关系。当时我给他用药用得很简单，就用薏苡仁、蚕沙、木瓜、木通、萆薢，加了一点连翘，就用这些药，两天半就可以走路了，连西医的检查都没去查了。现在到身体好了，他是从来不生病的人，谁会想到洗两次冷水脚就瘫了，所以人很奇怪，不痛不痒、脚有点酸胀、脚底发热就瘫了。所以这个要懂一点。现在到68岁身体健康得很，看上去50岁的人都不到一样。
(六)手足掌汗出

1.概念
“手足掌汗出”与“手足濈然汗出”不同的地方，就是它手背、脚背基本上不出汗，它的汗主要限定在手足掌面。对于这个概念我们描述的比较客观，这种概念是来自于临床，手足掌汗出是什么样的表现呢？我们写了此症有两种情况，一种情况就是它仅仅是手足掌汗出而全身其他地方不汗出，也就是说身上其他地方没有出汗的情况下，手足掌却在冒汗。汗出小的就是手足掌有点潮，明显的稍微有点汗水，汗出大的可以手足掌湿漉漉，我们见过最明显的手足掌汗出是滴汗。
手足掌滴汗的我只见过一例，是一位21岁的公社中学的女老师，她不幸感染了肺结核，症状还比较典型，夜醒口干、午后潮热、午后颧红，偶尔夜晚盗汗，脉比较细数。她太典型了，所以我记忆犹新。她





就是在手下垂手指向下时汗出“滴滴滴”，有我说的这个速度，就是我学的这个频率，一秒钟不到有一滴，汗比较多。当时使我最惊讶的是，她要出汗的时候跟我讲：“姚医师，你看我在冒汗。”我定到眼睛看，就看到她中指靠大拇指一侧的汗冒出来，冒成半个豆子大一样的圆形，汗毛孔的直径可能有0.5毫米。我大吃一惊，汗毛孔怎么可能这么大？后面一想不对，她出了汗后，出汗的地方变成了一个凸透镜，这应该是放大镜的效应，使得看起来那个汗毛孔如梭子形，那么看到她汗毛孔张开，那个汗滴就越来越大，流下来后就看不见了。我们讲的物质流、能量场，这些功能的起起落落是一件非常奇怪的事情。
这位女老师，看上去身体蛮健康，其实不然。她阴虚内热有点火旺，所以还有点咳血，平时偶尔手心会热，出汗的时候手心不热。注意，她仅仅是手足掌出汗而手背不出汗，你看到她指尖都出汗，然而手背却没有一点汗。这句话的意思是什么呢？第一种情况是身体没出汗的时候而手足掌面有汗；第二，这个全身无汗多数不是讲全身不汗出，不是说全身出不了汗，其实这种病人全身也能出汗，但还没有达到那么热，在全身根本不可能出汗的情况下手掌、脚掌冒汗，因此不是讲全身不得汗出而单独手掌心出汗，是讲没达到全身出汗的情况下手足掌却是湿的，不管是持续性的还是阵发性的，只要全身没有汗而手足掌出汗就属于手足掌汗出，它不一定持续，虽然有人偏持续，但这种人出汗也会自止。
第二种情况是手足掌常先于且多于身汗出。到一个热环境，你还不觉得很热，身上没冒汗时手足掌先行出汗，冒了十几分钟或者二十分钟后全身才出汗，这也是手足掌汗出，而且一旦全身出汗，手足掌的汗就比身上的汗多，既先出于全身汗出又多于全身汗出的也算手足掌汗出，所以这个概念要清楚，那么这就跟手足濈然汗出的手背脚背和手掌足掌同时出汗不一样，它局限在于手足阴面汗出。





2.常见病因病机
(1)内有郁热(以脾或肺之里湿饮郁热者居多)
手足掌汗出的常见病因病机，从发病的概率来讲，第一位是内有郁热。原来这个情况很少，我在农村当了八年医生，那时只看到手足心出汗的，手足掌出汗的很少见。现在多了，当然我是怀疑高粱厚味积湿热的体质引起的，但也仅仅是部分病人证实了我的想法，之所以现在越来越多，可能跟饮食条件有关，现在吃的越来越好，高粱厚味内积湿热，所以第一位因素的越来越多。
我把我所见的提供出来供大家参考，内有郁热，它以脾肺之里湿邪或者饮邪郁热者居多。寒邪郁热的一般不会掌面出汗；在我记忆当中，痰郁热的也没有多少，以前面两种郁热多见，主要是脾肺这两个脏器。而且一旦有手足掌面出汗，某种程度这还是从时病过渡到杂病，有临时性的病或者暂发性的病，变成反复发作的杂病过程当中容易见到的现象。也就是说，有手足掌出汗，一般这个病程相对会长一点。在我的印象当中，它是一个过渡阶段，比如反复感冒以后留下慢性咳嗽；开初一受寒就拉肚子，一吃脏东西拉肚子，后面莫名其妙也反复拉肚子，就是从时病过渡到慢性反复发作的杂病过程之中，这种内有郁热多见掌面汗出，而且湿有郁热为多，饮邪也可以。有形之邪留在体内没治好，它就间间断断地出现手足掌出汗的现象。邪没有除尽，反反复复留在身体里面，这是一个病因病机。这类疾病患者中就有一些会出现手足掌汗出一症。
(2)厥阴之里瘀热
第二个常见病因病机，厥阴之里瘀热，这样的情况现在也多了，以前少见。随着中国社会的变迁，我们经历了好多运动，我小的时候就三反、五反，后面土改、反右、四清，后面就文化大革命，那现在变来变去，变成了六亿人民或者至少有九亿人民要经商。现在支付宝来了，你们同龄的学子好多去学金融的，大家急功近利，像你们，要完





成学分，要获得学位，又是怕要被淘汰，就容易形成郁热，慢慢发展为血分瘀热。其实不要去那样想，你潜下心来读书就自然能读好嘛！急急躁躁反而就读不好了！
厥阴里面有瘀热，这个越来越多了，它的特点就是心里一急就手心、脚心出汗，厉害的一急就全身出汗。它是厥阴阴经之里血分、气分之里的热，所以走阴面冒出来，何况劳宫穴是手厥阴心包经的穴位，手足经相连就互相影响，厥阴的瘀热引起心包的火动，两种原因出汗，这不难理解。
改革开放前，大家都比较单纯，想发财没有那个机会，一个月四十来块钱，平均生活费一个人十来块钱，刚好够吃饱饭和穿两件衣服，上也没得想，下也保了底，也不用担忧。现在底也不保了，顶也没有了，大家浮浮躁躁，或者是焦虑，发财心切，这样一急，气郁、血瘀、瘀热都会来。所以凡事都有一个度，上进你要有个度，潇洒你也要有个度；劳要有度，逸也得有度，何况节律要掌握好！你急什么呀！像我老急得头上冒汗有什么好处啊？现在急得我生了几个瘤子，这也是瘀热嘛，无非是瘀热在肛门而已，因为我肠道有湿热，所以弱者易动，它就容易攻那里。
(3)阴虚内热
第三个是阴虚内热，刚才我们举的结核病的女患者就属于这种。阴虚内热、阴虚火旺都可以手足掌出汗。
(4)肾阴虚
原来主要是肾阴虚这一类的多见，而且是肾阴虚没有内热的手足心自汗，这点我们下面会讲，“手足心自汗”几乎是肾阴虚的谛证，即手足心不热，就是有点汗，百分之九十可以诊断肾阴虚。由于它不是常见的症状，所以很难成为主症，但是它确实是肾阴虚比较独有的症状，这有点像金指标一样的，但绝不是金指标。金指标要求什么呢？要求每个病人都要符合这个指标，对不起，多数肾阴虚的人没有手心出汗，





只是手心出汗说明它很可能是肾阴虚，金指标是百分之百的，这里正反两面都不属于金指标。但是它是一个证典型的体征，就跟手足自温一样，手足自温也有百分之八十五以上的诊断价值，太阴之表有风湿。肾阴虚跟前面三者都有点不一样，肾阴虚的汗出是手足心汗出，是掌的中心，指头多数没汗，它也不热，因为没有火旺。
(5)其他不明原因：风湿瘀热，兼有阴虚？
还有些确实原因不明，这个原因不明主要是我们最后治的效果不太好，好了个百分之七十以后还有手足掌汗出，到底是不是我们自己没看准，所以他没好？所以确实有些原因不明的手足掌汗出我下不了结论，尤其是激素依赖，那简直动摇不了它，我下不了结论。
3.手足掌汗出机理
汗出的机理，为什么这些病因病机可以导致手足掌汗出或者以手足掌汗出为多为先呢？这个直接的机理是什么呢？
(1)脏腑(主要在脏──主要在阴经)之里气分热迫津液从体表阴面外泄。
第一，内有郁热，包括湿邪、饮邪郁热，当然也包括其它的邪气，但我见到的临床上是脾肺两脏的湿邪和饮邪郁热为多。第二，那么为什么脾肺湿邪、饮邪郁热会阴面出汗呢？是由于在里的气分的热迫津液往外泄，由于它在阴经、在五脏，所以是阴面的汗出。这点李东垣在《内外伤辨惑论》里面写的很清楚，掌心热于掌背往往是内伤，就是里热的多。那么阴面汗出往往是在阴分，我多见的主要是在脏。焦膜容易停湿、停饮，如果这个时候手足掌出汗，可能往往牵涉到中焦，中焦就牵涉到了脾，上焦就牵涉到了肺，它不仅在焦膜，所以用这个腑字有点勉强，它可以来源于腑，但主要在脏、在阴经。
(2)汗血同源，血分瘀热迫使血脉之中所运津液从体表阴面外泄。瘀热厥阴尤其是肝，涉及到心包，厥阴之里血分的瘀热之所以出汗，





还是因为汗血同源，因为津液有一部分是通过血液来运行的，所以血液里面的热可以迫使血液所运行的津液从体表的阴面外泄。
(3)阴虚阳盛化成内热，可迫使阴津从体表阴面外泄。
第三点，阴虚内热或者阴虚火旺，为何会造成手足掌的出汗？阴虚的同时有阳盛，这个阳盛既是相对阴虚来说的，又是相对正常人来讲，它的阳气也偏盛，有绝对的阳盛和相对的阳盛两层含义在。阳盛则热，它就可以化出内热。中国的话往往一句话有多层含义，一个字甚至都有多种解释。阳盛则热其实它本身就包括两个概念，一个是阳盛可以化成热邪；第二个是阳气过盛可以发热。那么阳气化成了热邪，化为内热之邪，阳加于阴就可以汗出，阳邪迫阴津外泄就可以汗出，由于它是在里层、深层，甚至是在肾、在至阴，那么汗往往从阴面出。这个肾或者涉及到了肝肾。阳邪加之于阴津，所以阳是指阳邪，阴是指阴津。
(4)肾阴虚且难以秘守，阴液可从体表阴面外泄。
第四是肾阴虚的虚汗，这是我的解释，看这样解释通不通。就是肾阴虚且难以秘守。阴平阳秘，精神乃固，正常的情况下，大部分的阴阳都是秘藏在肾之里，阴虚则同时引起了肾阴难以秘藏，因而难以内守，阴液可从体表外泄。
心、肝、肾或心包经脏郁热(气分)与瘀热(血分)叠加，更可迫汗出于手心(劳宫穴周围)；若再加之肝肾阴虚，阴液则更难内守，则手掌汗出更多。
第五个我得不到答案，什么原因造成手掌的汗出？恐怕还比较复杂，我在治疗的过程之中老会犹豫，在透湿的基础上再加一点清热的药行吗？想想又不放心，再加点太子参、麦门冬、五味子又来补气阴、来安阴，这是诊断不太明确，就是有些原因可能我还没找到，即使有点像打包围战一样，结果服药后还是好不干净，这种案例也不算很少，所以有些病因病机我不知道，大家到临床上慢慢去总结。





4.主病举例
(1)咳嗽、哮喘。
像内有郁热的主病举例刚刚我们已经谈了，杂病较多见，时病里面有，但这个时候往往还是基本上形成了杂病。我举了一些例子，现在的小孩尤其明显，小孩喝牛初乳、奶粉、营养品啊，那真是堆起来吃啊！所以说湿邪郁热的多，比如咳嗽、哮喘，肚子咕噜咕噜响，痞满、泄泻等，尤其是反复发作外感时病逐渐陷里，变成慢性杂病的过程之中容易出现这样的现象，那么到了杂病，这个现象就比较固定，就经常出现手足掌面出汗，到了形成了这种湿邪、饮邪郁热于脾肺的，它就常作手足掌、手足心出汗。这个咳嗽往往涉及到，哮喘往往是肺为主，痞满、泄泻可以常常涉及到脾，所以我讲肺脾的多见，这是我临床的总结，是临床的事实。
(2)失寐。
第二个，厥阴之里有瘀热，这个好举的倒反是更年期综合症、焦虑症，比如失眠。内有瘀热的人多有失眠，其实这种人往往容易焦虑，那焦虑症的人也往往失眠，所以我举个失眠就通见。举郁证，中医的郁证有湿郁、痰郁、气郁等等，朱丹溪在《丹溪心法》里面有一句画龙点睛的话，“万病皆起于郁”，他的郁证里面就分六郁，火郁就用了越鞠丸，那郁证范围太广，写个郁证就不太像病名了，那举的不太好。
(3)(4)痨瘵。
阴虚火旺和肾阴虚的当然举虚劳好，实际上阴虚火旺举痨瘵、肺痨比较好，我们看骨结核、肾结核这些结核病，这个情况倒反不太突出。
(5)(激素依赖性的)痹证、痿证。

5．病因病机鉴别

(1)第一，内有郁热所以引起的手足掌出汗，它平时的杂病诸症，





比如有咳嗽、呕吐、腹泻这些症状，或者有哮喘，它们都是间断的轻微的发作。那么不发热的时候身上没有汗，或者仅偶尔身上微汗出，但是手足的汗偏多，当然也是间断的发作，但是一旦发作，手足汗就多，哪怕身上没有汗的时候手足汗也多，哪怕身上有微汗的时候手足汗就比身上的汗还要更多，那么这是一种现象。
这些杂病，你说他健康，但他一天当中又偶尔咳几阵，咳的又不很厉害，那么这个时候内郁热往往会表达出来，会表现出手足掌汗出，因为它并没有好清，但只是有轻微的发作。内有郁热，可以伴烦热、口干，二便颜色稍微偏深一点，脉或者稍微数一点，小儿就数的明显，这往往是有邪气郁的有内热。但是在杂病发作的时候，它就可以发热、脉数，烦渴明显，二便色深，甚至发赤，大便可以绛黄，这个时候往往身上汗出还可以不小，但是手足的汗出就更先出。这里有点反差的，是这样的，前面杂病不太发作，表现为迁延期的时候手足汗出不算太多，如果在杂病发作，尤其是受了湿邪而明显发作的时候，身上也会出汗，手足掌也会出汗，这个时候手足掌出的汗就很多。当然湿邪、饮邪郁热可以汗出剂腰而还，事实上汗出剂腰而还的比汗出剂颈而还的多得多。所以张仲景只有一条写腰以下不得汗出，当年他湿邪致病看的不太多，何况他是写《伤寒论》不是写《伤湿论》的病，那么就两种情况，一种是身无汗而手足掌面汗稍多；另一种是身有汗而手足掌面汗很多，这样两个区别，往往跟杂病的发作厉害与否成正比。
(2)第二，厥阴之里有瘀热，我们讲，情绪焦急的时候手掌汗多，当然也可以波及手足心，这个时候肝从左升，往往手掌的汗更明显，当然也可以足汗多，但多数是以手掌的汗多为突出，也可以波及到足掌足心出汗，他常常伴有难以入寐，或者子至寅上几乎必醒，而且就在那个时候出汗，也就是两三点钟一定会醒，厉害的跟闹钟一样的定时醒，寅时，或者寅上，或者丑时醒，瘀热重的醒了以后就感到心烦，同时头上冒汗，甚至身上冒汗，这个时候手掌心的汗也多。





这里面也有一个惯性问题，我没有这样一层意思：凡属于厥阴之里瘀热者，它往往是手掌的汗多于身上的汗。注意，你们要听懂，正定理不成立，我们只说见到了手掌心出汗，其中有一类人是因为瘀热所致，而没有这样一层翻过来的意思，厥阴瘀热就掌心出汗，而且厥阴瘀热，手掌的汗就比身上的汗要大，我没有这层意思。只是有些人跟惯性一样的，认为手掌容易出汗的人就是瘀热，其实厥阴瘀热有盗汗出，有自汗出，也有手足掌心汗出，这样三种不同的汗出，都可以由瘀热所导致，有的人是偏于盗汗出，有的人是偏于自汗出，有的人是偏于手足掌汗出。
如果一贯它的瘀热以手足掌出汗偏多的人，那么一旦发生身上出汗，它的手足掌的汗更多，只是有一个这样的惯性在里面，它的定向能量、定向的物质流就是走这里出来，而不是全身出汗，当然郁的厉害的话往往是掌心汗稍微多一点。所以我的意思是说，如果它一贯有手足掌出汗的厥阴血分瘀热的病人，一旦出汗的时候手足掌的汗就比身汗多，那么往往有涩脉，或者略间歇弦数，或略间歇虚弦数都可以。
(3)第三，阴虚内热和阴虚火旺,往往伴有手脚、手心、脚心的烦热的现象，先觉得手脚心热再继而出汗，出汗后再用手背去摸他的手心，这个时候往往就不太热，甚至无热，因为出了汗这里温度就会降低，实际上这是汗腺在恢复，并且带走了一点能量，带走了一点温度。阴虚火旺的手足掌出汗，除外手足心热，还可以饭后、午后微有潮热、颧红、盗汗，也可以夜醒口干、脉微细数。
(4)第四，单纯的肾阴虚它没有热，往往脉不数，也没有午后潮热和颧红，因为它没有内热，所以这就构成了鉴别，同时手足心汗出之前、之中也不会觉得手足心、五心烦热，盗汗也稍微少见，但不能说没有盗汗，常有夜醒口干或咽干而不欲饮，脉多细而沉迟、不数，往往有肾阴亏的症状，比如腰酸、耳鸣、大便干。
(5)第五，激素依赖性的痿证、痹证，往往有骨节红肿作痛，四肢





肌肉很瘦，肌肉痿缩，而且无力，面红，舌苔会偏厚，当然多数是白而偏厚，甚至兼有厚腻、腻浊，伤阴舌质往往就有娇红色，尤其是激素伤阴慢慢往虚劳发展，舌质就会娇红，像胭脂红一样的，脉象多半是虚数不流利。那么即使找出这些症状，诊断了风湿热，但是你治不好，治不好你就下结论啊？这样你就很难判断，所以像这样的手足掌出汗的人，恐怕还要大家继续观察。
这里我就是把这条经验写出来供大家参考，所以写了一条鉴别，临床上以风湿热痹，这个痹的含义主要是有在表的意思，痹阻了经脉，主要是指痹阻了经脉。以风湿热郁痹兼有肺脾肾气阴两虚者，手足掌汗出较为显著，也较为多见，汗出的量也比较多，这样的人比例也比较高。风湿热郁，那么这个郁就是风湿郁的有里热；第二，风湿热痹也是讲风湿痹阻而有里热，或者讲风湿热痹于表而湿热也在里，就是说它里有热，但是有邪气痹阻在经脉之表，再加上里面肺脾肾气阴两虚，手足掌汗出的就出的特别多，临床上这一类病人也最多见。所以你在透湿的基础上还要用补气阴、安阴的药，常用的往往是生脉散，补而不腻，轻灵活泼，有一点安阴的作用，那么太子参的安阴作用就稍微强一点，但是它补气的能力并不强。
这堂课结束之前，我再讲一下，石老师提出，我讲肾阴虚的手掌汗出的机理是阴不得内守，按照道理来说，应该是阳虚才阴不内守。这个提的对，所以我老喜欢讲物质运动。1985年是江西中医学院第一次招研究生，那个时候就去听了一下全国的名医讲座，我父亲在课堂上有一句话引起了我高度的注意，使我解释了一些临床的疑问，他讲有些人真阴亏，我们一般都讲舌干、扪之无津，尤其在温病里面这样讲，其实有些杂病，尤其是有些老人，在肾阴亏的时候，对不起，他舌是滑的，他说他断过一位六十多岁老人的死症，当然他断死症是根据脉象来的，之所以他脉很硬，是因为他阴枯了，那么诊断他阴枯除掉脉象外，还有一个重要的症状就是喉咙干，干的不得了，所以张仲景讲





咽干者要小心用温药，长年累月的咽干者，你要注意有一部分属于真阴的亏损，甚至是真阴枯竭。
这位老人是肾阴枯竭了，但是他讲真要他伸出舌头来的时候，可以看到满嘴的唾液，舌头就跟夏天狗一样的滴水下来。我父亲在台上讲，这个时候你应该补问一句：“你真喉咙干吗？”老人是这样讲的：“我告诉你，干的一滴水都没有哟！”满嘴的口水滴下来，这是什么？这是真阴的上泛，是真阴的不摄、不守，所以我老喜欢讲能量、物质这些之间的关系，甚至跟神的关系。阳不固，比如说下利清水，下利完谷不化，那是阳不固，阴液下迫。阴不内守同样可以这样，这就是事实。所以我们很难掌握李医生姨外婆的舌头厚腻，类似于复脉汤、三甲复脉汤一样的，吃三五剂她就要退，被我讲中了，那她姨外公的气阴两虚、舌苔白厚浊，我来补阴，补了结果没退，就是判断不准。我当时就讲了，根据我的理解，这个白苔厚腻而浊是真阴上泛，真阴虚了，它也就漂在外了，它也不藏在内了，这是临床上的事实。比如说我们后面会讲一种绝汗叫汗出如油，它也是真阴不守，那汗出的质地都比较浓稠，就很难纯用津液来解释，那是阴津，有阴质的成分在里面，汗出如油它流不动，就有那么奇怪，阴质的那种物质它就流不动，它也不是阴虚火旺，它就是亡阴，这也是阴液不内守。就跟阳本来也是秘藏的，若虚的厉害它也就浮越在外，同样阴也是秘的，它虚的厉害也会四处飘荡，都可以的。
另外，阳虚的手足掌出汗，我没碰到过。脾阳气不足往往会波及到胃阳气不足，就是胃中冷手足濈然汗出，那是整个手心手背都湿漉漉，不是单纯的掌心出汗，这个手足出汗比单纯的阴虚手足心汗出难
治，有些吃药始终很难消失掉，所以可能还有我们不知道的原因。整理说明：
红色为整理者修改的地方：有改字、有改序、有添加漏字；其中红色括号内的红字为根据需要，揣测姚老意思整理者补充添加的内容；黑





色括号内的红字为改动上一次整理者错误之处；
下划线为整理者建议删除的字、段；
如果组织人员检查可以后，我可以按本次修改增减，整理出此次修改的最终文貌，再发送给相关组织人员；若本次整理有不当之处，烦请指正，以做进一步修改。


局部汗出

(十九)腋下汗出
1李月婷-2蔡良俊整理

1.概念
腋下汗出是指身体无汗时仅腋下汗出的现象。就等于腋下独汗出——仅腋下汗出，身体其它部位都没有汗。
腋下汗出我们做了总结，到后面我才知道，它这个腋下汗出我们主要见到的仅仅是厥阴瘀热。大家翻到《灵枢·经脉篇》：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，环循胃口，上膈贯(属)肺，从肺系横出腋下。”
大家可以去买一个针灸塑料人或者针灸铜人来看一下。实际上它走腋下过了一下，那就不像手少阴心经，它直走。因为手少阴心经它可以到这里，一直到目系，它那一条是直走，它直走，它实际上这是它的证据，直走，它就通过腋下，下出腋下。大家忙了是吧。那么这是下出腋下，腋下手少阴心经经过。大家再翻到那个经脉篇的，肝足厥阴之经(脉)来，手厥阴诶心主，手厥阴心包络之脉，那要翻过一页就是第四面，第四面的中间看到不。手心主手厥阴心包络之脉，看到了不。我来念一下哈：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦；其支者，循胸出胁，下腋三寸，上抵腋下，循





臑内，行太阴、少阴之间。”那个不念了。上抵腋下，手厥阴心包经(与腋下的)关系，差不多它就在腋的正中，腋下的正中，就是腋窝的正中，走那里过。


2.病种举例

所以，这个腋下汗出，我们以前没有引起注意，首先(后来，第一个)引起我们注意的是那个一个姓杨的总经理。姓杨的总经理是淋巴癌，当然他是相对小，他的淋巴癌的预后稍微好一点，是一种预后好一点的那种叫核结金斯(霍奇金)病。但核结金斯霍奇金病也是恶性肿瘤，也是淋巴的恶性肿瘤，也属于淋巴癌。核结金斯霍奇金病，他就有一个非常大的特点。这次......前天他又到门诊来开了丸药。我叫李昆仑他补问一下他的腋下汗，李昆仑笑的要死。笑什么呢。大家懂一些临床经验现在这个要跟(大家)讲一下这个故事吧，这个姓杨的等一下汗出偏沮也要讲他，所以我们先讲(一下)他的故事。
这个小伙子来看病的时候是三十六七岁就那个样子，诶不错，当了一个集团公司的总经理，就是我们电脑工程师那个朱工程师他两口子开的集团公司，这个小杨是总经理，少年得志。瘦，精明，办事特别认真，总经理办事特认真，对人特和蔼，但是呢，就有一个特点，就有几个特点：一，几十年如一日，体重就是那个样子，精瘦精瘦，不管玩的多好、休息的多好、吃的多好都是精瘦的，这是一；第二个，特别履行，这个对人特别好，但是其实是涵养好。何以见得呢。他手上一握方向盘就一路骂人，从来不停一句嘴，“你会不会开车呀。懂不懂呀。”其实人家已经不见了。“这个二百五呀，你怎么突然刹车啊。”什么意思。他手握方向盘的时候，他的精气神哈，他的气质(之所以叫气质，神......气某种程度上决定了神，当然神跟精也有关，但是气的状态跟神很直接相关，所以要(你注意啊，)我们在讲心理病的时





候，忘了跟大家点精气神的关系，大家学这个基础课，精气神讲的得到什么深度啊。那顺(得神)者差(瘥)哈自存(失神)者亡，讲完了没了，讲完了就没了。)其实你是一种什么气质，你是一种什么性格，你是一种什么精神状态，甚至你的价值取向某种程度都受着你的气的影响。我们在讲那个心理病的时候，那都是气血运行的状态。
这里可以看出这个姓杨的总经理，一路骂骂咧咧，哪怕开十分钟的车他绝对要骂起上百句。一路骂，只要人家挨近了一下，他(就说)：“你想干什么。你想撞车呀。来呀，”这脾气好极了的人在那个时候会露出狐狸尾巴来。实际上他是脾气坏极了，但是涵养太好了。所以有时候我会问他：“你是性格好还是涵养好呀。”有些涵养好的就会笑，“姚老师你真会问，我是压到一肚子气，”诶，他就会老老实实坦白。老老实实坦白，为什么。他的脉细弦涩，持续了十年这样的脉，持续了十年，所以要讲他这个。
那么，他是怎么回事呢。他就在37岁左右那个时候，这个肚子很痛，这个腿根部很痛，胸很痛，痛的不但像针扎样的，还像刀割似的，实在受不了了，他才跟杨老板讲(他们三个人都姓杨，董事长也姓杨)。这个总经理小杨就讲：“我受不了了，看来可能不行了，我只能离开工作岗位，我去看看病。”哪晓得他是重要干手啊事嚯，杨老板一听就急起来了，“到底怎么样。你先到医院检查，有什么问题跟我讲。”结果就拍个胸片，发现这胸部有三个苹果样大，中苹果样大，上面大苹果一样大的肿瘤。这下就大吃一惊了，那这怎么办呢。那他的爱人又年轻又美丽又要强，那嘎就跑到董事长这里来，“我家小杨完了，给你累死了，给你工作气死了，那你要帮忙诶，”杨老板二话不说，拎到一箱子钱把他带到香港去做检查。一检查，那个时候香港就有拍了派特，答应好CT已经拍了有派特了，他那一次检查下来，那一次检查是在最有名的胸科的那个个体医生(那里)。香港是这样的，最好的医生都是自己家里开了诊所的医生，这个你们不晓得那种体制，你们知道吗。





这胸科医生诊金又贵，治疗费又贵，贵的要死，等这个小杨检查三天下来，64万没有了，那个那个杨老板讲，“好歹我带了120万去。”带了一箱子钱去诶，陪他过海关诶，所以小杨特别感谢朱工的老公，一查就查出什么来呢。恶性淋巴癌。当然那个时候那个结论呀，那个淋巴，那个取下来的那个淋巴结呀，那个病理切片送到英国的皇家科学院医学研究所里面还没回结果，那个结果还没回，你翻译的，那个还没回，但这里已经确诊了淋巴癌这(毫无)问题，就是寄给英国科学院鉴定一下，是非核结金斯霍奇金病呢。还是核结金斯霍奇金病。就是这样的。因为核结金斯霍奇金病预后好好一倍不止，好像只有百分之三十左右的死亡率吧。有百分之七十多的自限性，可以自己好。所以，那张片子就认认真真的切了片，就汇到英国皇家科学院去再做进一步的病理报告。
那么，这里的检查检查......那一听说这里一个姓姚的神仙，又是杨老板带来的，带来看，杨老板人就是好，这里要说一句，我拿他一问是怎么个情况。一看，脸色黄而微微的里面有灰一样煤烟样的暗质点，瘦，对不起，十年如一日的体重现在掉下来了，一问是什么情况。从16岁开始起，他(觉得)好像应该是生活上受过伤。注意，这是他的原话，我记不真切，但应该在中学的时候又爱动又爱打球。那当然应该受过伤了。就16岁开始腰就痛，痛了半天年痛到什么地步。痛到晚上会诶哟诶哟哎呦哎呦不能自转侧，痛到那种地步，到三四点钟就一定会痛醒，一定影响叫爹叫妈，而且一痛就痛了三四年，痛进了大学。他的拍的派特CT一做，你猜发现他有多少个肿瘤啊，这里三个纵膈的肿瘤，腹腔里面至少有五六个肠系膜淋巴肿的跟小芒果一样那么大的肿瘤。还有，那个......这里，他第一次来这里挂着三个肿瘤。这里一个颈前淋巴结，差不多就是这里，半个淋巴结乒乓球样凸起的；这里两个小兵乓球样的连着的凸起的，就是腹股沟的淋巴结一个一个都比大红枣大、硬，按到它不痛疼，但是很硬，很硬，那个拍的派特





CT呀，两个肾脏是红彤彤的，肠子周围是红彤彤的，你注意它这那个红彤彤就是癌肿，癌肿它那个拍的派特CT诶它癌肿那个地方就会发红光，其它地方就是黑的，肠系膜那里一串一串的红彤彤，胸口是特别红彤彤的，。局部是红彤彤的，髋关节周围都是红彤彤的。所以，那个时候，什么呢。英国那个医生就深深怀疑他骨转移。为什么。不但腰痛，16岁就腰痛的走不了路了，迈不动步诶，那就找中医治疗，找中医治疗大概好了一个三分之一到三分之二。是什么意思。有时候痛的轻一点，有时候痛的重一点。他是带着疼痛来做这个总经理的。
啊。他的疼痛特点是到冬天受了寒就会明显加重，下雨天有时候也会感觉到加重。就什么呢。一痛的时候他以后就发展到腰痛、髋关节痛。那个脚顺着内侧放射下去痛，很痛，不是一般的痛，这是他(疼痛的特点)。他来的时候是2001年，2001年翻了吧。2003年哈，现在好了11年嘛，好了11年了。这么痛，这么痛做了化放疗以后，因为他是这样的，杨老板真好，他也拎到一箱子钱到北京就找到了高干医院——301医院。301医院就给他安排在307。为什么呢。301医院是我们领导住院，我们最高领导都住在301医院，解放军总院。政治可靠、技术可靠、设备很好。那么307医院就是血液肿瘤分医院，也就是说301医院的系，嘎住在那里就用化疗放疗用这些放疗药。用下去作用不大，那就只有叫他回来。回来家里就面临灭顶之灾，才找到了这个神仙。找到了我怎么治。拿他一问呀——这个长话短说。
难怪他是由表陷里，他是由少阳经陷了厥阴经，当然牵涉到一点肾经，但主要是少阳经兼跟厥阴经。他这个髋关节痛、他这个腰痛，平旦时发，是厥阴主时的时候正邪相搏。厥阴主时从丑至卯上。从丑至卯上那个时候发，是正邪相搏，是厥阴病为病。那么牵涉到一点少阴。
那我们借用这个，就是说第一个方子入手，主要是用独活寄生汤，但是加了柴胡、片姜黄这样一类药，另外田七这样一类药，走厥阴疏肝理气，甚至破气破血。那么它最后是所有的癌肿消失。正好我们是





吃了360剂药到307医院去复查的，消失光了嘛，
我们是从少阳厥阴入手，但主要是少阳入手。这个病历在李老师那里，大部分在还是全部在我不知道。哦，都在那里，举起来大家看一下，这么厚，这是一年多的病历就有这么厚，但是实际上以后他就是三两个月来一回。三两个月来一回的病历也在，以后我们变了他的健康监测者，不是医生，兼医生。但规定他两到三个月来一次。
这个小杨是我们手头最规矩的病人，360天没有停一天，你叫他9点钟来他绝不会9点零1分来，他绝不会推晚一天来，绝不会，你放心，他今天吃完药就跟你打电话，明天几点钟来他就会及时来，360天、360剂药老老实实喝完。是吧。
那么，从他的病历也好，从他个人的叙述也好，那真是每一次都有进步，我们是系统治的疗，从表治到里，从经脉治到脏腑，由气治到血。啊，先祛寒再后去瘀热。每个礼拜都有进步，我们看的很可喜，当然，这次为了讲课，我温习了一下他的病历。我发现我还是有些失误。以前好像没发现多少失误。那么，他就是这样一个故事哈啊，这就是他的基本故事，

正因为他厥阴经脉有风寒湿，所以他特别怕冷，他少阳跟厥阴的一个主症，就是其中一个一年四季手足冰冷凉——热天手是冰凉的，冬天手是厥冷的，这是他一个基本特征。30多岁，冰凉冷的手，你注意，三十五六度深圳，冰凉的手，厥阴主症。当然他跟少阳的阳气的不布运也有关系，这也是他的一个特点。
那么，刚才为什么讲前天他来的时候，我们那个湖北聘请的那个小李哈哈笑呢。他有一个这样的特征，在03年就这个特征特别明显：一到冬天，尤其是到了北方的室外，比如说在北京，如果外面的气温是零下十六度，冷的要死，结果是什么呢。结果是手足跟铁一样的。还有一个结果——流汗，流到什么地步呀。这是他前面讲的，张开来吇





就流，只要一张开来就流的下半身一身。那个小李一问就笑起来了，什么意思呀。手越冷腋下越出汗，腋下越出汗。手越冷，腋下汗越多。
以前我记得他还是这样，到冬天他整个后裤腰是不得干的。为什么。腋下的汗直流不得干。他是的整个内裤的裤腰都是湿的。那夏天呢。都还不太出汗，当时我还听的莫名其妙，
为什么要补这些呢。刚才我们讲脚底烦热汗出会有瘫痪。这个，这个我们就碰到，在我印象当中还有几例都是蛮莫名其妙的、这个恶性程度的哈，所以这个......你没关掉呀。怎么会响呀。关到静音它会响。私人电话。
那个越冷越出汗，那么这里面就好清楚了，它后面我们诊断他就相当清楚，他是少阳跟厥阴是寒邪瘀热。瘀热，就是他的寒热，表有寒里有热，这是一层，跟少阳有关。他的郁瘀热跟厥阴还有关，寒热错杂，它不光是表寒郁瘀热的问题。表寒郁的有里热，郁的有里热的，它有厥阴的气血的逆乱和寒热的错杂。他的是它的直接原因就是寒闭的越厉害，里面的郁瘀热就更重就越重，所以它出现过一个这样的情况。
(七)阴下汗出

二编：叶峻宏、南野、朱仲华；三编：曾贤杨1.概念

下面我们讲阴下汗出。阴下汗出的概念是什么呢？通常是指前阴常自汗出，我们称之为阴下汗出，也就是说常常是跟身体其它部位的出汗不协调的，身体其它部位没出汗而前阴的部位常常自汗，这就叫阴下汗出。但是有时候范围可以波及到腹股沟或会阴部，这些部位都可以波及到。但只要是前阴汗出就叫做阴下汗出，而且是身体其它地方没出汗的情况下仅仅前阴出汗。





2.常见病因病机

其常见的病因病机有五种：第一是下焦湿热，这个下焦湿热是指焦膜病，是手少阳三焦腑的下焦焦膜病。因为下焦焦膜有湿热，所以下面的肝肾湿热也是单独列出来的。下焦并不是指肝肾有湿热，而是指下焦的焦膜有湿热；第二是肾之里(主要是气分)有湿热；第三是肝之里(气分)有湿热；第四就比较特殊，仅仅是肾阴虚可以前阴出汗，而且男性比女性多，主要表现在阴囊出汗，肾阴虚引起阴囊出汗的男子不算少，而引起女子外阴出汗的比较少；第五是肾阳气虚、寒水聚于下焦。因为这牵涉到一条《金匮要略》条文，我没有讲单纯化，就是说单纯的肾阳气虚会不会前阴湿？我没有这样讲，一般不会。单纯的寒水积于下焦焦膜会不会前阴湿？会。但是我们为什么要并起来讲肾阳虚、寒水聚于下焦？因为这牵涉到临床上的一个重症，而且又有文献根据。从临床的实用性出发，我把肾阳虚跟下焦寒水内聚的病因病机合起来谈了一个内容，因为这两个很容易相兼。我们列出《金匮要略》“水气病脉证并治”第17条：“肾水者，其腹大，脐肿，腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。等下我们再解释条文，现先一条一条来讲病因病机：
(1)下焦湿热

在临床上下焦湿热病也很多，比如我们临床上最常见的病种“盆腔炎”(我们先谈西医，在后面列了中医常见病举例)，尤其是慢性盆腔炎，我认为这个诊断并不确切，为什么呢？如做个B超发现了盆腔有积液就诊断为盆腔炎，但有没有感染性质，有没有特异的病毒细菌他不知道。因为有些并没有特异的细菌，有特异的细菌就可以引起腹膜炎，就可以腹肌紧张有压痛。而这部分人只有轻度的压痛，腹肌又不紧张，所以往往是没有特异性的病因。盆腔里面有好多组织，比如附件，附件包括卵巢，有输卵管，有圆韧带，韧带里面有血管，还有





结缔组织，这些发炎往往会觉得肚子痛、肚子胀，还会觉得连到腰部痛。之所以连到腰，就是因为它的网膜都包裹了在腹脐以下的这些脏器，甚至波及到脾以上的脏器。因为它是在网膜里面发了炎，就说是慢性盆腔炎，但盆腔里面却都是结缔组织。这样一些炎症，西医研究得很薄弱，无论怎么给患者消炎，西医也没有办法根治。因为对于这些结缔组织的功能、代谢，因为里面一些结缔组织固定的血管的炎症 (虽然现在西医有一派主张讲炎症是围绕血管形成的，但这一派提不出更多的内容，也没有得到公认)，以及结缔组织里面的血管为什么会形成慢性炎症，会形成一定的渗透性引起盆腔积液，西医也还不知道，或者知道一些也搞不清楚，所以这一部分人就治不好，这是典型的病。盆腔炎，盆腔里面的附件炎，还有宫体炎都会影响到盆腔，像这些西医都会揽进盆腔炎里面。这个我们中医往往也不是百分之百知道。对于盆腔炎，中医往往讲发病在肝，因为妇人以肝为先天，癥结病所在肝，但有一部分却是以焦膜为病，也就是单独的焦膜病，或者焦膜病为主的病。妇人就经常有黏黏的白带、脓白带、黄白带下来，大小便也就变成了黄色，甚至小便不利、小便短。因为焦膜是通调水道的一个腑，水道不通湿气内停就可以小便不利，小便黄短，甚至可以浑浊，这些都是常见的症。第一主症我们后面都列了。
这里我解释一下机理，腹胀腹痛是第一主症。因为焦膜里面行气血，有湿热阻滞的话就可以腹胀腹痛，而且是反复发作的，甚至有的偏持续性。那么下焦湿热就可以从它的外应(腠理)热迫汗走下面,因为湿气下流可以热迫津泄，腠理也受了影响，由于腠理是焦膜的外应组织，热迫腠理的汗可以走下面出，这是一个。下焦湿热很难治，如果人家讲阴部发热，比如精索窍膜积液，他的阴囊很大，透光。因为精索是一直延伸到腹部的，炎症会蔓延到腹膜，出现腹部痛，也会引起下焦的湿热。当然，是发自于厥阴的多，厥阴经绕阴器，所以阴器的病多半是厥阴表的病。比如睾丸炎、附睾炎、精索窍膜积液，这些中医往





往会分析到厥阴病去，如厥阴的湿热郁结、湿郁的痰气郁结，会分析到这里。但是炎症入了腹腔以后，就可以播散，也可以引起下焦的湿热。这一部分人就很苦恼，觉得裤裆老是潮潮的，每一天换都还是潮潮的。
(2)肾经湿热

阴下汗出，我们按照临床上的常见与否来进行排序，跟脉诊的排序一样，阴下汗出最常见的其实是肾经的湿热，肾之里的气分湿热。因为肾主二关，所以肾跟二阴的关系比较大，肾的热邪外泄，外迫津液，热迫津液外出，津液外泄就可以阴出汗。当然肾经的湿热就往往有阴下汗出这一症状。我后面都讲了，大家可以去复习，在鉴别诊断上，肾经的湿热跟下焦的湿热就不太好鉴别。第一，肾经的湿热虽然也阴下汗出，阴部黏黏糊糊，裤裆也黏黏糊糊，潮潮的，但是一般不会出现小腹、少腹胀，一般不出现；第二、肾经的湿热小便频急疼痛就比较明显，就跟尿路感染一样的，尿频、尿急、尿短、尿灼热，甚至尿痛都比较明显，腰痛也就比较明显。虽然下焦湿热也可以腰痛，但是肾经湿热的腰酸痛更明显，由于肾经湿邪郁遏，本来不应该汗出，但郁遏的热往下迫就局部出汗，即阴下出汗。
(3)肝经湿热

肝经气分的湿热下迫，也可以经常阴部出汗。为什么？肝的经脉绕阴器。这点是基本功哈，大家去复习一下，肝脉绕阴器，即前后阴。如果肝经的热往下迫的时候，可以通过经脉而迫于在前后阴出汗，最常见的是前阴出汗，后阴出汗的比较少，但有肛门潮湿的，这次我们不讲。那么肝经的湿热的特点有：脉弦，有发热，也有尿赤，而且病人老是觉得这局部有股气味，往往还有胁痛(肝经湿热下迫往往有胁痛)，有小腹阵作胀痛，因为它是气分，不会像下焦湿热那样比较持续





性的胀，但会阵发性的胀，而且主要是少腹。注意少腹跟小腹不一样，少腹在小腹部的两侧，少腹是在两侧，两侧跟肝的关系很大。肾主小腹、膀胱、子宫，当然子宫跟肝的关系更大，肝主少腹，这点是从临床症状出现的概率总结出来的，也跟肝气的循行有关。那么肝热的下迫，迫津外泄，阳加于阴也可以循着它绕的阴器而出，就是前后阴潮湿，有的是肛门潮湿，而且肛门很潮湿。
有一个姓彭的病人，得了喉头乳头状瘤病毒感染，就肛门开不开开关，一天到晚潮湿。喉头乳头状瘤感染虽然跟太阴肺关系大，也跟阳明也有点关系，还跟厥阴有点关系。阳明魄门，直肠本身就属阳明，阳明的湿热关系大，但是它多多少少也牵涉到一点肝。所以我们用活血化瘀药，他到现在还活的好好的。我以为……，因为那个病死亡率接近百分之百。喉头乳头状瘤就是乳头状瘤病毒感染在喉咙里面，而不是感染在宫颈。现在妇女白带常规查到了HPV阳性，就是感染了乳头状瘤病毒，致癌率非常高。有些人乳头状瘤病毒不感染在子宫颈而感染在喉头，长得多大多快哟，好难看，那死亡率接近百分之百。我们治疗了三个，有两个好彻底了。那个姓彭的在还活着，他现在外面工作。所以这一点一滴你都要放在心头，才治得好别人治不好的病。所以肝经的湿热往往是前后二阴都比较潮湿，但主要出现的是前阴的出汗。
(4)肾阴虚

肾阴偏虚的人也可阴下汗出，这个症男子比较多，本来阴虚在教科书书上写的是全身盗汗，其实有一部分(我当然没有统计数据)是阴下汗出。这个肝经湿热阴下汗出不罕见，这个肾阴虚阴下汗出不常见，我们排到第四位，肾阴虚阴下汗出倒比较罕见一点。阴虚它本来盗汗，阴虚为什么阴下会出汗呢，它直接的机理是什么呢？阴虚后，阳可以造成阴的不易内守，就阴虚易动，阴虚了容易受阳扰，阳加于阴就可





以出汗，所以有些阴虚的人晚上盗汗后会醒过来。如果有虚热就觉得很热。如果有阴虚内热、阴虚火旺的人，盗汗出汗的时候就觉得很热会掀被子。但如果没有虚热、没有虚火没有产生那种病因，全身出汗它不觉得热。什么叫病因？这是倒机为因，虚火虚热是倒机为因，是阴虚的基础上产生了阳气的浮动，阳气的偏亢形成了邪气，那是倒机为果。有虚热、虚火的人盗汗的时候掀被子，没有虚热虚火的人盗汗的时候就是全身出汗它不觉得热。
我们在讲手足掌出汗的时候，讲了一个阴虚的证，就是“手足心出汗而不热”，那是阴虚火不旺的出汗，是手足心自汗，汗不大，但时时有，经常身上其它地方不出汗，也不盗汗，就是手足心出汗，这也是肾阴虚。之所以盗汗、手足心出汗是阴虚易动，阴虚易受阳扰所产生的。那么阴虚除掉了有手心足心出汗及盗汗以外，还有一个出汗的地方

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阴下汗。由于阴虚不稳，阴虚又受阳扰，就走下泄而阴下出汗。这个跟湿就相反，也没有热。大家看到这里要懂，要去想。我提一个问题，“如果又有肾阴虚、又有肾的湿热，会阴下汗吗”？这样就更会阴下汗，会很潮湿，甚至一天要换一两次内裤，不光是潮的，而且是湿的。疾病是一个变化的过程，我们这里无非是单元教学。这底下的阳气虚就跟寒水并在一起我讲了，上面的阴虚跟湿热并在一起我没讲，其实临床上阴虚湿热出的阴下汗不多。
那么肾经的阴下汗出以什么为多，即所谓什么样类型者为最多？如果肾阴又虚、肾经又有湿热，经常用的什么方子治疗？用的是大补阴丸，要重用一点黄柏清热燥湿，还要加减方，大补阴丸照用并加苍术，就是将二妙散也加进去，效果就会更好点。就是肾经又有湿热又有阴虚的阴下汗出，在临床上，这两样药搭在一起，不见得比这个少多少，但肾经的湿热同时又阴虚所导致得阴下汗出，临床上出现概率却很高。
源于此，尤其是前三型所致的阴下汗出，往往会合并什么呢？由于气分湿邪，往往会慢慢影响血分和血络里面的营分，往往会用密合并，





并慢慢出现阴囊的湿疹，女同志会出现外阴的脓肿、小疮疖、毛囊炎，就是由于是气分的湿热，所以阴下出汗就多，但是这三个类型的湿热很容易陷于血分。这些男子女子就非常痛苦了，女子动不动生个小疮痘、毛囊炎，又不好意思讲，跟爱人都不好讲，男子就生股癣、生阴囊湿疹，非常痛苦。它们先往往是在气分有湿热，由于局部的裤裆潮湿又不透气，尤其是现在的女孩子为了有风度穿紧身裤、穿弹力裤又不透湿，又不透气，那么下焦的气分的湿热重以后陷入血分，就可以生如毛囊炎这样一些病。男的就生股癣、阴囊湿疹，那就麻烦了，这个病就可以常年累月不好，特别阴囊湿疹就很难好。因为不注意穿棉布及宽松的东西，这个病就更难好，那就非常痛苦。并且还可以合并到营血分的病变去，那就更麻烦了。如果你不懂得清气分的湿热，比如我们经常用的一样药苦参，就是既清了气分湿热，也稍清了一点营血分湿热，但是苦参的凉性很强。其好处在于既败热毒又败湿毒，同时也有轻度的去火毒的作用。是我们常用的药。在治疗下面的毛囊炎、股癣、阴囊湿疹的常用方是二妙散，但是千万别忘了其源头是气分的湿热，不光是二妙散、薏苡仁、土茯苓这些清湿热的药，要将湿热清干净，甚至还要加泽泻，在这些治疗气分湿热的基础上用苦参这样的一类药，它的效果才会更好。这是在这里顺带谈一谈。在临床上，我们一定要知道“见病知源”，这些病往往要注意其阴下汗出，唯有如此，才晓得它是气分的病变比较重，更要提防其后往血分、阴分或血分、营分内陷进去。那么，肾阴虚就不能用化湿的药，要用补阴的药，比如用六味地黄丸，甚至可以用左归丸、都气丸之类来治肾阴虚所致的“阴下汗”。
(5)肾阳气虚，寒水聚于下焦

《金匮·水气病·十七条》：“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”





跟大家解释一下这个条文：“肾水者”，张仲景点的很清楚，是指由于肾生病所致的水，“肾水者，其腹大”就是指腹胀、腹满。
“脐肿腰痛”。“脐肿”是脐凸，这个在后面的的病因病机鉴别里面写得蛮清楚，所谓“脐肿”就是脐凸，这概念要清楚。中国自我接生至少有两千年了，自我接生的结果不像动物一样用嘴巴咬断脐带，而是连根扎，在那个脐带齿线底下结扎，结扎了以后肚脐就会缩进去。当里面腹水太多的时候，注意“太”字哈，“太多”就是腹水太厉害，肚脐就会凸起来。这里的脐肿并不是指肚脐有一个疖肿，或有一个脓肿，不是。而是腹水太多、压力太大，把肚脐顶出来，可以很高的凸起，我都见过这么高的。什么意思，这个凸出来的肚脐，用手按一按它是软的，因为肚腹里面是水。你可以把它按下，按下就不凸了，一放手它又凸起来。是腹水的压力太高引起的脐凸，不是什么疖肿。
在杂病里面，有些医生认为，如果水肿到了肚子胀大，就是满腹的水。不晓得大家见没见过血吸虫病引起的腹水，那肚子胀得可以远大于十月怀胎的孕妇，而且可以非常胀气，如果胀得太厉害，肚脐可以凸得很高。有些看杂病的医家讲，肾水就是水肿，肾水所致的病，其死症有几个指征：一是脐凸，二是缺盆满，三是脚底板满，脚底板硬肿，而且肿得蛮硬。总之就是肿得没地方装水了，有的肿得很厉害，中医讲那是死症，有些杂病学家是这样认为的。所以这个脐凸了至少是个重症，这要知道，看到病人肚脐凸了，就要知道这是个重症。所以，这次我承诺在岐黄书院的培养目标里面加一条，而且是坚持加上去的，就是对于危重症的西医诊断、判断和主要的治疗方法，必须掌握中医的主要病机及主要治疗的基本方法。我们岐黄书院的硕士毕业生，可能你们的一部分人，到底有多少很难估计，会继续在岐黄书院读博士，看我们争取得怎么样。一部分人要留下来工作，一部分人要出去工作，我们要求岐黄书院的硕士对危重症的判断失误率，应该控制在百分之五以下，这个我们都要经过严格审核的。所以不要稀里马





哈。脐一肿，脐一凸就是重症，这点你们必须要记到你们的笔记上去，这个病就偏重。
“腰痛”，这个病案是个案，张仲景的很多条文都是个案。其实“肾阳虚，寒水聚于下焦”的腰痛很少，临床上比较少见。但是，这个病人却有腰痛。这种腰痛在临床上常见的现象是腰酸，而不是痛很剧烈，当然也有痛，一般多半就是腰酸，还有多数无腰痛一症。
“不得溺”，这个病重就重在不得溺。我们在杂病里面有一个词汇，像这个“不得溺”，现在的症状术语、概念，就不会写“不得尿”，而是写“癃闭”。“癃闭”就是解不出尿，甚至解好几次都解不出一滴尿，这个病非常重。这个时候张仲景观察得有那么细致。因为这个时候如果有临床经验的医生会发现，尤其是小孩，有些会肿得像我们讲的，肚子超过怀胎十个月的妇女，连肚脐都凸起来，整个脚也都肿胀，男孩子阴囊也肿得很大，往外柞水的我们都见过，女孩子那个外阴都可以肿胀的很厉害。
张仲景可贵的是什么呢？他摸了一下，发现“阴下湿如牛鼻上有汗”。牛鼻子的汗是很典型的，所以说张仲景有实践经历，大烈日下那个牛鼻子尖是冰凉冰凉的，湿湿的有一层汗，就35~36℃的天气，牛鼻子都是冰凉的，就是牛鼻子鼻尖上面是冰凉冰凉的，永远是潮湿的，几乎永远是潮湿的。你每次去摸又冷又湿，张仲景在这里形容的不晓得有多好，它真是汗，它的汗又大、又冷、又湿。大家有空可以去摸一下牛鼻子，很典型的，张仲景形容得很形象。
“其足逆冷”就是脚是冷的，寒从脚下去嘛。
“面反瘦”，什么意思？这个病，寒水是聚于下，阴水是下半身肿，上半身不肿。张仲景在《金匮要略.水气病脉证并治》篇里面讲，上半身肿发汗而愈，下边半身肿利尿而愈。大家注意，这种情况不是肾炎，肾炎全身应该肿。阳气虚，则水气就下沉，同时无法敷布水气致上。当然，如果水已经变成了水邪，也布不了，那么这个水有时候也





会充斥全身。但这个水聚于下，往下趋，所以它的汗出机理，应该说主要是阳气不固，水津趋下也是一个原因，所以就阴下汗出。阳气失固是一个原因，疏于水津不往下趋，所以他上半身不会出冷汗，也不盗汗，也不自汗，就是“阴下湿如牛鼻上汗”，这个是个重症。这个用个什么方呀？我来考考大家，这是触类旁通哦。
本来讲症状鉴别诊断学讲到诊断就为止咯，李富啊，让你用，你用什么方？，这个症状蛮全，张仲景症状写得这么全的机会很少。我们诊断拿出来了，如果你赞成的话，用什么方啊？你考了执业医师证了，不要有心里负担，想用什么方用什么方嘛。
李富：“用济生肾气丸，济生肾气丸。”
我之所以要提这个问，是因为熊继柏教授在疑难病班讲课的时候，有个方正好套得上，就是真武汤合五苓散。济生肾气丸很好，但是要注意，它是在补阴的基础上着重补肾阳，补肾阳的基础上化水，那是阴虚之水。我们这样写，你可以理解为它建立在肾阳气虚的基础上有寒水趋于下焦，但是从症状上来看，它脐腹胀大，脐都凸了，而且还“不得溺”，不要说他本身可能是寒水伤了肾阳、伤了阳气；他可以这样写，无非伤了阳气，进一步阳气不化水又增加了寒水，我们还可以这样写。但要注意到虚实并重，什么意思呢？这个肯定是关键，将来如果要出问题，要走死亡转归，就是这里出问题，但是你别忘了寒水聚于下焦。这句子里面有束、有停、有郁的意思，否则不会仅仅阴下湿。也有“聚”的意思，“聚”就有气郁的意思。有数略虚，本身就有水邪郁了气机的机理在里面，如果不郁气机的话，不太容易出现“不得溺”。这就是肾阳不化水，气化功能还受到了郁，受到了压抑，所以它一滴尿都可以解不出来。“气化则能出焉”，气也虚，阳也虚，我们有意写阳气虚，这是什么意思呢？就是肾阳也虚，肾气也虚。
这里我们慢慢给大家奠定一些基础概念，“肾阳虚”跟“肾虚”是两个概念。我们举个例，补肾阳的药可多了，比如肉桂、补骨脂、鹿





角胶，这都是补肾阳的药，附子不是补肾阳的药，附子是助肾阳、劫寒的药，是攻邪为主的药；哪些药补肾气呢？如党参、黄芪就补肾气；什么药补元气呢？元气跟肾气关系很大。野山参就补元气，现在接近于野山参作用的就是林下参，也就是在我们东北普遍栽的，已经有几十万亩了，是用人参种子撒到长白山的树下，三十年不管，一般是三十年后采挖，生长环境接近于野山参的生长环境，但是种子是我们人工培养的人参的种子，它就接近于野山参的作用。现在野山参基本挖绝了，已经基本上绝了种，但是我们用人工栽培，把它的基因留下了。林下山参就接近于野山参的作用，就有大补元气的作用，大补元气其中就有很强的补肾气的作用。注意，补肾气可以帮助补肾阳，但是并不是补肾阳，不是直接补肾阳，比如参附汤，就是附子助肾阳，人参补肾气。也就是说党参、黄芪、红参、高丽参(南韩栽种的参)有补肾气的作用，但是这些参均无补元气的作用。
元气是元气，是元精里面的一部分，元精是阴阳气血的物质基础，补精的药的典型代表方是龟鹿二仙胶(鹿角胶、龟胶、人参、枸杞)，其中龟胶补肾阴，鹿胶肾阳，人参补肾气，枸杞子补肾血，那么阴阳气血合化就可以补精。“元精”是独立的概念，这个我在张主任那个班讲过，讲过张景岳的东西里面收录的错误。元气是元气，肾气是肾气，两者有关系，但并不是一个东西，是两层演化，元气是元精里面的一个组成部分，在元精分化的过程当中，分化成阴阳气血的时候，也会分化出一部分元气出来。如果大家不懂这个，那么你治脑瘫、治弱智就治不了。像我们治那个唐氏综合症，把他治成一个小天才一样的，就是因为搞到了林下参。比如治疗黄××的股骨头坏死，就是因为我们补了精，而不是光补阴能解决问题的，他那个股骨头坏死就要补精。“精”跟“阴”不是一回事，“元气”跟“肾气”，“肾气”跟“脾气”不是完全一回事，它们之间相关联，但不是一回事，这个跟大家讲清楚。





也就是说，这个不但是肾阳虚，肾气也虚，而且这里还夹了一个病理机制，即肾跟膀胱之气受到了寒水的压抑，不要小看这个措词。受到了压抑，它的气化的功能就受到了影响，不但不足而且受到了寒水的压抑，这个时候合五苓散就比不合五苓散强，因为它虚实两边都重，阳气虚也很重，寒水也很盛，而且寒水聚在那里，你一定要给它利掉、要给它化开。所以这个时候用济生肾气丸不是非常好，见效就没有真武汤合五苓散见效快、来得彻底，纠正得彻底，就要差一层。这个时候大家一定要懂，就不能不像熊教授讲的那样，用五苓散要用桂枝，什么意思呢？五苓散证夹有表证，是太阳表寒随经传里，寒伤了膀胱，动了膀胱之水，寒又郁到了一些阳气，它还有发热，你要解表，所以要用桂枝。而在这里你就不能用桂枝，就必把须五苓散的桂枝改为肉桂，如果用桂枝就说明你理论上有大毛病，虚实不辨，表里不辨，那是大毛病，“阴不得有汗”你都不懂。吃了五苓散还要喝暖水以取汗才会退烧，才会来小便，这个还能取汗呀？这个就要重用肉桂，为什么？炮附子就没有什么补阳的作用，只是助阳，可以帮助化气，帮肾阳化气化水、帮膀胱化气化水固然不错，但是没有动力不行，肉桂跟附子的区别就在这里。肉桂有补真阳的作用，肉桂没有多大祛寒的作用，虽然它可以去一点气分的寒，更去一点点血分的寒，但它是补药，是以补为主，跟附子正相反。附子是劫寒为主，助阳为辅，基本上没有补的作用，这样一搭配，一补一化。附子配肉桂，再加上大量的利水药，效果才会更好一些，因为虚实都并重。再说济生肾气丸中那么一点泽泻、茯苓是利不动水的，这个要用散水利水的大剂药，因为它的寒水也偏重。这个时候就不能硬套一个方，而是要理论非常清晰。
这里稍微跟大家讨论一些题外的东西。前面分析的这个病人，就是张仲景在《金匮要略》里面所列的一个具体的病人，因为一滴尿都解不出的人非常少。西医现在还是不是那个标准呢，一天一晚24小时，少于400cc(1立方厘米)就是少尿，50cc就是无尿。当年我们，少于





800cc就是少尿，少于400cc就是无尿，当年我们的标准是那样的。因为一点尿都解不出的病人是非常罕见的，但是也有一点尿都解不出的，其实一般榨都会榨几滴尿出来的。这个可见他是个具体的病人，你要一点一滴地分析，要观察得很细致。“阴下湿如牛鼻上汗”，而且本身就腰痛，就是有寒，没有寒他一般腰不痛。如果仅仅是肾阳气虚，腰不会痛，仅仅是有点酸，腰痛就是有寒，哪怕在阳虚基础上产生了寒邪，那就是有一分寒邪。也就是说“阳虚生寒”跟纯粹的“阳虚”严格来讲它是有区别的，“阳虚生寒”还是虚实杂合，虚实相兼，“阳虚”就是一个接近于纯虚证，当然没有纯而又纯的东西，只是压倒的优势是阳虚，那就用济生肾气丸，如果还有寒,就要用祛寒的药，附子就要重用，生姜也可能要用得重一点，以散寒水。
如果腹大，而且觉得胀，这个时候水郁气机的病机就要考虑进去，甚至要用葫芦巴这样一些药，以达到利水、助阳、化气的作用。所以一点一滴的症状你都要观察细致。他“阴下湿如牛鼻上汗”，汗出是凉的，说明要不就有寒湿，要不就兼有阳虚。而且脚下逆冷，已经到了肢厥嘛，那一般就是有寒，就要用祛寒的药。这个时候你可仿照熊继柏教授的药用，那附子就要重用，晓得不。甚至可以用生附子，如果用炮附子量就要用得偏重，因为要祛寒嘛，附子就是劫阴祛寒的。就不能那样四平八稳了，因为这是重病，附子甚至可以用到二、三十克，肉桂可以用到两、三克。肉桂用一克(三分)是常用量，一克半(五分)就达到了常用量的高峰值，如果用的是我们研究室所用的台湾高山桂跟越南清化桂，用到3克就很大量了。这个时候就可以用到3克的肉桂，那么病就好的比人家快，而且彻底，不要看他肾功能衰竭了，甚至服用一包药下去尿就下来了。
“不得溺”的概念是什么？是想拉尿拉不出来，他用“不得溺”，我们现在用癃闭就没有它形象。就跟讲的麻桂各半汤一样，“以其不能得小汗出”，是他自己都觉得在冒汗，结果一摸没有汗，它欲出但出不





来。这里是欲尿但尿不下来，说明肾阳不化气很重，所以要用温化的药。这个时候当然也可以用街上的肉桂，它是桂树科的桂皮。不晓得大家知道这些药物知识不。现在我们街上的桂皮全部是桂树科的，而肉桂是樟树科的植物，两种科属是不一样的。这次我在澳洲出席国际太湖论坛时，碰到一个广东肇庆的药店老板，真采到了一点广西的好肉桂。这个我们也有，但是很罕见。现在国产的、街上卖的还有炖牛肉用的一毫米左右厚、黑黑的“肉桂”，实际上是桂皮不是肉桂。这个大家要有这个知识啊。桂皮是桂树科的，不是樟树科的肉桂皮。当然越南肉桂最好。我们这里越南的企边桂也有、清化桂也有，台湾的高山桂也有，我们的肉桂比中央保健办的肉桂都好，因为有人给我的病人寄了一批中央保健办的肉桂来，我一看那就是桂皮。桂皮是有点通阳利水的作用，而且利水作用强，没有多少补肾阳的作用。但是好就好在它通阳利水作用强，如果你用到张仲景在《金匮要略·水气病》篇所描述的肾水的病人身上去，反倒歪打正着，但必须要肉桂、桂皮一起用。因为桂皮主要的作用是偏重利水，不是像肉桂那样补肾阳。这个一定要懂啊，不然你开了街上的桂皮，等于虚晃一枪治到隔壁去了，像这个房间着火，你却到那个房间浇水，不可以的。所以要一点一点地进行症状分析，要抠到很准。“不得溺”就是想拉尿拉不出，说明阳气不但有虚的问题，而且有郁的问题，所以这个时候桂皮就起一点作用，因为桂皮可以通阳。这是增加大家一点常识，这个常识很顶
用的，可以救人嘛。
3.阴下汗出的机理：

(1)湿热下注，热迫津泄。下焦湿热、肾经湿热、肝经湿热的阴下汗出都是由于湿热下注，热迫津泄，致汗从阴部出。所以不管下焦湿热、肾经湿热，还是肝经湿热都是这个道理，因此将这三个湿热并列。
(2)肾阴虚的汗出机理。我用了张仲景的一句话，“阴弱者汗自出”





来概括，为什么呢？因为阴弱就容易受到阳扰，故汗从肾所主之二阴外泄，即“阳加于阴谓之汗”。这个汗就是从肾所主的二阴迫水津出来，“阴弱者汗自出”就是阴弱以后阴容易受到阳扰的道理。
(3)阳气虚则水津难固，加之水沉于下，故从下泄漏。张仲景在《金匮要略》里面列有两重原因引起“阴下湿如牛鼻上汗”：一个是阳气虚则水津难固；另外一个是水沉于下，故从下泄。所以在张仲景所列的病案里面，水也起了举足轻重的作用。这里面我感觉到困惑而很难讲清楚的地方是什么呢？就是我们见过几例病例，肿的不仅阴囊渗水出来，连脚上都渗水出来。这个“阴下湿如牛鼻上汗”是散出来的水呢，还是出来的汗呢？这个我有点困惑。张仲景举的那个太典型了，还可以鉴别，他的腿部没有出水，因而我们讲他很可能还是阴囊的汗出。那个腿肿的比冬瓜都大，水榨出来看得可怕，它的水在体内出不了了，榨出来。不晓得西医怎么办，除了速尿还是速尿。这里面有点困惑，大家以后要观察细致，到底是出出来的汗还是榨出来的水，因为我们见得也不是很多。
4.主病举例

(1)妇人带下病：下焦湿热的阴下汗出合并妇人带下病较多，下焦湿热往往可以弥漫到子宫和前阴，表现为白带带下；
(2)腰痛(淋证):肾经湿热的阴下汗出往往可以合并淋证，可以有腰痛；
(3)胁痛:肝经湿热的阴下汗出往往有胁痛。
(4)遗精:阴虚的阴下汗出有不少人合并了遗精，就是因为阴不得固，容易受阳扰而动，甚至如朱丹溪讲的“心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣”。心火动了一下阴就容易出来，这种人的阴很容易被阳所扰而动。阳加于阴则迫津下泄，所以会阴下汗出，而且会合病遗精，遗精也是因为阴精下泄。





(5)水肿：还有的会表现得很厉害的水肿。张仲景讲的是常例，“诸有水者,腰以下肿,当利小便；腰以上肿,当发汗乃愈。”水气下沉，那个病人的水可不要想用济生肾气丸就够了，虽然这样用也是很好，但是因为水性下沉他才会“面反瘦”，表现上半身瘦，下半身肿，所以就要利水。别忘了张仲景没有讲腰以下肿补阳就好，反而是讲利水就好，水是蛮重要的因素。所以读书要严谨，像这种经典都不太乱写一个字，这个“面反瘦”张仲景是用来鉴别的，说明是水性下沉所致，所以水不能被放过。你说济生肾气里面一点泽泻和一点茯苓就能解决问题，是能解决问题，但是慢，而且不太彻底，因为这是虚实并重的。所以又回到老话讲，就是要求严，搞清楚他到底是虚证还是实证，还是虚实夹杂证，哪个为主，否则出来的方子虽然好像治好了病，其实延长了人家的病程，你却还津津乐道。
5.病因病机鉴别

第一，下焦湿热的主症是少腹胀满，小便黄而欠利。因为湿热在下焦，所以经常引起大便溏或者先硬后溏，先硬是因为有热，在前面停久了就干燥了，后溏是因为有湿。妇人就可以黄色白带绵绵而下，脉多尺脉弦旺，这个恐怕占了一半以上吧。下焦湿热的根苔多黄厚腻，这个大多数能成立。
临床上此证常可并发妇人的阴内痒，或男子与妇人的阴部红痒，或伴有痒疹及湿疹流滋水，或伴有脓疮红肿，这就涉及到了营血分的湿热。营血分往往是并发在气分的基础上，而且是下焦焦膜气分的湿热基础上，所以治疗这些营分的病千万别忘了走气分利湿热，否则你全部一派用营分的药就有点小问题，治的就更没完没了，本身就蛮难医。
第二，肾经的湿热腰常酸胀，小便黄短频急，或小便灼痛，甚至癃闭，可以尿解得很短很少。尺脉常浮弦旺，舌根苔亦可黄厚腻，但肾经湿热的根苔黄厚腻就没有下焦湿热的概率大。湿热如果完全在肾之





里，舌苔的黄厚腻有些就稍微厚一点，有些就集中在中部，有的甚至可以不太黄厚腻，就不像下焦湿热出现的根苔黄厚腻的概率大。
第三，肝经湿热多伴有胁痛、口苦、少腹疼痛，甚至用西医的话说，它的少腹疼痛放射至前阴。小便黄灼，大便多先结后溏。脉多弦数，它可以整体脉弦数，也可以脉数而左关弦旺。
实际临床上左关弦旺对于找出症结病所有一定的价值。舌苔多黄厚腻。临床上亦多并发阴部营血分湿热毒性病证，因为肝藏血，肝经气分的湿热容易波及到血分，比肾经波及的多的多。这里面营血分的湿热，就是刚才我们讲的湿疹呀、股癣呀、或者疮疹呀，在肝经湿热的并发症多一点，比肾经的多得多。
第四，肾阴虚的主症是夜醒口干。因为阴容易动，容易受阳扰，所以腰酸梦遗的多。这种病人还会大便干结，因为阴虚的话液也容易虚。如果肾阴虚的病号常阴下汗出，肾阴虚到一定的程度，则尺脉细、尺沉等肾阴虚的症状就会比较突出一点，它们出现的概率就会比肾阴不足的人要大。
第五，张仲景在《金匮要略》里面所列的是个案，如果扩充起来看，凡是有肾阳气虚，寒水聚于下焦的病人，就不能完全看张仲景那条条文，就要把一些共同的主症列出来。他“阴下湿冷”，就不要写成“牛鼻上汗”。他是又湿又冷，而且通身会怯寒，尤其足冷很明显，但张仲景就没写通身怯寒。其实这样的病人全身怕冷很突出，所以我们必须补充。有寒水下沉，那当然下半身肿，腹满胀大，甚至脐凸、阴肿。这个病人张仲景没有写阴肿，其实可以阴肿，甚至小便难或不利。如果不是张仲景描叙的那个病人那么重，就可以小便难，病人站在那里一两分钟解不出小便，过一两分钟以后排一点点出来，就有小便不利。“小便难”是共有的主症，因为气化功能已经受阻，而且阳气化水的力量也不足，所以甚至癃闭。然均小便色清，脉沉、舌淡，或脉沉弱、舌淡，甚至脉沉细弱都可以的。





大家不要泛泛而看，泛泛而论，泛泛地去记忆它。对于每一次我列的鉴别点，你们一定要追究这一点，看我列出来的鉴别要点你们能不能鉴别。其实这次在危重班里面资料，我在鉴别的要点底下都画了黑线，而你们的资料我重来没画黑线。我提供了很多的鉴别点，这样可以开大家的思路，但是同时又有一个缺点，就是要点不突出。鉴别的关键在于要掌握鉴别的要点，因为我们列得多，反而导致大家不晓得跟哪个比较，所以列不太出要点。如果单个的比，比如肾阴虚跟肾阳虚比，那只要比一两个症状就可以比出来，因为要广泛比，所以我只能多列。
鉴别第一有价值的是：对主症以及主症组合的鉴别。比如太阳表证跟太阳里证的鉴别，太阳表证头痛脉浮，而太阳里证脉沉呀，这一下就鉴别出来了，是吧，因为主症不同呀，所以第一有价值的是主症以及主症组合的鉴别。第二有价值的是：对比较典型的、接近于“但见一症便是”的症状的鉴别，虽然没有绝对的“但见一症便是”，但这个“但见一症便是”是诊断病因或者病所的一个依据，诊断价值比较高。比如项强，张仲景很清晰地意识到这是太阳经腧之病的特点，所以就把它作为鉴别要点。再比如“手足自温”是太阴风湿表证的特点，身体其他部位很难见到发热，而仅局限于手足自温。虽然“手足自温”跟“手足温”和“手足灼热”本身比较难界定，但它也是鉴别的要点之一。什么意思呢？能作为鉴别的要点是因为“手足自温”这个典型症状比较局限地表现在太阴风湿表证里面，其他的证很难见，虽然阳明表证可以手足温，膀胱的热是“一身手足尽热”，但是他是一身也热，手足也热，这些还是要花点精力来鉴别的。典型症的鉴别轻松点，一看到这个症就可以鉴别。比如“手足濈然汗出”这个症状，有一学生问我，“手足濈然汗出”是否都是阳明的，我就跟他讲了老实话，之所以说“手足濈然汗出”是阳明证，是因为我只懂阳明证有“手足濈然汗出”，而不懂其他的证有没有“手足濈然汗出”，但我总不能乱讲。





实际上“手足濈然汗出”在阳明证的出现概率很大，可以作为鉴别的要点。所以张仲景会讲“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”，他就拿这个作为突出的特点来确定里热结已成，而且热结已成就可以用大承气汤，就是这个道理。因为它比较局限，又有很强特征性，别的情况不太有，所以典型症作为鉴别要点的概率就大一些还有一个作为鉴别的是两两对应，在两两对应的时候相反的症状可以作为鉴别要点。比如肾阴虚的阴下汗出，就不冷，足也不冷，也不会通身明显的怯寒，这就跟阳虚鉴别了。阴虚大便还干燥，而阳虚就不太容易出现，相反的症状就可以作为鉴别的要点。所以要看主症及主症的组合、典型症，以及具体问题具体分析来作为鉴别的要点。大家看这些鉴别一定要动脑筋，一定要问上下对照能鉴别吗。你不要以为姚老师列的都对，无非我是讲临床上我是这样掌握的，在很多情况下是这样，但几乎隔不到一两天就碰得到一两个鉴别不清楚的，即使我列的这么清楚，还是有鉴别不清楚的，所以这样的鉴别点提出来，严格说起来只能作为大家的参考。


尻汗出

罗志军整理--蔡良俊-3陈六福-郭明强
1.概念
大便时尻部(尾椎骨处皮肤)、前后阴及周围皮肤汗多，而身体其他部位却无明显汗出的症状体征，称为“尻汗出”。尻：尾椎骨，尾椎骨这个范围叫尻，它还有一个别称就是屁股，那是范围更大了称屁股，它主要指的就是尾椎骨这一带。
下面附讲一个尻汗出的案例，这个案例的教训蛮深刻，所以非讲不可，但是又太复杂，怕讲得大家稀里糊涂，所以我就当故事讲给大家听。这是一个CT、B超诊断了肝癌的患者，，仅仅两三个月肝上就长了





三个癌肿，就是两三个月前体检还没有癌。他被诊断为肝癌后家里就面临着灭顶之灾，怎么办呢？这位患者聪明又善于交朋友，就找到一个医生赶快治疗，那个医生正好是搞介入疗法的，就给他用阻断疗法，往肝内打那些凝胶剂。一打下去就完蛋了，他就彻夜哎呦哎呦地叫痛，原来还不太痛，打下去就痛得要死，还有肩膀痛，那个肩膀痛得他哎哟哎哟地叫，持续性痛得要死。这什么原因呢？我有一个蛇口医院的同事，他就讲：“肝主疏泄，要气血运行，你还给它介入堵住气血运行，那么他痛不加重才有鬼！”这个说法有一定道理。反正我看过经过介入疗法的人都死掉了，结果就这一个人活下来了。
其实中医一看这病就很清楚，西医虽然诊断肝癌，中医却讲它预后蛮好。所以说学了西医就照西医讲呀，中医就跟没学一样的！为什么讲预后蛮好？第一个他经常觉得胃胀，吃了饭更胀，嗳气多，而且肠里面有水声，一躺到就心慌气喘，小便不利，这是焦膜证，而且它的重点在手少阳的经脉，介入打的是在肝动脉里面，他这个手怎么也抬不起来了，举不起来了，动都不得动了。我们一看压痛点全在手少阳三焦经的经脉，我心里就暗暗窃喜，这是病发于阳，病发于阳就比发于阴好。我明知道他有肝气迫肠，想解大便，急急胀胀，里急后重，努责不得出，那是肝木克脾土，肝木克阳明经，虽然有那个，但是不如这些症状突出，他的脸色也是紫绛色的。
那我们怎么治疗呢？我们就用通少阳经脉的药，用海风藤佐秦艽、红花、桃仁。这里胸闷、呼吸憋、胃胀、肚子有水声，我们就用半夏、黄芩，也就是半夏泻心汤之意。阴经的药用的非常少，最多用点柴胡，柴胡还主要走少阳，柴胡、枳壳可以疏肝。这个病走阳经治，越治就越好，到后面肝的三个癌就变成了两个，两个就变成了一个半，都缩小了，第二个缩的很小，第三个消失了。
患者当然高兴，可是他是没听话。我讲：第一不要生气，第二不要累，第三个要忌口，不要喝酒。当然后面要赚钱，又因为儿子没有工





作，就投了两三百万给儿子了办公司。因为儿子只有二十七八岁，他不放心，自己就当董事长。他就管到这个工厂，忙的不亦乐乎。生意场上就气的个半死，干了两年半厂子垮了亏了，他就气的半死。
这个病人还有什么病证，除掉我们讲水湿郁得有火，他还有口里苦提示阳经证，有胸胀，经常咳嗽，有小腹胀，有脘胀，提示中下焦有湿热。我们前面讲了下焦湿热的阴下汗出，他有腹胀，脘胀，腹胀的要死。下焦的湿热很明显还夹了有点水，口又苦；第二个他有瘀血，动不动这里抽一下痛，这个肝区刺痛，到晚上痛的要死不得动，肝也淤了有瘀热；第三，动不动就胃脘胁胀痛，胀痛就拼命地嗳气，拼命地放屁，放一连串的就胀好一点，提示肝胃气郁。另外可以彻夜的不寐，脸上是紫绛色的一块一块暗色的斑，瘀很重。他有一个特殊的症状，每次大便很急尻部就流汗，甚至肛门口、会阴部、腹股沟开始有汗水。他用力排大便的时候，尻部的汗会滴得很快，汗有那么大，当时我们就在想，这是为什么？后面从治疗来看它的原因是综合性，第一个是下焦的湿热，它可以影响前后阴；第二个是肝经的热气往下迫，他在解大便肝主疏泄的时候，肝气走下的时候，导致胃肠之气往下行的时候就滴汗，可见它是肝热下迫气分的热；第三个他有血分的瘀热，所以造成汗血同源容易出汗；第四个是肝风的下迫，它肝气化了风，它会里急，它会后重，它会脉弦。他是这样的，他就是有一个手的脉象有诊断价值——右脉。右脉经常是浮弦大，左脉受了伤，桡动脉断过，永远是沉细的。其实我们给他吃活血化瘀药，左脉就不太沉细了，就略略有点沉细，所以从这里看，中药有促进血管再生的作用。那么如果他浮弦数的厉害，他的大便就会滴汗，加上他有中下两焦的湿热就滴汗，最后收工我们是从表解，碰到他咳嗽、喉咙痛的时候，我们就宣上焦，同时通少阳，少阳经脉，很顽固；碰到中焦厉害，又宣中焦用半夏泻心汤或者王氏连朴饮，又通少阳焦膜；手少阳三焦经经脉里面的风湿郁阻，我通过通透少阳经脉的风湿热来熄肝风。他经常大





便滴血，痔疮不明显，那是有火，最后这个大便不滴汗是白头翁汤收的功，但是他湿热郁结在焦膜相当顽固。
他本来都好到了差不多接近九成，但是又办工厂，办工厂垮了以后他又办了个商店。他真不听话，被他气的要死。他又亏光了，这个人真倒霉，他又亏光了又气的半死，每次来都气的晕晕乎乎。本来他是一个很乐观的人，他说：“肝癌我怕它个屁”。我看到他那么豪迈，真是心情好。他后面就被生活打败了，因为后面我工作忙，他就转到小杨那里看，中途杨怀新还打了个电话建议把那个直肠的息肉拿掉。杨怀新没有看三四次，就动员患者去做手术把肝脏切除，一切出来果不其然是肝癌。因为当时他的第二个企业—商店倒了以后，他的性情大变。原来一个很阳光的一个人，性情大变那是介入疗法堵死了他。前面治疗到后面基本上都通了，可是以后性情大变就忧郁的很，到杨怀新手上治得那个肝脏肿瘤慢慢扩大了，又恢复到了三个。而且其中一个比初诊的时候(2010年12月)最大的那个还大。
我们的教训在哪里，西医认为要做手术，留几个包块在那里干什么，先切掉再说，留在那里有什么好处，小杨就是这个观点。哪晓得一切，结果怎么样，所以这个真是意料之外情理之中，切了以后这里肿起来了，整个肚子胀起来了，小便排不出来，好难排，大便好难。我们学中医的，我们有中医认识疾病的方法，我们有中医辨证论治作出预后判断的办法，我们这个办法经过了临床上几千年，有些相当有价值，甚至有的还趋于成熟，你在这个辨证论治作出预后判断之后，你必须入你的脑入你的心。
这个病例一拿到手上我们很快就反应出来了，第一，此病发于阳，他阳经的证没有治好，也就是说不彻底，他少阳的湿热郁结引起的水湿早化光了，但湿热郁结几经反复还是有，这个时候阳经的病、焦膜的病基本消失了，他的肩膀痛也基本上消失了，他的尻汗出也基本上消失了，但是他没有完全好。有时候会胀，有时候会肚子闷，这个时





候说明焦膜的病没好。你去动厥阴干什么，这叫开门揖盗，这叫引狼入室，结果切掉了一些肝脏以后人垮了，肚子胀的这么大，因为你不会摸脉，你说焦膜不是通调水道的器官，我们清楚。
回想我还是20多岁的中医师时，当时在上饶县医院工作，那时候医院所有的外科医生都拜我为师，我就拜他们为师学手术。可是后面就做看了两次手术后，我就觉得我时间不够我才收回来。那个切肝脏要扒开来，那个网膜腹膜损伤的是一塌糊涂。那真用西医这种方法的话，你就要刺激他的腹膜，他非感染性炎症就会加重，肚子就胀的要死，连尿都没有，我气的什么话也没说。
这里面是一个难点，最近对我刺激蛮大的。小杨不听话，他把人家捅到西医那里去。他心情坏了，你就宽解他心情，总劝人家去开刀干什么。由阳及阴而且以阳为主的病，你去切人家的肝脏，我没想到焦膜病会加的那么重，肚子都大起来了。现在病人真叫完全失望，现在身上有几个病。我们诊断他少阳兼厥阴，而且少阳是表证兼里，这个预后还不好啊？果不其然我们治疗的结果很见效，后面他怎么会去上班呢，他觉得他好的很，因为他自觉没症状了。他的脉象有时候弦，有时候是鼓指，那怎么能好的很呢，劝不动，可惜了，所以这是一个教训。
我之所以讲这个故事，你看一个小小的阴下汗出，一个小小的尻汗出，你诊断了他少阳为主，你就别去考虑我有治肝癌的特效方，别去想还有什么其他的方法了。你按照中医的阳陷阴，表陷于里，见病知源，你从他的源头治起。这个病例为什么这样治，因为他的表证还没除，表证还非常明显，否则你怎么解释他的手抬不起来。这是理论治疗，这哪是经验治疗，这哪里是方证对应上的，这是什么症状呀，谁也没有写过。一个肝癌手臂肩膀抬不起来哪里写过。我们要用理论分析，以理论指导临床。《症状鉴别诊断学》的魅力在哪里，患者哪个症状突出，它的病因、病机、病所的诊断价值可以帮助你分析整个病情





的综合性质，哪样为主，来龙去脉，都可以帮你分析。之所以要按照中医辨证论治的思路来，这个教训你不要小看一个尻出汗，我紧想这个尻汗滴汗是什么原因，它可以帮你分析，焦膜的病为主，同时肝风也下迫了，但肝风的下迫只是建立在焦膜的基础上，所以这里面的何者为主，来龙去脉是什么就很清楚了，所以说《症状鉴别诊断学》要活到老学到老。你还是要根据症状来分析疾病的综合性质何者为主，甚至它的生死关，它的来龙去脉，它的预后，它的治疗原则你都要根据这个，这都体现了你的《症状鉴别诊断学》的功底，所以我们讲你见到了不懂得的病你要会诊断、会治疗，你见到你没见到过的症状你要会分析。肝绕阴器，肾主二阴，下焦焦膜跟前后阴，跟那里的腠理的关系比较大，就是根据这些理论来分析的，这就是思路，思路的基础就是分析形成，所以说治疗要跟上疾病的变化的步伐走。上次给他吃一次温药左金丸，左金丸里的吴茱萸用3克，黄连只用了6克。他是一个表寒，结果搞成了一个里寒，他里面的郁热走，他就发了黄，发了黄病人就失望了。所以要跟上疾病变化的步伐很难。你要在观察上面积累经验，深化你的理论观察，从症状鉴别诊断学切入，发现疾病变化的规律，这个是基本功，知识库，所以通过这个来跟大家展示一下。
局部无汗
二编：蔡良俊、张长荣、张智海；三编：曾贤杨；四编：高永强；五编：陈亮
现在由于皮肤用药用得很多，尤其治疗皮肤病的西药用得很多，而且现在奇怪的皮肤病也多的不得了，如果懂这个机理大家就敢治疗这些皮肤怪病。
1.概念
当全身出汗而肢体某局部的一块或几块皮肤始终不得汗出的体征，称之为“局部无汗”。由于此种病症在治疗好转的过程中，大部分会转





变成“局部粘汗”，故附于此节后。
本来局部无汗不应列到“局部出汗”里面去讨论，之所以把“局部无汗”附到“局部粘汗”里面讨论是因为“局部粘汗”往往伴随着是局部难汗出，甚至不得汗出，等透发出来了汗才发现患者出的汗很粘。患者来的时候确实是以“局部无汗”来的，等湿透出来了后才发现是粘汗。我有个同学家在江西上高，那年大年二十八，天气很冷，他穿一件单毛衣给窗子搞卫生。搞卫生的时候不开窗觉得闷，开窗又冷得难受，所以他就开一条缝然后到处打扫卫生，后来出汗了，刚觉得累的时候，正好有一阵风从大椎穴下两个脊椎那里吹了进去，当时就觉得很冷。接下来不久那里就长期痛了，以后慢慢的局部就不得出汗，等我治疗透出汗来了以后，才知道他局部是粘汗。
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》中说：“大邪中表，小邪中里”，这里的邪是指风，大邪主要是指大风，整体吹风，往往是从肤表-腠理-肌肉进去；小风指隙风，缝隙里面的风，邪气往往中到经脉、筋骨，“里”就是相对皮肤、腠理、肌肉更里一层。隙风容易中里，这一点要懂。所以人是环境的产物，有人认为和环境无关，这就很笑话。我的同学就是中了小风然后慢慢蔓延开来，以后由于用药用乱了导致身上跟几朵花似的，这里不能出汗，那里一块冰冷。注意他身上其它地方觉得热得要死而局部却是冰冷冰冷的。这样衣服就没法穿，穿热了身上其他地方热，局部几个地方却还是冷的，穿少了局部都会冷，有时候还会痛。
我在无汗里面写了一个表里气闭，这是书上没有的。由于大家没有触类旁通，也没有融会贯通，又没有临床经验，所以就不能用基础理论把各科的病串起来认识，因此对于“无汗”只晓得太阳伤寒无汗、伤寒表证无汗，那就太局限了，但我们现在还没有讲“无汗”，先是从出汗过渡到局部的无汗，然后准备再过渡到全身的无汗。局部的无汗就是指身上有明显汗出的时候某些地方局部无汗，我们见到的都是一





个巴掌或两个巴掌一样大的局部出不了汗。其病因病机往往是以湿闭为主，湿闭卫分，郁遏了卫气，所以不得出汗，因此在好转的过程当中很容易出现局部的粘汗，所以我们附在“局部粘汗”里面谈。
2.主要病因病机
(1)湿闭局部肤腠
湿闭局部的肤腠，也可以闭到局部的肌肉，甚至可以皮、腠、肉、筋、骨、脉一路闭下去，但是首先要闭到肤腠才会局部出不了汗，不管闭的有多深，其皮肤和腠理是闭阻的，也才会导致出不了汗。
曾经有一个学员提问：“少阴之表何所指？指腠理吗？因为我听姚老师讲课讲过一句这样的话”。这可能是我口误，少阳之表可能我讲成了少阴之表。大家要随时纠正我的错，免得谬种流传。《灵枢·本藏》中说：“三焦、膀胱者,腠理毫毛其应”，也就是说毫毛是太阳腑膀胱的外应组织、在表的组织；腠理是焦膜在表的外应组织。也就是说腠理毫毛是三焦和膀胱的外应组织。
中医认为人禀天地以生，阳化气、阴成形。阴成形从精开始，一分为二分成阴阳，阴就成形，按照五行(金、木、水、火、土)的规律合成了五脏，五脏再慢慢生出躯壳、肢体，也就是说人身体的所有组织器官包括五官、七窍、五体(皮、肉、筋、骨、脉)都归脏腑所主，尤其是五脏所主。所以中医的理论核心在藏象学说。比如肾主骨，少阴之表就有骨。不可能一个骨髓炎就讲是肾之里证，如果流黑色的血不太痛或流黑色很稀薄的脓液那是肾经之表的寒湿毒。患者腰不痛，小便也没改变，生殖也没有改变，并没有里证，更没有“脉微细但欲寐”，仅是骨头流脓，这时候用麻黄附子细辛汤及土茯苓、草乌等这些很霸道的药都是除肾经之表的寒湿毒，那可不是肾里面的病。脾主肌肉，如果肌肉有中风就需用桂枝汤解肌，不能说在肌肉就是在脾，如果那样认为就错了，应该是在脾之表。那么腠理是什么呢？三焦腑这





个焦膜的腔囊之器，里面包括脏腑，又在躯壳之里的三焦焦膜这个腑之表就是腠理。膀胱之表就是皮肤和毫毛。
腠理毫毛分别是三焦和膀胱的外应组织，所以是表。不要小看表，刚才我们提到的发烧了6年的小孩花了很多钱治病，但是没有看好，用他父亲的话说名医求遍了。其实他就是表证没解，大家不要以为表证简单呀！至少现代医学不懂表证。理论上要搞清楚才有一个很好的治疗方法，所以我们讲局部不得出汗，是因为局部有湿。局部的湿作用于皮肤腠理甚至肌肉，造成一个病机

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闭了皮肤和腠里面的卫气。因卫司开阖，如果卫不得宣、不得发、不得通、不得行，那么玄府就不得开，所以汗就出不来。
(2)瘀浊阻塞玄府
这是皮肤病搽了激素以后常见的转归，是人造出来的疾病，否则很难变成这样。小李在深圳的时候看到几个皮肤很厚的病人，才七八岁，跟腱外的皮肤有1cm多厚，跟石灰一样皮肤，那就是浊。有些人局部皮疹或荨麻疹搽激素以后就造成湿聚，西医只懂得钠水潴留而不懂得湿邪潴留，湿聚以后就可以化浊，皮肤和石灰一样白惨惨的而且开裂，患者很痛苦。本来湿就聚在皮肤卫分就阻遏了出汗，但是随着湿邪化浊就慢慢可以深入到营分和血分。由卫及气，由营及血。比如小女孩小汪，脾气很暴躁，舌质红，已经形成了瘀热，表层的皮肤病是吃牛初乳吃出来的，又用激素。她的妈妈是位老师，从儿童营养书上看到说婴儿吃牛初乳很好，于是每天给孩子吃几片牛初乳片，吃得一身的湿浊，躁的睡不着。后面又有瘀热，其瘀热是由于湿聚从卫分到气分，从营分到血分。湿聚可以慢慢由卫气及营血，就产生了瘀血，瘀阻了皮肤就变性，使皮肤变得又硬又厚。有浊皮肤就白惨惨的，有湿浊堆积也会使厚度增加，但真正变厚变得不像人类皮肤的主要机理是因为瘀。此时就和吴又可在《瘟疫论》里面讲的一样，湿邪到了血分以后就化成浊，当血和浊胶结在一起时吴又可就把它叫做“清浊交混”，就





是瘀血和湿浊交混在一起，大家在《瘟疫论》中可以看到清浊交混。刘师傅的焦膜病就是瘀浊胶结，他的黄疸现在没有复发，但脉如果这样继续细弦涩下去就会慢慢到血分；他舌边都有暗，一发烧时就发黄疸，就慢慢就会转成黑疸，黑疸就是清浊交混，张仲景用硝石矾石散来治疗，矾石可以化痰浊，火硝可以入血分化浊，还可以化一点瘀，而吴又可治疗清浊交混用的是增损三甲散，三甲就是炒甲珠，酥鳖甲，再加土鳖虫。这些是瘀浊的里证，我们今天谈的是瘀浊的表证，瘀浊就在肤表，在营卫这一层，在气血这一层，没有深入到脏腑之里。在体表的组织，尤其是在皮肤和腠理这两层组织有瘀浊交混时就会导致组织增生，在临床上的表现是皮肤脱屑很快，像付某、胡某的牛皮癣脱屑，白屑就是瘀浊化成的变性，瘀浊脱屑可以堆一堆，坐在那里半个小时就脱一堆的皮屑。浊与湿不同，其特点是可以致增生、致聚集，尤其化成瘀浊就致增生更明显，一层一层脱屑，每天都脱很多。浊有一个致增生的作用，而湿没有致增生的作用，就跟湿不一样。体表的瘀浊可以增生到堵塞毛孔，没有毛孔了局部根本就出不了汗，增生厚的地方一点汗都出不了。像步某就出不了汗，身体大部分都出不了汗，后面治得好一点以后身上出一点汗，我很兴奋，但他得了中耳炎后牛皮癣又全面复发，西医懂得咽喉炎可以并发银屑病，其实不仅是咽喉炎，任何地方的炎症都可以并发。胡某也出不了汗，尤其那几个小孩皮肤厚的地方根本就没有汗。这次来就诊的何姓女孩皮肤增生了就和牛皮癣一样，一棱一棱的，因为她局部的瘀浊没有好，所以这块就是出不了汗。她不光是湿浊闭遏卫气，增生的结果确实导致这里有组织的改变，阻塞了玄府，所以汗根本出不出来，要用药化很长时间才会变薄，现在这个女孩化得特别好，原来总是用头发把脸遮着的，都不敢见人，这次她妈妈来了说之前带她到皮肤病院去看病，看到那里好多女孩子不想活了，那还是人类皮肤吗？皮肤比象皮都难看，白惨惨的，女孩子哪敢见人啊！那就是因为激素造成的，组织都会变性，所





以单打一的治疗、对症治疗、拮抗治疗，人类就会变种。可以看出皮肤变性有多可怕，玄府堵塞就要慢慢化瘀浊，慢慢皮肤就变软，把堵塞清掉了才会出汗。这种情况越来越多了，很多药都是含激素的，聚湿的作用很强。病人一旦用了这些药，一辈子都要用，所以连奥巴马都负担不起医疗费，而我们中医是以平为期。
我们上面谈到了这个问题，其实临床上还有非常复杂的问题，这是我们中医的空白。牛皮癣这个病比较常见，其实就是玄府的病变。玄府是在汗毛根部的旁边，玄府里面由于湿浊的堆积，慢慢入了营分，入了营分以后湿浊和营瘀在一起，变成了瘀浊。这个瘀是指营瘀，大家的书上没出现过这个词汇。何为营瘀？比如湿闭肤腠慢慢由卫陷入了营，同时也阻塞营，阻塞营以后久而久之就形成了瘀的营，湿浊跟瘀的营就胶结在一起，先是结在一起。营瘀可以见于哪些疾病呢？我们从简单的例子看，比如说我们手冷了生个冻疮，等我们发现的时候是在痒，而且一看生冻疮的地方已经红肿了，其实我们发现的已经晚了，因为冻疮初期我们是没有感觉的。为什么呢？第一、是微微木，营瘀就木；第二、微微肿；第三、西医描叙的完全对，开头是苍白的，此时就是营瘀。为什么等我们发现的时候局部会红肿且痒呢？营瘀了卫气就会想通，卫通不了气就会来帮忙，气还通不了，阳就会来帮忙，阳气一帮忙就会出现一些郁热的症状，所以就会红；帮忙帮到欲通半通的时候就会出现痒。此时才会发现生冻疮了，开头微微木的时候以为是冷木了，苍白的时候也没发现。也就是说生冻疮就是生于寒带走了体表的温度，体表的温度太低促进了营气瘀阻。寒主凝闭，寒一凝就可以瘀，这就是营瘀的典型。患者体内可没有瘀血，没有癥瘕积聚，没有乳腺肿块，身体其他部位也没有疼痛，更没有月经来血块，这些都没有，就只是一个冻疮，那这个冻疮就是表证。因为营主表，出现营瘀就要用表药。最常用的方就是当归四逆汤，之所以用桂枝、细辛通经发表，就是因为是表证。所以柯韵伯把当归四逆汤证揽到桂枝汤





证一类就是这个道理，因为此方是解表之剂、通表之剂。2006年我在广州讲厥阴血分的表证的时候大家听得晕头晕脑，当时讲的就是当归四逆汤，里面没有瘀血，更没有寒，只是表有寒。
还有一个营瘀的典型病是疮疖。生疖肿开头的时候也不太痛，等出现红、肿、热、痛的时候是说明发炎到了明显期，西医描写这个病的初期表现也很对，疖肿肿起来的时候微微有点痛、苍白、硬且不出软头，一旦出了软头很快出了脓就要好了。开头为什么会硬呢？大家都学过外科，这就是外科医生经常喜欢写的词汇：营卫的搏结。卫气也结了，营也结了，堆积在这里就肿起来，营结了红的没有就变苍白，有形之邪肿起来就变木、变硬。不能讲这是体内有瘀血，这是营瘀。严格说起来这个词汇是我用的，但是并不是我发明的。大家现在懂了仙方活命饮里面为什么用一些营分的药了吧，由于郁结化成了火毒，营卫搏结在先，火毒衍生在后，所以仙方活命饮里面有祛风寒的药，也有入营分的药。方中的防风通卫气，银花凉营，当归尾通营，陈皮散卫气。不要以为这里只是经验。今天我们看诊的一个小孩用广木香就是这个机理，用其散卫气，在临床上治疗疾病要丝丝入扣呀！当邪气痹于皮肤，痹于腠理，痹于浮络，痹于孙络等浅表很微细的经络，我只能这样讲这里恐怕至少包括了毛细血管，甚至包括了毛细淋巴管等等，湿浊聚集可以有形，瘀更有形，这些有形之邪阻塞了玄府，玄府阻塞了汗就出不出来。
我再帮大家增长一点知识库。比如牛皮癣，其阻塞了玄府的前期跟快好了，剩下瘀浊的标志是什么呢？第一个是肌肤甲错，轻的可以看得到毛囊根部有点小小的棘状凸起，西医称其为角质化，这里面往往就有瘀、浊。第一位的是瘀，其肌肤甲错和锉子一样棘状的凸起，汗毛的毛孔底下有一个小结结的东西，摸上去锉手，这就是瘀，当然往往也夹了浊邪；第二个就是毛发粗。毛发粗是什么病因病机呢？我好像还没有发现传统医学里有记载。患者吴某原来头部牛皮癣最厉害的





地方剃了光头后头发又粗又腻就显得黑，刚长出来短发像墨一样黑，这几处原来都是牛皮癣现在没有癣了，头发粗就是剩下了一点点营瘀并有瘀浊，那就是残留了营瘀的标志。早期也是这样，先头发、毛发变粗，得了这类病的小孩腿上的汗毛、身上的汗毛比成年人都粗都黑。这是什么道理呢？就是营瘀，所以最后一直要吃到他头发细润为止。
我好朋友的女儿是一个五月大的孩子，父母看了宝宝某水的广告后就天天给她洗，洗得孩子的毛孔都看得见，洗得皮肤都增厚，洗得毛发都跟猪毛一样粗，那就是留了湿、留了浊以后变营瘀，所以她一得病就得一个很单纯的太阴风湿表证。治疗起来用五六味药就退了烧，但如果大家不懂就退不了烧，她仅表现为手足自温、脉浮不流利，全身发烧三个症状。如果长期用宝宝某水洗，洗到后来就留湿，留湿就化浊，化浊就堵塞玄府，堵塞玄府就营瘀，营瘀就毛孔粗，毛孔粗皮肤就增厚，十个月的孩子比五十岁的老太太的皮肤都粗糙。我们叫家长不要去用它给孩子洗，他们还说:“啊?洗不得呀?洗了痒都不痒,都不怕蚊子咬，咬了也不起包呀！”，因为用了激素身体应有的反应都出不了。毛发粗就是由于有营瘀，慢慢皮肤增厚，毛孔、玄府也变质，玄府堵塞了一点汗都不出。我们看到那几个孩子好可怜，多厚的皮肤一点汗都出不出来。步某在后面出了一点汗我们高兴得要死，后面因为中耳炎又发回去了，又出不了汗了。治疗这种病要化瘀浊，要化营瘀，西医说牛皮癣(银屑病)治不好，但只要大家懂得病因病机就治得好。所以瘀浊阻塞玄府，往往伴随着这些症状：第一毛发明显增粗，第二肌肤甲错，第三皮肤增厚，第四皮肤粗糙。一般表现得都比较规律，就是所谓生病生得典型的多。因为激素擦了以后湿浊形成很快，很强，皮肤哪像是人类的皮肤呀？像石灰渣一样的皮肤。那是激素损害了人体的组织器官，哪里皮肤变厚哪里就就不出汗。局部的不得出汗，是因为局部毛孔堵了，堵的范围之内就出不了汗。
(3)皮肤与玄府的瘀凝





大家注意这里有新理论，我稍微提一下。硬皮病，硬成一块板，西医讲蜡样光、玻璃样光，形容得真好。蜡样光，皮肤都没有毛了，玄府都凝的变了质。这其实有阴凝，这和瘀凝是有点混淆概念，当然先是血凝后面再化为阴凝，以后会讲。皮肤的毛也没有，汗腺也没有，还会有汗呀？局部一点汗都没有，开头是变薄，摸上去都痛得要死，然后变成紫红色，最后变成硬皮病，皮肤会很厚，这就是瘀。如果大家有理论突破，那么会带来现实的疗效。硬皮病是西医治不好的病，但我们治得很好，因为在理论上突破了。
病机“瘀凝”也是我创造的。寒主凝闭，刚才讲了冻疮，跟寒邪凝血一样。比如说寒客胞宫是寒凝到了血分，又如温经汤证就有下血不畅，甚至闭经或月经量少、色黑，并痛得特别厉害。如果寒邪明显患者就会痛得小腹拘急且冰冷喜温喜按，女同志忍痛能力比男同志强的也都会痛得叫起来。此时还要加花椒、炒艾绒，需要加辛散寒邪的药才能止得了痛。用了辛散寒邪的药加上如桂枝这类温通的药，病人可以出现突然下一块血块出来，如漆黑冻状一样。寒凝是自然规律，天寒地冻水会结冰，温度到了零下270℃氮都会结冰，氧都会结冰，这些都是自然规律。寒可以凝于营、血、阴，就跟冻住了一样。现在有一个术语叫渐冻人，中医治疗渐冻人也不是完全无所作为的。何秉儒的老师带我看过一个寒凝病，当时吃中药吃得就能起床了，后面怎么样他不知道了。
寒凝就会凝结，凝结了有什么表现呢？刚才我们讲了是“肿”，血停在那里就肿，血流不动月经就排不出来，寒凝于表面是什么表现呢？最典型的是硬皮病。开始是寒凝营，寒凝血，凝了以后就变暗变紫变冷，硬皮病起初冷得很，手伸出来是紫暗色的，再凝下去就会痛。这种不得出汗的寒邪凝于营、阴、血。凝了接着下去就是痛，摸到都痛，挨都挨不得，而且不但是穿衣服的时候痛，如果有寒凝的硬皮病手一捅进衣服就会感觉很痛，并会痛得叫起来，呈刀割一样痛。寒凝营血，





再凝下去会怎么样呢？我们的皮肤有生理性的皱折和纹理，皮肤的纹理就是腠理，腠理里面寒凝皮肤的纹理就会慢慢的布开，正常的皮肤细胞就会没有。腠理可是结缔组织，大家可以看到我们买的猪腰子、猪肝、猪肺、猪心其外面都是光溜溜的，那外面的结缔组织就是腠理，就是焦膜。焦膜很光洁的，寒邪随着瘀血在整个焦膜就蔓延开来了，就慢慢形成这样一种光洁的组织。西医形容得真好

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蜡样光，甚至带一点玻璃的光泽，平坦得一点纹理都没有。我们这里就有一个典型的病例，姚荷生研究室的财务科科长十个指头在指纹机上都打不上指纹，就是因为营瘀，从里面瘀出来的，十个指头螺纹全消失。姚椿龄医生叫他吃了三个月田七，中指的指纹打得上了，现在没吃田七，十个指头都打不上了。前天我都看了一下他的螺纹又全没有了。
皮肤平坦得以后慢慢就转蜡样光、玻璃样光，并会反灯光。这就是凝，凝得像层冰似的，寒凝先瘀后凝，凝到最后，就跟冰冻三尺一样，越凝越厚，最后变成硬皮病，厚得连指甲都掐不动。到后面身体也就放弃了斗争，皮肤就不痛了也没有感觉了，毛是早就掉得精光的，因为玄府没有了就一起变成蜡样光的组织。这就是凝，再凝下去到后面会怎么样呢？会出现血凝，皮肤呈暗红色蜡样光而且冰冷，这时用当归四逆汤还行。凝到后面皮肤变得很厚，而且会慢慢发黑，烂成一个洞流黑水还伴有腥臭味，那时就成了阴凝，这时用当归四逆汤是不够的，要用天雄等散阴结的药，只用化瘀药不够。我们在讲厥证中讲过，厥热往来，热来了就是真阳偏胜，就是肾阳偏胜，肝肾的正气之阳偏胜则热；厥五日则是正气的肝肾之阴偏盛。阴凝却是正气的阴这些物质凝结，要用生附子、天雄破阴，甚至要用到马钱子、闹羊花。为什么催促小吴要把范老师的尿泡马钱子做出来，如果有马钱子我都敢救那个姓姚的歌星，但是我没有呀！阴结就要用生附子、天雄、甚至马钱子、闹羊花这些药，这就不是光附子、肉桂能行的。阳和汤的作用都微乎其微，鹿角胶要用成大剂的鹿角，而且还只是起辅助作用。这





个病很凶的，患者身体烂得可怜，一个一个洞烂得整个皮肤没有了，肉没有了，甚至可以看到骨头。
当硬皮病阴阳错杂时形成阴阳毒才难看呢！皮肤一圈红一圈黑，这就是阴阳毒，真阴真阳形成的毒错杂在一起。没有犀角，我们用花椒、生附子、天雄，用羚羊角代犀角才慢慢长合。犀角在非洲我们没有，在抢救埃博拉病毒感染时都要用犀角。阴阳毒用升麻鳖甲汤力量太差了，身上斑斑如锦纹，身痛如被杖，有点皮肤痛，表浅的用升麻鳖甲汤可以，烂到了骨头作用就不够。后面那个硬皮病患者脚上烂两个洞一圈黑一圈红，那治的我头都发胀。有一次他的病情有点反复，他就跑到深圳市去看了，又用了激素后烂的一塌糊涂，后面挨了我几顿臭骂才老老实实治疗。一圈红一圈黑是血分的阴阳错杂，跟乌梅丸气分的阴阳错杂是两回事。比来比去比基础，将来要治疑难病，治人家治不好的病，如果基础理论不扎实，审证都不会审，分析也不会分析，判断也不会判断，最后综合结论更形不成，更不要谈治疗手段。要么就乱来乱打包围战，一点针对性都没有。这个就是顺着营、血、阴一条线发展下去的，阴凝了之后玄府就没有了，玄府异化之后就消失了，而且一点毛也没有，皮肤呈蜡样光怎么出汗啊？一点也出不了汗。哪块有硬皮病，哪块就出不了汗，这就是局部无汗。
3.主病举例
(1)皮痹
我们讲硬皮病是寒郁，如果突然冒出一个火毒出来，那真会急死人。比如罗姓硬皮病患者突然出现一个瘭疽，也来个阴阳错杂，这里是寒，那里是火，很难用药。我们用了大剂量的金银花、丹皮、蒲公英来泻火，但是再大剂加起来的量都比温药小，因硬皮病是郁而化的火毒，一定要寒凝通了以后火才得散，按西医的讲瘭疽要一两个月才会好，我们治疗也花八九天才散。指头炎、甲沟炎病人指头疼痛的非常明显，西医打抗生素打30天都不见得好，后来我们的草药医师将





蛔虫破肚晒干碾沫贴在膏药上，贴一个晚上就不痛了。我们那时用“山道年”驱蛔虫，吃了七八个小时后两百多条蛔虫竞相爬出来，草药医师就如获至宝，拿粪勺子在那里装蛔虫，把又粗又大的蛔虫捡回去洗干净、破肚子晒干。草药医师治疗这个病比我们西医、中医都快得多得多，西医一个月都消不了炎！如果微循环不通，抗生素到指头很微量了。这个病特殊，结构改变就比上面那个病阻塞还厉害，玄府、毫毛都没有了，皮肤很光。西医讲这个病没得医，如果大家会读书就知道这个病有得医，首先理论上要突破。这不就是结合了中医外科嘛？五脏六腑主四肢百骸，所以所有的科都要有内科作基础，懂了内科要学其它的科就相对比较容易，因为有了一个好的基础。
(2)白疕
有一位姓胡的牛皮癣患者，她皮肤上的白色鳞屑至少有2mm厚，就是由于瘀浊阻塞玄府以后慢慢增厚，但是因为营分有瘀热所以皮肤发红而且皮肤变得非常厚，以至于出不了汗。坐在那里你只要让她扒皮屑，她就可以扒一堆，这是因为营被堵住了营养不了皮肤而致皮肤干燥。白屑是湿浊化成的，所以就干燥脱屑。此时要化湿浊通瘀，而不是西医的搽油，如果用了凡士林制剂的药膏，越搽湿浊越重且越不容易好，这个叫白疕。
(3)皮痹(凝)、疤痕
皮痹(凝)的病例我没留到。还有一种就是瘢痕，也是营瘀，瘢痕就有蜡样光，瘢痕疖出来就有一点闪闪光，那就是营血的瘀凝。中医有防止瘢痕生成的“象皮生肌散”，外伤用了可以促进皮肤的生长因子生长而且不太容易形成瘢痕，即便形成了瘢痕中医也有药医。70年代有一批西学中的医生敢想敢干，我们国家在天津有个血液研究所，他们就用活血化瘀的中药治疗瘢痕。因为现代医学已经作了定论，瘢痕是不可逆的。当时还在文化大革命期间，他们一不怕苦二不怕死三不信邪，要打倒美帝国主义，美帝国主义的科学结论也要打倒，所以就





利用中医中药活血化瘀来治疗瘢痕，结果真让他们杀出一条路来了。他们做的药片真好，活血化瘀药中当然是化营瘀的多，如赤芍、当归尾、红花这些药，吃了半年以后那些织成网状的密密麻麻的胶原纤维就开始松动了。这些胶原纤维就是瘢痕形成的，胶原纤维开始松动，接着就慢慢变稀疏，部分溶解变短，然后慢慢消失，就长出正常皮肤来。当时外国人不相信，血液研究所于1978年在北京召开会议，那时我跟沈志云坐在一起，血液研究所的人就大声疾呼，我们不知道为什么中药会溶解疤痕但是中药确有这个作用，结果呼吁了十几年都没有人合作。现在抗瘢痕的药被英国人偷走了，英国人在七、八年前就第一次诞生了全世界消瘢痕的外涂剂，效果很好。
还有一种叫瘢痕疙瘩，长一个青春痘就结一个肿起来的光亮的瘢痕，那都是营血阴的瘀凝，凝就是完全结住了，治疗上就要破结。这种凝得都没有汗腺了，更不出汗，所以这就是局部不得汗出。有个病例我认为是吃雷公藤吃出来的，所以热热寒寒也是大错，血分营分有热，却用血分营分的温药也是大错，这个是主病举例了。
瘭疽(化脓性指头炎)很痛，痛的钻心，再坚强的汉子都受不了，那惨叫真像杀猪，从晚上叫到天亮。治疗甲沟炎西医要拔指甲，中医不需要，西医要拔掉指甲才有利于排脓。毛囊角质化、肌肤甲错、棘状凸起西医描写得很形象，所以西医在这点上很认真！
大家不要小看瘢痕，我举个例子，我们看过面积达98%的烧伤患者，还看过面积达105%的烧伤患者，全身的皮肤烧光了，还呛到一口火把呼吸道也烧伤了，他全身的皮肤100%烧伤加个呼吸道烧伤，所以烧伤面积达105%。很厉害的喉头水肿，烧伤患者一旦烧伤好了就会形成瘢痕。我们中医讲腠理，西医讲毛囊，毛囊在真皮层，真皮的生长激素才会生表皮细胞，所以西医把烧伤分三度，一度就是红斑性烧伤，为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤，会出现局部红肿疼痛；二度烧伤分为浅二度及深二度烧伤，浅二度烧伤伤及真皮浅层，部分生发层





健在。局部红肿，有大小不一的水泡，深二度伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层；三度烧伤就是烧到了全皮层，可深达肌甚至骨、内脏器官等。深二度、尤其是三度烧伤用西医的方法治好了以后，使用消炎药渡过感染期后慢慢结缔组织就会增生，结缔组织就是胶原纤维，就形成瘢痕。大家可别小看瘢痕，瘢痕厚的我们看过至少有一寸厚，他们身上刀枪不入、指甲也是掐不动，很硬，问题还不是这个，问题是没有汗腺过不了热天，每年夏天都中暑，因为不得出汗。所以我们以前抢救的一些烧伤病人，包括上海抢救的一些炼钢工人，钢水倒下烧伤可达97%，每年上庐山避暑也活不了几年，出不了汗就要张开口吐气，热天散不了热很痛苦。
我的表弟是国家驻法国大使馆的文化参赞，他从脖子开始生痤疮，生得胸口全都是。这样是不能接见外宾的，所以他的衣服领子都特别高，再热的天都穿西装打领带去见外宾。因为他长一个痤疮就留下一个比黄豆还大的很光亮的瘢痕，那就是是瘀血体质，瘀血体质就特别容易结瘢痕，哪怕是被刺划了一条痕都结一条瘢痕，这就是瘀血体质，营瘀容易凝结，所以就要用赤芍、红花、归尾这些药给来通凝结，以后就不太容易形成瘢痕了，瘀血体质的人还容易得癌肿。
4.局部无汗的机理
第一是湿闭着局部卫气，玄府不开。
第二是瘀浊阻塞玄府孔道，汗不得出于皮外。
第三是皮腠及玄府均化凝冻物，毛孔均无
5.病因病机鉴别
局部不得汗出的病因病机鉴别和局部粘汗的病因病机鉴别是一样的。
第一种是湿闭局部肌腠。湿闭了局部肌腠，局部就出不了汗而且比较凉，别的地方出汗时该处也出不了汗，局部还甚至有点怕冷。因为湿盛则阳微，湿邪阻遏了卫阳之气温煦局部的皮肤，所以湿气闭在哪里哪里就怕冷，这样的鉴别诊断要点我们在“局部粘汗出”已经讲过





了。如果湿邪闭到了肌肉、经脉，下雨天、寒冷天就会加重；如果湿邪闭到了一点营分或由卫分再波及到营分，甚至还会有点痛。
第二种是瘀浊阻塞玄府。瘀浊阻塞了玄府，局部的皮肤就会变厚，变的凹凸不平，变得粗糙、干燥白屑增多，这也是瘀浊阻塞了玄府的诊断要点，当然还可以有不同程度的木，闭到了营分可以瘀阻，所以都有一定程度的木，如果夹一点风还可以有点痒。初期也可以有点痛，因为营卫相搏，如果营卫不相搏，气血不相搏，像这样两个情况都不痛。到营分夹风就会痒，夹了热就会红。
第三种是腠理与玄府的瘀凝。如果到了营血阴凝的地步，开始局部的皮肤就会变平而无纹理，光亮而薄，继而就触摸疼痛，再继而就变厚变硬，那时反而不痛，因为闭死了导致正邪不相搏斗，不会欲通就不痛，而不通欲通才痛，也就是说正气不跟邪气相搏，没有欲通的机理就不痛了。硬皮病在吃药后慢慢变薄，后来皮肤会变的很敏感，开始有触觉，后面摸上去敏感的受不了，这是在恢复，由完全不痛变的很敏感是在恢复，所以完全不痛可能是邪气闭死了。
局部无汗就讲到这里。有些局部无汗的病人非常痛苦，尤其是痹到了肌肉、筋骨就很痛，彻夜的痛，一下雨、天一变冷就受不了，而且局部又出不了汗，局部变的很硬，比如患者张某两团肌肉硬得疙瘩一样。我们讲了“局部不得汗出”的三种最常见证类，第一个是湿痹局部，主要痹阻了卫气；第二个是瘀浊堵塞了玄府；第三个就是腠理与玄府的瘀凝，整个的组织变成了寒凝的一块，毛囊、玄府都消失变成了光亮。像这样的病都属于目前世上的不治之症，如果理论上突破了以后至少可以治好一部分，甚至治断根，这就算是我们帮了人家一点大忙了。所以从这个角度讲真叫“天下无难事，只怕有心人”，还要仔细观察、分析、思考、对比。比如刚才讲的为什么瘢痕是瘀血形成的？除了血液研究所的提醒，还观察到平时瘀血体质的人容易形成瘢痕以及其他种病。我举个例子，一个姓陈的女性患者，就是送了我99朵玫





瑰花的那个女同志，之前是抑郁症，跳楼六次，属于瘀热攻心，而且还是瘢痕体质，身上很多瘢痕疙瘩，因子宫肌瘤、乳腺纤维瘤、神经纤维瘤做过三次手术，但她身上还有甲状腺囊肿、子宫肌瘤复发、卵巢囊肿，她的嘴唇也是黑的，舌头伸出来两边全黑。我们用增损三甲散治疗，用大剂的活血化瘀药后病人吃了变得很阳光，现在她还真是一片阳光，一天到晚笑哈哈的。那都是瘀血，在西医看来这些良性肿瘤、抑郁症、瘢痕疙瘩之间好像都无关一样，其实是一脉相承，机理是一样的。当时只要在她身上划一条线就是一个条状的瘢痕，后面吃了药瘢痕都软化了，乳腺纤维瘤没有了，子宫肌瘤好像变得有几次查不出来，她才阳光灿烂，所以要触类旁通，晓得瘢痕是瘀血形成的。我们所说的“天下无难事、只怕有心人”，最终的落足点还是在细致全面的观察上，大家要用基础理论、用常识、用触类旁通的办法、用他山之石来攻玉。只要融会贯通，慢慢就会走通一、两条路，就可以治好一些人家治不好的病。大家要抓紧年轻的时候学习并要学会悟啊！学这门课真要悟，所以哪来的证型啊？疾病千变万化的，有型也变没型。







(九)局部粘汗
3-曾贤杨-4-高永强整理5-陈亮


注：(是黏汗还是粘汗？)
"黏"字是1988年3月25日国家语委与国家新闻出版署联合颁布的《现代汉语常用字表》的"说明"中确定恢复使用的15个曾被废止使用的汉字之一。"黏"读音为nián，指像胶水或糨糊那样能使一物体附着于另一物体的性质，其用法如常用词语"黏虫""黏度""黏稠""黏膜""黏液""黏米""黏土""黏着力""黏糊糊"等，一般情况下为形容词。
"粘"字除作为姓氏字时仍保留"年"音外，日常用法只能读"沾"音。其义项为:①带黏性的物质互相连接或附着于他物上，如"糖块粘在一起了"，"吃糖瓜很粘牙"，"和黏面很粘手";②用胶水或糨糊等将此物胶合在彼物上，如"粘信封""粘贴标语""他嘴上粘上白胡子真像老头"等。从词性上看，它只有动词用法。
我们来谈局部的粘汗。在临床上这个症状我们碰得很少，也确实难治，但是又不能不治，因为病人非常痛苦。
1.概念

身体某一局部或某几块皮肤，当其出汗时，所出之汗必粘的现象，称为局部粘汗出。局部粘汗出一症往往是身体在其它部位都能正常的出汗，而某几块局部皮肤很难出汗，甚至出不了汗，但是一旦出汗就是很黏稠的汗。只有在身体出大汗的时候该处才能排少量的粘汗出来，所以叫局部粘汗出。同时，该处往往恶寒，甚至自冷。像我的爱人就有这个问题，她左大腿的外侧始终是冰凉的、怕冷的，一受冷就很疼。这是肌痹，是寒湿郁阻造成的，该处怕冷且受了冷就疼痛，始终出不了汗。像这种病人在临床上不是很罕见，只是我们看到的典型的病例





很少。就是因为大家没有注意问诊，也不会注意观察病人，病人偶尔说好像这一块地方不能出汗，下次有些病人就再不来就诊了，有些病人来了但又忘记讲了。有些时候我们医生又忘记问了，就在首诊病历里面打个问号，看来这个不一定罕见，而是大家不太注意这个症状。
2.病因病机

身体其它部位都能正常出汗，而某几块局部皮肤很难出汗，甚至出不了汗的情况。我们见到的所有的这类病人，几乎都是因为湿邪闭阻局部的肤腠，当然往往还闭阻到了肌肉。也就是说闭阻到了肌肉，肤腠也闭阻了，才会导致局部出不了汗或者很难出汗。其具体的细微机理就是局部的湿邪闭遏了卫气，只有在卫阳充实而宣发顺畅的时候，皮肤才能出一点点汗，也就是在全身其他地方出大汗的时候，有些人也会出一点汗，即身体有些地方难出汗，只有等身体出大汗时这里才微微出一点汗。
局部粘汗出的第一个条件是很难出汗，某几块往往是比较难出汗，但是一旦出汗就很粘，所以叫局部粘汗出，而且往往是在身体出大汗的时候，才能排少量的粘汗出来。西医不这样研究汗是不对的，因为局部的物质都起了变化。粘汗可以粘到什么地步呢？粘到如果把纸贴到粘汗处，过十分钟再拿下来纸都会破。纱布贴上去后撕下来时都会疼。我那个同学出的粘汗摸上去就跟胶水一样。还有局部出粘汗的地方往往是怕冷的，就像师母那样，这块皮肤摸上去是冰凉的。3.汗出机理
湿闭局部腠理。由于局部的湿邪郁遏了卫气，只有当卫气充实且宣发甚畅的时候，肤腠的玄府才能开，湿才可能随汗而出于肤表，随汗泄出肤表，否则卫闭玄府不开而即无汗，局部“湿盛则阳微”则局部就怕冷。因为湿邪是一种阴邪，局部湿偏胜阳气就受一点压抑、受一点损伤，所以局部就会怕冷，何况湿邪阻滞了卫阳，导致卫气到达这





个局部就很少，局部得不到温煦，所以这里也就会自冷而且怕冷，摸上去是冰凉。
4.主病举例

我把这个划到一个皮痹范畴，其实这痹的是卫气还不是营气，其皮痹的特征倒不明显，因为皮痹的特征是麻木不仁或皮痛。局部粘汗是只痹到卫气，还没痹到营气，有点稍微失去阻滞，有点微木的感觉，但一般不会很木，一般来说是不太会痛，但受了凉才会痛，受了寒局部才会痛。
局部粘汗往往要用什么呢？要用藿香叶、茵陈、薏米、白术这些药，还要用生黄芪助卫而脱汗。不要小看这一块，治不好慢慢就会影响整个机体，就会出其它的问题，甚至得一个感冒都比其他人难好。
湿邪可以局限在局部，所以治起来有点困难，因为我肚子里只有这个货，主药是藿香叶，但由于藿香叶的原产地现在菲律宾，已经不出口了。我国移栽比较好的产地(广州石牌)目前却在搞房地产开发，连一棵藿香都见不到了，其它的藿香均不合格。不合格到什么地步呢？就是加大几倍的剂量、延长十倍的治疗时间都达不到正品药的疗效。我讲过除了黄疸用藿香三五剂药就可以将汗出剂腰而还或者剂颈而还透到下面，如果用现在的藿香根本透不下去，如果是正品藿香叶治疗时病的湿邪郁热三包药就可以透到下面，1965年我跟我父亲都是用三包药、两包药就透下去了，而现在三十包、五十包都透不下去，而且加大剂量也透不下去，因为藿香已经退化了。在我们国家繁殖的藿香都是无性繁殖的，这样它就退化了。现在的藿香叶透汗作用甚至不如藿香梗。
5.病因病机鉴别

局部多半是不痛、不痒、不麻、不木、不干、不粗，肤色可微黄





而不红暗紫，因为没到营分故知其营未郁，同时局部恶寒喜温，甚至局部自冷，自冷就是摸上去都是冷的，知其局部卫阳闭遏，故局部难以得到温煦，所以这是皮痹里面卫痹和营痹的鉴别。


三：当汗无汗

(一)法当无汗

2、常见病因病机

(1)寒邪闭表

我们是在谈无汗，其实随着太阳伤寒表闭，表气闭了就可以无汗。闭表气的第一位的因素是寒邪，寒邪闭了表就可以无汗。这个道理很简单，借这个机会顺便谈一下六经表证，让大家开阔一下眼界，也就是说六经之表的表气闭都可以引起无汗。
表气闭第一位常见的原因是寒邪，但这个表闭是指体表闭，可以牵涉到十二经，至少我们可以先从六经切入进去。六经各有表证，张仲景在《伤寒论》里面就谈了六经的表寒证。《伤寒论》第235条中讲：“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”，这条就是典型的阳明伤寒表证之一，当然不是全部，张仲景在这里清楚的说了是无汗，也讲了这是阳明病，甚至他都懒得谈这是阳明兼太阳，这就是一个阳明病，就这么直接，然而这里面的难点也就在这里。刚才我们讲“无汗”、“脉浮”、“喘”这三症都可以出现在太阳表寒证的麻黄汤证里面，那怎么又讲阳明病的表证也会有这些现象呢？而且列出的这三个症状都跟太阳表寒证的表现重叠了呢？张仲景没提出阳明病的依据来啊？汉文简约是因为没有纸张，因受实际的限制所以形成了简约的习惯，我们读的时候要前后互参。张仲景只是要大家注意本条有阳明表寒证的无汗而喘、恶寒发热，也可以脉浮。那么何以见得这就是阳明病呢？





我们要结合临床上的事实以及张仲景的书写习惯来谈。
张仲景在《伤寒论》第186条中讲：“伤寒三日，阳明脉大”，所以我们讲的《伤寒论》第25条中的“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者……”，第一考虑的可能是传到了阳明化了热，按概率排是对的，但不是化了热。你要拿出鉴别诊断的要点出，从概念来讲脉大第一位考虑阳明是对的,其实张仲景在186条中就有这个思想。比如张仲景在《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中第19条中说：“湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈”，条文中的内药鼻中就是阳明病。因为阳明之经“起于鼻，交頞中”，由于其起于迎香穴，所以可以影响鼻子出现鼻鸣、鼻中干等症状，阳明病篇里多处都涉及到阳明表证。因此，张仲景在《金匮要略》里面讲鼻中塞的不闻香臭及脉大就就在讲阳明病，内药鼻中是从经脉治、从器官治，他讲阳明病也受了这个思想影响。少阳病的脉往往弦，比如我们的病人周希病情就以少阳为主，症状为后脑痛、耳朵红，曾经还有过耳闷、耳鸣，脉象关上浮弦，这都是指向少阳。少阳的主脉是弦脉，虽然张仲景有的条文点了，但是点的不是很清楚，但临床事实就是这样。大脉在临床当中第一位考虑的就是阳明病，这也是临床上的事实；第二就是张主任提出的眉棱骨、前额、眉心的疼痛是阳明伤寒表证的一个比较突出的特征，临床非常多见，阳明伤寒证往往有这几个症状中的一个或二个，甚至有时三个地方都疼。阳明伤寒证的头疼以这三个部位为主，尤其以这三个为多，以这三个为特征，当然还有少量头痛是鼻中痛，鼻梁痛。
阳明表证的呕吐多，干呕不是很明显，这个很难跟太阳伤寒表证、少阳伤寒表证甚至其他三阴经的伤寒表证来鉴别；阳明病的表证很突出的是不恶寒；《伤寒论》190条中讲：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”，可以看出阳明表寒证不欲食非常突出，但是这个程度讲不清楚，也很难讲，但是呕吐多，意思是说有时候有呕的动作且有





一点声音，有时候就有一点倒出来，声音也不大，动作也不大，吐的内容物也不少。“吐”多是太阴，“呕”多是少阳，阳明病的表证呕吐并见，两方面都有。阳明表证的呕吐有呕的动作，有呕的声音，吐的内容物很多，可以把胃里面的东西全部都吐出来，甚至还可带点粘液，吐的量也多，这是阳明表证的特征。阳明经脉跟阳明胃的关系比较直接，所造成的症状甚至还有轻度的下利，但下利比较轻，呕吐多。其实临床上还有一种现象，阳明病的脉至少有40%左右并不浮，这和太阳病脉弦紧差别就很大了。
阳明表证的喘不算厉害，咳声也有点紧，呼吸声也有点压抑，比葛根芩连汤证的喘轻，如果葛根芩连汤是经脉气分热盛的喘，就比寒证的喘要厉害。甚至远不如麻杏石甘汤喘的厉害。阳明表证的喘是肺受波及受影响了，甚至也可以咳嗽有点紧，不像水停心下，也不像焦膜病引起的喘咳得要死。阳明病可以一咳就呕，咳得不多，喘的不多，呕的多，可以有这个特征。阳明病表寒证不欲食的程度很明显，因此张仲景很清楚，这是阳明表寒证的无汗、头痛恶寒发热而喘，所以用麻黄汤。那可以用葛根汤吗?当然也可以，张仲景写的是“宜麻黄汤”，并没有讲麻黄汤主之，大家如果在这里稍微做些加减效果会更好。比如苏叶就可以止呕止咳止喘解表，加上效果会好不少，当然也可以加防风，但这个时候苏叶变成首选。如果伴有喘还可以加点杏仁、半夏、生姜等。当一位患者脉不浮，鼻塞不通，项不强，骨节又不疼，腰又不疼，就是又喘又有点咳，又有一点发烧，还有一点怕冷，套太阳病的主证还套不上，如果不懂得阳明表证的话诊断就会有问题，因此大家要懂，这是阳明表证。
同学：第235条为什么不可以理解成患者最开始得了阳明病，现在转成了太阳了呢？虽然开头写了阳明病，但这条不一定就是阳明病，就像伤寒白虎汤证，不一定是恶寒而是化热了啊。
姚老师：我想读书恐怕应该这样读、这样理解比较合适。如果大





家把《伤寒论》研究的相当通透了，就跟老先生一样的，一字一句，一条条文不落，一句话不落，一个字不落，一个证不落，一个方子不落，而且还梳理了、分门别类了，从七个角度来研究伤寒论后大家就会得出结论，张仲景基本上不乱说一句话，他基本上做到了这一点。当然学生的记载有没有脱落，这确实是个问题。除掉了一些用虚词的过程，比如说张仲景在《金匮要略·黄疸病脉证治第十五》中谈到：“诸黄，猪膏发煎主之”，这条内容至少我不太赞成，可能他是对的我还不太清楚。张仲景讲所有的黄疸病都可以用猪膏发煎，我好像讲过猪膏发煎就是用猪油放在锅里熬，头发放进去，溶解了就看不见了，最后成了澄清透明的油液，就喝这个猪油所有的黄疸都能拿这汤治？除掉了汉代虚词的用法跟现在有些不同，似乎张仲景说这话有点过头以外，还抓不到什么错。从这个角度来讲，他每条都有临床的事实，而且是来源于个案，所以235条冠以阳明病必有他的道理。为什么说不讲这条是太阳病呢？第一、即使讲这条是太阳病，“阳明病”三个字还是要做出解释；第二，临床上确有这个事实，大家就不得不佩服张仲景，他这个分证比较客观、比较科学；第三，虽然我们不以方证分类，虽然我们不讲金指标，即使现在我跟20年前比，比较大的一个变化是我甚至现在都不敢跟WHO一样讲诊断标准，因为这个标准问题不小呀！当年网友们批评我提标准两个字，我还不服气，现在我是比较服气，但我至少承认诊断依据，更承认诊断的主要依据，就是诊断一定要有依据，而且诊断还只能掌握主要依据，因为没有百分之百实用的诊断依据，百分之百实用就可以当标准了。正因为没有百分之百，所以不太好提标准，只能讲我们的一家之言，我讲诊断的主要依据以及鉴别要点，用这两方面来减少自己的失误，增加自己的准确度。以我目前的水平以及我来看古今中外医学家的水平，还是从这两条来掌握比较合理，因为它的符合率最高，失误率最少，而制定标准会有大量的不适合。如果你鉴别流散无穷就等于没有鉴别，如果大家要掌握鉴别的





要点和诊断的要点其可行性可操作性就很强。从这点来看张仲景有多苦，苦的是什么？还是个标准问题，还是一个诊断符合率的问题。苦在哪里？张仲景《伤寒论》中的第一条就很苦，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这下问题就来了，我承认太阳病几乎百分之九十九都有脉浮，理论上百分之百都有恶寒，但有好多人就讲不清。比如患者周希，不管你怎么问他就是不怕冷，他明明有表寒就是不怕冷，我们只能讲他是功能性的恶寒，因此恶寒的概率又低一点。十二经的伤寒表证、六经的伤寒都可以有恶寒，但是对于脉浮，我们也讲过，第一，阳明表证就有脉浮，少阳表证有一部分也可以脉浮，甚至太阴表证都可以脉浮，脉浮而缓嘛。虽然它们多数是沉脉，但是他们有一部分可以脉浮，因此脉浮也不是鉴别要点；第二，三阳经的循行都经过头，头痛从部位上是可以区别一些，但是头痛的鉴别价值不大，真正唯一有价值的就是项强。这个项强还要谈清楚，正中强、两侧强才是太阳病。我父亲毕生追求太阳伤寒表证是不是有项强，他就比张仲景更可怜，他会问患者“你有这里怕冷不？”，患者回答“好像没有。”，我父亲再问“到底有没有啊？你仔细体会一下啊！”，吓得人家病号紧张的要死。刘院长也见过我父亲的表现，他在追求这个指标，有几个病号讲“咦，这里有点好像这样。”，他就高兴的要死，终于证实了张仲景的想法，这就是我们讲的生病生的蛮标准，蛮典型啊！其实我们到临床上去追问，山区的患者伤寒项强的多，但我在北方也待了两年，哪里有几个项强的啊？没有！我们讲了张仲景的很多个案里面就是没有项强，小青龙汤证中含的麻黄汤证，小青龙汤证往往就没有项强，大家去问那些哮喘患者有项强吗？根本就没有。我们做医生做到这个份上，就开始觉得同情张仲景，他要立一个接近于诊断标准的主要诊断要点，怎么突出这样一个要点呢？三阳表证其中一个鉴别要点就是项强，就跟我们讲的眉棱骨痛、眉心痛，其实前额痛的更多，太阳病也可以前额痛，但有时候张仲景就利用这个来突出他的鉴别要点，突





出了这个鉴别要点也好，我们不管张仲景有多苦，我们就要讲我们在临床上怎么来掌握疾病的诊断依据和鉴别的要点呢？这是我们毕生都应该摸索追求的地方，否则大家就会乱。大家看到太阳伤寒表证跟阳明伤寒表证都可以用麻黄汤，有时候就不然，有时候相差就蛮远呀！
一般情况下，医生在临床上抓到“必伏其所主，而先其所因”(《素问•至真要大论》)，抓到了疾病的直接原因，病情就会有不同程度的好转，即使辨经有点不对，病情也会明显好转，但是想要治断根，这样子是不行的，这是其一；第二，病情复杂的来龙去脉医生心里要清楚，辨经辨不准，医生自己都头昏脑晕(治疗思路不清晰)，不但治不断根，而且还会治的节外生枝。比如刘书记的“项强”，如果治的不好就会经常复发，他第一次犯我们当然希望他不要留下病根。如果医生不懂得疏通少阳经，刘书记的“项强”就很可能要留点病根，这就反而突出了辨病因、辨病机、辨病所的重要性，这就要求医生要对疾病的主要诊断依据和鉴别要点越来越熟练、越来越准确。所以大家首先要会读书，尤其是经典要必须先信它并用它来解决问题，比如书上讲什么是阳明病，如果在临床上见到过阳明病的喘呕、头痛等症状，大家就会慢慢知道张仲景思维精密度之高。来源于阳明的跟来源于太阳的区别在哪里？二者“以平为期”(《素问•至真要大论》)的善后方法至少是大相径庭的。怎么能让周希以后不要轻易发烧呢？如果对脏腑功能都搞不清楚，还想让各个脏腑功能所主的器官平衡健康是很难的。病在肝就要调血，调血的药就要针对肝来调，否则真的很难治断根，这时候辨经的作用就更大了，“以平为期”嘛！胃要以降为顺，最后还要润，因为胃为燥土。要掌握善后方法就必须要对脏腑生理功能有扎实的功底，所以大家不能随心所欲辨经，要有经典理论和临床的依据，甚至要通过治疗来反证自己的理论依据正确与否，所以这是逼出来的，只有这样读书才能得益最大。不要轻易去否决经典，虽然我在课堂上批评过张仲景、叶天士、吴鞠通、薛生白，但我不懂的东西更多，我批





评的最多的还是我自己呀！要批评经典，可要有充分的依据，经典中的一句话要否论它谈何容易呀！我不是讲过我的酸甜苦辣吗？我曾经想老先生这样来注解伤寒论，不是明摆着是欲详反非走弯路吗？而我改来改去，十几年以后，绕了一个圈又回到他的原点，再拿出来看还是老先生对的多，我对的少，我太刚愎自用、不知天高地厚了！所以我一般喜欢用铅笔批注，我很慎重不改他的原稿，所以否认这些有水平的人叫无知者无畏。
医生候脉不准，一辈子这项技能过不了关，病人都会经常受害于你。现在这个教训实在是太普遍啦，所以这个事情不是小事。候脉是基本技能，我们岐黄书院的学生基本技能是不是符合临床实际的需要，就是会不会也像现在的中医师基本上都辨证不准，撞大运呢？撞到一个治好了就到处去讲，而90%以上失败的都没放在心上。不会摸脉的话漏诊、误诊肯定比比皆是，所以现在之所以病人越治越多，第一是制造出了病人，第二是制造的病人里面其中一部分就是我们误诊、漏诊所造成的。西医是疾病观的问题而我们中医是误诊、漏诊造成的，所以每家正规医院目前都过得蛮滋润的。我们医院的医生可不能自以为是，经济效益很好，吃香的、喝辣的、买别墅、买豪华车，可那都是以病人的生命和健康为代价的，真应该觉得可耻。科学上面还有人道在，还有自然规律在，所以不能不使自己的技术提高到客观需要的层面上。现在很多病人投医无门，有的治得都变成没得治，还不要说确实是医学解决不了的问题，所以脉诊一定要过关。现在看来大家脉诊基本入了一些门，但是问题不小。举个例谈，现在连摸虚脉都摸不出来的人占比例不少，魏老板就是典型的例子，典型的虚脉都摸不出来，连一个“虚”字，一个“不受按”几个字都没写，所以要纠正，
晚上要做的第二个事情就是读书会，伤寒读书会、内经读书会，有可能要放到晚上开。那么现在也给大家请了一些老师，以平等的身份跟大家一起参与学术讨论。首先还是要同学们踊跃地发言，老师不





在的时候既然发言很踊跃，那么老师在的时候也应该是在学术上是人人平等的，在真理面前人人平等，那么就要发挥勇于表达的能力。当然要培养自己善于表达能力，那么论点就要有比较充分的论据作支撑。读书会开展起来，培养大家喜欢读书、善读书的好素养，对大家一辈子很重要。第二件事，李清老师按仲景法熬了大青龙汤，也最后校准了“石膏如鸡子大”有多大的问题，这个意义比较大。在读书会上我要他们把实验的结果跟大家公布一下。注意大青龙汤是以法示人，它是一个治疗的法则，临床上邪气闭热，尤其是寒邪闭热非常多见，比单纯的寒邪多见，甚至比单纯的热邪都多，甚至患者在受寒、受湿以后由寒化热的过程中大部分就有一个由寒闭热的发展过程，这个过程把握得不牢病程会延长、病情会加重，而且现在这样加重的病人实在是多，因为大家已经不太懂辨证啦！跟着西医跑都不太懂得寒是什么了！比如问诊，一开始就问发烧多少度？其实中医在问诊、望诊中，尤其是儿童的望诊当中，更注重恶寒一症。这就跟《伤寒论》所讲的“或已发热，或未发热，必恶寒”一样，受寒以后出现的恶寒发热，“恶寒”一症远远重要于“发热”一症，而现在中医院的病例里面，缺少“是否恶寒”(问诊缺失)的病例，其比例有多少呢？90%以上，因为我是深圳市的专家，年年都要参加二级医院、三级医院的年终质量普查。这是很可怕的！医生就只知道发热！有位从江苏宿迁来的患儿，就是我们多次提到的发烧4年半的小孩，今天早晨又到了，不发烧了，孩子的母亲很高兴，但对于孩子容不容易受寒，有没有汗就不管了，那问诊的是中医院的护士吗？这样的医生不够格。我的意思是寒郁阳而化热这是一个很大的过程，大家想想看张仲景花了多少条来谈。在化热前郁阳的用麻桂各半汤；当阳气已经亢盛的很厉害的时候服用桂枝汤，大汗出，脉洪大，由于还没有汗，那还可以用桂枝汤；如果出现反烦渴就要先刺风池、风府泄了热以后再用桂枝汤，这已经是寒邪郁热了；桂枝二越婢一汤用了一点点石膏，因为有烦有点渴，那就是





寒郁热的轻证，而寒郁热的重症是大青龙汤。张仲景花了五六条来谈寒郁阳逐步化热的过程，甚至包括《伤寒论》56条讲的：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤”。这此都是表寒郁阳、表寒郁热的条文。张仲景花了这么多条文来谈这个问题，而最突出的表寒郁热的治疗大法却在大青龙汤里面得到了最充分的体现。为什么呢？因为大青龙汤麻黄用六两，因为“汗不出而烦躁”，他形容的非常好，寒郁闭的越重就越烦，越怕冷就越恶寒也就越烦躁。治疗上就要用大剂的辛温药再加一点清热药。这是什么法呢？像桂枝二越婢一汤一样，大青龙汤温药要远远多于凉药，是这样的一法。因为大青龙汤证的热邪是由寒郁阳而衍生出来的、继发的一种病因，其前提是寒邪闭表。问题的癥结是寒邪闭表，必伏其所主，而先其所因，“主”是在寒邪闭表，郁热只是因为寒闭的原因所产生的，所以要大量用辛温药。何以见得大青龙汤的温药、热药重呢？因为从我们读书起，历届的《伤寒论讲义》都没有讲清楚张仲景的一两等于现在的多少重量。石膏如鸡子大是多少重量？没有一本教材讲清楚过，同时还没讲清楚“以水九升，煮取三升”。九升是多少毫升啊？熬取三升，熬取两升半，那剩多少毫升啊？那要熬多久啊？都没讲清楚。这些摆到面前的药物重量、热药凉药之比、熬药时间、水要放多少这么简单的天天要遇上的问题都不学习经典的经验那还学什么啊？这叫读书吗？记住了一个方就治得好病啊？连那个方的每一味重量都不知道，连这样最起码的问题都从眼边溜过，还想成为好医生可能吗？连这样的问题都会忽略那还有什么不会忽略的？，你倒讲讲看！所以我在台上讲，不催大家做，我看谁会做？值得我们欣喜的是小李、赵敏和陈晨在家里三个人一起熬的，这令人欣慰啊！可以这样下结论，连这样的事都不愿做的人，连这样的问题都不搞清楚的人，毫无前途可言！别说是硕士、博士，即使将来做了博导、院士连药物重量都搞不清楚不够格做一个科技工作





者。陈晨和赵敏守住了科技工作者的底线。这是大学生、小学生都要做且都会做的事啊！麻黄六两是多少克啊？麻黄六两、桂枝二两、生姜三两加起来和如鸡子大的石膏哪个重啊？如果连这个都不知道《伤寒论》里的方法大家掌握得一定是一塌糊涂。烂到中医的主任医生、教授、博导不敢看发烧。发烧西医治得过中医吗？差十万八千里都不止，《伤寒论》、《温病》就是以治发烧病起家的。全国数不到几个医生敢看发烧，还烂的不够透、不够差吗？如果这一点不搞清楚大家能看得好寒闭热的发烧吗？
给大家举个例子，患者是新华社驻江西记者站的一个主任编辑，得了肝癌，他从去年7、8月份开始发烧，已经烧了4个多月，但没有汗。他的特殊情况是这4个多月以来每天上午9点就自己退烧，退烧以后上半身出汗，其汗“剂胸而还”。中医院却给他用生脉散，难道他们认为是阴虚发热吗？我考虑是湿邪郁热所致，治疗应该“渗湿于热下”，因为考虑到他上午9点钟会出汗而且脉象虚，所以我不敢给他太透汗，只用藿香、茵陈这样一些药来透汗，结果没考虑到他还有在输液，这我已经在上一次课堂上做了检讨。李清老师讲：“怎么不用麻黄啊？他发热的时候可是一滴汗都没有呀。”我当堂就否定了她，对她说：“你没看到他每天上午汗出剂胸而还吗？他能出汗嘛！而且他脉象细说明已经气阴大虚，如果再被发汗发大了，他受不了啊！”，可我却忘了他一天要输两三千毫升的冷液体，主治医生考虑他发烧要用抗菌素，当时还用苦参注射液，主治医师认为苦参杀病毒、杀细菌，却没考虑苦参很寒，直接是寒凉冰伏啊！这是他们没学好《伤寒论》的表现，是中医的悲剧。病人错过了5天的治疗时间，我才回过头来加麻黄、连翘、赤小豆，虽然我只用了8克的质量不太好的麻黄但病人还是出了一身大汗，为什么？因为患者有气虚，气虚不固津液啊！可是由于错过了5天的时间，尽管病人出了一身大汗，热却不为汗衰，烧还是没退，因此住院部的医生就提出异议来了，万一病人出了事怎么办？他





们认为还是因为细菌感染，提出来要用抗菌素。其实我是巴不得他把病人拿回去治疗，因为第一次会诊我就讲了这个人很可能就会低烧难退，因为他还在输液。他们给患者用了白介素、胸腺肽、核糖核酸、多种维生素、脂肪乳等等，我都忘了具体是什么，有些我都不懂，也不晓得他们给患者加了多少乱七八糟的冷液体。
为什么我考虑他之前无汗发热的病机是湿邪郁热，但给他透了汗以后热又不退呢？因为前面他被耽误的5天里吃到第3剂药以后，由于我们没给开发汗的药连上午9点钟的“汗出剂胸而还”一症都没有了。腠理全闭上了，热邪就更重了嘛。我们第二次让他一出汗就出到了大小腿，但为什么还不退烧呢？如果第一次我们就用麻黄恐怕第3、4剂药就能让他退烧，但第二次他的湿热之势加重了以后，我们再给他透湿于热外热势就减得不明显，但是这时候患者的热势已孤，意思就是湿热交缠在一起的这个困局被减轻了。湿热比单纯的热要难退，在《温热论》上有句话叫：“或透风于热外，或渗湿于热下”。湿邪郁热以后变成里面的湿热，原则上应该以渗湿为主，这就跟寒邪闭热应该以散寒为主一样，如果反用凉药为主，寒邪闭热的寒就除不掉甚至加重。湿邪郁热也是一样，因为湿邪也是阴邪，如果用苦参注射液或用黄芩、黄连一类的凉性药以为可以清热燥湿，但这些苦寒药的寒性就会使湿邪很难除掉。湿热交结应该以渗湿利湿为主，这跟《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》里面讲的一样，“病痰饮者，当以温药和之”。饮邪是阴邪，湿邪也是阴邪，我们应当用温药为主来祛除它，如果反用凉药过重就导致寒凉冰伏，这样就会使湿邪加重。
我再三讲太阴受了寒就从湿化而形成太阴风湿表证，如《伤寒论》第187条中讲的：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”，这就是对太阴伤了寒而从湿化的描述。理中汤证也是伤了寒而里寒从湿化。湿邪本是阴邪，应该用温药为主，怎么能以凉药为主呢？对这个患者必须“或透风于热外，或渗湿于热下”。针对湿热之邪重点在祛





湿，当把湿邪除掉以后，热势已孤，热邪就好对付了，用一包白虎汤或承气汤都可以退热，而与湿交缠在一起的热就不那么容易退，所以第二次我开了栀子豉汤，加了什么我忘了。在我们刚开完方子走后，中医院就找到小胡谈话，问病人还这么发烧怎么办？李老师就给我打电话说因为两次中医治疗后病人没退烧，现在病人反而出现大汗，科里就提出非议，要中医退出这次治疗。大家看看现在中医有多可怜，这个患者西医用4个月都没能退烧，没有人去指责，但是中医仅治疗两次没给病人退烧就被要求退出，怎么不让西医退出呢？这还是我们中医院的医生讲的话，真是笑话啊！
我是巴不得退出，第一次治疗前我就跟刘书记打了招呼，如果我们没有全权，我们就不插手，不然治疗太乱七八糟。中医和西医多数情况可以双管齐下，从不同的角度产生协同作用达到殊途同归。对于一些病我们用中医方法加西医方法远优于单纯用西医治疗，也远优于单纯地用中医治疗，但是对于有寒邪、湿邪以及以虚为主等等的病中西医的治疗矛盾不小，两样相加不如单独用中药。我们在治疗胡志生时尽管他的病情那么重，我们还是停掉他每天5000多块钱的药就是这个道理，但是科里要我们退出治疗，我欣然接受。为什么我会接受退出？因为后面的故事还多着呢，患者还有癌肿没有消呢，大家晓得矛盾有多少啊？我也宁愿承担“姚老师也有失败的例子”这样的舆论，虽然我知道病人服下第3包药后烧可能会退或者退大部分。可能会退是因为热势已孤，可能会退大部分是因为患者的湿邪不那么容易被祛尽，何况他天天还在用其他乱七八糟的药呢！我们再三交代他们拿头皮式静脉留置针打剩下的液体，并让病人家属买个热水袋敷在这上面加点温。这样尽管葡萄糖仍会助一点湿，但没有了冷液体，寒化湿的副作用会减轻一点的，可是他们不一定会做。刚才小陈老师讲省中医院消化科主任又打电话来叫我们去会诊，这真是被我们不幸而言中了，大家以为我想充当预言家啊？那背后的情况可是惨不忍睹。现在科里又





要我们明天去会诊，因为病人的体温降到了38℃以下，我听到这都想哭，他们以为低温的病情就比高热的病情轻啊？以为体温降低了病情就好转了？病人低热不退这可能说明问题更不小。当然这个病人很可能在好转，但是病人也付了代价，在后边还会出现问题。
如果连这点事都不做，不像李老师、赵敏、陈晨这样踏踏实实地在实践中学习，想成为一个合格医生是不可能的。患者周希的妈妈跟我说：“姚老师，我们买好了票专程来找您看的，您一定要给我孩子看看，我们怎么感谢您都可以”，但是她一点都没有听我的话，气的我跟她发火，我对她说：“你还是中医院的护士啊？我要你不要让孩子受凉，你不管；让你关注他受凉发烧后有没有汗，你不管；和你细致地说了他退了烧后生活上的怎么护理，你都不管，反而是拉到医生不放，希望医生要做些什么呢?”我当着她的面，再三跟我们的研究员讲，几乎90%以上的病护理都是第一位的。大家知道让患者摸一下自己的汗，让患者出了汗注意保暖有多难了吧？尽管这些都是常识。我们将来做到让病人避寒、保暖，注意出汗情况，问是否有恶寒，给有寒湿之邪的病人少用点冷液体，这些有这么难吗？大家注意有湿热之邪的人熬药熬多了水患者的烧都更难退。麻黄汤条文下要求一次温服八合，大家知道八合是多少毫升吗？现在我们的医生都叫人家把水熬开15分钟或者熬开30分钟，但是大家问问他们熬了多久分别对应多少毫升的药量看他们知道吗？不做的人肯定不成材，我希望赵敏、陈晨持之以恒，每次尝试都能步步到位，只要你们这一辈子这样做下去，肯定跟人家的水平完全不一样。大家以为我们这样的观察是天上掉下来的吗？我们是每个病人都摸汗，一次都没错过。到底熬药要熬多久？熬药具体是怎么一回事？这些知识是想象不出来的，没动手就没有这方面起码的知识。我是动了手的，虽然那个时候条件很简陋，但是我们连炭火、煤火的火苗温度多高都测了，煤气炉火是后面补的，用它们来熬药所需要的时间不一样，这才叫搞科学。





为什么我占大家的有效时间好像在谈杂事呢？这些不是杂事，如果大家连这些都做不到，可以说这个课大部分是白费工，我在这里白浪费时间，大家也是浪费时间。现在我们争取到了国内一些非常大的企业家的支持，刘书记做了很多工作，希望能成功。人家带着巨额的款项来跟特区政府合作，要办一个纯正的中医院，办一个世界的、国际的中医中心。我跟刘书记讲过，说心里话我之所以这么玩命是因为我对国医书院的学生寄予厚望，虽然我知道寄予的希望越大，失望的痛苦就越强，但是我还是满腔热情地去做。我们不仅要多培养几个人才，而且要快成才，因为我们急需生力军。如果老师误导了大家，那老师的责任重大，罪过都不小，但如果老师没误导大家，反而是大家不扎扎实实学习，那怎么讲得过去呢？大家要一步一个脚印地学扎实。动手能力不是天上掉下来的，不去动手能懂什么呢？连这么个小事都看不起都不去做，甚至连交代病人要熬多长时间，药要开多大的分量，这些每个病人天天都要涉及的问题都不屑一顾，却还在那梦想着治好一些人家治不好的病，这不是痴人说梦是什么呀？这是痴心妄想，想不劳而获。大家要培养动手能力，成功只有一条路就是勤动手。我们想给大家奠定一个好的基础，培养大家一个好的素养，给大家补充一些知识，想为大家的将来垫一个比较高大的平台，但是机会只会留给有准备的人。
我们继续讲无汗的问题。我们讲了太阳之表寒闭，其实寒邪闭表不只是指太阳之表，六经之表被寒邪闭阻，均可出现无汗。借此机会我再和大家讲一下六经伤寒表证。我们之前讲过了太阳伤寒表证与阳明伤寒表证的鉴别，现在我们来看刘书记这个病例，他右项部突发疼痛10余天，疼痛牵及右侧肩井穴，右侧颈部肌肉触之僵硬伴压痛，颈部活动也出现障碍，人迎处伴有酸痛不适，尝试针灸效果不明显，后去推拿按摩，第一次疼痛减轻三分之一，第二次他自己说可能按摩的手法有点过重，导致按摩后疼痛反而较前厉害。他本身有一定的医学





知识，自觉发病之初有点“项背强几几”，服用两剂葛根汤后症状却没有减轻，仍然疼痛剧烈且疼痛有时如针扎样，时而呈牵扯样疼痛。右侧缺盆也伴有疼痛，有时还伴有头痛。他不是一点汗出都没有，如果穿衣服过多或者活动之后也能出汗，脉比较涩。当初我还以为他的病证涉及到阳明，但再仔细想想一侧项强牵及肩井属于足少阳经。《内经》讲“诸痉项强，皆属于湿”，涩脉我们在《脉学十六讲》里面讲过，虽然血瘀证出现涩脉的几率也很高，但还是最常见于风湿闭阻经脉，当然他确实也夹杂了血瘀的因素，所以其脉涩很明显。另外他人迎处酸痛也是有湿邪的表现。
我们知道三焦主通调水道。焦膜病是三焦主通调水道功能失司，水停气阻，气机郁结，加之寒气凝闭生湿、生饮，所以说三焦之里证湿痰水饮证占第一位。湿盛则阳微，水是阴邪故多表现出一派寒象，所以小柴胡汤中用半夏、生姜来化水饮；大陷胸汤中用甘遂来除水饮；半夏泻心汤中用半夏、干姜化水饮。三焦之表证也是这个道理，皮下的津液在腠理通行，腠理闭遏其通水津之功能失司，于是出现溢饮、风水、风湿等病证。如《金匮要略》中皮水之代表方防己茯苓汤其实也是风湿为病。水饮证需与湿证鉴别，我们有一个患者姚某，她是右踝关节周围肿，脚背漫肿，但肿未及趾头。脚虽肿但皮色不变，肿而不痛，关节活动自如。其他医生用独活、细辛、威灵仙化湿，但这样治疗是错误的，原因有三：第一，患者是水饮为患而不是湿邪为患；第二，因病未在营分所以肿而不痛，因此不能用细辛、威灵仙、桂枝等药；第三，患者是三焦之表腠理闭遏而基本没有筋脉、筋骨痹阻。她来我们这里治疗，我给她用上了防己茯苓汤水肿就基本消退了，但是治疗后由于生活调适不慎，久站劳累之后水肿又有反复。后来又在外院打封闭，又是吃片仔癀，因为片仔癀中牛黄、熊胆均为寒凉之药导致腠理之水饮反闭入于营分，所以病处出现了疼痛，病处皮肤颜色也较前加深。疾病发展至此反而要用细辛、桂枝，另外还要加用防己





这些药。
还有一个病例是一个5岁的小女孩，身上有5处长了如芒果大小的肉陀，西医诊断脂膜炎，这就是典型的腠理闭，是腠理的湿结。我们用祛湿之法治疗后将其消掉了3处，另外2处只剩下一点，脸色也由土黄变的红润了。我之所以要讲这两个病例就是想告诉大家，三焦之里容易被湿痰水饮痹阻，三焦之表的腠理也容易为湿痰水饮所阻遏。腠理之湿还易着于经脉，手少阳三焦经之表的经脉首先容易犯风湿，其次容易犯风痰，再次容易犯为较少见的风饮。这三者多犯少阳经脉，这也是为什么《内经》讲“诸痉项强，皆属于湿”的道理。我们处在当今社会这种病人比古代更多见，这是因为现在的人普遍拥有空调，大家又不注意避寒，加之洗冷水浴、冬日游等因素，这些都使湿犯少阳的机会明显增加。现代人颈椎增生很普遍，西医多说是退行性病变，但我们临床中见过6岁的小孩就颈椎增生的，如果按西医所讲是退行性病变则明显说不通，所以讲西医有很多观点都还值得商榷。其实是现代人的生活方式使受寒的人增多了，血管收缩病灶局部的代谢产物滞留或者血流滞缓局部的供血不足从而形成种种病证。上世纪20年代就已经有风湿性肌炎这个词了，直到60年代在西医的教材里都还有这个病名，可惜后来删除了，西医认为这个没法证伪，所以就给删除了。临床上风湿性肌炎的患者非常多见，我认为这个病名其实是对的，因为它承认了湿邪为致病因素。
我们再回到刘书记这个病例，他曾拍过X片已经明确颈椎没有增生，所以可以排除他的疼痛是由颈椎增生所引起的，加之他的疼痛是突然起病，而颈椎增生多是渐进性发病，这和刘书记的起病方式也不符合。根据我们对于刘书记的诊断，他就是以前所讲的风湿性颈肌炎，这个病绝不少见，我相信大家有许多人也得过。其实这个病如果中医治疗对证，只要二、三副中药就可以解决问题。对于刘书记的治疗因为我当时有点心慈手软没有在方中加用桂枝，所以疗效受了影响，他





吃了三副中药才好了三分之二，虽然也有效果，但这里还是有我失误的地方。现在有的医生治这些病治得乱七八糟，针灸还好一点，没有针灸更糟糕。
这里面还有一个问题要讲一下，刘书记的病历中说其右侧风池穴斜上方按之酸胀，其实两侧都有，但主要在右侧；右侧人迎穴附近酸，右颈痛右转受限，颈项很硬，自觉头顶略紧，大椎左下方略压痛。长期服用二至丸，无鼻塞，无头晕。有时口略干，饮少，时常渴，今天大便溏，两次，便前无腹痛，小便色不黄。脉诊略涩，右寸关略浮，尺略沉，尺略弦；左寸关浮取略弦；右寸关不太受按。西医诊断是感冒，但我诊断为中医的感冒，西医应该诊断为风湿性颈肌炎。证候结论为风寒湿郁阻三阳之表，其实这里诊断有问题，这是第三诊，第二诊也差不太多，我们先看一下第二诊的处方：羌活、防风、红花、川芎、片姜黄、木瓜、黄芩、岷归尾、炒白芍、炙甘草。这时候如果用经方用什么呢？用柴胡桂枝汤也会见效，至少可以减轻一半，但那是祛寒之剂，没有祛湿和祛瘀的作用，所以不会大效，也很难根治。现在他吃了这两次药以后，完全不痛了。风池穴、肩井穴是足少阳胆经的穴位没错，但他的人迎穴为什么会酸？头顶为什么会紧？这是哪一经的病？因为病涉及少阳经的证据已经很足，当时我跟李清老师说这是三阳合病，因为缺盆穴、人迎穴的部位是阳明经经过的部位；头顶是太阳经经过的部位，不像是涉及了厥阴经，可能还是太阳经，所以我诊断是三阳之表。现在看来是我错了，《灵枢•经别第十一》中谈到：“手少阳之正，指天，别于巅，入缺盆，下走三焦，散于胸中也”，经别实际上一个是指正经的别支，另外也是指跟脏腑关联的比较紧的一个别支。大家可以看到巅顶的症状也解释了，缺盆、人迎的酸也解释了，实际上他还是手少阳经的病，只是我把这个知识忘了，还“入缺盆，下走三焦”，也循喉咙，所以说手少阳三焦的表证经常有喉痹。刘书记这个病实际上是手足少阳同病，但是以手少阳为主，因为手足少





阳在头部、缺盆好几个地方有交叉。我们初步的理解经筋是经脉之气结聚的地方，同时也是跟筋骨关节比较密切的一个经脉的分支，所以就叫经筋。经筋也是经脉的一部分别支。《灵枢•经筋第十三》中谈到：“足少阳之筋……其直者，上乘眇季胁，上走腋前廉，系于膺乳，结于缺盆；直者，上出腋，贯缺盆，出太阳之前，循耳后，上额角，交巅上，下走颔，上结于頄……”，足少阳之筋也结于缺盆，大家注意刘书记右边额角痛，当时我认为这是关系到太阳、阳明的一个依据，但手少阳的经别我们也讲了“交巅上”，那么这样一系列的症状都是少阳经的症状，其实主要从少阳经着手来看，好在我的方子集中走的是少阳经，但是第三次我用了点葛根，现在看来是多余的。另外手、足少阳经筋之结有一个就是肩井穴(肩井穴为手足少阳经、阳维脉之会)，这点要搞清楚，这也就是我前面说的肩井的问题。所以基本功要打扎实，由于我的基本功不扎实，所以写了一个三阳之表，现在看来这个诊断有误，虽然我明知道他是以少阳为主，但我第二诊写少阳表证微涉阳明经脉，后面他补充了“头顶紧”的症状我就犯晕了，难道太阳也有关系吗？其实都还是少阳经脉，这是一个错误，所以治得稍微有点小周折。第二个错误是他痛得比较厉害，恶寒一直不明显，穿了衣服走路也会出汗，实际上就是说明他卫分的寒邪不明显，之所以突然痛得厉害是营分的寒邪比较突出，而营分的寒邪就不一定表现为无汗，如果卫分有寒他就不应该在冬天多穿了点衣服、走路走急了一点就会出汗，所以这是寒在营分。另外他的脉涩而且中间问到过有刺痛、跳痛、压痛的症状，这就提示有瘀阻，所以加红花、片姜黄是对的，用当归尾也有点作用，但是正因为病是在经脉，寒邪痹阻营分厉害，这个时候羌活就不如桂枝走营分那么专，所以开始我跟他讲两剂药下去，至少要好三分之二到四分之三，结果勉勉强强好了三分之二，但是我就觉得不太理想，所以回过头来用桂枝。
反过来想经验值得注重，张仲景之所以主张少阳病兼太阳、少阳表





里相兼用柴胡桂枝汤是有他的道理的。我们随意的改变桂枝为羌活，结果效果还没有用桂枝的效果好，所以经验是值得注重的。何况桂枝走营分的力量、温通的力量、解营分寒凝的力量要比羌活来得强，所以第二次吃三剂药下去，他的症状基本上就全部消失了，这就是细微处的差别。我们讲羌活能入营卫，但是它同样能发汗，走卫分的力量也不弱。反过来讲羌活走营分的力量就不太专，所以我会后面改用桂枝。我跟刘书记做检讨说我们用归尾、红花、片姜黄恐怕还不如用桂枝，为什么？人家是突然起得病，应该说针灸了以后寒邪好了一点，否则的话寒邪凝闭少阳经脉这个力量更强，那个时候桂枝当必用，甚至要用到12g效果才会好。治得有点周折是因为我忘了经别、经筋这个知识造成的，也有用药不够专的原因。我用防风、羌活打头祛风湿，其实他痛的这么厉害，还要注意寒邪凝闭营分的问题，所以后面用络石藤，因为络石藤走经脉、活血的力量比较强。这虽然也是活法活用，但是严格来讲等于有点像桂枝汤一样，桂枝、赤芍、大枣、甘草都用了，本来也想尊重古方用生姜，由于现在的生姜都是毒生姜，所以宁愿不用它。这个病算治得半成功，当然领导很满意。他觉得各种方法都用了，西医止痛的药也吃了。我叫他最好是不要吃，因为西医的止痛药不让正气跟邪气搏斗，以这个代价来止痛，将来容易留下病根，邪气留下了，正气不打仗邪气就盘踞在这里。
刘书记的病虽然受寒是在营，但是卫也可以受到一些波及，所以他在不走路、不热的情况下也是无汗的，而且他没有明显的恶寒，但是他在家里大衣是穿着的，微微有点怯寒，穿了厚点衣服就不怕冷了，所以坐在那里还是无汗的。他一有病痛就很痛苦，前三天基本上都是躺在床上，因为头痛动不了，而且第二个处方用了桂枝加重了正邪相搏。下午4点钟吃的药，当天晚上11点半到12点痛得要死，痛得跳起来，由于他对我有信心，所以没有吃止痛药，之后就豁然不痛了。晚上痛也说明是经脉有瘀血，半夜静的时候突然痛，针扎样痛、痛的





跳起来是正邪在营血分搏斗，这也说明瘀血也很重，否则不会半夜发作。
刘书记这种情况针灸效果好，但是要会取穴懂手法，我一般会选肩井穴和肩髎穴。肩髎穴是手少阳三焦经的穴位，肩井穴是足少阳胆经跟手少阳三焦经的交会穴，进针斜插让针感一直传到颈脖子，这样疗效比较好。还有就是用灸法来治疗，我一般是隔姜灸风池，这样效果比一般的灸又要好一层。还有一个推拿按摩效果也比较好，但是最好是推松，推的有点发热比较好。香港的红花油里面有薄荷脑、冰片，虽然有利于止痛，但是凉了就会影响一点湿，影响一点瘀，冰凉的不好，还是用辣椒油推效果好，我们在深圳试过的。不管用针、灸、特敏灸、热敏穴等各种治疗方法，认识疾病这一关是不可以跳过去的，当然也跳不过去，也不应该跳过去。因为认识疾病的病因、病机、病所、病理和认识疾病的本质这一环不宜错过。如果说觉得自己的手法好、经验好、疗效好就跳过了认识疾病这一环，就一定会经常碰钉子。如果以湿为主，他应该是这里有点酸，他的脉涩既有湿又有瘀，他不是长期的。我讲过我曾碰到过非常高明的推拿按摩医师，他是跟清朝江西都督学的，我们家有几个病就是他治好的，因为有时候中医药鞭长莫及，可惜他的本事失传了。即使那样高明的推拿按摩医生，如果碰到以湿为主病症，甚至湿到了血分里面，推拿按摩的作用也很有限，推来推去血瘀也很难推散，湿邪很难推尽。意思是说气血通行，津液就很通畅，就有利于排掉一些湿邪，但是推拿按摩很难有直接除湿邪的方法，我没看到过，至少我不了解。以前碰到的以湿邪为主的颈脖肌肉病最典型的就是我学生小叶的老婆，她的湿邪郁结在阳明、厥阴、少阴三经，每天都是凌晨3到5点钟背痛得很厉害，痛得大叫，就跟刀割一样的痛，疼痛局部冷得不得了，里面就跟通电一样的灼热，里面跟火烧一样，外面却怕冷。小叶是一个很胖的小伙子，在半夜三更给自己爱人推拿，推拿过程中有几个部位的肌肉感觉硬得跟石头一样





推不动，所以才说肌肉有炎症。推拿根本就减轻不了她的症状，用火针、拔火罐、脚跪上去推都不起效。她有一个特点是每次目合则酸，就是到晚上9到11点钟要睡着眼睛合上的那一刹那就会哎呦地叫起来。酸得跟拧的一样肌肉梆硬，这是阳明经的问题。小叶不知道这是寒湿郁热，所以他就死用蛮法。我用的乌头、桂枝、羚羊角等药物来治疗，同时我跟小叶说：“姚老师的药没有那么厉害，你还是要推拿。”后来推辣椒膏配合中药来治疗，草乌、川乌用到12克病情才终于下来。一定要认识疾病，因为以湿为主大家就要注意，我主张一定要结合祛湿的中药。
《伤寒论》第274条中说：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”，这一条跟《伤寒论》太阴病提纲对比一下(太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛……)，大家能对得上一个症状吗？对不上，脉肯定也对不上。大家的教科书上讲太阴经好像脉沉迟的多，其实太阴经提纲的脉不一定沉迟，既不一定沉，又不一定迟，可以沉，也可以迟而已，甚至可以带一点弦。这个太阴经的左脉因为是寒湿，就可以弦紧互见。我们借第274条来谈太阴寒湿表证、风寒湿表证。我们讲过太阴风湿表证，如《伤寒论》278条中讲：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”。第274条讲的“太阴中风”，中的是寒风，所以风中到了太阴经也容易形成足太阴脾经之表的风寒。“太阴之上，湿气治之”，太阴受了外面风寒的影响，虽然太阴之表可以形成风寒，但是更容易形成湿，湿是太阴的主气，所以就容易形成太阴的风寒湿。由于足太阴是脾，手太阴是肺，足经失利从湿化，脾之表的肌肉如果受了外寒就容易在肌肉里面形成风寒湿邪，也就容易产生274条所讲的“四肢烦疼”，何况“脾主四肢”，也就容易出现四肢肌肉的酸疼。如果大家注意在临床上观察的话就会发现这个“烦疼”是酸溜溜的不舒服，放到哪里都不舒服，转个身也不舒服，脚架在床凳子上还不舒服，捻捻也不舒服，酸得让人难受而且很烦，当然不是





说肌肉会烦，也不是说心经有热很烦，是说手足酸的难受，不舒服也没地方放，心里不舒服。风湿性肌炎在临床上非常多见，有些肌肉梆硬，我们面前就讲了好几个，患者张明华的肌肉就好紧，有一点接近于石头那么紧，但他一旦觉得气通了，舒服了，不那么沉了，不那么胀了，摸摸他的肌肉就是软的。这就是湿为主，不但阻遏了肌肉还阻遏了经脉，包括奇经八脉。现在他的湿邪主要在阳跷、阴跷、阳维、阴维，我都不知道用什么药了，所以一直在这里治，治得都是隔靴抓痒。我们讲的第278条：“伤寒脉浮而缓，手足自温，系在太阴……”，条文中也是四肢，也是肌肉，但是这条和274条所讲的有两个本质差别：一是“脉浮而缓，手足自温”没有寒，所以不太疼，就是疲倦、肌肉软、身重，而第274条却以疼为主症；二是“脉浮而缓……”的病在卫分和气分，仅限于卫、气分，不涉及营分，所以就更不疼，而274条是寒伤一点营分就有疼，就跟我们的刘书记急性颈肌炎一样，寒在营分凝结了营，甚至还有点瘀血疼就很明显。“四肢烦疼”是疼得发烦，就多少涉及了营分，这就跟麻杏薏甘汤、神术散治太阴风湿表证不一样，一般就要用蠲痹汤来治疗，因为方子里面就有一些营分的用药，哪些营分的用药，自己去总结一下。
所以要认识疾病，要通过这一个症状来分析疾病综合性的本质。第一，认识病因本质，274条中的病因本质是寒。一个症状当然主要反应某一方面的本质，但是和278条一对照大家就可以发现很多问题，所以就要用蠲痹汤来治；第二，认识病机本质，274条的病症涉及到了营分，所以就跟卫分、气分的麻杏薏甘汤证、神术散证的太阴风湿表证治疗不一样，就要用营血分的药，如羌活、独活、片姜黄、当归尾这些药；第三，认识病所的本质，首先张仲景已指出了“四肢烦疼”属于太阴，其次大家要根据条文中的症状分析，只有“四肢烦疼”而没有“腹满而吐”，没有“自利益甚”，甚至没有“食不下”，也就是无里证，而只是四肢组织器官的体表的症状，这一条跟太阴病提纲一点都





不相同。为什么？太阴主里，太阴主聚湿。这是讨论伤寒病，所以太阴伤寒的常见病是里有寒湿，太阴的主证也是寒湿里证。因为阴经主要主里，所以仲景拿这个最常见的里寒湿的证候作为提纲，但这一条却不是里寒湿，而是表的风寒湿，虽然跟主证不符合，因为是一表一里所以不符合，但是它同样是太阴经的病，这里就揭示了提纲是谈主证的提纲而不是总纲。不是说所有的太阴病都要符合提纲，跟太阳病一样，也不是所有的太阳病都要符合太阳病的提纲，因为那是以太阳的表的寒证为提纲，那是主证，所以称之为叫提纲，不叫总纲，不能把提纲作为总纲，所以太阴病的提纲可以不包括太阴表证，因为太阴病提纲的主症是里证，而且阴经证是主里。274条是湿证，有风湿所以疼烦。当然后面的内容我们要讲，张仲景下了结论这属于太阴中风没错，但是他没写清楚这是太阴中风表证，张仲景懂，所以在太阴病里面讲了初期的时候可以用桂枝汤就是这个道理。如果酸得不厉害而以疼得厉害的话，桂枝汤一样可以治好，因为以寒为主也可以用桂枝汤。
《伤寒论》第276条中说：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，这就是太阴表证，因为有脉浮。也就是说如果是太阴的寒风为主，不以湿为主，比如这个以疼为主，脉象不涩，肌肉酸得不厉害，不是酸得没地方放，哪怕夹了一点湿微微有点酸，同样可以用桂枝汤。如果是以疼为主，还夹了一点酸疼，脉象有点不流利，你就在桂枝汤的基础上加羌活、防风、薏苡仁这些药祛湿，同样可以治这个病，也可以不用蠲痹汤了，所以张仲景在讲太阴中风时下了一个结论“系太阴”。“中风”实际上是一个病史，吹多了寒风伤及了太阴之表，这是一个病史的说法，并不是说只有中风没有寒，更不是说只有中风没有湿，他是在谈病史，吹了寒风，结果寒风是直中太阴，但是中的是太阴之表，所以表现为四肢酸痛，痛得很心烦。
274条后面两句话“脉阳微阴涩而长者，为欲愈”是什么意思呢？“脉阳微”的“阳”是指浮取，“脉阳微”是指脉浮取力度不大，微微





能感觉到一点跳动，但是“阴涩”，是指中取、沉取可以清晰的感受到涩，正因为涩才就知道有湿，所以张仲景非常懂湿是涩脉主要的诊断的病因之一。“阳微阴涩”这说明脉象还有点沉，也就是说太阴的中风表证不要只看第278条讲“伤寒，脉浮而缓……”，也就是说太阴风湿表证可以浮；上面提到的第276条也说明太阴表证脉也可以浮，因为太阴是三阴之首，太阴主开，脉可以浮，而且感受了风寒以后脉多浮，但是大家一定要知道除掉太阳病的表证几乎脉必浮以外，其他五经表证的脉都可以沉。张仲景写得非常清楚，少阴表证的麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤均脉沉，因为它们都主里。《伤寒论》第290条中说：“少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈”，“阳微阴浮”是指寸沉尺浮，也就是说少阴中风尺浮的为欲愈，但那只是一部分，厥阴的浮脉也非常少，太阴的表证浮脉相对厥阴、少阴来讲多一点，但是从临床病例数据整体来说，太阴的表证多数脉沉，浮反而是少部分，虽然比少阴表证和厥阴表证的浮脉多见很多，但三阴的表证还是以脉沉为主。所以“阳微阴涩”的意思是浮取的时候脉跳的比较微弱连涩脉都摸不清楚，中取、沉取的时候跳动力度明显就能清楚地感觉到脉涩，这也是太阴风湿、风寒湿、风寒表证的常见脉，略沉是它的常见脉。“阳微阴涩”之后还一个“长”字，这就可以看出张仲景看病之细。大家记得这样一句话：“长则气治”，正气比较充足，而且这里讲的气确实是气血的气，什么意思？如果人体的阳气不虚，邪气很难直中三阴，邪气也难由三阳传入三阴，之所以到了三阴即使是表证往往也有正气不足，所以包括太阴风湿表证在内，往往有脾肺之气不足。太阴中风，寒邪直中太阴之表形成体表的寒风和湿邪，往往也有脾气不足，虽然不是很虚，但是肯定不如正常的平人脾气那么足，所以就有点气虚，但这个时候如果大家摸到的脉虽然涩，但是很长，这说明患者的气慢慢足起来了，所以疾病就快好了，张仲景的临床观察就有这么细。
我们讲我那个师姐的妈妈有一线希望，如果我没有记错的话是右尺





脉有点力度，右脉微微滑，真有一线生机。老年性肺炎的死亡率很高，由于她的致病菌是耐药菌，所以对抗生素的治疗基本上没有效果，这个时候只有中医一条路可以选，如果中医治疗还犯了错误，那么患者只有死路一条。所以大家要见微知著，要有技术和理论功底呀！大家可以看到张仲景给我们展示的水平有多高啊！这样的太阴风寒湿表证就无汗，《伤寒论》第276条讲：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，这就是太阴风寒表证，因为没有汗所以可以用桂枝汤发汗。上面提到的《伤寒论》第274条是风寒湿涉及到营分的表证，第278条是涉及卫分、气分的风湿表证，这三条的病因病机都不同。为什么第276条条文中写一个“宜”字呢？太阴病容易从湿化，第278条中也有脉浮，那可以用桂枝汤吗？仲景就没有用桂枝汤，如果用桂枝汤会见效吗？效果好不好呢？我认为会见一点效，但效果很差。因为张仲景知道第278条的主因是湿，而不是风，更不是寒，所以他没有用桂枝汤。临床上的事实是如果临床上碰到手足自温并且伴有全身发热的患者用了桂枝汤，虽可短时间内退热，但随后体温一定会上升，因为桂枝汤不能解决湿邪的问题。那张仲景用什么方呢？他在《金匮要略》里面提到了麻杏苡甘汤，但麻杏苡甘汤对手太阴风湿表证气分的效果好，对足太阴脾经风湿的效果不好，所以就要用神术散。张仲景很谨慎，对于第278条的情况没有列出处方，因为他没有创造出一个好方剂出来，好方剂是在明代才出现的。一个小小的太阴风湿表证，因为风寒湿三者的偏重及营分、卫分、气分这些微小的不同其治法就不全相同。疾病是一个变化的过程，风寒湿不管哪者偏重只要犯太阴之表，肌肉之气就会受到郁遏就可以无汗，这就是表闭，这就是寒邪闭表。第274条中有寒，所以无汗；第276条是寒风也无汗，所以可发汗，但是第278条是风湿，因风主疏泄，风邪鼓舞，手足自温的患者就可以出一点汗，尤其是活动了以后，所以我们讲寒邪闭表则无汗，无非我们现在谈的是寒闭了太阴之表，闭了肌肉，影响了体表的卫气的宣发而导致





无汗罢了。
上次谈到升麻和柴胡的应用的时候，课间有同学提出我把普济消毒饮误称为清瘟败毒饮，李东垣用普济消毒饮来治疗蛤蟆瘟，也就是西医指腮腺炎，这个方子是一个典型的火郁发之的代表方之一。当然火郁发之的第一个代表方是小柴胡汤，寒风郁火致寒热往来、口苦咽干，口苦为火之味，咽干为火伤津液，发热为内有郁火，因有郁火所以心烦。如果有恶寒也可以不出汗，少阳表闭厉害的时候也是无汗的，所以张仲景在少阳兼太阳或者少阳本经的表寒比较明显的时候使用柴胡桂枝汤来治疗，这本身就是加减方，而且还是两个方子的合方。葛根汤是桂枝汤的加减或者说是麻黄汤的加减，但不是两个方子的合方，而是要根据病情来加减。也就是说火邪内郁尤其是被寒郁或被湿郁就必须发之，当然第一位的是寒郁，所以说火郁的第一个代表方就是小柴胡汤、柴胡桂枝汤，虽然桂枝汤的发散性差，但是至少可以助柴胡解表。《伤寒论》用柴胡桂枝汤主要是针对寒风，张仲景在《伤寒论》第96条记载了一个恶寒和发热交替出现的现象，而寒风证主要体现在有恶寒上，但实际临床上往往会恶风，典型的都会头痛怕风，而且是一侧头痛、耳前后痛、颈脖子痛，或者全身有点酸痛，这些在《伤寒论》的散见条文里面都可以见到。比如我们的刘书记就是少阳寒风证，他的寒风证不是涉及到卫分，主要还是营分的寒风，所以就头痛明显，我们用川芎入少阳，而且也用了柴胡，后面还用了桂枝，甚至张仲景在《伤寒论》中记载了项强也是寒风证，当然那多数就是一侧项强为主，无非是项强的容易夹湿而已，寒风也可以项强并瘀阻营分，但这些症状在第96条中并没有记载，当然这些没有记载并不等于临床上没有，寒风就是夹寒的风，因为风性疏泄，风有鼓舞之性，比较涣散，不像寒主凝闭，所以风寒郁火，寒气郁热、郁火就要用发药，夹寒之风郁的火就不像寒邪凝闭的那么紧，因此发散的药只要用柴胡就够了，柴胡既升又散有双重作用，由于柴胡是辛温药，所以主要作用是散寒





风，那么临床上如果寒偏重就可以加桂枝或麻黄；如果入营血分为主就可以加川芎、藁本；如果风寒湿都重就可以加羌活，也就是小柴胡汤加羌活，这就是仿李东垣的升阳散火汤。因为暑必夹湿，因此寒湿闭暑实际上不是寒邪郁火，李东垣的弟子把寒湿郁暑证也就是后世的三个香薷饮证误认为是寒湿郁闭了阴火，所以就把这个方子叫升阳散火汤，他把这种夹湿的热也就是暑气误认做成阴火。作为火郁发之的第一个方子小柴胡汤如果寒闭的厉害也可以加麻黄，也可以加羌活，加羌活就涉及到营分多一点，对痛的比较厉害的羌活就比麻黄好；如果风比较甚可以用柴胡桂枝汤；如果出现恶风头晕、脉弦、身体酸楚比较甚，甚至寒热往来和发热的时候还可以出一点汗都提示风偏甚，那光用一样柴胡不够怎么办呢？不但可以加桂枝汤，还可以加防风，这都是在我们在讨论无汗和少阳表证的时候的讨论过的。
普济消毒饮是一个标准的火郁，当然夹了风。普济消毒饮用升麻、柴胡不能理解为寒邪郁火，而是火邪的自郁并夹了风形成了一些风火之毒，其实还夹了一点湿。普济消毒饮用升麻、柴胡同样是贯彻火郁发之，同时还用了苦寒泻火直折的办法，也就是说普济消毒饮的主要作用除了可以升散火邪外更偏重于苦寒直折，那怎么理解这个方子的作用机理呢？怎么理解这个方子治疗中医所讲的蛤蟆瘟呢？这个病西医实际上是指腮腺炎或颌下淋巴结炎使局部周围组织发生严重的肿胀。现在这个病大家很难得看到了，因为现代医疗条件比较好，而在李东垣那个年代饥民、灾民很多，即使到了明清时期蛤蟆瘟都流行的很厉害，那时医疗条件差而且生活水准低，有病就拖个几天，一般腮腺炎或颌下淋巴结炎不会肿的像蛤蟆一样连颈都消失了，所以这个病是拖出来的。蛤蟆瘟初起的时候会微微有点恶寒而主要表现为高热及局部痛、肿、红，西医认为红肿热痛是炎症而中医认为红、肿、痛往往是热毒和火毒，局部红、肿、痛，尤其是压痛明显，当然我们可以推理当年李东垣所抢救的腮腺炎是合并了化脓性的病灶，所以肿痛的特别





厉害，甚至淋巴结都可以烂穿，为什么呢？因为唯有毒才会导致这样。对于这个病出现恶寒我认为是卫分有郁遏，但是古人不这么讲，古代是这么讲的而且讲得也基本在理，他们认为是火气内郁，气机不得升张，人也异常的烦躁，火气内郁，表也郁里，火气上冲，无汗微恶寒而高烧烦躁伴局部的红肿痛，脉浮弦数急，一派的火毒之象。病人在偶尔感觉到微恶寒的时候甚至偶尔有点微恶风，再加上脉浮弦，也往往有受寒史，这个时候中医往往容易联想到风为百病之长，何况这种病到后面所有的症状、体征到集中地指向少阳、厥阴两经，所以后世的理论家也容易从风考虑。为什么讲这个病也可能夹着有湿呢?如果大家看过这种病就会发现这个病开始红肿的位置显得隐隐发红发肿，但是肿得不是十分地厉害，尤其并不很坚硬，按上去有点软，同时除了局限发红以外其他大片的肿却颜色不变，按上去也是软的，西医讲这是反应性的组织水肿，而从中医上讲红肿明显的局部是火毒集中的地方，漫肿的地方可能是夹了一点湿。比如刘某的皮下紫癜呈暗黑色，中间暗黑色的地方偏硬，我们认为那是瘀血，但是暗黑色的那块只有1厘米并且按着痛，而除此之外周围的紫癜却有2-3厘米而且按着是软的。血小板减少性紫癜有以下三个特点：一、不会肿；二、不高出皮肤，三、不会痛，而她的病却是既痛又肿，那是为什么呢?因为她除了瘀血性出血还有气不固的出血，正因为她气不固血，津液也不固，津液泄到了肤腠的时候就变成了湿，就出现了漫肿。她肿得最厉害的时候我们用了红花、丹皮这些化瘀的药，大家注意她的血小板掉到2000的时候还时不时的流鼻血和牙龈出血，用破血药可要看准啊！尤其要会摸脉，否则破血药一下去她就可以出血，甚至会出血而亡，所以只有辨准了瘀血才可以用化瘀的药，她不但有瘀还有郁热，所以用红花配丹皮同时需要补气摄血，朝白参用到4g以上，一个6岁的孩子用那么重的朝白参来补脾摄血，还用了芡实等来敛津液消肿，因为她的津液渗出到皮下，皮下的漫肿软肿也是脾不统津液而使津液外溢，这个





书上没谈过，这是从理论推导出来的，津液外溢变成了皮下肤腠的湿邪而引起的漫肿，这个临床上都有事实。我们讲刘某的病就是帮助大家理解火气内郁向上向外发为火毒的蛤蟆瘟，它的这个红肿痛周围的确是软的，按之不痛，那往往就夹了湿。
李东垣的普济消毒饮是传世之方，这个方子真是活人无数。方中用僵蚕、升麻就是为了祛风热之毒。为什么方中用板蓝根和马勃呢？用其祛湿热火毒，这点你们书上没讲清楚，导致现在临床上滥用板蓝根。马勃的作用药理书上也没写清楚，我在我父亲的启发下进行的临床观察而得出马勃有燥湿的作用，有祛湿热火毒的作用，这点不能不懂，否则就根本不能完全理解银翘马勃散的机理。病人咽后壁透明的淋巴滤泡及咽后壁的水肿、漫肿均属于湿，银翘马勃散里虽然银花有点祛湿热毒的作用，但祛湿强的不是银花而是金银花露，也就是说银花露去湿毒的作用比银花强。银翘马勃散里面连翘及牛蒡子基本上没有祛湿的作用，射干有点祛湿和饮的作用，祛湿主要是靠马勃。板蓝根和我们普通的凉药有什么不同呢？板蓝根可以入血分败湿毒！这个时候用板蓝根真是恰到好处。马勃跟大青叶有点相类似的作用，败营分的湿热毒强于败血分的湿热毒；板蓝根的功效跟青黛接近，主要是败血分的湿热毒。一表一里，一个偏重营分，一个偏重血分，只有我们掌握的严谨才不太会用错药。蛤蟆瘟以火毒为主，夹了一点风，夹了一点湿，而毒的主要标志是：红、肿、痛、烂，之所以说蛤蟆瘟充分表现出有毒邪是因为整个局部都会溃烂，尤其是李东垣所碰到的那些灾民、饥民、流民，全身都会烂。比如我看了经治医生的日记感染了埃博拉病毒的患者就像在眼前溶解一样整个皮肉都烂掉，这就是毒。一表一里，表里两关同时都要把住。既然是湿热火毒，就给予祛风、泻火、败毒就行，用升麻柴胡干什么呀？就是因为有火郁，何以见得火郁呢？一、我们上面已经谈到病人可以初起恶寒，当然还可以有点恶风，初起可以无汗，这些都提示存在郁；二、这种病人烦躁异常，





当然烦躁可以解释为火扰心神，但是烦躁异常又加上不出汗，脉象又弦，后期邪气可以迅速地往内陷，还可以下陷，还可以引起睾丸炎等之类的很多并发症，这就形成一个不得透散的局面，病人出现无汗的几率是很高的。比如说白虎人参汤证的背微恶寒就有火热内郁的机理；比如说栀子豉汤的郁郁微烦，但头汗出，就有火自郁生的机理在里面，否则怎么解释但头汗出呢？患者表气被郁，火气又上冲，所以只能头上出汗。这个时候偶尔阵作微恶寒而不出汗就是表气郁。就是夹了一点表寒，也就是功能性的表寒，但是古人讲是火气郁而不得出汗，栀子豉汤证嘛，所以就要用升麻柴胡来升散。病人吃这个药下去退烧前身上会出一点汗，由此可见它有解郁的作用，身上出了一点汗病才平息的快。所以方中升麻柴胡有几重作用：一、引经阳明、少阳；二、升麻有祛风热火毒的作用；三、火郁发之的作用。
《伤寒论》第148条中讲：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，……脉细者，此为阳微结……可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解”，而蛤蟆瘟在临床上也可以见到指头寒，这种病之所以通过少阳治的多就因为临床表现中与少阳相关的很多，其中一个就是“微恶寒，手足冷”，这就可以看出火气内郁是因为阳气内郁，而且小孩的腮腺炎特别容易指头寒，指头一寒就容易惊厥，惊厥之前指头是冷的，而惊厥之后指头是暖的，这就是火气内郁。吃了药以后如果指头寒除了，手冷除了，说明火气、阳气的内热内郁得到了发散，所以叫“火郁发之”。普济消毒饮中柴胡有点升散的作用，而且柴胡还有点祛风的作用，方中僵蚕、牛蒡子、升麻、马勃都有点祛风的作用，夹了风就可以剧烈的头痛，也可以脉弦数。我们不是讲了小孩子得腮腺炎就容易发惊厥，后面并发睾丸炎的时候也是风湿火瘀阻，只是已经陷到了经脉的血分。
上面我们讲了火郁发之，讲了无汗的少阳证，我想大家可能和我当年有一样的感受，就是一听到半表半里就犯晕了，什么叫半表半里啊？





1973年我感冒以后胃有点闷痛，喉咙痛，又发烧又有点怕冷，心下还怕冷，微微有点流鼻涕。这是一个什么病呢？我开不出方，后来老先生给我解释了我的胃病，解释痞就是闷，闷就是痞，痞证是以症状来命名的一个病名，就是症状的闷。从那以后我才懂得了焦膜病，懂得了什么叫半表半里。那么问题是大家听惯了少阳为半表半里，少阳有没有表证呢？好像一旦牵涉到少阳病就一定是半表半里，大家有没有这样的想法我不知道，但是我们的教材似乎有这种偏向性的引导。产生这种偏向和引导的教材的编者很难负全责，因为张仲景的书里面基本上就没有少阳表证，要说有也需要抽丝剥茧才能看出来，摆在明面上的没有。那么有这样一种倾向就是大家对于少阳半表半里概念认识不清的情况下或有点模糊的认识情况下，对于少阳里证基本上就没有认识，因为好像你们学的《伤寒论》教材把结胸证、大陷胸汤证、半夏泻心汤证都划到太阳病里面去了，最典型的两个少阳里证的杂病就是结胸和痞却放到太阳病里面去了，那就不懂少阳里证了。少阳表证本身在《伤寒论》里面就缺乏，而大家又不懂，不懂就治不好病啊！医学的应用性很强，认识疾病的目的是为了解决疾病，解决疾病就不能越过认识疾病这个过程，只有认识少阳表证才会治少阳表证。所以我们一定要理论上谈透，一定要在诊断鉴别上谈透，以后才可以用理论来指导临床上具体病人的诊断治疗，也就是认识了疾病性质而采取有针对性的治疗才能解决问题。大家一定要懂得这个病的性质，而且是综合的性质，它的病因是什么？它的病机是什么？它是哪一经的病？只有懂了才能解决的了问题。
大家可以看看周姓小孩的这份病例，我们初步诊断为：三阳合病，风湿热夹饮犯表；病涉厥阴，表证兼里，风湿夹寒郁热；阴血暗伤，肺气不足。治疗原则为：解少阳之表为主，气血同治，治气分为主。三阳包括太阳、阳明、少阳，虽然诊断三阳合病，其实治疗是以少阳为主。何况我们的治疗确实主要是从少阳切入，用了柴胡、黄芩、桂





枝，等于仿了柴胡桂枝汤。那为什么认为他有少阳表证呢？证据是什么呢？比如双耳短暂发红，右侧明显，然后自觉微热，偶尔耳鸣，然后是每次是一侧耳朵出现，还有出现咽部有痰阻感，咯出少量的痰后梗阻感除，以及出现头痛，两侧太阳穴为主。少阳经循行的路线从耳后入耳中，少阳的经筋也循喉咙，所以可以反映到少阳。还有他在四年多的时间里经常发腮腺炎，脉象也是浮弦的。
有的同学对《伤寒论》第148条不太理解，现在先讲一下这条条文。要解释这条条文就要先花点时间先了解“开阖枢”理论。有许多古代医家在用脏象学说进一步解释六经理论的时候都比较强调“开阖枢”理论。具体是指：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。其实我不太赞成厥阴为阖的说法，我主张厥阴为枢。那么枢就有转枢的意思，也就是说有转枢气血阴阳这样一层意思。其实对于少阳为枢的提法没有异议，因为少阳属于一阳初生之气，肝胆从左升，因而它有枢的作用，何况焦膜是通调水道运送气血阴阳的通道，而且是阳气之别使，尤其是有布阳、运输的作用，而通调水道又是从上到下的降，所以少阳本身就有一升一降双重作用。从一阳升发的角度来讲为升，从三焦焦膜的元气之别使的角度来讲也助升散。少阳根植于少阴的元阳之宅，也就是肾，元阳就要通过焦膜才能敷布到全身，所以三焦还有升和散的作用。更何况焦膜本身是属于表里出入的地带，所以叫半在表半在里。焦膜位于躯壳之内脏腑之外，介乎于表里之间，所以可以视为半表半里，也就变成了表里出入的地带，所以少阳为枢的理由就特别全面，是升降出入的关键之腑，关键之机，所以少阳有转枢的作用。《伤寒论》第148条所反映的是表气不开，大便有点闭，里气不通而腑气难降，也就是反映出表里出入之机、上下升降之机的失常。由于阳气微微郁结在里不得疏散，难以出入升降，吃了小柴胡汤之后如果身上濈然汗出，下面腑气一降，大便一解病自然就好了。换句话说这个病是感受寒风，最多夹了一点湿，犯了一点





少阳之表，影响了一些腠理和焦膜，影响了阳气升降出入及敷布，所以出现了指头寒的症状，为什么呢？因为阳气不能达于表或者阳气不能战胜寒邪，表气受到一点郁遏，所以微恶寒，阳气难以伸张，难以输送到四肢肢末，正所谓四肢为诸阳之本，由于阳气不能疏布到四肢就可以出现肢微厥或者指头寒。也就是因为阳气的升降出入及输布都受到了一点郁遏和障碍，所以用小柴胡汤疏通一下阳气。这里有郁热，有气机不降，用黄芩、半夏一降，表气也通了，阳气也敷布到四肢了，自然也能升降了，也就能解大便了，当上下、表里、内外、周围和中心全部比较疏通了，疾病就好了嘛。这条就讲这么一层意思。那么可以看出少阳是转枢之经，转枢气血阴阳，通达内外，通达四肢肢末，它就有这个作用，所以历届的伤寒家一致认为少阳为枢机之经，这个是对的。一摸到这个小孩手脚有点冷，其实我心里就大致有个数，这个孩子的病是少阳以为主，当看到了他手背暗，连指甲都有点暗，又有冻疮而且颜色也暗时才知道他的病是少阳气分的病陷到了一点厥阴血分之表，所以用桂枝、细辛，因为桂枝、细辛可以入少阳，也可以入厥阴之表。
另外我们再回过头来看少阳也可以引起鼻塞，这是临床上的事实。比如辛夷花、苍耳子就是重点在疏散少阳经脉的风湿浊，那是治少阳为主的鼻炎，但是鼻炎的主因、主经、主脏、主腑不在少阳而在阳明和太阴之表。我们先不谈他的慢性鼻炎，我们谈谈他的体温，几乎天天都要高于40℃度却一点汗都没有，虽然这跟太阳有点关系，但是关系不大，主要是少阳的寒风郁表导致的，所以用柴胡当家。六经伤寒表证均可无汗，虽然他活动了能出汗，但是平时也不出汗；这个姓周的小孩偶尔能出汗，出汗就能降温，随后再发高烧他都出不了汗，需要汗的时候出不了汗，那就是标准的病理现象叫做无汗，而不是说冬天正常的人不出汗是无汗，病理性的无汗是应该出汗而不出汗，周姓小孩就是这样一个典型，而且这个无汗主要就是寒风郁少阳之表使得





腠理的卫气被郁遏影响了皮肤的玄府的开合造成的，所以他也常常不能得小汗出，就跟麻桂各半汤证一样。
这个小孩有里证吗？病历中写到他有这样的症状：“心慌，有胸部有压迫感，然后心胸部有一过性的针刺痛，偶尔有心慌。”大家注意他的心慌是紧张，他的脉到现在都略数，而且心理还有一点问题。这个小孩就像已经被打败的兵，父母每次带他去见医生就是吃药、打针，都感觉好像低人好几等，而且也不出门，不和人交往，所以心理有点闭锁，比较自卑，见到医生就有些紧张，所以他说自己心慌就不太准确，这是经验之谈，这不是医学或者其他科学技术的内容而是人际交往的经验之谈。所以他的心慌、胸闷都是偶尔的、轻微的。因为他没有多少欢乐，爸爸妈妈老是要干涉他，所以他烦自己的爸妈，让他心里郁闷，也就自己讲成了胸有点闷。如果你仔细地问他是不是像胸前压到了东西一样啊，他会说不太像。表影响里也可以有一点轻微的胸闷，这也没有什么奇怪。前面谈了一些在少阳的表证，他还有点鼻塞流鼻涕，但症状也很轻，而且也是表证，这些症状基本上均是表证，基本上可以符合张仲景讲的无里证，就如《伤寒论》第302条讲的：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也”，教材都说麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证是太少合病，是太阳表证和少阴里证合病，可张仲景讲的很清楚是“无里证”，所以这个小孩基本上没有里证，基本上是纯净的一个表证。因为世界上没有百分之百的纯净，人体之表和人体之里它是逐渐过渡、相互关联、相互影响的，是不可能绝对分开的，这样的表证已经是够纯净的表证了。
虽然这个小孩的病也牵涉到了厥阴血分之表，但其发热无汗主要在气分，所以我们的治则就以气分为主来治疗，而刘书记的病却涉及的是少阳经脉的营血分为主，以风为主夹了一点湿和寒犯了营分，但这样的情况下都可以无汗，因为营可以影响卫，何况这个孩子是卫、





营、血同病呢！正因为他的病以卫和气为主，所以用柴胡、麻黄为先导，桂枝、细辛这些药跟着来。如果少阳之表的卫分、气分有郁遏或阻滞同样可以导致无汗，这个时候大家也得问汗。所以周姓小孩这样的病是一个典型的、具有代表性的一个病，因为首先我们在传统理论的基础上，在张仲景和伤寒注家的基础上稍微明确了几点：首先少阳也有纯的表证；其次少阳的纯表证较多的可能像刘书记的病一样，仅涉及到少阳经的经脉，也可能像周姓小孩一样涉及到了营、卫、气、血，甚至还涉及到了一点点阳气，因为他手有点冷，是少阳转枢阳气不好的原因，何况他嘴唇从两岁开始就有点红，十来岁起就遗精，脉象有点细，尺脉有点沉，所以我给他用了一点生地、丹皮；再次我们对于营卫的鉴别提得更清楚一点，但是这些在本科教材上却没有得到反映，没有讲得很清楚，更没有讲得很透彻，所以我们利用这个实际病案让大家理解一下。
他的病不但是家庭的一个悲剧，更是他自己的悲剧。对于我们中医来讲也是个悲剧，这个烧难退吗？事实证明严格说起来他的烧两剂就退了，这很难吗？如果大家《伤寒论》学得好而且基础理论扎实，人家哪里会花十几万而且在全国各地四处求医呢？这是中医的悲剧。如果经典和基础理论学得扎实的话这个烧都治得好，我们研究所一千一百多例退烧病例还算经不起重复吗？现在全国的中医都不敢看发烧了，读书要求甚解呀！很难吗？不可学吗？不可理解、不可掌握、不可操作、不可重复吗？非也！就看大家是不是认真地学习和认真地读了《伤寒论》，有没有严谨地界定和严谨地鉴别它。如果大家在临床上能够很严密地进行观察的话就会发现中医的这些理论全部来源于实践，而且都有来源于实践的可靠的证据或依据。比如少阳为枢、太阴为开、十二经脉的走向等这些抽象的中医理论实际上不仅在临床上都有证据，而且在这些证据面前如果把理论梳理清楚了反过来可以指导临床，绝大多数情况下，至少是90%以上能够产生预期的效果。通过理论推导出





的结论再在实践过程中得到检验，这就是科学得到证实的终极证据呀！
我常举例说爱因斯坦预测看到日全食后面的织女星的光线就说明了光线经过大的引力场的时候会弯曲，这就基本上证实了爱因斯坦的广义相对论。他开始是预测，后面通过实践证实了，就和现在计算行星的轨道和发射的飞船，什么时候能落到预想的地点，这就是科学嘛！中医也是这样，所以中医是对临床过程中的现象进行周密而又系统地观察，而且是随着长时间和大样本的观察，慢慢归纳和总结出来的一些理论多数是很可靠的。从学习科学的态度来讲大家应该抱定两条：一、笃行之，即要求得于临床，求得于实际之解，就是要实证；二、无论在理论上还在实证的过程当中都要有质疑的精神。这两条缺一不可，对待这两条要摆正位置，不要一质疑就否论。人家已经实证了的而我们在系统研究过程之中发现了问题，如果不去质疑而是盲目地崇拜和全盘的接收，这是不对的，所以要系统地观察、分析与思考。人类的认识跟实际总是有差距的，无论是认识的全面度、深入度、准确度还是相互的复杂关系经系统理顺后也很难说完全符合实际的客观事实，但是我们越来越逼近实际这是毫无疑问的。所以怀疑一切叫做荒谬，而盲目地从信一切就是无所作为的，这两种情况大家都要注意，所以研究临床问题所有的理论都不能脱离临床啊！
六经表气被寒湿所闭都可以无汗，太阴表证上面已经讲过了，李清老师提出来太阴表证难道不可以汗出不彻吗？就都是无汗吗？从理论推导上来看如果寒湿闭的明显一点可以是无汗，如果寒风明显一点，尤其是太阴正气不虚是很难侵犯到太阴的。如果是太阴脾气有点不足，又有寒风，就可以有自汗，但是那个自汗可以汗出不彻，两种可能都有。
少阴的麻黄附子细辛汤证与麻黄附子甘草汤证是寒邪犯少阴之表，它们均无汗。这二个方证见于《伤寒论》第301条及302条，但实际上少阴表证不止见于这二条，比如苦酒汤证、半夏散及汤证都是少阴





经脉的表证。半夏散及汤证是寒痰客于少阴的经脉引起咽中有些痛，其鉴别的要点是咽或喉咙是暗红色的而且肿的不明显，所以要用桂枝解少阴之表，半夏散及汤证也是无汗。桔梗甘草汤证与猪肤汤证可以有点汗，但是猪肤汤证不是单纯的表证，因为咽痛虽然是少阴经脉有风热，但是还有胸满下利，影响了小肠，有点热利，肛门灼热，大便是酱黄色的，所以猪肤汤证是表里相兼证。
厥阴表证里面散在有气分表证，但是由于是散在的而且谈起来很枯燥，所以我们暂且不谈，现在谈的典型的厥阴表证就是当归四逆汤证。《伤寒论》第351条讲：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，本证的鉴别要点同样是无里证，没有里证的腹痛、下利，因为厥阴里证下利、腹痛也比较多见，也没有厥阴里证的阴阳相争的烦躁，这几个主症都没有，所以可以诊断为厥阴表证，这个厥阴表证主要是手足厥阴经脉血分的表寒证。
大家在历来的认识上面，营卫主表的理论在《黄帝内经》里面是没有疑义的，而且在张仲景《伤寒论》里面得到了广泛的应用，但是由于吴鞠通把清营汤列到了上焦的里证，即厥阴心包证，这就把营卫主表的理论问题搞得相当地混乱。张仲景拼命地在表证里面谈营卫，在桂枝汤里面谈营卫，哪怕不是寒风引起的疾病，而是病久出现“时发热，自汗出”那样一种营卫偏虚或营卫不和的表现，他都认为是属于表证主张用桂枝汤来治疗，可以看出张仲景偏重的是营卫主要是指行于人体之表，护卫和营养着体表的组织器官，支撑着体表组织器官的功能。后来由于叶天士在传承刘河间的卫气营血立纲的理论时，有一句话叫做“入营尤可透热转气”，我们推想可能就是这句话造成了吴鞠通认为营分就比气分深这样一种认识，因为吴鞠通讲他的《温病条辨》对于临床上病例的理论分析主要来源于叶天士的《临证指南医案》，所以我们推想他把清营汤列到上焦的里证可能是受了叶天士一点影响。大家可以去看一下吴鞠通的清营汤证所治疗的症状如舌质深降、夜不





能寐、口但欲漱水不欲咽、神昏谵语，甚至斑疹隐隐等固然可以说明是温热陷入心包，但是讲温热陷入心包的营分是不对的，因为它是刚刚陷入血分的轻证。也就是说吴鞠通所列的营分热证实际上是热在血分的轻证，所以我觉得吴鞠通在这里的界定有点不清楚，而临床上的事实是什么？营是混在血里面的，这是毫无疑问的，营有问题血也往往有问题，反过来说血有问题营也往往有问题。从某种侧面来定性的话，营是血里面的微小的营养物质，可以从于血的性质之一，可以这样界定营。在《内经》里面讲的很清楚，营和卫“日行阳二十五度，夜行阴二十五度”，这是毫无疑问的，内脏也要得到营养，也要营气的作用支持，这也是没有问题的，但在临床上的事实反映，营起作用在哪个层面呢？是在浮络、孙络跟组织交界的地方，慢慢开始显现它的独立的生理作用，在体表是这样，在体内也是这样，否则叶天士就不会讲“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，这个散血的意义其中有一层从临床事实来看就是热入了血分以后，脏腑之里的浮络孙络的血液渗到组织里面去，营要开始起作用的时候受到了阻遏，变成了热结、热瘀，或者说是瘀热在里，那时候就要用丹皮、赤芍。这和我们讲的周姓小孩的手指背面有点暗和刘某的血小板减少性紫癜呈暗黑色用赤芍、丹皮、红花是同一个道理，也就是说在浮络与孙络的血分和营分都瘀阻了，而且这个瘀阻是热性的瘀阻。内脏是如此，体表也是如此，但是问题是为什么张仲景要把营卫都归到体表呢？有以下二个原因：第一、体表里的气血要起作用主要通过营卫来实现，要维持体表组织的完整，要给体表组织提供营养及维持体表器官的生理作用，主要包括阴、阳、气、血，这些作用都是主要通过营卫来实现的；第二、当邪气侵入体内营卫的时候，往往是早已经侵犯了气血，也就是说体内的营卫出现异常往往是邪气已经早已深入到气血，影响了阴阳，才影响营养、支撑内脏功能的营卫，所以体内的营卫的辨证的独立意义就不强，它和气血阴阳混在了一起。热邪不深入到气分血分就不影响阴





阳，也就不会影响心脏、心包、肝脏等这些脏腑血络里面的营卫。气血阴阳已经被热邪充斥，之后才波及到体内的营卫，所以体内营卫的辨证没有多大的独立意义，必须建立在辨气血阴阳的基础上才会知道体内的营卫受了影响而且必须治疗，同时要在清气血、调阴阳的基础上才能调营以养内脏的营卫，而体表只要调和营卫就够了，因为它有一定的独立性，营卫的不正常基本上有时候不波及气血阴阳，不是营卫不到体内也不是体内没有营卫，所以体内关键在于辨气血阴阳，不是在辨营卫的问题。体表却不一样，邪气以波及、侵犯体表的营卫为主而气血没有怎么波及或波及的不多，或者以气血为次以营卫为主，所以体表的营卫辨证和鉴别大家必须清晰、清楚，否则就有很多病就治不好，这是客观的需要也是临床上的事实。为什么我们通营的药经常用赤芍、丹皮呢？完全是从犀角地黄汤引申出来的，因为赤芍、丹皮可以深入到内脏的孙络和血络，同样也可以深入到体表的孙络和血络，红花就很难深到孙络，而赤芍就可以，所以通营的药物主要是赤芍，丹皮都次之，丹皮是在凉血散血的基础上有凉营散营的作用，而赤芍主要是通营凉营的基础上有凉血散血的作用，两者的重点不同，赤芍偏营分，丹皮偏血分。如果大家不懂这些就治不好硬皮病，同时大家要知道身体上没有一样东西是能独立存在的，都是和其他的东西相关联着的甚至是混在一起的，卫分和气分混在一起，气分和阳分也是可以混在一起，营和血也是混在一起，血和阴也是相混着的，血里面也可以运送津液，但是在某些特定的组织器官里面或者是特定的生理作用发挥方面，它们又各有偏重，不能因为它们有独立意义就把它们割裂开来好像互不相关，也不能因为它们相互关联就忘了它们各有独立的性质和生理作用，所以必须从辨证的角度来看待问题。
那么当归四逆汤证的营分有没有问题呢？当然有问题，营分病变最典型的病例就是周姓小孩，因为他有冻疮，临床上冻疮初起时用当归四逆汤的效果非常好，冻疮初起的时候皮肤苍白，有点肿也有点硬，





在没有回暖的时候是不会痒也不会红的，主要是以苍白为主，一直到血分，阳要通的时候皮肤才会红痒，这时人们才发现皮肤这里生了冻疮，刚开始的时候还不容易发现，因为初起时只是感觉皮肤木，这个时候的病变就是以营为主，就可以用当归四逆汤来治疗，如果加上皂角刺效果就更好，因为皂角刺可以散营。如果等冻疮部位的皮肤出现大块红甚至暗红而且肿得也很明显的时候就提示血也参与了，甚至可以出现张仲景所讲的脉细欲绝，经脉里面的血液跟着凝滞了，血液的流通量都很少，这就是由营瘀慢慢发展到经脉的血瘀。营瘀的临床表现不光是冻疮还有蜡光样的硬皮病，但营瘀的典型症状是什么呢？如果是寒凝的话临床上表现为皮肤的痛，也有麻木感，如果寒凝厉害的话那个皮肤摸上去很痛，比如蜡光样的硬皮病的皮肤痛的都不能摸，摸了痛的非常明显。我治过的那个最顽固的非典患者七天退了烧，十一天才好。因为这个非典患者是太阴卫分气分的风湿，所以我用了麻杏薏甘汤来治疗，由于患者原来就有瘀血且伴有咳嗽，我就加了桃仁来化肺经的瘀血，谁知道用了麻杏薏甘汤退了烧以后仅仅过三四天患者又受了一次风，出现了鼻塞流鼻涕及皮肤的剧痛，穿衣服都穿不得，因为一穿衣服就痛的要死。大家注意《内经》上就有这种皮痹的记载，所以说皮肤痛就是寒邪凝于营分的典型症状之一，就要用赤芍、桂枝走表来解决寒凝引起的痛。当归四逆汤是寒邪由营涉及到了血，由肤表涉及到了干线的经脉，就可以出现剧烈的整个肢体的疼痛。比如前面提到的杨总就出现过腋下的剧痛，那就是闭阻到了经脉的主干线，所以必然涉及到了气血，因为经脉里面运行的主要是气血而绝不只是营卫，因此我们讲当归四逆汤的表证是血分的表证，道理就在这里。当归四逆汤涉及的主要是经脉的血分，不光是营分而且内脏没有肝寒的症状，也没有心包的症状，也就是说无厥阴里证，这就是鉴别的要点，哪怕脉沉细欲绝也都是表证。寒闭阻经脉以后可以出现筋骨的剧痛，甚至出现关节变形，这都是厥阴经脉血分的病变。比如那个得强





直性脊柱炎的女孩子，关节肿得很明显而且皮肤颜色都变黑了，那是厥阴肝和少阴肾的阴凝所引起的，是寒凝血分造成寒凝阴分引起的，经过我们治疗后关节的颜色逐渐变淡，最后变成正常色，那治疗的效果极好啊！如果我们在理论上界定得比较清楚，在理论研究上能更深更细几层，在理论的基础上提出鉴别的要点，因而扣上了诊断和药理方理之后就可以在传统的基础上进行一点调整，治好我们现在世界公认的一些不治之症，这点信心可以有也应该有。
万里之行，始于足下。要界定得清楚首先要来源于观察，所以这个小小的无汗却涉及到了比较多的问题。当归四逆汤证是无汗的，但是它不像卫气闭阻而当汗不汗，而是像刘书记那样寒风夹点湿凝闭了少阳的经脉，穿多了衣服走路还能出一点汗，但平时就是无汗，因为营血可以影响卫和气，也就比正常的人出汗要难一点、少一点，所以当归四逆汤证多数情况下是无汗的。这就是我们讲表气闭阻，尤其是寒邪闭表，无汗是诊断表气闭阻的主症之一。六经的寒邪闭表的无汗怎么鉴别呢？我们提的不太具体，但是大家可以去字里行间里面找一找。
三阴表寒证的鉴别是个难题，因为书上没讲清楚，比如《伤寒论》第276条讲：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，张仲景就没有提出它的主证也没有展开描述它的临床表现，只提了这样一个原则。我们前面提到过伤寒的厥阴气分表证张仲景并没有详细提及，只是在谈厥阴病由表陷里的过程之中偶尔提到过一两个症状，还有就是厥阴的表里相兼证里面有一点点蛛丝马迹的表现，而单独的厥阴气分的伤寒表证就没有在《伤寒论》中体现出来。上面我们提过由于当归四逆汤是寒邪在营血分影响了卫气的开达，所以在它的病情表现当中是无汗，但是这种寒犯营血分的无汗和太阳表寒闭的无汗不同，甚至与大青龙汤证的表闭有寒而且里面郁热不汗出而烦躁那种想出汗怎么也出不了汗也不同。寒邪闭阻卫分之表的特征就如张仲景在麻桂各半汤证





里面讲的一样是“不能得小汗出”，而如果寒邪主要犯的是营分和血分的话虽然也无汗，但是只要患者动一动、热一热也是可以出一点汗的，因为寒邪到底是营血分而不是卫气分。
我们在讲课的字里行间再三强调汗源于气，也就是津生于气，生于卫气，而且是因为阳气的推动津才能布运。汗的排出也好收敛也好就和卫气的关系很直接，而汗更偏向于津这一层，而不是偏于液。一般情况下的汗出是津出于体表形成的而非液，这属于常例。真阴外泄时的绝汗、亡阴的出汗、阴枯的出汗都是汗出如油，那是阴液的外泄，这属于变例，而津跟水一样没有粘度是透明的，流动性很强。津来源于气而且受着气的约束，随着气的运输而布运，所以津跟气的关系很大，反过来讲气分的热就容易出汗，最典型的就是白虎汤证，它就容易出汗。血分的热也可以导致出汗，比如我们瘀热外泄导致的腋下出汗、晚间盗汗、紧张出汗，但血分的热导致出汗往往是有条件的，有局限的出汗，也就是因为津和气的关系大。太阳表证的无汗是因为卫气行止而且卫气闭固以后导致玄府不开所引起的，那是卫分，寒犯营导致的无汗的现象、程度就跟寒犯卫导致的无汗不太一样。
上面提到的刘书记穿着大衣去走一段路就可以出汗，因为他的无汗是卫气开达不太畅引起的，而卫气宣发不畅是因为受着营分闭阻的影响，所以他的无汗只是坐在那里无汗或痛的时候无汗。《内经·生气通天论》中说：“阳气者，烦劳则张”，当他动了或者劳了就可以出点汗，因为他不是卫分的寒闭。那么营血分的寒导致无汗的程度就没有卫和气有寒导致无汗的程度那么严重，卫分的寒闭是不能得小汗出，但营分的寒就不会出现这种情况，从程度上来讲就比较轻。寒邪闭营有时候会出一点汗，虽然汗出很短暂而且量很少，但是还是能出一点汗。
张仲景在讨论厥阴病伤寒的时候举出的是当归四逆汤证。因为肝藏血，时病的寒邪三四天的功夫就深入到了厥阴经，往往提示患者存





在厥阴肝的正气不足，而发生概率最多的就是肝血虚，而肝气虚相对就少很多。对于肝脏的理解我的老师认为肝从生理上是为柔脏，而肝为将军之官，肝主刚强，则是病理。《中藏经》里写到：“肝脉浮，如树梢摇摇而软”，意思就是正常人的脉象是和软的，和软的原因首先是脾土很厚，其次肝脏很柔和，气血很充足，再次是先天肾阴肾阳也很充足，也很涵木。《中藏经》也在取类比象，认为所有的生物树梢上都是软的，随风摇的，因为木性是柔软的，《中藏经》就是这样认识世界的。我比较赞成任应秋的说法从生理上说肝为柔脏，而肝为将军之官出现肝阳上亢、肝风内动是其刚强的外在表现，这是病理，而肝脏病理性的刚强表现主要有两种：一种是肝气实，第二种就是肝阳亢。肝很容易形成气实，就比如肝气郁结、肝气犯胃等。我们治疗的那个艾斯伯格综合症的孙姓小孩，他的叫声很尖，《素问》中就有肝在声为呼，肺在声为哭，肾在声为呻，心在声为笑，脾在声为歌的记载，我们用羚羊角走肝血分熄风，主要是降血，但还不够，还要加降气的药，他是肝气犯肺而叫出来的。当然肝也容易形成血实，这就是朱丹溪所说的血实就是血瘀。朱丹溪讲的方向跟我相反，我现在讲的是血瘀就是血实，二种说法都是成立的，但是肝虚在临床上最常见的是血虚，其次是阴虚，肝气虚少见，暴寒伤阳的肝阳虚也有，然而慢性积累而发病的往往到反方向，肝阳上亢，肝火上冲的多。暴寒伤肝肾之阳可以出现下之利不止，手足厥逆冷，大汗淋漓，大家在厥阴篇里经常可以见到四逆汤和通脉四逆汤就是这个道理，也就是说如果从临床的事实来反证中医所推论出的五脏不虚外邪很难深入到三阴经的理论是成立的。比如肝阴不虚的人，得了温病就很难形成三甲复脉汤证和大小定风珠证。因为他的肝阴很强厚，所以温热之邪就很难深入厥阴，反过来讲肝阳盛的人寒邪就很难深入到厥阴经。我们指的寒邪是受外寒影响所造成的体表和体内所形成的寒邪，这个寒邪很难深入到厥阴经。
我在广东省中医院讲手太阴风湿表证时说其发病有几个条件，第





一个条件就是寒邪直中太阴经，注意是伤寒而不是伤湿，寒伤太阴经就容易从湿化，因为“太阴之上，湿气主之”，同时是直中太阴经，比如手足受凉，比如整个身体里面的寒邪深入到肌肉等等；第二个条件往往是在脾肺之气不足的时候发生，这是发病的条件。比如最近我们看的那个哮喘病的患者，他时不时就手足就自温，因为他的脾肺之气不足，所以太阴经容易受外邪的干忤侵害。邪之所凑，其气必虚嘛！之所以寒邪伤人后归到太阴经去，往往是因为个体质条件的不同，脾肺之气不足的人很容易受到侵害，肺脾之气很虚的人就更容易受到侵害。
我在课堂上提过有一个中耳炎以后耳膜穿孔的患者，耳里有脓液产生，局限的脓性灶随后就把颅骨都腐蚀掉了，进而形成了化脓性的脑膜炎，经西医抢救回来了以后变成了一个慢性的感染灶，然后就在我们这里治疗，就诊时表现为会突然性的短暂性的昏迷、呕吐，一感冒就手足自温，也就是说他很容易从太阴陷到厥阴，因为诸风掉眩，皆属于肝嘛！这样的小孩水湿偏重，一感冒就流鼻涕打喷嚏，马上就手足自温，因为他长期的脉虚，肺脾不足，正因为脾不足所以容易陷入厥阴。其实不懂得手太阴风湿表证跟厥阴表证，姓孙的小孩子的病是完全治不好的。哪怕是三阴最表一层太阴受邪，都往往也是在脾肺之气不足的情况下发生的，何况三阴最里面的厥阴呢？所以寒邪深到厥阴往往也有一个条件就是正气不足。由于厥阴最容易产生正气不足的是血虚，所以张仲景就拿了一个厥阴血分风寒的表证来说明，因为他可能遇见的就是这个病或这个病在临床上很多见。他提到的脉细欲绝甚至细到可以跟无一样，跟微一样，当然一般厥阴表证脉细欲绝是典型的，但更典型、更多见的是像丝线一样挺于手下的细脉，细到你真担心他这条丝线会没有了。不是细微，典型的是脉细，标准的脉细。当然可以脉细弦，所以说当归四逆汤的寒证是血分的表证。
人体是很复杂的，临床出现的现象大家要根据具体的情况来分析，





所以理论功底要非常雄厚，否则情况稍微一变大家就不知道如何去处理，在出现变局的情况下大家要有分析的头脑，这个分析的头脑既来源于自己的知识库，更来源于大家对理论掌握的扎实度和系统度，来源于大家对理论理解的清晰程度和理论之间的融通。所以我们讲比来比去比基础就是这个道理。那么绕了半天弯就是为了讲单纯的厥阴气分的表寒证，我分析张仲景可能没有遇到过所以《伤寒论》中没有记载。
1971年，我看了一个17岁左右的小女孩，在寒冬腊月里面帮着家里盖房子，出了一身汗吹了寒风以后晚上就出现剧烈的巅顶痛，痛了一个晚上第二天就到她们农村医生那里去看病，不知道吃了什么药就出现了一次呕吐，呕吐后就头痛加剧。于是就到我们上饶县医院去看，就诊时我发现她有颈强直，克尼格征阳性，巴宾斯基征阳性，而且还有点髌阵挛，收入院后查了脑脊液提示氯降低，糖升高，细胞数不多，当时我们诊断的是病毒性的脑膜炎。她发病时脉浮弦而紧，当然有点点细，微微偏点细。当时我一看心中窃喜，因为难得碰到一例这么典型的厥阴气分表证：手足冷，不是厥冷，脉还不沉(临床上厥阴病脉象多沉)。如果湿痰蒙闭心包，人就会昏迷。她的病因是以风为主、寒为次的无形之邪，所以她意识清清楚楚，知道自己要发作，还会提前告诉你“我要发了”，接着就发作抽筋。我们从来没有看到过这种脑炎。她不是没有到营分，巅顶痛及抽筋的时候肢体都有点疼均提示涉及了一点营分，但是以气分为主，有恶寒、无汗、有胃气上逆的呕吐，就跟木克土一样，还有不能食，不欲食，脉象浮弦而紧。治疗选用小续命汤去掉里药，因为她头顶痛，还用了细辛、川芎。当年的麻黄质量很好，只是没有去节而已，不像现在的麻黄乱七八糟的。麻黄、防风用下去的效果很好，她只出了一点微微的汗，病就好了。第一天明显好转，第二天基本上就不抽筋了，巅顶也基本上不痛了，一共只吃了一包半的药。第二天晚上她就连夜出院了，因为那时候的农民很穷，





家里又要建房屋，她既没钱也没时间住院，尽管冒着再受寒会复发的风险也要出院。这一病例让我们看到中医从表证辨治的效果有多快，西医不懂表证，好多病被延误下来就形成了很顽固的慢性病。这例以气分的寒为主的病例，让我收获不小！但十分可惜的是医院管档案的人把包括这个病例在内的好多病历拿去当废纸卖掉了，再怎么追寻也追寻不到了。
我举这个例子是想说明我们取现成的《伤寒论》里的医案来谈三阴表寒证的鉴别，资料是不足的，而后世懂表证的人很少，张元素、叶天士懂表证，薛生白懂一点，蒲辅周、姚荷生懂表证，其他人基本不懂表证，在书里面也找不到相关资料，就只有到临床上来找。所以三阴表证的鉴别有难度，我只能给大家提供一些粗浅的经验，如果要分十二经的表证，那就更难了。比如麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、半夏散及汤，就是少阴的伤寒表证，这个好理思路，但如果要分手足少阴，比如手少阴心经的伤寒表证问题就更复杂了。六经表证(甚至十二经表证)非常重要，如果大家有了这个认识的基础，那跟没有认识的人相比就是质的差距，而不是量的差距。假如大家不懂得少阳表证，很多病是治不了的，至少患者的发热会反反复复，如果懂表证临床水准就会高很高一个台阶。
以下是三阴伤寒表证的鉴别，我仅局限于讲伤寒，不包括风、湿、热，提一个大致的范畴，以便大家临床有一个思路。
太阴伤寒表证的特征：第一，症状主要反映在肌肉和四肢。比如酸软沉重不得、四肢烦疼、肌肉烦疼；第二，往往可以涉及到其所主的体表器官。例如脾开窍于口，就容易涉及口腔，肺就容易涉及到上呼吸道，出现鼻塞、流鼻涕的症状。因为张仲景当年遇到的是太阳表证居多，全身的多而肺的少，所以通篇《伤寒论》基本上没有鼻塞流涕两个症状的记载，手太阴表证的伤寒就多会出现鼻塞流涕，即出现在肺所主的体表器官上，有时候会很明显；第三，太阴伤寒表证可以





脉浮，脉浮的比例可以接近到40%，其它两经很少，少阴绝大部分都是脉沉，厥阴也是以脉沉的占多数。太阴的脉还往往是软、虚、弱较多，因为太阴容易从湿化，脉就会软和濡，同时太阴表证的形成还往往是建立在脾肺之气不足的基础上，脉就会不受按，甚至比较虚弱。只要掌握以上三个特征，大部分的太阴伤寒表证就不会错过。
少阴伤寒表证的特征：第一，脉沉，因为它深到了最里层的肾和心，都是生命的关键脏器，肾是元阴元阳所寄寓之宅，所以到了元阴元阳这个脏一般都是脉沉；第二，少阴伤寒表证往往有肢厥，虽然不是一定有，但是有肢厥的比例在一半以上；第三，患者在体质方面往往有肾阳不足的既往史，暴寒伤阳的倒不一定，就是说标准的，比如说伤里阳，还不要说表阳，脉微细，但欲寐。假如人暴露在冰天雪地当中没有穿足够的衣服，不管肾阳足不足就一定会冻僵，只是肾阳足的人能挺得久一点而已。关于肾阳不足，我父亲跟我讲少阴表证的时候举了一个典型的例子。当年有一个志愿军特等功臣，他有肾炎病史，有一次感染了丹毒，颜色暗红、肿、发热，回国后被安排到江西中医实验院接受治疗。我父亲一摸他的脉，脉是沉的，虽然丹毒是血分有瘀热毒，但我父亲就凭脉沉、反发热、无汗就用麻黄附子细辛汤，连丹皮都没有加。他从气分卫分治起，先祛寒，一包药就退了热，丹毒显红色，有些灼痛，再来用银花这些药治疗。我父亲很清楚患者平时就是肾阳虚而有水肿，据当年西医的说法丹毒如果感染引起肾炎加剧就会死人的，丹毒也没有办法纠正，丹毒之毒影响肾脏也没有办法阻挡，结果中医几包药就治好了，这就是因为认识表证。这个病例说明他原来的基础就是肾阳不足；第四，在杂病里面的少阴表证往往在其所主的器官会出现症状。首先是骨，比如慢性骨髓炎多半就有少阴气分和阴分的寒毒。患者腰不疼，尿不多，没有水肿，没有“脉微细，但欲寐”，也没有下利清谷。不懂表证的人会以为这个慢性骨髓炎是少阴里寒证，其实它是表寒证。肾主骨，甚至可以影响到牙齿，腰为肾





之府，慢性杂病里面的少阴表证很多会出现在腰这一区域。比如“腰重如带五千钱”的肾着病就是寒湿闭腰的少阴表证，要用干姜、茯苓、白术、炙甘草，如果还懂得用细辛、金毛狗脊效果就会更好。金毛狗脊不但温肾阳，还有解表风寒湿的作用，能解少阴之表经脉里面的风寒湿。我曾经举过我自己的例子，突然受寒腰痛加上晚上梦遗，到了第二天腰剧痛，用了麻黄附子细辛汤加田七，一道药下去当天半夜十二点钟过一点，睡梦中“啊……”的大叫着长长的伸了一欠，突然砰的一下腰就不痛了。这是杂病，当然也可以讲时病，我经常这样腰痛，那是在肾气不足的基础上暴寒伤阳，所以在杂病里面的少阴表证往往会有肾阳不足的病史，其实太阴表证也往往有肺脾气虚、气不足的一些病史表现。比如一个人容易感冒，容易出汗，身体软绵绵的不太有劲等等这些脾肺之气不足的表现，而少阴就往往有肾气、肾阳不足的一些病史表现，围绕着肾之府，其次前后二阴、经脉的循行部位都容易涉及到。
厥阴的伤寒表证，尤其气分的伤寒表证的特征：第一，脉多弦，而且往往还有脉细或者略细的现象，而且多多少少都波及到一点肝经的血分；第二，往往会挟有风象，上面我们举的病毒性脑炎的例子，就是以风为主，以寒为次，有症状突然出现又突然消失的风象，哪怕病因是寒都会出现这样的特征；第三，容易出现筋骨的病变或者症状，也就是风象容易出现在筋骨。比如一个常见的症状就是既怕冷又肉瞤，关节周围的肌肉容易跳动(肉膶)，这其实也是一种风象，寒邪客在那里也容易从风化。如果寒涉及营血分的话筋骨往往会痛得很厉害，如果是气分的话痛就会轻一些、少一些。筋惕肉瞤在临床上有几种情况，眼皮跳是典型的肉瞤，另外有的人是四肢大肌肉砰砰的跳动，有的人是出现在合谷的地方，这些都是典型的肉瞤，既是症状，又是体征。眼皮跳、四肢大肌肉的跳动跟脾的关系比较大，筋惕就偏重于肝，但筋惕和肉瞤这两个症状经常同时出现，筋惕主要是一个自觉的症状，





病人觉得筋在里面一跳、一抽的，不容易看出来，但是厉害的筋惕就完全看得见了，比如有些小孩发病后慢慢陷到了厥阴血分的风，像脑瘫的孩子有一部分会出现这样的情况，肢体瘫痪的成年人也会出现。肾主骨，肝主筋，肝主升发，正常的小孩在长身高的时候，这些筋骨也都在长，小孩由于睡着了就啪一跳，即目合则筋惕，属于生理现象。但是临床上多数是跳得厉害，睡着的时候脚砰地跳起来，跳三四下的那就看得见，筋惕得厉害的就变成了体征，中医还有个词汇叫动惕。比如我们讲的博荷茨综合征，筋惕就很厉害，走厥阴肝经，但其的原因比较多，其中一个来源是脾，第二个来源是肾，但是直接的病因是气血薄厥于上形成肝风，所以筋惕和呼叫同时出现。治疗往往用熄风药，比如我们用代赭石、刺蒺藜、羚羊角熄风，用枳实泄气。熄风的机理无非是羚羊角降血的力量强，代赭石降气的力量强，它们两者的区别在于一个是气分，一个是血分。病人有呼叫，在气分毫无疑问，脉象始终是涩，有时候细一点，这又有血分的风。脉有时候是浮弦的，不受按，细弦虚涩，这也到了血分，所以有时候用羚羊角就是这道理。从基础理论的角度来分析筋惕就跟厥阴的关系很直接，由于筋惕和肉瞤两者是经常合并出现的，有的肉瞤是筋惕引起的，所以厥阴表证也可以出现肉瞤。因为四肢大肌肉、眼胞归脾所主，所以这里的肉瞤多半是脾经的风。此外厥阴所主的器官和它经脉循行的部位都容易出现症状。前面我们举的例子是巅顶痛，还有手厥阴循行的部位出现症状的，我们最近看的一个病人就是劳宫穴出现异常的感觉。手足厥阴可以同病，厥阴经脉所循行的部位、所主的器官也可以出现一些症状，例如目暗、看不见，这跟阴血的关系大一点，但气分的病人自己也会觉得看东西有一点看不太清，厥阴是会目蒙。可见厥阴风寒表证最大的特点是营血分的症状，同时跟风有关，跟厥阴所主的器官及循行部位关系比较大。
实际上这个鉴别只是从一般情况而谈，给大家提供一点思路，因





为这个命题太大了，首先牵涉到六气，还牵涉到气血阴阳，甚至牵涉到营卫，这样一交叉，命题就很大，其次还要分手足来谈。我只能提一些鉴别的思路给大家，以便以后大家在临床观察分析中有途径，掌握了这些原则问题就不大。
我举个例子给大家启发一下思路，一个小朋友突然摔一跤，爬起来后一阵风一吹嘴巴歪了，西医诊断为面神经麻痹，这常见得很，现在西医怎么治疗？开通的西医鼓励患者针灸，不开通的讲针灸没用就用激素，激素滥用得一塌糊涂，用了激素就会导致面瘫固定。再有现在临床上真是莫名其妙，西医凭想象怀疑神经缺营养，身心缺氧，甚至肌肉缺氧，个个进高压氧舱治疗，我们都碰到一例高压氧舱氧中毒的。对于面瘫的治疗我们要懂辨证，怎么辨证呢？比如口眼㖞斜是邪中经络，可问题在于邪中了哪条经络呢？口眼㖞斜临床常针刺地仓，地仓是阳明经的穴。再比如患者嘴往右歪，左边脸木，左边的肌肉软，我们就可以分析这是有湿气。《素问·生气通天论》中说：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。筋很可能跟厥阴有关，但是这个筋也可以来源于肌肉，所以跟阳明、太阴有关。此时我们再一摸脉，如果脉浮软就偏于太阴，太阴之表就是肌肉的风湿，如果脉偏浮弦细，就可能属于偏厥阴的风，其实临床上两样都有。脉象浮软的用神术散，就是防风、苍术、甘草加点木瓜、薏苡仁，最多用到的是祛风药，神术散本身有防风，可以再用点蕲蛇。蕲蛇既入厥阴经脉，又入太阴经脉，而全蝎、蜈蚣是偏重入厥阴经的，所以用蕲蛇的效果比较好，甚至有草药医生把蕲蛇一煮，病人喝了马上就好。其实我们从临床上看口眼㖞斜是表证，而且是很容易好的，但是等西医治复杂后就很难好了。面瘫各经都有，其实也非常复杂，比如我亲家母嘴巴歪了，歪得很顽固，治疗了四十二天，又是高压氧舱又是激素，她的面瘫就有痛的特点，舌质有点暗，本来人家面瘫不痛，治疗后就有点抽痛、刺痛，脉浮细弦涩，那是厥阴经脉的风，出





现了风湿郁热。按照走厥阴的风湿治疗，也用桂枝这些药，但是主要用些白茄根、海风藤，借少阳来治厥阴，重用当归尾，再合四妙勇安汤加丹皮这样用，四妙勇安汤里面就有当归养血。我亲家母吃了十五剂才纠正。本来她也六十多岁了，我基本上没有信心，因为她用激素用久了，激素有聚湿的作用，哪知道她慢慢就治正了，痛也没有了。可见还是要根据审证来治疗，观其脉证，知犯何逆。一个厥阴表证，一个太阴表证，如果不懂的话，病就可能留下后遗症。不懂表证，不懂审证，就治不好病，所以要搞清楚疾病的生理病理，经络的循行部位。厥阴往往跟血分有关，厥阴主筋，筋出现软短的话，就可以出现偏瘫。瘀到了血，就可以有点痛。大家不要小看一个歪嘴巴，其实好治的很，好治的病不会治就变不治之症，导致好多人带着口罩过日子。
(2)湿邪郁(闭)表

湿邪郁表，也是造成无汗的常见情况。湿邪重浊容易阻滞气机，所以也容易阻滞卫气，引起卫气的运行受到阻遏，使卫气的宣发受到压抑，所以称为郁表。那为什么标题郁字后面括号要写个闭字呢？这是理论的界定问题，也跟临床的辨证有关，湿邪是以压抑为主，很难完全地闭住气机，不是不可以，是比较难。比如说湿邪蒙闭心包，就是心包受了一点闭阻，闭得就可以完全神志不清，它不是不闭？因为太阳属于三阳，本寒而标阳，太阳之上寒气治之，本气是寒，但是标气是三阳、是巨阳，它的阳气不受那种暴寒闭阻，即使长久受寒的压抑寒邪都比较难闭到卫阳，更何况是湿邪。所谓一二三阳就是根据阳气的程度来划分的，一阳就是少阳，阳气就少，三阳就是巨阳。根据经络的学说来讲太阳经的阳气最充分。《黄帝内经》中说：“阳气者，卫外而为固也”，人体把物质能量输送到体表以固护人体保护人体抵御外邪，这是它最基本的作用。人的物质和能量分布到体表，这是一个生理功能的重要方面，所以要充分保证体表的阳气很充足，才能变





成一个恒温动物，否则就抵御不了外面的寒邪、风邪、湿邪等等。所以湿邪很难闭到表，虽然它可以闭，甚至闭到里气，但很难闭到表，这是问题之一。
为什么要谈这个问题呢？现在人类的小聪明已经误导了人类，比如冬天少穿还要冬泳，夏天要开空调，甚至我们还听到有些年轻人要维护健康，夏天空调要开到18℃，甚至16℃以下，再盖厚被子，认为那最舒服，这都是误区。其实冷空气还是会从鼻子里面进去的，冷空气就影响鼻粘膜的温度。在现实中长期受寒受湿的人越来越多，造成一些人湿邪闭表。我们举过一个特殊的例子，香港有一个高官的老婆就是一个典型的代表，她好像有二十年左右没出过一滴汗，同时她有很多毛病，有忧郁症，她的里气都闭住了。她老公讲其实家庭情况很好，她就是不想活，她肌肉痛，关节还有些痛，其实已经影响营分了。她来治这种病我第一步先要让她发汗，但是她要追求完美，认为出汗很脏，我的治疗跟她的生活理念相违背，所以她再也不找我看病。这种社会理念怎么法自然？本来湿邪很难闭表，像这位女性就基本上是湿邪闭表，一滴汗都没有出，那我们一问她的恶寒还不太明显，这就出现了理论界定的困境，理论跟实际的差距，也就是说在现实中由于生活、环境的误区，造成现在临床上有一部分人湿邪闭表很厉害。吴炫静的一个老乡，她身上从来不出汗，肌肉痛得要死，她冬天穿着短衣服短袖子去爬山，出了一点点汗还要吹风，可要是让她吃药发汗，她却不干，这误区很大。
如何理解这个闭字呢？应该讲卫气的闭遏事实是素体阳微。湿为阴邪，可以压抑阳气，卫也是从大范畴来讲或从它的来源来讲属于阳这一类的生命活性的物质，这类阳性的物质由于受到物理因素，甚至包括化学因素的所谓的这种湿性阴邪的伤害，第一个伤害就是压抑，压抑起来就会闭，所以这个闭应该理解为湿邪闭遏了卫气，但是理论就出现一个问题，闭遏卫气的到底是寒湿还是湿呢？用临床上的事实





来看湿邪闭表一般都有恶寒，这个都有恶寒只能理解是大多数有恶寒，但人类有一种习惯性，如果经常不穿衣服、少穿衣服身体也就能扛得住，在思想上怕了冷就越来越怕冷。身体跟寒邪扛着来，耐寒性是会更高，到底是因为人类有意这种生活观念强化了身体有怕冷的现象却讲没怕冷的观念，还是确实习惯了这点冷不是冷，还是因为他确实没有冷感呢？我们不知道，这是一个问题。临床上的事实是湿邪闭了卫气就是寒湿闭表，寒湿闭表就是挟寒的湿闭表或者就是寒湿共同闭了表。这个时候就要用辛温发散的药，当然也要合透湿的药，要用祛风寒湿的药，有恶寒又证明由寒引起，如果患者强调不恶寒，这就导致我们的鉴别诊断有一点困难，理论界定有点困难。我的主张是如果湿邪闭到了表一般中量的运动都不出汗，就跟麻桂各半汤证一样，麻桂各半汤证讲的清楚，发热恶寒，一日二三度发，但多数病人在热多寒少的情况下，讲不清楚有没有恶寒，所以我主张如果到了汗难出，甚至几乎出不了一点汗的情况下，哪怕病人自己不讲恶寒，医生都应该诊断寒湿闭表，所以我把这个(闭)打括号，就是说明一个寒和湿的界定问题，寒和湿的鉴别诊断问题。一般湿邪郁遏了卫阳，郁遏了体表，这个体表是指十二经之表，体表的组织器官受了湿邪的压抑也跟寒邪一样可以出现无汗。有一分闭于卫气的寒邪，哪怕有里热都出不了汗，这是表寒，也就是寒邪闭表。湿邪郁表除掉了它化成了寒之外，在有条件的情况下比如有里热的情况下，运动量大的状态之下偶尔能出一点汗。阳气者，烦劳则张。如果湿邪轻，郁表的程度轻，那就更容易出点汗，也就是说汗闭的程度湿邪郁表比寒邪闭表要轻。
湿邪郁表，比如郁于太阳经之表不出汗。张仲景在《金匮要略·痉湿暍病篇》中说：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”，条文中强调的是发汗不宜过大，微微汗出，





则风湿俱去。如果是发了大汗就容易风去湿存。条文中“风湿相搏，一身尽痛，法当汗出而解”就说明这个风湿没有汗，只要医生用发汗药，想办法持续去让病人自己出汗，这个病就会好。这里虽然写的是风湿，但是由于这是在谈湿闭之闭，是痉湿暍，也就是说张仲景在谈内科性疾病的时候首先讨论的是时病，时病在《伤寒论》里面讨论，里面夹杂了一些其它的病因，比如伤寒与风温的鉴别。接下来他就在《金匮要略》里面讨论风性，就是受外风的干忤以后产生的痉证，受外湿所产生的湿闭证，受外暑所产生的中暍证。张仲景很清楚时病感受外面太过不及的一些气象环境因素引起的外感病变有风、寒、热、湿、燥之分，所以他讨论了风、寒、热、湿、暑，就缺一个燥。张仲景对火邪有他独立的认识，这是一个专题，我们暂不讨论，他尤其花了大量的病脉讨论感受外寒所致的病，简单的提了下风温的病，稍微提了下中风的病，中风历节里面还讨论了中风，在痉病里面也讨论了一下受外风的影响。张仲景在《金匮要略·中风历节病篇》中说：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐诞”，在他的思想当中人受外风的影响，风开头中的是络(浮络、孙络)，继而可以深入到经，再可以深入到腑，再可以深入到脏。他认为有些抽筋性的疾病、瘫痪性的疾病甚至以后陷入心包的疾病其中有一部分是感受外风以干忤身体所形成的，由浅入深的发展过程。
张仲景就强调外湿首先影响人的体表器官，比如鼻子，比如影响手太阴肺的日晡所剧小有潮热，麻杏苡甘汤证，比如湿邪引起的筋脉痹阻，逐步讨论由表开始的疾病，讨论的主要是湿痹，是外湿影响的由表入里的过程，先伤害的是表；讨论中暍，也就是说中暑，他也知道由表而入，但是医案所采用的那个病人却是气虚受了暑湿，而真正太阳风暑证不像温病阐述的那么清晰和典型，张仲景在《金匮要略·痉湿暍病篇》中说：“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤





迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥……”，他描述了一个气津两虚而又受了暑湿的表里相兼证，就没有后世暑证分类分的那么清晰，可能跟他当年的寒邪流行所见有限有关吧。所以他通过痉湿暍篇从时病慢慢过渡到内伤的杂病。何况他很清楚地知道很多杂病是由于时病的误治所形成的，比如疟、痢、瘅、痹这些都是杂病，他在《伤寒论》里面都讨论了，在《金匮要略》里面都讨论了。他知道这些杂病有不少是因为时病处理得不恰当而变生出来的，所以他的《伤寒杂病论》就由时病逐步过渡到谈杂病。所谓杂病就是多气多经，新老杂合，病因比较复杂，病机多层次，病位病所是比较多经的杂合，何况还有新病和宿疾的关系，就是新老的杂合。他清楚如果不谈时病就难懂杂病，更不知道很多杂病的来源，所以取名《伤寒杂病论》。从专谈时病的伤寒开始他想要大家明白疾病是个变化的过程，是一个复杂的过程，再过渡到痉湿暍这些外感病，再过渡到杂病，再过渡到内伤病，层次是很清晰的，思路是很清晰的。所以两本书要合起来读，要参照着读。
正因为张仲景谈湿邪，偏重于谈时行的湿邪，偏重于谈外湿，谈环境的湿，比如汗出当风，汗出入水，这样一些湿邪影响人体体表，所以他开头就从湿邪的表证谈起，《金匮要略·痉湿暍病篇》第十八条的风湿相搏，实际上重在谈湿，不是重在谈风，这就是湿邪闭表，由于湿邪跟人体内的太阴容易相通，所以病人一身尽痛，肌肉痛，重则酸痛，轻则酸楚，所谓烦疼就是酸楚，一身尽痛就是酸痛为多，是湿痹肌肉，湿痹肌肉也是闭于体表所致。它也可以影响体表皮肤的卫气，腠理的卫气，就可以卫气失其宣散而受到压抑，玄府就可以闭住也就可以无汗。正因为无汗所以要通过辛温带燥性的药把汗透出来，也就是透湿邪。如果湿邪轻浅，透出的汗就是汗水，如果湿邪日久，透出来的汗就会比较粘稠，流动性就不强，手上摸着就有点发粘的感觉，所以从这里反证，湿邪闭表无论是闭太阴之表还是闭太阳之表都应该





是无汗的，否则就不会用发汗药来治疗。《金匮要略·痉湿暍病篇》中讲：“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”，这里讲的湿家即是长期受湿的病人，身烦疼就是我们刚刚讲的酸楚为主，酸得人很不舒服、很不耐烦，肢体没有地方放。不是心烦，就是不舒服，扰得自己很难受，这个时候用麻黄加术汤既走皮肤，又走肌肉。当年张仲景加的是白术，我们现今可以不用白术而用苍术。苍术第一个特点是燥，它的燥还来源于它的香味，是一种香燥药，大家可以去闻一下。苍术的鉴别是里面有一种霉白点一样的白砂点，也有红的，以这样的为好，放久砂点会跑掉，它的香散的作用绝不在广木香之下，恐怕还强于广木香，总以为广木香是很强芳香透湿理气的药物，却不知道苍术的芳香透湿理气的作用强于广木香。平胃散用苍术用得很合理，苍术有这种香性，也有一定的透性，所以如果湿很明显的话麻黄加术汤里面可以用苍术代替白术。如何鉴别湿重呢？就是患者的酸、疼明显而且呈持续性，而且这种湿重的人往往有身重。这个身重的含义范围更广，我们讲的身重是身体沉重感，这个时候加苍术的效果更好，所以张仲景很清楚这是湿邪郁表，这个很难讲闭表，他也没写恶寒，麻黄加术汤实际上也是一包药就除了湿，并不是再剂。之所以一包就解除了湿，不但因为药物的用量大，而且湿并不是很重，只是长期留在身上，时间比较长而已。
张仲景在《金匮要略·痉湿暍病篇》第十九条中说：“湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”这条实际上是阳明的湿，甚至可以化浊，这种慢性鼻炎很顽固的，我们见过最长的二十来年。湿邪闭到了阳明经之表就面黄，阳明多气，所以郁遏了气机呼吸就不太顺畅，这个是张口呼吸不是哮喘，当然气可以粗一点。头痛部位主要是在前额，眉棱，眉心，甚至鼻梁为主，这种以鼻塞为主的湿证概率很高，这是循阳明经所发的病。患者的烦其中一个原因是鼻塞得很





烦，但是阳明确实也可以有点心烦，甚至可以产生一点郁热而烦。阳明病，其脉大，其中一个容易表现在阳明病的过程当中。哪怕阳明表寒都有的脉偏大，但这个不在阳明之里，所以没有吐也没有呕。条文中的“自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿”这实际上又是在谈表证，因为无里证，这个表是指经脉之表，鼻塞得很厉害，鼻子可以堵得死死的，可以堵到病人二十四小时都需要张口呼吸，甚至我们看到过有些孩子堵到了嘴唇都变厚，导致一个人的形象都不好，这也是湿，这种孩子会显得比较迟钝，治疗上可以把明矾打成比较细一点的颗粒，比芝麻再细一点，用双层纱布一包，放进鼻子里后水会扯丝样的流下来，流到后面很湿很黏的水出来后患者的头脑就清醒了，因为是局部经脉的表证，所以用直接作用于这里的药就可以了。如果用内科的办法就比较周折，首选白芷，其次就要用藿香、防风。如果像张仲景讲的一样患者是头中的寒湿他就会觉得里面冰凉，甚至有些患者晚上睡觉头上都要盖个东西，好像有冷风嗖嗖样，那是湿邪闭得已经化了寒，有点寒风了，就要用藁本，也可以借用辛夷花通阳化浊，解除了风寒湿浊的病因效果会挺好的，同时还要注意用甘草安胃，如果患者有虚象，应该用生黄芪，没有的话就可以不用。这些药吃下去效果很好，但是治疗需要时间长，一般来讲要超过二十天，而且吃的过程中容易出一点问题，因为“阳明之上，燥气治之”，所以容易化燥，这些辛温的药吃下去以后慢慢患者就感觉鼻子干，鼻子痛，因为这个到底是阳明的变证，阳明的本气是燥，所以这个时候内科药治不过外科药和针灸，道理就在这里。某种程度来讲针灸和外科药的负面作用比内科药还小，如果化了浊的话就看得到病人的鼻涕不但粘稠，甚至会很脏，有些灰黑色的东西在里面，这个时候就不是光祛风湿药能够治得好的，还要用荷叶、荷梗、蚕砂来化浊，甚至有时候还要借用一点白芥子的辛温之性来通窜、香性来化浊。如果有里湿浊的症状可以用苍术、草果，就是说我们要懂得用化浊的药，如果疾病走寒湿化，病人的鼻涕





都有腥味，不是臭，那就一定要用温化浊邪的药。有时候我们也用点土茯苓，但是作用不太好，这种慢性病挺顽固的，西医根本就没办法，中医有办法但周期长。在治疗中间化热化燥的过程之中医生还要懂得会用药，开初的时候病人觉得鼻子干用点葛根就够了，哪怕用点粉葛都可以，有时候根据具体情况还需要逼得要用点凉药，所以治病的时候要留点余地。
白矾去湿浊，但是如果有寒使用白矾也有点问题。当然这个寒是在湿的基础上形成的，去了湿寒也就自解了，但是寒重了白矾的作用也不够，这是阳明的湿浊。阳明的湿引起的无汗见于《伤寒论》的第202条，条文中说：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”，实际上这条是湿邪郁热的阳明证，阳明的表里相兼证，湿邪郁表兼有湿热犯里。首先里面郁得有热，其次里面的湿热交错在一起。正因为里面有湿热才会引起小便不利，正因为里面有热才会心中懊憹，但是“无汗”一症却是湿邪痹阻肌肉所产生的，所以阳明表湿也可以无汗，这是湿邪郁表。湿邪郁表郁得稍微厉害一点，里面有热都没有出现但头汗出，没有出现剂颈而还，就不好用茵陈蒿汤。虽然小便不利，心中懊憹，看上去身上发黄是个阳黄，也应该是个茵陈蒿汤证，但因为无汗且没有但头汗出就一定要发汗解肌。第一种治法是先用麻黄连翘赤小豆汤，后用茵陈蒿汤或者栀子柏皮汤，这是最稳妥的办法。这个稳妥办法是会根治得很彻底，但问题在于病人难接受，因为这里面有湿热，假如用的麻黄是比较合格的且用的足量的话估计只要两包，很难要吃到三包患者就会汗出，而且一定要汗出至少要到膝盖才算汗出得比较透彻，最好是微汗出且能持续差不多两个小时左右这个湿邪就会透得很成功。这种无汗的病人有一部分会跟你表述有怕冷的感觉，有一部分病人会否认怕冷，那么为什么病人会难接受呢？因为有可能到了心中懊憹的地步麻黄连翘赤小豆汤吃下去，体温还会升高一点或者至少是不退。这里张仲景没写发热，实际上这种病人又无汗，又有





黄疸，又有小便不利，又有小便黄赤，又有心中懊憹，往往会伴有发热，有发热就有这种可能。透湿于热外的结果是什么呢？是热势孤矣，虽然热势孤了这个热就好轻了，但在症状表现上却表现为发热升高，或者发热不退或是降一点而不全退。还有两种可能就是因为湿邪闭表，透了湿以后发热降低点，如果患者里面的湿热偏重，一用麻黄连翘赤小豆汤以后发热反而会升高点，病人就不接受，所以医生就一定要事先跟病人商量，因为这种治疗最合理，先透湿后清湿热，病程可以缩短。湿和热都可以治得更清楚，甚至根除掉就不留后患。在临床上看到比如甲型肝炎和乙型肝炎引起的黄疸输葡萄糖也退烧、也退黄，但以后这种病人的脸色老是黄赤的、暗旧的，经常会有点肝区痛的症状，会有点湿邪的残留，就是因为治疗得不彻底，这种先透湿后清湿热的治疗办法更彻底。第二种治法就是麻黄连翘赤小豆这三种药合栀子、茵陈，不要用大黄，因为大黄可使病人的气机内陷，不用的话患者的烧就退得快一些。由于栀子有宣散郁热的作用，茵陈有解肌、透湿的作用，茵陈不但走气分还走营分，麻黄连翘赤小豆汤本身也走气分，也走营分，也走卫分，照顾的比较全。这样用药就不太影响这个表湿的透发，但是这个时候栀子的用量要适当用轻点，减少百分之二十左右，假如正常量是10g就减2g，并将其打碎一下，张仲景当年用的是生栀子，炒栀子的宣散郁热的作用就好一点。第二种治疗方法也可以，但是后面解表湿的时间会留点尾巴，将来还要经常用点茵陈、藿香等药来解残存的表湿。这就是湿邪郁表所引起的无汗，哪怕是阳明病，哪怕塞到了鼻子，脉大，也可以无汗，哪怕阳明病里面有湿热都可以无汗，所以湿邪郁表同样可以产生无汗。湿邪郁表的人越来越多，有些人大热天到太阳下走一滴汗都出不出来，好多病治不好是因为里面的病治不好。
上面我们谈到了湿邪郁表所引起的无汗，湿邪不像寒邪那样容易造成一种闭遏、凝闭的状态，它虽然也可以造成接近闭遏的状态，但





其重浊粘腻的性质主要是造成气郁，表气被湿邪郁了就难出汗。湿邪导致出汗困难的程度当然比寒邪轻，偶尔也能榨出一点汗来，但是湿邪郁表常常有无汗一症，而且我们讲过十二经之表湿邪均可郁，郁了以后十二经的表湿证一般都无汗。如果这个湿邪夹杂了风邪甚至以风邪为主的时候，那就不一定无汗，因为假如风邪重，风主鼓舞，主疏泄，就容易导致出汗，所以有汗还是无汗要看风邪挟湿的重与否，也就是说风湿相搏到底是以风为主还是以湿为主。风为百病之长，湿邪闭表也容易兼挟风邪，所以要分清风重还是湿重。如果是湿重往往是无汗，这是鉴别湿重和风重的一个参考体征。如果风重就可以有汗甚至可以自汗，所以风与湿哪个重就要根据患者容易出汗还是不容易出汗来进行鉴别。
(3)水邪郁表

除了上面所讲的湿邪，阴邪里面还有一种常见的就是水邪，水邪也可以郁表。阴邪容易伤阳，阴邪第一步就是对人体的阳气包括卫、气、阳都形成一种压抑的状态，久而久之可以导致卫、气、阳的虚，因为阴盛则阳微，局部的阳气得不到伸展，慢慢的局部的阳气也就虚了。所以阴邪一旦压抑了卫气就可以无汗出。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中谈了四种饮证作为病种的小分类，他在谈溢饮的时候这样说：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，这里就点出来了，水饮可以导致出不了汗，因为它不是风水，风不重。这里讲得很清楚水邪郁表就可以不汗出。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中还谈到：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。这里我解释一下，正因为水邪压抑了卫气，又同时造成了卫气不敷布津液，所以进一步导致溢饮在体表。这时候当发其汗大家很容易联想成通过发汗排掉皮下的水饮而消水肿，其实不然，这里发汗的主要作用是什么呢？辛温解表药的基本作用是通、宣、散、发人体的





卫气，是通过辛温发汗药对人体卫气的宣散和宣发敷布体内的水津，一部分排出体外，一部分循环到体内去，由此而消肿。大青龙汤里面麻黄有六两，还有桂枝、生姜，所以辛温发散的作用很好；小青龙汤里面除掉麻黄以外，还有细辛、干姜，可以温化水饮，因为水饮“当以温药和之”，运里面的水津，以帮助运体表。所以这里辛温解表的作用是宣散被郁遏阻滞的卫气以行其水、排其汗。“大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”，这是张仲景再三强调的，水饮有郁热就用大青龙汤；水饮化成了寒水甚至有里寒之水，当然用小青龙汤。就这个病来讲，如果是水郁肤表、肌腠当然可以用辛温发散的药，但还是要看是否兼挟其他邪气。如果里面兼有郁热，可以用桂枝二越婢一汤、越婢汤，方子里面都有石膏。越婢汤可以治风水兼水饮郁热，临床表现有水肿、发热、烦渴，这些症状都比较轻，还可以自汗。越婢汤治疗的病症是风为主，有出汗，里面有热，所以用麻黄祛风，生姜散水，石膏袪郁热，越婢汤治风水就是这个机理，而大青龙汤却是重证，如果水饮闭表闭得一点汗都没有，闭的里面有热，临床表现有烦躁或者有点口渴而饮很少，小便有些黄赤，面上浮肿、身体有点肿，治疗上当然可以用大青龙汤。如果是另外一种情况，怕冷很明显，甚至容易呕吐水涎，甚至容易大便有点水利、寒利，而且甚至有点躺不平，躺平了就心悸，这是水湿很重还兼有寒湿，这就不像大青龙汤，大青龙汤里面有郁热，这个倒反有寒，治疗当然用小青龙汤。溢饮有点化寒的趋势或溢饮有点内陷到里面有变心下支饮的趋势，当然可用小青龙汤来治疗，因为里面有干姜、细辛。之所以用这么剧烈的发汗药发汗，就是因为水饮压抑卫阳压抑得很厉害，否则就不能这样用。
《伤寒论》第144条中说：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，皮上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”这条条文大致的意思是如果寒邪闭表，那应





该用发汗以解之，尽管病人高烧，摸上去身上很烫，还是应该用辛温发汗药来治疗。古代有一部分治法跟现代的西医一样，就是用冷敷一类的办法去直接对抗发热，就是“潠之”。“潠之”有一种解释是拿冷井水含在嘴里向病人劈头盖脸地喷一身；“灌之”就是从头上醍醐灌顶样地用冷水淋。大家注意水湿可以是有形之邪，有少部分、微量的可以进入皮肤之里，不像无形的寒邪，风也吹不进皮肤之里。本来表有寒邪凝闭，卫气就难通，再拿冷水一浇就出现“皮上粟起”(一种解释为起鸡皮疙瘩)，这个时候慢慢的热势会减，但是不得完全消失。我们讲表寒本身就是阴盛阳却趋势的一种主动性的病因，这个时候再加冷水，阴盛阳却就会往三焦焦膜退却。三焦焦膜的阳气一郁闭，导致焦膜水津不运，不能通调水道，水津也就不能通过焦膜很好地散到肤表，也很难散到口腔里面来，口腔就觉得渴，所以“意欲饮水”。“反不渇者”在临床上两种可能都有，就是想喝水但是真拿到面前反而不想喝了，或者喝到嘴里反而不想咽了，这二种现象都是有的。水饮多而变得口渴，比如五苓散证，可以出现消渴，但是水入即吐，这个文蛤散证也可以跟五苓散证一样是因为水津不得上承引起口干，想喝水结果还真能喝水，真能喝水就有两种情况。临床上有很多用酒精擦浴、冷毛巾敷等来物理降温的感冒患者也会出现两种情况，一种是喝水没有味，喝水根本就不解他的口渴，还是觉得口干，为什么呢？水喝到胃里不能循环到口腔里面来，不能通过中焦受气取汁再通过元气、阳气蒸腾到口腔里面来，所以根本不能解渴，而且由于患者本身水多，所以觉得喝水不对劲、不对味，于是就变得反不想喝，也就反不口渴。姚荷生老先生的解释这个“反不渴者”加字加得很到位：“反不解渴者”，他在“渴”字前面加了一个“解”字，就是喝水根本不能解渴，味道也不对，也不太想喝，喝了也不解渴，三层感觉都有；还有一种文蛤散证像五苓散证，喝很多水都不解渴，所以“反不渴者”有一个含义跟《金匮要略》里面谈五苓散证的消渴一样，喝多少水都不解渴。五





苓散证水聚的很厉害，所以多数会水入即吐，而文蛤散证的水饮在焦膜里面，反而不太容易吐出来，但是病人喝了水以后肚子里会不舒服，有的病人会讲水搁到肚子一样，有的病人会摇给你听，肚子呱啦呱啦响。我在深圳碰到的几个病号就是这个特点，喝水后肚子呱啦呱啦响，有振水音，就跟桶里放了水，桶上面窄的地方稀哩哗啦响一样。病人肚子咣当咣当响不舒服，而且喝很多下去，喝了又想喝，意欲饮水嘛！时时欲饮水，又时时渴。文蛤散证的典型症状反倒怕是跟五苓散的消渴证一样喝了又渴，倒反是水不上乘，这时水邪已经慢慢陷里了。用文蛤散我的体会是文蛤最好是用青蛤，外壳的纹路呈很细的放射状，跟画“wifi”样很密的、细细的一圈一圈的青色的，那种效果好。花蛤不好，外壳光坦、没有一条条锯齿样的纹路的花蛤没有作用，书上讲青蛤、花蛤都可用，我试的结果是花蛤没有作用，尤其是光亮平洁跟玉石样的花蛤。文蛤可以打碎吞服或者敲得很碎，拼命用水煮一个半小时到两个小时也有效果。文蛤是散皮水，散肤腠之水，散很表浅的水，连散肌肉的水的力量都不强。如果用文蛤散不得好那说明水很多已经陷到里了，陷到焦膜了，这个时候张仲景简单地出个方就是用五苓散。五苓散可以走焦膜里去水，因为有泽泻、猪苓、茯苓，桂枝还可以通阳化气，桂枝也可以走表，其余四样药都走里，表里一分消，这水饮也就好了。
这条接下去谈如果病情还不好呢？那就是水饮在焦膜不但是郁到了焦膜之气，郁到了焦膜之阳，甚至因为寒加进去，饮和痰形成结胸，发展下去就是寒饮结胸。寒饮结胸表现为胸痛彻背，背痛彻心、彻胸，背上很冷，咳唾引痛，而且难以平卧，胸中板实，这些症状都可以出现。咳一下就痛一下，这是寒实结胸，用三物小陷胸汤治疗，姚荷生老先生主张的三物小陷胸汤是由瓜蒌、薤白、白酒再加法半夏组成。白散就是书上写的巴豆、桔梗、贝母。贝母我们一般习惯用川贝母碾粉，而不是用浙贝母，浙贝母更凉。巴豆很厉害，可以让人泻下二十





余次，甚至飙水，可见五苓散也是利水，巴豆也是攻逐水饮。这是文蛤散证，是一个水饮郁表的病，所以皮上粟起。由于饮邪是有形之邪，所以皮上的粟起可以持续。“皮上粟起”是白㾦还是痱子？还是鸡皮疙瘩？这个姚荷生老先生作了一些讨论，认为皮下有水而透，透则为白㾦。白㾦是湿不是水，临床上表有湿往往会透白㾦，在湿温里面关于白㾦的论述很详细，它是湿气而不是水气。根据临床的观察我认为这是水饮引起的鸡皮疙瘩，水饮为有形之邪，可以长期阻遏卫气，就跟感受寒邪卫气闭遏一样起鸡皮疙瘩，可以持续的时间很久。我们这里也观察过一两例，有的持续二十分钟，有的持续两三个小时，因为水饮郁在腠理，郁在皮下。腠理包括皮肤之纹路，皮腠的卫气都郁住了，皮腠一收缩便起鸡皮疙瘩,同时会有毛耸而恶寒的感觉。这里描述水饮由表陷里的过程，尤其是由腠理内陷。鸡皮疙瘩的部位不仅仅在皮肤还在腠理，是辨别病位在腠理的依据之一，同时也是辨别腠理寒水的依据之一。
《伤寒论》第144条记载的是一个失治的病例，本来是表寒却拿水治，结果这个寒更容易形成水，变成水饮郁在皮肤腠理，慢慢陷到焦膜之里，描述了病由浅入深的过程。这也是水饮郁表，这里虽然没有交代有汗还是无汗，但是可以告诉大家基本上是无汗。水与湿一样，郁在表，虽然不像寒邪主凝闭，凝闭得那么厉害，但水本身就有寒之性，可以闭得比湿邪更重，形成水饮郁表证，起鸡皮疙瘩，就会出现无汗的情况，此时可以用文蛤汤。
(4)表气自郁(闭)

还有一种情况是表气自郁，这种情况有时候原因比较难查，有的病人合并了里病，有的病人就单纯是个肤胀。这个病西医没有记载，比较罕见，但中医有记载，称之为肤胀。有一个三十八九岁的女性患者来我们医馆里看病，来看病时说自己肿得厉害，撸起裤腿一看，脚





圆滚滚鼓鼓胀，有点像象皮腿的早期。象皮腿是丝虫病，丝虫病堵塞了下肢的淋巴管，导致淋巴液渗到了組织间隙里面形成的肿胀，腿肿得很大，像冬瓜一样垂下去，初起的时候就表现为肿胀，由于淋巴液很浓稠，并不像水肿一样呈凹陷性。她这样的肿大家会容易联想到肾炎、心衰的水肿，但是看上去并不像，这种类型的肿是很均匀的，比如大腿的下半截、小腿很均匀的水肿，不是越到下面越肿，跟肾炎、心衰的水肿不太一样。按上去感觉有很厚的一层，检查者的手有抵抗感，按下去一放手并不凹陷。有的病人会说肿，有的病人就干脆说自己全身胀，也不是很疼，但就是不舒服，这种病人就是不讲肿，按了以后不凹陷，同时皮肤不光泽，病人觉得有点胀，有病三五年到十几二十几年不等，这就是中医讲的肤胀。这个胀是什么机理呢？是卫气郁在腠理、郁在皮下。每个纹理、每个细胞间隙都郁得有卫气，呈弥漫性的肿胀，严重的可以整个身体四肢胀了个两圈，连手也胀，比正常的皮肤要拒按，不柔软。肤色往往是苍色的，没有光泽。这种肤胀在《医宗金鉴》里用木香流气饮来治疗。木香流气饮是个比较规矩的方子，使用的时候要进行加减，用药还可以再精专一点，用行卫气的药佐以辛温药，比如根据情况加些麻黄、桂枝，效果会好点。这种卫气郁在腠理里面我们还没有碰到一例伴有恶寒的，大多病人一般不出汗，显得皮肤厚，但这不是硬皮病，不是没有毛孔，不是掉汗毛，而是卫气比较难宣发，通行不畅停蓄在肤腠里面，但部分可以流通，部分仍留在肤腠，所以这种肤胀不出汗。这是卫分的病，也有时候涉及到气分，所以木香流气饮会用木香这些药。事实上因为怕有水滞，所以用陈皮、茯苓皮这样的药当家而不是木香。木香有助于宣散中上焦，因而使腠理得到了一些敷布的里气充养，病就会好些。肤胀的白是木色的白，不是标准的白，这个机理大家不能不懂，前面我们讲的饮邪郁表，也郁在腠理，那是有形之水、饮，而肤胀是无形之气，治疗是不一样的。





(5)里寒偏实

里寒偏实讲起来就是“阴不得有汗”。原因有以下几点：第一、寒主凝闭，闭表便无汗。闭里跟表似乎关系不大，邪气入里郁了里面的阳气，也会影响一些体表卫气的宣发；第二、张仲景《伤寒论》谈的是外感寒邪为病，所讲的里寒证，哪怕是直中三阴经，都是透过体表深到体内去，由于素体有五脏的不足，所以里面反而容易受害。邪气透过体表到里面去对表气也有一些影响，这就是《伤寒论》里面很多里寒证没有出汗记载的道理，它并不像不能得小汗出的表病那么突出，只是在病变过程之中不出汗；第三、里寒证往往是由表寒失治或者表湿表水失治内陷而成，或者寒邪传里、内陷，或者逆了身体抗病的病机使正气不能祛表寒于外而造成身体阳气内陷，寒邪也随之内陷，最后形成了里寒。此时表气还是不能够宣散，因为正邪相搏的地带主要在里，所以里证很突出，而头痛、体痛就不突出，甚至体表的恶寒也不突出，汗还是出不来；第四，里寒证假设没有把阳气伤得很厉害也出不来汗，因为寒主凝闭。若里阳太虚，虚得要外越了之后，才会要大汗亡阳，彻底亡脱。所以“阴不得有汗”是讲阴经的里寒证一旦有汗往往说明阳气已经虚得很厉害了，这种情况预后不好，不得有汗也就不会出汗。当里寒偏实，里面的阳气尚不太虚，也法当无汗。例如阳明的实证，虽然不是胃中虚，也不应该有汗；少阳的寒实结胸也不应该有汗；太阴的寒湿犯里，时腹满而吐，时腹自痛下利，也不应该有汗；厥阴病的气分证，里寒证比如肝寒犯胃的吴茱萸汤证也不应该有汗；少阴的四逆汤证也不出汗，就这个道理。在表的水饮陷到了寒实结胸之里也没有汗，到了寒湿陷到了里的时候，体表的鸡皮疙瘩反而不太显著，可以时不时出现，但不是像在表那么突出，因为正邪相争于里。
刚才我们补充了寒实结胸，心痛彻背，背痛彻心，而且背上怕冷，甚至全身怕冷，同时还可以气短。因为胸气郁了不足以透气所以可以





咳唾引痛甚至深呼吸都痛。由于寒实结胸就要破这个结，轻证可以用瓜蒌这些药，重证就要逐用水药，而且要用温性的逐水药，巴豆是一个选择，巴豆在这里还是用巴豆霜，但是巴豆确实不好用，我们都看过草药医师巴豆用得不好，用没有去油的巴豆，病人吃了肠子烂掉了几节。巴豆的腐蚀性很强，会引起肠穿孔。寒实结胸西医的疗效很差。我们碰到过一例治疗五六年辗转求医到差不多夏末都穿厚棉衣的病人，这是一个工人，三十多岁，高高大大，把自己裹得紧紧的，这种情况要辛温散阴，散阴寒的薤白用量可以重点，还可以用檀香来解这个气结，能解决得了就尽量不用巴豆。……
一、盗汗




首先讲点题外话，谈谈怎么写中医病历，很多人强调西医证据确凿，诊断明确，治疗有的放矢，治疗效果显著。我们很多年轻中医当住院医师的时候，临床上西医的方法用的很多，久而久之，要会反思。在住院部，看到患者病情，还会从中医角度观察病情吗？还会想到要辨寒热虚实表里吗？是表证还是里证啊？在住院部呆久了，有些人甚至都会觉得辨表里证没有必要，这不就是一个哮喘嘛，一个肺气肿嘛，一个缺氧嘛，对这些疾病的性质认识清楚了，西医治疗的很好，效果可快，可强，处理完了，到点下班了，万事大吉了。那你的本行呢？你的本行到哪去？你的本行飞到天外天去了，脑袋里很容易一点想不起来了。我可以讲一个数据，现在全中国成规模的中医院，没有一家住院部不是西医的诊疗措施占绝对的优势，百分之九十以上的中医人把时间、药品、诊断全花在现代医学上了。
我前一段时间到附属医院会诊，看不得到丝毫的中医的影子。我们是过来人，我们很清楚，那个时候的专业已经不见踪影了，知道为什么吗？因为西医有强大的现代科技支撑，它的诊断很客观，很确凿，





依据由不得你怀疑，它的肺气肿经过CT、X光拍片明确的，不可能不信。血氧饱和度也是经过了检测，你信吗？你不可能不信。西医确实是可靠的，患者有没有呼吸性酸中毒、碱中毒，做一个血气分析试验就知道，你不可能不信。诊断心衰它有指征，打了西地兰立马心衰得到了缓解，病人就可以躺下去睡觉了，这些都真实存在的，不可能不信。西医的优势是因为它建立在现代科技的基础上，很直观，很可靠，很严谨，很准确，甚至很精确，比中医精确，你能不信吗？你坚信不疑，而中医靠望、闻、问、切，靠医生大致的感观，没有西医的理化检查那么直观，那么深入，那么精密。这是第一个原因，因为中医没有西医那么精确可靠，所以有些年轻的医生就把专业丢的无影无踪；第二，它显示了疗效；第三，它有全世界都公认的规范的诊疗过程。
西医的正规病历记载一清二楚，很正规的，我也是在住院部待过二十来年的住院医生。我一清二楚，西医的观察、记录很全面，尤其是解决了临床问题，那还要中医多此一举干什么！我之所以讲西医是一个伟大的科学，这里面的过程揭示了一部分，还有就是西医救了很多人。但是，问题在哪里呢？问题一，西医治这些慢性病，能治断根吗？它治不断根。第二，它会反复发作吗？会越发作越重吗？按照西医的治疗以后，某些疾病会随着时间推移经常发作，并且会越发越严重。越发越严重是治病没有办法吗？越发越严重有什么办法吗？
比如说哮喘发热，患者如果有表寒，有表湿，有里湿，用西医的治疗方法治疗患者的发热，将来不但是消炎周期延长的问题，而且患者的抵抗力会进一步下降，而他的哮喘也就会由原来间断性哮喘慢慢变为持续性哮喘。为什么会这样呢？因为表有寒，或者表里有湿，西医这样的治疗方法，患者体内寒湿的压抑只会越来越重，终究有一天这种病人会憋的要死，输氧输不进去，会看到他活活憋死。因为住院医师年轻，没有进行过长程观察，并且坚信哮喘是治不好的，没有看到和看过合理的治疗严重哮喘。如果有表寒有表湿，抗菌素、输液就





会慢慢把这些中医所讲的邪气逼向于内，逼到焦膜，逼到肺，逼到心包，这是必然的。只是你们不知道而已，你们没有追踪观察而已，所以就认为这样的结局不奇怪。但是有些重症哮喘，我们可以治断根。难道不要从中医观察吗？难道不要从中医诊断吗？为什么中医院全面西化啊？就是被这些镇住了，无所作为，无所创造，自甘下游，跟着西医的疾病分类跑，跟着西医的疾病观跑，跟着西医的所谓常规跑，跟着西医的结论跑，这叫科学吗？这叫迷信！科学什么时候都不能丢掉质疑两个字，这样做不合理的。
比如在儿科，如果感冒，长期发烧就去打吊针，其中就有一部分孩子演变成哮喘。要反思，为什么现在生活条件越来越好，很少出现受冻的机会，但是哮喘越来越多，其中一部分是治疗观念不同导致的，表病陷里，治出来的哮喘。不要以为哮喘就是哮喘，感冒就是感冒，对中医观点的表病传里，不能不知。中医还不能认识疾病的本质吗？中医不能认识到现代医学在世界各个民族的医学认识不到的疾病本质吗？如果中医没有认识到跟现代医学跟其他国度的医学(比如印度医学，比如阿拉伯医学，比如澳大利亚的土著医学，壮医，蒙医)不同的解决方法，那就没有它独特的效果。之所以会这样是因为：第一，学得不扎实；第二，不懂道理，不懂的中医为什么要这样问的道理。
理论论证毫无疑问，后抗菌素时代一定会来，而且已经到了，跟张仲景说的一样“钦望巫祝，告穷归天，束手受败…委付凡医，恣其所措，…徒为哭泣呀！”为什么要这样做？因为第一，不能丢掉中医，自己的看家本领都丢了。第二，通过写病历，目的是看出中西医的差异，作对比。我们说买东西不怕不识货，只怕货比货，科技更是要对比。中西两种医学对疾病的认识，不但术语完全不一样，而且认识疾病的范畴角度都不一样，结论更不一样。有些按照中医的理论，西医的治疗原则可以相反，这个时候，一定要观察哪个对，哪个错，哪个有效，哪个更会有效，对照才能发现问题。第三，这样做的目的是要





学好西医，要学西医的基本理论、基本技能、基本分析判断的方法，要学到西医的基本知识。为什么要这样讲呢？写中医病例，有利于学西医。
在五十年前我就讲过，中西医结合就是因为两者不同，两条道上开车，才谈结合。那么有什么不同？中西医的差异，不是用一句话能讲清楚的，但是要讲，要层层剥皮啊！中西医核心的差异主要是疾病观和疾病分类的不同。很空泛吧，但一层一层剥下去，就会一清二楚。比如，肺炎患者有口苦的症状，西医认为没有意义啊，可我们中医有意义啊！口苦提示有热，肝胆热、肺热、气分热，我甚至认为苦为火之味啊，怎么没有意义啊？这两种医学模式有比较大的差异，这两种医学认识疾病的角度以及全面度同中有异，慢慢才会知道为什么中医要辨证、西医辨病，学习中西医的时候就要分着看，老老实实地按照西医的要求去学西医，老老实实地按照中医的要求学中医，否则，会混得一塌糊涂。
但是在现有的水平上，中西医混不起来，也结合不起来，只有两边的医学升华提高，而且尤其是西医要提高，要使其疾病观、疾病分类像张仲景一样。张仲景写了病种，写了《金匮要略》，还要抽出《伤寒论》来谈如何系统的、全面的认识疾病。随着时间的推移，还要根据个体的差异来谈疾病的变化。西医终究有一天会认识，如果还沿着疾病病种分类细化，去深化，终有一天会出现新的矛盾。比如肾脏疾病，是一个典型的疾病分类细化的过程，但是西医始终按照疾病观细化，细化下去又出现新的矛盾，这有机会都会跟你们进行探讨。
只有中西医两套系统都分清楚了，才能分开学习，老老实实听西医的话学西医，但你学习西医的内容干扰不到我们学中医。当年我学中医的时候，暂时把西医放一边，同时两相对照，慢慢就发现了问题，中医的问题在哪里啊，西医的问题在哪里啊。为什么我们敢跟绝症挑战呢？就是因为中医的疾病观，疾病分类，其中中医对疾病的系统认





识远远高明于现代医学，否则我们不敢向全世界公布三分之二以上的哮喘我们治断了根。西医认为，哮喘的病人一个都治不好的。而我们治疗的哮喘患者现在又在增加，这几个哮喘病人陆陆续续都在断根，因为已经到了两年嘛。
时代到了今天，如果你仅懂中医，连医学如何借助现代基础学科，比如物理化学，甚至天文地理，甚至数学，毫无所知，将来中医怎么移植到现代科学？你不懂得怎么移植过去，但是西医行啊！第二，你连生死门都不知道，连病人的生命体征、危重指征都不知道，你能当好一个现代中医吗？当然当不好，不学西医，不学好西医，你当不了一个合格的现代中医。第三，如果你不掌握一些生命体征，甚至连生死门都不知道，你会经常出事的。例如，这个咳嗽治了三五个月，结果人家是个肺癌；一个胃痛给人家治了三四个月，结果人家癌肿转移了！如果不学西医，这些问题肯定会错。第四，不学西医，不懂得怎么通过现象看本质。但是如果借用现代科学技术手段深入研究它、破解它、确定它，就发现它的本质问题所在，学西医可以大大拓宽你这方面的思路。但是，绝不要忘了中医，我们学西医不是为了丢掉中医，而要像吴鞠通一样能够“羽翼伤寒”。所有的辛温法到他那里都变成了辛凉法解表，苦寒法变成了甘寒法，后面补阳来救命变成了温病的大量的补阴来救人，其治法完全跟《伤寒论》翻了一翻，但是吴鞠通却承认他可以羽翼伤寒。他丰富了辨证论治的内容，他很清楚《温病条辨》是在《内经》《伤寒论》的基础上创新的，与《内经》《伤寒》完全不矛盾。什么意思？如果有朝一日，你们的中医和西医知识都学得比较丰富、通达、深入，掌握得很牢的时候，你们会很清晰地感受到学了西医可以羽翼我们的中医。你们学通了，我相信你们会有这样的认识，但是你们千万注意，你们是中医，目前主要借西医来丰富自己。用我父亲姚荷生的话来讲，就叫作站定中医的立场。一定要知道中医怎么认识这个疾病的性质，中医怎么判断这些疾病的预后。中医认识





疾病的坐标系跟西医认识疾病的坐标系是两个不同的坐标系，这跟爱因斯坦所讲的有点相类似，同一个物体在不同的参考系中的运动结论是不一样的，有点像，但不完全是，可别忘了我们中医这个坐标系。
1、概念
我们现在讲盗汗。我们实际上是在讲几种其它类型的出汗。我们讲了自汗啊，讲了局部汗出等等。那么还有些特殊情况、特殊种类的出汗，盗汗其实不太特殊，但是由于它就是睡着的时候出，那就跟普通自汗，就是睡着醒来都出汗就有些不一样。大家在学了本科班以后很容易想到盗汗就是阴虚，其实不然。你看我们盗汗第一个常见病因，列的是阳明气分热证，这就是临床上的事实。它跟自汗一样，气分的热逼津泄。所以如果你肚子里知识库不够，你在临床上碰到盗汗的时候，思路会非常的局限，而且治来治去治不好，这样的病人不少。如果你一旦肚子里知识库够，鉴别要点掌握的准确，那95%以上的病人，甚至接近100%的病人都能解决。除掉了虚损的很厉害的，短时间纠正不了，但只要长期坚持治疗，里面还是大部分可以治好。
那么什么叫盗汗，这个概念我们给它初步明确一下。所谓盗汗，是指患者寐时全身汗出而不自知，寤则汗自止的异常现象。什么意思？它局限在睡着的时候出汗，而且病人自己感觉不到，等到醒来一看，才发现自己身上全部湿了。当然严重的盗汗全身皮肤也感觉的到，我们碰到过的盗汗有的连被子都蛮湿，不但里面这层被子湿了，连棉絮都有点湿。但是一般的盗汗，就是指病人一醒了汗就止了，这种异常现象就叫盗汗。
那么，下面补充一点，诊断盗汗之前，必须排除几种正常的现象，这里面是列了几种正常的现象，正常及特殊的情况要排除这样几种：一，就是生活中的正常现象，比如你睡觉的地方温度过高，比如说我们冬天开电热毯开到高温忘了关，那个出一身汗，那是正常的现象，那是生活因素引起的正常的现象。二，比如说贴身之物散热性能过差，





也就是太保暖，生活中常见小孩睡在睡袋里面，因为睡袋太厚，相对天气比较热，这个时候热就散不掉；三，以前吃了葱姜这样一类发汗之品，导致出汗。首先要排外这几种正常的生活情况。排除正常出汗，异常的病理现象才叫盗汗。
2、常见病因病机
那么它常见的病因病机呢。一个是阳明的气分热，第二个是阴虚内热。第三是阴血两虚兼有郁热。第四个是三阳合病，表证兼里，风湿郁热。这是从发病的概率排序的。临床上引起盗汗的最多见，第一个是阳明气分热，不是阴虚内热，阴虚内热的没有阳明气分的热证多，这与我们的教科书不一样。
一、阳明气分热
阳明气分热，实际上阳明表证和里证都有，阳明表热也可以盗汗出，阳明里热也可以盗汗出，大家看一下《伤寒论》204条：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出。”看到张仲景写的吧，这里反应了不少的临床事实，就是阳明热证多半是自汗，少部分人就仅盗汗。但从盗汗的角度来讲，阳明气分热的人比阴虚内热的人发病率高，所以盗汗的病因病机，首先是阳明气分热证。
我们再参看267条：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”当然这个后面我们要单独谈一下目合则汗，但这里还是要解释一下。就是患者刚刚睡着，刚刚眼睛闭上的那一刹那，就开始盗汗，他醒过来汗也不出，他没睡着汗也不出，但他刚刚眼睛合上，就出现目合则汗。张仲景讲的目合则汗，这样一个“三阳合病，脉浮大，上关上。”虽然是三阳合病，但是是以阳明热为主，以太阳少阳为辅这样一种症候。所以目合则汗的直接机理，还是由于阳明气分的热逼汗外泄，这两条都是来源于张仲景实际的总结，所以大家要记住。因为内科教材对经典的总结、采集缺乏，尤其是对时病匮乏的更明显，所以出现了偏向。大家对内科书有没有印象，中医内科里有盗汗这个病，





病因病机排第一个就是阴虚内热，这个排序不太对，不太符合临床事实，这也是因为对经典不太熟悉所造成的。
还有就是阴虚内热，像肾阴虚火旺，肝阴血虚火旺，都可以出现盗汗。那么，阴血两虚而有郁热，我们不是讲汗血同源吗，在自汗里面我们也讲了郁热在里，其实郁热郁的比较深，盗汗比自汗不见得少，而且它的特征往往是子时以后，丑时盗汗的多，这个等下我们鉴别里面会讲。
三阳合病，表里相兼，风湿郁热，大家可以看《伤寒论》137条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出。而反恶寒者，表未解也。”浮则为风，表有风。数之为热，表里有热。动则为痛，里面有正邪相博。数之为虚是插句，这个应该省掉，这是插句，不属于这里。那么头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。这实际上是什么呢？是表有风湿，而里有郁热，甚至里面郁的是火。当然里热将来也可以化火，接下来就“客气动膈，阳气内陷”，那就发为什么呢？发为痛发为结胸。发为结胸，实际是因为用下药泻药导致。由于它是表证未罢，这个邪气内陷跟少阳火邪搏结就变为了结胸病一样。但是变结胸病之前呢，它既有太阳又有少阳。少阳可以心下及胁痛，又有阳明证，阳明气分的热就盗汗出，由于太阳有风湿郁表，所以它有恶寒。那么这条实际上它是表证兼里，里面有湿邪跟热邪在少阳经搏斗，所以它开头就可以心下痛跟胁痛。头痛，太阳经也可以，阳明经也可以，少阳经都可以引起头痛，所以它是三阳合病。但是它微盗汗出这个机理，主要是阳明气分热所引起的盗汗。
这四类盗汗证候，它的直接机理其实各有不同。
3、盗汗机理
盗汗的机理，第一个，阳明气分的热证之所以会出现盗汗，是由于阳气旺盛，向上向外呈弥漫之势，所以寐时阴阳虽能相交，但是阳气





很难完全潜入于阴，故而难以完全安泰，造成阳浮于体表而迫津外泄，以致盗汗出。比如说伤寒病，它的热邪就是由于寒郁卫阳，引起阳气动员起来跟寒邪作斗争。在这个过程中，阳气太旺盛就化成了气分的热。也正是由于阳气太旺盛，呈弥漫全身，向上向外之势，所以患者睡觉的时候阳气很难完全潜入于阴，还有些阳气浮游在外，这些浮游在外的阳气就可以迫津外泄，导致盗汗。这是它具体的出汗机理。
第二个，阴虚内热的盗汗其实好理解，由于夜寐的时候阴气虚而达不到生理性的合抱阳气使水火既济的目的，也就是难以把阳气潜藏于内，所以阳气也很难安泰。这是由于阴虚所造成的，虽然阳气不是很旺盛，但相对于阴来说，阳气相对的过剩，也可以浮游于体表造成盗汗，睡着了就出汗。换一个角度来说就是阴气在夜寐时达不到生理偏盛的程度，因为夜主阴，入夜主阴，从自然态的生理来讲，这个时候阴主时，相对来说阴气就应该偏盛一点，也是阳潜入于阴的时间。阴偏虚的人到了晚上就不能像生理常态那样的阴偏盛(相对的阴比较盛)，达不到那个盛的程度，所以不能使阳潜下去，就不能合抱阳。阳出于阴就寤，阳入于阴就寐，这是中医的基本生理命题。寐就是阳入于阴，那么阴虚了阳就很难完全潜进去，浮游在外的阳气就会迫津外泄。
第三个，阴血两虚，血分有瘀热。跟上面阴虚内热相比也差不多，只是它多了一层出汗的机理，除了阴虚而里有热的机理。阴血虚里有热本身就容易盗汗，加上夜寐时阳气与阴血交抱，可迫血脉之中的津液外泄而导致盗汗。这个时候阳入于阴，入于血，本来血分就有瘀热，于是就更容易盗汗。比如我们以前治疗过的一位教育部的领导，这个患者，几乎每天凌晨两三点钟会醒来，醒来后发现自己身上已经盗汗。只有50多岁，脸上密密麻麻的老年斑，而且他的失眠总是治不好。为什么？因为对于这种患者，只养阴是不行的，还要清瘀热。患者在我们这里治疗之后，好转的过程是这样的。开始从凌晨两三点醒推迟到四点钟醒，以后就推迟到五六点钟醒，再之后就到早晨正常时间醒，





慢慢的醒来得越来越迟直到恢复正常。这位领导同志阴血虚不厉害，但是瘀热很厉害，所以我们用了红花、丹皮，起安眠作用的主要是红花、丹皮。因此在失眠治好转的同时，盗汗也治好了，就连脸上的老年斑也退掉了大部分，淡了70%以上，脸上显得光亮了很多。别人见到该患者就会开玩笑说：“你吃中药还可以美容的”。其实老年斑也有瘀血的参与，但这个患者的盗汗跟晚上子夜就是丑时寅时的时候醒来都是因为瘀热造成的。
第四个，三阳合病，表有风湿，里有郁热。这一类的患者虽然有湿邪郁于表(所以会恶寒)，但是由于三阳经都属于阳，三阳合病因而表阳可以很盛，再加上里面又郁的有火热，所以夜寐之时阴阳虽交，但有余之阳仍可浮游于体表，迫津外泄以成盗汗。其实这种风湿郁表，里有郁热的盗汗很少见，之所以把它列出来，是要让大家不要只局限在中医内科里面看盗汗的问题。
那为什么盗汗的病人一醒过来，他的盗汗就会自止呢？我提一些个人的看法，不一定对。它可能是源于下面的原因：第一个是阳已经出阴，就是潜于里面迫阴的那个阳出来了，所以它的力反减。第二个原因是人醒后阳气固表之力反增，因为“阳气者，卫外而为固也”。它虽然客观上会迫阴津外泄，但是表气的固护却需要阳气的阳(卫阳)的充实才能固表，所以人醒了以后，很多阳气游于体表，所以它固表的力量也增加了。第三个原因是阳气的消耗，浮于外的阳气迫汗出来而成盗汗以后，浮游的阳气也被消耗了，所以它迫津之力反弱。
阳明气分热证除了夜里盗汗之外，昼日也可以时自汗出。因为他的阳热之气很盛，不论昼夜都可以迫津外出，导致醒时自汗，寐时盗汗”。
上面讲的四大原因，前面三种是常见的病因病机，第四种则很少见。
4、病种举例
盗汗的病种举例，比如伤寒，尤其是时病里面的盗汗，以阳明气分热证最为多见。相比之下杂病里面则要少见的多。时病里面出现寒邪





化成热以后就可以盗汗出。
阴虚火旺比较典型的是虚劳。
至于阴血不足而体内有瘀血、瘀热的，比如说我们举的那一位教育部领导，他实际上可以讲以失眠为特征。但是在消渴病里面也能见到一些，消渴病里面的阴虚，慢慢波及到厥阴的血虚以后可以慢慢形成瘀血。例如他慢慢就会腿痛，慢慢就会出现失眠，这样一些瘀血的症状。等到这个消渴发展到了下消阴血虚而里面有瘀热的时候，它的盗汗也可以非常明显。另外，失眠里面有一部分见得到。
风湿郁热的一般是感冒，感冒里面有一部分会出现盗汗。这种情况常会引起医生的误解，一看到盗汗就补阴，但由于它有湿邪，风湿郁热，所以补了阴反而不得好。
5、病因病机鉴别
病种是交叉的，很多病都可以出现同一个症候，同一类症候。比如说温病里面的阳明气分热证也可以有一些出现盗汗，这个病种就不是局限的，它可以交叉，可以跟证交叉，一证可以现于多种疾病当中。一种病又可以出现多种症候，它也是交叉的。这只是举例，关键的内容是病因病机的鉴别。
第一条，如果是阳明气分热，它的烦渴明显，发热而不恶寒，脉兼数或滑。
关于脉这一点我们要注意，因为书上写到阳明气分的热就往往会讲它脉洪大。确实是有脉洪大的，但阳明气分热里面最常见的脉象其实是数和滑，比洪脉、大脉更常见。一个是数脉，几乎绝大部分都会数；另外一个是滑脉，单一个滑脉。有时脉不数，也不大，也不洪，就一个滑我们就要注意是不是阳明气分热。我们在《临证脉学十六讲》里面写的蛮清楚，滑脉其中一个主病是主热，当然它也主痰这些等等，但是第一个是主热，阳明气分的热往往脉滑。所以张仲景有时候把这个滑脉作为鉴别点，在厥阴篇里面讲“伤寒脉滑而厥者，里有热也，





白虎汤主之”(《伤寒论》350条)就是这个道理。这个脉滑是阳明的气分热初步陷到了厥阴，但是阳明气分热还没有完全消失，脉滑就变成一个鉴别点，它属于热厥。这个滑脉是因为气分热的鼓舞，血脉里的气血流窜的很快，它是运送速率比较快，流速增快而不是脉博的速率快。所以我们的鉴别要点里面列这两个脉而不是列脉洪大，洪大倒反比滑数的少见。阳明气分热，它气分伤津就可以渴、烦。而且如果阳明气分热盛，它的盗汗的量就会比较大，“阳明病法多汗出”，这是它的一个特点，但不是鉴别要点，虚得厉害的人也可以盗汗量很大。阳明气分热越盛，它的盗汗量越大。
第二条，阴虚火旺，我们列了一些常见的特点：五心烦热，夜醒口干，腰痠耳鸣。夜醒口干跟腰痠耳鸣就是阴虚的症状，五心烦热是内热或者虚火旺的症状。还有舌红苔少，脉多细数，尺沉弱，也有的脉不细，单尺沉弱的。我们多次讲过，夜醒口干、脉细是肾阴虚的特点，五心烦热则不是肾阴虚而是内热的特点，所以阴虚的人一般不会五心烦热。如果有阴虚的症状，又兼五心烦热，我们就不能只诊断阴虚，而须要诊断阴虚内热或者阴虚火旺，这是内热和火旺的证据，是里面的热。
第三条，阴血虚而有瘀热，现在这样的病越来越多了，因为社会压力越来越大。阴血虚的症状跟上面阴虚火旺一样。由于血分的瘀热也是内热，所以它也会五心烦热。只是五心烦热的症状没有阴虚火旺那么突出。但是它要多一些瘀和瘀热的症状，例如往往会有忧郁烦闷，一旦有瘀热，病人往往喜欢想不高兴的事情，而且爱成天的倾诉、成天的讲。孩子如果有这个情况(指瘀热)就会出现很强的逆反心理，所以治疗心理病要懂得这种瘀热的情况。女子经常会觉得忧郁烦闷，而且由于阴血虚，有郁有瘀她就会悲哭，还有月经色暗，甚则闭经，舌质可以暗、舌红而暗，往往还会有瘀红点。这个瘀红点的诊断价值比较高，它多在舌尖，舌尖上出现一个一个的红点。这次我们到深圳





又看到一个瘀热比较明显的病人，他也是支气管哮喘的，瘀热明显。他刚刚涉及血分不久，应该是肺部还有瘀血，舌上那个瘀热的瘀红点跟针尖一样大，五六个，挺典型的。一般都比较大，大的直径差不多接近绣花针针孔的横径那么大。他的这个脉象诊断意义比较大，因为它的脉多细数，这里没写细，实际上它就可以细数而弦涩，也可以兼尺沉。阴虚内热、阴虚火旺的人多半没有涩脉，一直要到阴枯了，脉才会涩。所以这个时候涩脉，尤其是细弦涩脉就有比较高的鉴别价值。
这种有瘀热的人也可以合并有自汗，但他的自汗是有条件的，往往是一急起来就自汗，厉害的一急起来就会全身冒汗，轻一点的就手心出汗，腋下出汗。汗出的蛮多，一急起来一烦起来，或者一忧郁起来一紧张起来他就出汗。这是白天的自汗，就是说这种阴血虚而兼有瘀热的人也可以盗汗跟自汗同时出现。此外，这种阴血虚而有瘀热，尤其是瘀热在肝经和心包的人，他们往往有一个特点，就是丑时醒，寅之上，丑时盗汗，多数人会有这个定时的盗汗。因为不是全部，我们没有列入鉴别要点，只是一个特征，丑盛的时候就是凌晨两到三点钟盗汗会比较明显。
第四条，有表证，风湿郁表，就会恶风寒，脉象浮，有湿脉象就可以不流利，有热就可以脉数，所以脉浮数不流利。发热恶风寒，脉浮数不流利，四个特征一放到一起，鉴别起来也不难。
目合则汗
目合则汗是盗汗的一个特殊类型。目合则汗在文献里记载也不多，但是张仲景却记载了一条。张仲景并没解释什么是目合则汗，但他的描述很形象，也很符合事实。那么临床上目合则汗到底是怎么一种现象呢？大家注意，我们强调培养观察能力，首先就要清楚症状的概念，也就是要知道所要观察的症状是怎么一种现象，如果你没有观察仔细，就没有办法做出辨别，更不用说细致的辨别。所谓“察”，就是细致地看，“观”即近处看，挨的近又细致地看，这才是“观察”。既不能当





成过眼烟云，也不是雾里看花，而是要看的真真切切。所以你第一步就要掌握症状在临床上是一种什么现象，这个现象具备了什么特征。同时又要知道，它跟类似的现象有什么不同。
目合则汗与盗汗的关系
目合则汗是一种稍微特殊的盗汗证。和盗汗一样，目合则汗在患者睡醒之后也能停止汗出，但它出现汗出的时间要比普通的盗汗更早。现在这样的病人比较多，很多患者刚刚一闭眼睛，有的就会脚上冒汗，有的则头上出汗。我们能看到一颗颗汗珠，典型的患者甚至整个颈脖子都是汗。如果患者是短头发的小女孩，可表现为入睡不到两三分钟，头发就湿了，有点像水淋了的样子。更有典型者刚闭眼睛，眼睛还处于半开半合、犯迷糊的状态下，头上就开始冒汗。非典型的患者要睡上半个小时左右才开始出汗。目合则汗常有两个特点：一是，盗汗出现的时间特别早；二是，盗汗在患者睡意沉沉的时候反不再汗出，这点尤其以小儿多见。典型的小孩只汗出约20分钟左右。当然，有的孩子出汗时间长一点，有半个小时及以上的，但很少有超过一个小时的。儿童的目合则汗往往为先头汗出，即一闭眼就开始发缝里冒汗，继而脖子冒汗。成人出现头汗出的也不少，多为全身同时汗出，如果患者是单纯的热证，则更容易出现头汗出。孩子是至阳之体，至阳偏旺，阳气、热气上腾，就容易先头汗出，继而身上汗出。它的直接病因多为阳明热邪偏盛，而且是气分的热邪偏盛，而非阴虚或气虚。但是有些患儿甚至成人也可表现为阳明气分热盛兼有气阴两虚。所以，临床上我们要学会观察及追问患者症状，尤其要学会问诊患儿的母亲，问她患儿是不是眼睛一闭就出汗？眼睛闭上多久出汗？
目合则汗常见病因
之所以把目合则汗在盗汗里面单列，是因为临床上比较常见。现在的孩子喝牛奶太多。牛奶是温润之品，所以我们中医治疗噎膈、反胃等一些阴枯之病以及热病、大病之后出现胃液枯或肾阴虚常用此物，





甚至有些糖尿病也要常食用牛奶。中医方剂五汁安中饮就以牛奶入药。另外，牛奶跟甘蔗汁、芦根汁不同，它是温润之品，润中带温，所以吃多了容易助热。小孩平日食用奶制品尤其是奶酪等湿热之品过多，奶制品的温性随患者体质的不同或化为热，或化为湿热。另外，在普遍独生子女的社会现状之下，父母担心孩子缺乏营养，再加上一些不正确的营养学宣传，导致现在的家长使劲为孩子补充营养，加之平日小儿多食膏粱厚味之品，导致“目合则汗”的这个症状在临床上越来越多见，而临床上会治疗这种病症的医生却很少。有一次，我在北京平心堂观察一个医生看病大约一个小时，看得我内心很沉重。多数医生一看小孩子汗多、盗汗多，就说是虚，这就错了，这是阳明热盛，是实啊。还有许多医生说是缺钙，有的医生拼命用吸汗停、知柏地黄丸等药。吸汗停主要是靠黄芪来固表止汗，知柏地黄丸是治阴虚内热盗汗的，结果患者越吃症状越严重。现在肥胖症的小孩越来越多，肥胖症的小孩在4-5岁以前目合则汗几乎占到了多数，这个多数是指肥胖的小孩占健康小孩的比率，实际上这些小孩已经不健康，只是因为西医查不出病，孩子的精神很好，精力旺盛，很豪气，能当孩子王，所以西医认为他们是健康的。其实，阳气太旺也是一种不健康的表现，这种小孩睡觉时一闭眼睛就一头大汗，这就是疾病的表现，这是阳明气分的热邪偏盛。但现在多数医生都采取补气阴的方法治疗，多数患者都治不好。如果使用吸汗停，气有余便是火，反而越吃症状越多、越严重，本来一个小毛病，变成长期困惑孩子和家长的顽症。虽然不是什么重大疾病，但是治疗不当，小孩还是会出现一些问题，如肥胖的孩子越来越胖，孩子的脾气越来越急躁。一点小小的毛病似乎成了不治之症，所以我把“目合则汗”单独列出。
再者现在由于营养过剩，体质就左右了疾病的性质。我们讲疾病跟着体质走，实质上就是说，体质在很大程度上影响甚至决定着疾病的发展方向和性质。临床很多时病和杂病之中，以及西医所说的感冒、





支气管炎、肺炎、消化不良、食物中毒甚至心理疾病等都有一些这样的小孩，如果不懂得“目合则汗”的病因病机，这样的小孩永远治疗的不彻底，就被变成了不治之症。我们所讲的是实用之学，虽然是书上没有的东西，但是大家都会碰到这些病症，甚至将来你们的小孩都会碰到。因为现在的营养观念有偏颇，所以遇到这种情况的概率也不会低。
从条文解读目合则汗
《伤寒论》268条“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”。我估计本科的老师不一定会讲这一条，因为这一条不太好懂，而且没有方剂。那么大家注意：第一，它是在少阳篇，实际上张仲景，当然主要是王叔和把这条归到了少阳篇，这里要注意它有没有少阳病，少阳篇很简单，里面谈的基本上都是少阳病。《伤寒论》在阳明篇里谈了一个三阳合病，这里也谈了一个三阳合病。这里我们稍微讲一下三阳合病的概念。我们说六经的概念，第一概念是经络脏腑，就是病位、病所的概念。所以三阳合病的概念首先要从六经入手，它是病位、病所的概念，本质和现象不要混谈，症状是病变的表现，三经都有症状是因为太阳、阳明、少阳三经都有病变。兼证有并病和合病两种情况，一经的病慢慢影响形成了两经或两经以上的病，西医叫并发症，这个“并”就是一经影响另一经，两经就同时存在病，但是它们是先后发生所以叫“并”。比如太阳受寒，寒症未愈，波及少阳，寒郁少阳之火，从而出现少阳病变。太阳表寒随着时间的推移，过两三天出现口苦、咽干、烦躁，这是太阳病在先，过了一两天引起少阳的郁火，少阳病在后，但是太阳表寒未除，就形成了太阳兼少阳，这种先后发病的关系，就叫二阳并病，张仲景《伤寒论》有这个提法。二阳并病是一经影响另一经，但是两经的病都没有消失，如果原来初发的太阳经病变消失，变了少阳病，那就叫传经。合病就是同时发生，比如一受寒，太阳表寒形成，里面郁火也形成了，即一旦生病，两经同时发病，就





叫合病。那么，三阳合病究竟是什么意思呢？《伤寒论》认为机体受了寒，三经都有病且同时发病，就有相应的症状表现。我认为，张仲景《伤寒论》的条文多数是指一个具体病人的病案，268条就是一个具体的病例，至于说还有没有言外之意就要具体分析。比如说可能要看一下符合少阳提纲证吗？有没有口苦咽干？我认为有可能有，因为张仲景经常会省文。口苦咽干目眩就是少阳病，同时还有脉浮大。那么大脉的诊断意义是什么？第一，阳明的气分热盛，所以你摸到脉的第一诊断，要问是否有阳明的热证、气分的热证(问患者有无口渴，有无汗多，)因为“阳明病法多汗”，这是第一诊断。它脉大，所以第一句问汗多吗？第二句问口渴啊？它容易化热化燥。因为阳明为燥土之经，所以阳明病又偏实、又偏热、又容易化燥。摸到脉大时尤其要注意阳明，所以张仲景才会讲阳明病，燥烦实也。这就像我的父亲姚荷生老先生讲的，如果你坐在一个医生的面前，观察他看病5分钟，你就会对他的水平大致有个印象。如果你观察他看两、三个病，你就会差不多对他的水平晓得七七八八。从观察所见，你可以知道这个医生知识库是否全面？他是否严谨看病？他是否清楚相关的鉴别诊断？他的经典功底是否扎实？如果摸到脉浮大时，前面的问诊都没有问到口渴、汗出两个症状，接着，你看他一补问下去，就看得出这个医生的功底。要知道一个医生看病是否正规及他看病的水平是否高，除了看他摸脉，还要看他的问诊次序。你要看他的问诊是否围绕病人的某一个症状，尤其是主诉来追寻、来鉴别，这就能显示他的功底。我们就想培养岐黄班的学员要达到这种功底，你越忙就越要抓主证，就越要抓鉴别的要点，就越要抓常证。
如果你碰到一个脉大，要先诊断它为虚劳，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”你不要拿第二、三位的诊断端上前，要拿发生概率最高的诊断端上前来，要进行鉴别，这就能说明你的症状鉴别诊断学及脉学的功底是否扎实，





而且这个鉴别点要主要参考经典。为什么？第一，经典谈得最可靠；第二，经典选的鉴别要点往往是最主要的、最具鉴别力的鉴别点。这个当然要经典功底深。
那怎么看脉浮大？看到脉浮，三阳的热证都可以浮，三阳的风证都可以浮，三阳的火证也可以浮，但是浮主要是主风、主表，所以浮很可能表风还在，浮脉主表，浮脉主风。通常的说法是主表是主病所，主风是主病因。但是用我们的脉学书来讲，更科学的就是要寻找产生浮脉的病因病机是什么。这就跟症状鉴别诊断学一样，不是讲主病。
产生浮脉最多见的因素，排在第一位的是表证，第二个是风证。哪怕是类风都可以脉浮。到了肝风，病人快要死的时候，脉象可以又浮又弦又急，在这个时候，你就不能讲浮主表。你要望、闻、问、切四诊合参，四诊要有鉴别的要点。脉浮大主要是主风、主表，可能说明太阳有表风，但是到了阳明之表的风也可以脉浮大。这里的脉浮代表有风，脉大代表有气分的热，这里的风热很明显。当然这只是抓主要诊断来判断，它还是要逐一鉴别。
张仲景惜墨如金，所以我们只能以经解经，要把《伤寒论》的前后条文互参，这样才能读得懂《伤寒论》。这里268条的“脉浮大”是一个难关，还有一个“上关上”，所以医生要细致鉴别诊断。
我们也再三讲过何谓结胸，心下痛，心下硬，“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”。痞证也都是寸脉浮，关脉沉。结胸和痞是第一位的杂病，内科学的教材没有结胸和痞，但在临床上，结胸和痞可是多见的很。急腹症非常常见，急腹症里面一半多就是结胸。除了肠穿孔的急腹症因为我不敢治、没有治过外，其他没有一种急腹症没治过。中药的内服药效果真好、真快、真彻底、更真省钱，连西医百分之一的钱都用不到，而且不留后遗症。现在只有到《伤寒论》、《金匮要略》和《温病条辨》里面，才有结胸和痞。可是，现在又弱化经典的教育，那就搞得大家的知识库有重大的缺陷，造成中医科班出身的正规军，





不敢染指急腹症，以至于正规军解决问题的能力就很弱，中医就被边缘化。本来至少可以给亲人治的，现在都不会。
这个结胸和痞的其一个特点是寸脉浮，关脉沉，还有一个特点是关上浮。“心下痞，按之濡，按之软，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”(155坊本)关上就跟这个描述一样，上关上就是关上浮。
有些书上讲“脉浮大”，逗号，“上关上”，即“脉浮大，上关上”，这是错的。其实“脉浮大”，顿号，“上关上”，即“脉浮大、上关上”这才符合临床事实。条文中“脉浮大”中脉浮的部位在关上，在关的前半指，这也是少阳证的脉。虽然268条条文中描述的症状很简单，但是如果三阳合病的证据只是根据脉浮并不够充分。我们认为该条文可能省掉了口苦、咽干、目眩，不过那到底是我们的主观的揣测。上关上的主要诊断意义是少阳，关上浮首先要考虑少阳，虽然关上浮也可以跟阳明有关，不过大多数的上关上和关上浮都是重点指向少阳病。
半个指头的脉位差距就可以鉴别诊断不同。为什么大家要学候脉呀？因为这半个指头的差距就影响到诊断和治疗。一旦到了少阳，多数病西医不会治，就如我之前所讲的，急性病来时，西医照用同样的用药、输液、抗菌和激素这些西医的王牌来治疗，可是西医搞不懂输液以后这个急性病会变慢性病，因为他们事先无法预测，但是中医有法预测。如果它涉及到少阳，你就要注意它就很容易变成慢性病，你处理时就要细致。
在对《伤寒论》的认识上，当年张仲景在270条(坊本)只强调“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”，这个的意思是既然是伤寒病，“发热恶寒者，发于阳也”在这个时候，三阳病的主要特点是阳气还很旺盛，所以它既有发热又有恶寒，阳气与邪气对着干。如果阳气没有什么不足、更没有虚的话，病很难传进三阴。
如果病一传进到三阴，中寒者，不能食，中风者，能食，在阳明





经合热则消谷善饥，有阳气旺盛的病人常能食，当然这并不是千篇一律的，一般伤了阳，病人就不能食，病就容易传到三阴之表――三阴之初的太阴，太阴就是以“腹满而吐，食不下”为主症，张仲景拿这个主症来教你注意疾病的预后，就如太阳篇所讲“脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”(《伤寒论》第条)这条条文是做预后。在270条(坊本)张仲景也是在做少阳病的预后。就是要抓到它的特点来辨别这个病会否传至三阴。三阴之首是太阴，如果病人能吃得下，第一，说明少阳阳气足；第二，没有传为太阴的虚寒或者寒湿证，只要他能吃又不吐就代表没有传经。
张仲景的认识仅仅只先讲到这里。虽然只讲到这里，但是本身就有意义。因为三阴证比三阳证的病要重一点、难治一点。三阴证的时间不像之前讲的“发于阳者，七日愈；发于阴者，六日愈”，那个“愈”是指自愈──自己愈。如果你要治疗三阴证就真的要长一点时间，但是传到三阴证并不一定等于转到慢性病。
张仲景的认识还没有估计到现代医学的发展，这样普遍的用凉药，所以张仲景并没有叮嘱我们这条条文(270条)，传到少阳，虽然未传到三阴，它还是容易变成一个慢性的病变，可是张仲景没有在这条交代。虽然当时张仲景懂结胸和痞，痞证里面有参、枣、草就是因为与太阴有关，痞证虽然是少阳病为主，寒凝郁火，但是因它的太阴脾气不足就会虚实夹杂。
临床病例举例
洛赛克出现之前，西医治疗慢性胃炎办法相当少。虽然现在好一点，但也只是好一点。慢性胃炎很容易复发，一般属于最轻的少阳病。
慢性盆腔炎可以影响妇女十几、二十年。对于盆腔炎，西医会感到非常棘手，几乎对它是没办法。盆腔在焦膜、网膜，那就是下焦病，下焦病属于慢性病变的非常多。而且这个焦膜病可以上下弥漫，弥漫后，在表影响筋骨，在里影响它包裹的脏腑，这样就可以影响很广，





从而可以变成一种相当复杂、多经的慢性病。
所以说，临床能不细致吗？作为医生第一关没治好它，能行吗？在这个时候，半指之差可能会决定病人几十年的健康。医生责任不大吗？能不学吗？张仲景劈竹子写的这么细致，但是有些人连读都懒得读。天道酬勤，要勤读书，要细读书，要善读书，要对照实践读书。
所以这里关上浮提示在少阳，浮脉可能跟太阳有关。另外，我们当然要鉴别诊断，这里有很多是要排外的，可是这里难以逐一讲。但张仲景一看，他心里很了然知道这是风热性的三阳合病。“上关上”接下来的症状就是“但欲眠睡”，这个“但欲眠睡”应该如何解释?我们都知道少阴病提纲有“但欲寐”，它产生的机理是阳气支撑不了，连眼皮都抬不动，少阴病提纲的“但欲寐”是阳气虚。“但欲眠睡”跟“但欲寐”同理，它们基本上是同一个现象，都是要睡觉，都是一天到晚想睡觉，这个临床表现相近，但是对于产生的原因，也需要思考。难道三阳合病的“但欲眠睡”也是阳虚？一般是热邪太盛了，所以导致了但欲眠睡。为什么？因为阴不敛阳，热盛神昏的前期可以“但欲眠睡”，临床上热盛的病人神志都可以昏迷。其实张仲景在《伤寒论》里面是多眠睡，阳明热证里面有一条是多眠睡。标准的热盛神昏就是拼命要睡，神昏是指意识丧失，它有程度不同──浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。所以热盛神昏老犯迷糊，老想睡，迷迷糊糊，那就叫“但欲眠睡”。他越发困，越想睡觉。热盛则卫热通心，这就是中医基础知识，因为卫热通心，所以卫的热证可以引起神昏谵语。白虎汤证也可以引起神昏瞻语；承气汤证神昏谵语的就更多。因为卫热通心，所以热盛神昏之前，病人总是睡得迷迷糊糊，病人死命要睡，这个很有参考价值。这个症状对分析“目合则汗”的机理很有印证性。
从热盛看目合则汗的机理
有关热盛，我们再三讲，伤寒病，受了寒，表有寒，慢慢郁而化热，损于阳。因为阳气争抗，阳气太过所以形成的热邪，所以这个叫





阳盛则热。既然伤寒病可以形成热邪这种病因，伤寒病也可以出现发热这种症状，那么只要出现热盛这种病因，就可以影响神志，使得患者又想睡，只要一睡，眼睛一闭，就出汗。所以这个机理就出来了。就这个病因来谈，它是热盛神昏，所以引起多眠睡。当然即使是同一个机理，也可以出现不同的、甚至相反的表现。阳明热盛也可以撑眼睛，张目不眠，因为热烦，烦得眼都眯不下去。阳不能潜入阴，一直往上冲，冲的眼睛都不闭了，眼睛张得大大的。我们研究室的医生看过一个病人，结果吃了药后，这个病人四个晚上都没有睡觉，当时她是这样形容“我不要睡啊，我精神好的死。”是吃了什么药呢？其实是方子里用了麻黄、半夏、防风、藿香，这使得辛温药多了。只有最后一剂加了黄芩。虽然前面的方子都有栀子、黄芩，但是温药用多了，阳气就上浮。因为阳明气分之热影响了肺，出现了咳黄浓痰，后来的方子是桑菊饮，再加点竹叶，虽然桑菊饮本身就有竹叶了，但是我们再加一点竹叶。因为她鼻子痛，所以还有加了一点葛根和黄芩，流鼻血表示阳明经受了影响，阳明热了，她就可以张目不眠。虽然表现与“但欲眠睡”正好相反，但是它们能用同一个机理解释过去，这是一种奇怪现象，其实张目不眠是循经上冲者多。
目合则汗，我们除掉讲它热扰神明，或者热迫津泄以外，为什么眼睛一闭上就出汗呢，它具体细致的机理是什么呢，大家可以想一想。每一个症状在鉴别之前，都讲了它的机理，比如说，阳明热盛的自汗机理，卫气不固的自汗机理，这就在指向于怎么辨析，看到这个症状，而且鉴别清这个机理。卫虚引起的自汗跟阳明气分热盛迫津泄阳加于阴的自汗机理就不同，因此要提高观察力、分析能力、判断能力、鉴别能力、质疑能力，我们都落实在课堂和带教当中，但不可能像教小学生那样讲，字字句句次次来点醒你。《伤寒明理论》就是讨论这些问题，已经一千多年过去了，如果没有症状鉴别诊断学做功底，你怎么切入到认识疾病上去？这是第一基本功。每一种病发病的病因病机是





多样性的，多样性就要给它排个序，尤其是鉴别，关键在鉴别，第一是在辨别，要看准，要实用的，这都常见的症状体征。
“三阳合病，脉浮大、上关上，但欲眠睡，目合则汗。”因为有脉浮大，但欲眠睡，目合则汗这样三个症状体征凑起来知道三阳合病，阳明为主，太阳证最多就是一个脉浮，连头痛也没讲，项强也没讲；少阳证就是一个上关上，连口苦、咽干也没讲，所以阳明症状呈压倒的优势突出，何况到了脉大，所以这种三阳合病是以阳明为主，而且是以阳明气分的热盛为主，所以它是阳明热盛引起的，临床上偏表的葛根芩连汤足矣了，太阳少阳因人而加减，当然可以加点苦丁茶之类的。我们再三讲每种药都是走十二经，只是偏重于走哪里而已，偏表的这个就够了，如果他但欲眠睡，叫都难得叫醒，偏重于神昏，要加石膏，甚至用葛根加在白虎汤里边，效果都很好。目合则汗很快可以除，90%的病人，两剂药下去，症状可以明显减轻，关键是看他有没有湿邪，用药治疗的效果可以得到临床的证实，有时候我们是用栀枳实汤，但多数都是围绕阳明用药。我就启发大家，要会分析病人为什么目合则汗。目合则汗，有些患者，有合并了气虚的，有夹痰、水、饮、瘀等等，临床复杂的多。
(二)先烦汗解


二编：郭明强、朱仲华、李金铭、马庆韬、吴喆；三编：曾贤杨

1.概念
“先烦汗解”这个症状在临床上相当多见，其概念是先烦躁后出汗，出汗以后症状消失或明显的减轻。此种汗出的特征是患者出汗之前会先感到身体体表烦热或体内烦热，可以出现两种情况中的一种，也可以两种情况同时都有。患者先是烦热，但还没出汗，出汗需要等一段时间，一般快的烦一、两分钟，而慢的要半小时才会烦热汗出。





然而汗出的同时烦热也除，并且其它的伴随症状也消失，这就叫做先烦汗解。这种情况在临床上实际有两种，张仲景也知道有两种，但是他区别得不细。一种是出了汗以后所有的症状都消除了，而且不再复发；另一种是汗后诸证暂除，然病可反复发作。即一种汗解是彻底的解除，也就是痊愈；另一种汗解是指症状暂时消失，但是病还没有彻底好，所以病情会反复，而且先烦汗解这个症状可以多次反复。比如今天烦躁出了一身汗，揩了汗后身上舒服了，自己觉得病好了就正常上班、吃饭，第二天又一阵烦热，又出一阵汗，第三天又出现这样的情况。也就是不但患者病情反复，而且先烦汗出这个症状也反反复复。前面一种情况是病彻底痊愈，烦汗就不再出现，其它症状也不再出现；后面一种是其它症状出现，烦汗可以不出现，但是也可以烦汗反反复复，在临床上有一部分病人就是这样反复出现。这个症状的实用价值大家只要注意一下就能掌握。
2、主要病因病机：

首先来看《伤寒论》第119条：“脉浮，宜以汗解，用火灸之。邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，乃有汗而解。何以知之，脉浮故知汗出解也”。
我们来分析这条条文。其脉是浮，然而浮脉的第一个诊断意义是主表，那么既然邪气在表就当解表，解表法一般就理解为汗法，所以叫“宜以汗解”。张仲景当年写的是伤寒病，其多数是无汗或者汗出不彻，更要通过辛温发汗才会解，所以他的表证多数是指表寒，就应发汗解表。
但是这个医生却不用汗解，而用火灸之。本来该用辛温解表法，可能这个医生没掌握汗法，或者认为自己有独到的本事就用了“灸法”。所以就“邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也”。什么意思？就是这个医生不按经典办法治，不按常例做，不按已经反复





经过临床验证的辛温解表法来除表寒、除表风，反而用火灸。其灸的结果会由于表没有解而邪气也解不了，因此讲“邪无从出”。但是，“邪无从出”除了表寒不解外，实际上还有另一个含义就是“里火”也没有办法出来。“因火而盛”是因为他用火灸导致体内生成的火邪偏盛，这个时候里面的火邪由于灸法的发汗作用不强而郁在里面无从出，所以“邪无从出”也包含了里面的“火”不得出。而且还出现了“病从腰以下必重而痹”，“重而痹”我父亲姚荷生老先生解释的是湿气下流。那么这个“重”是因为湿邪重着，病人就显得腰腿很沉重，这是一种自觉症状；“痹”也是一种自觉症状，就是麻麻痹痹，麻麻木木，偏重于麻，偏麻甚至还有点酸痛感，跟痹证一样既沉重又麻木甚至还夹酸痛。那就是因为湿邪痹阻了下面的经脉，阻碍了气血的运行。造成这样一种局面是由于错用了“火灸”这种办法，所以叫“火逆”。这个“逆”字除了指错用了火灸的方法以外，还有一个含义就是逆其病因病机而治疗产生了逆向的机理，即是我们所讲的病机的顺逆。因为错用了火灸也就变了一个逆证，变了一个坏证，是误治产生了不良的转归。
由于人有自身的调节能力，那么产生的逆证，张仲景下面又讲了一段话：“欲自解者，必当先烦，乃有汗而解”。虽然是逆证，但这个逆不是很深重，身体还能产生自我调节的机理，达到自愈的倾向，但是这个自愈的倾向往往要通过先烦而后出汗，然后再病情解除。这里就点出了先烦，后面才有汗，有了汗这个病才解，这就是我们刚才所讲的“先烦汗解”。这也是张仲景观察到了并记录下来以教后学者。
下面这句话是在作解释，张仲景强调“何以知之？脉浮，故知汗出解也。”我们怎么知道他要通过汗解，而且是先烦而后汗解呢？张仲景讲你看他脉浮就知道了，那是什么意思呢？又回归到原来的认识上

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脉浮，因为脉浮主表，也就邪气在表。之所以我们医生用辛温发汗来解决它，是因为医生的一大原则是要“法自然”，法自然的观点贯穿着中医的始终，是中医的主线核心。这个观点很重要，为什么呢？人类





是在大自然中进化而来，生物在地球上出现的时间目前公认的是35亿年。生物由简单到复杂，生命力越来越强，适应力越来越强，精密度越来越好，每一种物种尤其是高等物种都具有一种自我调节的能力，很多病不用治都可以好。比如美国医生对待感冒就是不开药，他们很简单，因为他们知道没有杀灭感冒病毒的药，就叫你多喝几杯热开水，洗个热水澡，出个汗，这样多数人就能够好。何况欧美多多少少残存了一点观念，就是发烧是自己有抵抗力的表现，除了发烧温度太高以外，你去退烧干什么呢？也是法自然，这个观点我也只是推理。他们看到了很多感冒病人，冷了去跑跑步，洗个热水澡，出了汗就好了。法自然所以能自己痊愈，是因为感冒初期多是表证，表证的痊愈可以通过汗解，那么脉浮又是诊断表证的一个依据，那当然应该汗解，自然的痊愈过程是这样，我们治疗也是仿效自然来用发汗的药，当然也知道他会汗出解。那么为什么会先烦呢？张仲景没有作解释。
现在我们临床上流行的，包括我们国内大多数的中医院都存在比较严重的陋习，就是一碰到感冒，第一就用解热镇痛药，第二就吃点所谓消炎药。这些医生对这两者概念都没搞清，抗菌素不消炎只抗菌，消炎是消炎，抗菌是抗菌。另外，医生担心患者会因为高烧而脱水，所以就要输液，还要补维生素，造成的结果是反自然越来越多。所以，现在社会越来越好而病人越来越多，医院越来越多、越来越大，专家越来越多、设备越来越好、药类越来越多，病人却比超市的人还多。其主要的原因是反自然，而且这条路还越走越远。虽然西医进步很快，但是基本的做法还是用强制性的方法来控制疾病，用药物和机器替代人体自然的组织功能，这条路西医走得很远，所以就造成西医跟中医形成了巨大的反差。以前我讲了胡志生的病例，并提出了一个问题，为什么胡志生最初是6种基础病，一住院就变成了9种基础病。在后面短短的两年半里几乎连续住了7次院，后面3次还是在ICU病房度过的，最后变成了32种病和并发症？为什么病越治疗越多？后来通过





我们中医简单、便宜的5步治疗，他的基础病变减成了5种，其它所有后续的发病全都根除了。我们提出这是由于疾病观的不同导致的，由于中医是法自然，而西医则是强制性的、反自然的。西医当时认为他是必死无疑，因为有肾衰、呼衰、心衰、休克、微循环衰竭。我们把西药停掉，全用中药治疗，后来不但没死，连他的帕金森、6年的糖尿病等基础病都根治了。所以希望大家努力、勤奋、敬业、求真、求实、求严，在系统继承的基础上有所创新。
不要小看“先烦汗解”这样一点症状，它足以说明张仲景对自愈的过程观察得比较细致，他有一个非常理性的认识就是“法自然”，就跟“风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟”等这些话一样，都是从大量的事实中观察总结出来的。只有不尊重自然规律的临床医生才会强行对受凉引起的感冒患者使用冰敷、冷敷、酒精擦浴等方法。
这里为什么会“烦”？为什么会“汗解”？它常见的病因病机有哪些？其实在《伤寒论》中涉及的条文相当多，牵涉到的经也多。比如“腰以下必重而痹”，指的是太阳经循行在腿部的经脉吗？姚荷生老先生就犹豫再三，他在70岁以前批的都是少阴证，到汪栋材、刘院长他们毕业之后才改成太阳变证，多艰苦啊！那张卡片上的字你可以看得清清楚楚，那是批注了61年的条文，我们可以看得出他的思想变迁。什么意思？一个先烦而后汗解牵涉的问题很多，牵涉的经脉也很多。
(1)阴邪(寒邪或湿邪)郁(或闭)表欲解
先烦汗解的第一个病因病机是阴邪闭表欲解。这个阴邪主要包括了寒邪和湿邪，风为阳邪，燥虽然为小寒(这是《内经》里面的话)，但是把燥放到阴邪中很勉强，感受燥邪也不是先烦而后汗解，所以阴邪主要是指寒邪和湿邪。闭表或郁表快要好了，即“郁表欲解”，先烦而后汗解是一个欲解的过程。所以我举的这条原文就是先烦后汗解而痊愈的典型病例。





“表”，主要指太阳之表，但十二经之表均跟这个相似，如果十二经的表寒、十二经的表湿或十二经的表寒湿的郁或闭，在治疗的过程当中、在自愈的过程当中都可以出现先烦热而后出汗再病解除的过程，十二经之表都可以通过这样一个过程彻底治愈或者自愈。举个例子，少阴表证用麻黄附子细辛汤，如果附子用量偏重，而不是麻黄偏重，就可以出现先生烦热后再汗而解。如果两个药开得都轻了，这个烦热的过程可以不出现，而且还要拖到第二、三天才好。注意，张仲景的麻黄附子细辛汤证和麻黄附子甘草汤证都是一剂痊愈，所以在后面就没有再记载。因此“表”，主要是太阳之表，也适用于十二经之表。其实少阳之表就不少见先烦热而后出汗再汗解，这在少阳经就很多见，但是终究以太阳之表最多。
“解”，一是“自解”，二是服解表药后欲解之时先烦而后汗解。即可以是自愈，也可以是治愈。
(2)内有郁热(或郁火)欲解
第一个病因病机我们是讲阴邪闭表欲解的过程，就出现先烦汗解；第二种病因病机讲里证而出现的先烦热后汗解。
阳明郁热欲解
《伤寒论》第240条：“病人烦热,汗出则解……”，在阳明病篇有这样一个烦热，从后面的一些条文互参来讲，主要是指栀子豉汤证。栀子豉汤证就是一种郁热，郁热欲解的过程也可以先烦热，再汗出解。
阳明湿邪郁热欲解
这个也跟表证相类似，有阴邪。注意上一个郁热是气滞郁热，气分的热滞郁而没有什么特别的阴邪在，而此处的郁热却是由阴(湿)邪所造成的郁热。阳明湿邪郁热已久也可以烦汗解。第240条接下来的一段“又如疟状,日晡所发热者,属阳明也......脉浮虚者,宜发汗......发汗宜桂枝汤。”这什么意思，为什么要给它分成两段呢？病人烦热汗出则解，这是一个自愈的过程，那么也有暂时症状消失、反





复发作的过程。也就是说，栀子豉汤证的郁热就可以彻底解除，如果有湿邪呢，对不起，其汗出而解就多属于后面的一种，也就是暂时地解除，即烦热等症状暂时地解除，有点像西医所讲的缓解。意思是患者出了汗以后烦热缓解，无非是缓解得很彻底，但是夹了湿，又可以反复发作。这里加个“又”字就充分表明有一部分阳明郁热证的出汗解可以彻底痊愈，然而还有另外一种情况就叫“又”。张仲景在这样行文，本来烦汗而解就好了，但是后面又出现了“如疟状”，也就是病情反复了。是当天反复还是第二天反复？我们不知道，因为当天反复的也有，第二天反复的也有。比如我们在中医院会诊的那个新华社江西分社的主任编辑，也是在第二天反复的，他就是标准的湿邪郁热。如果病人汗解了以后症状又反复，出现恶寒发热如疟状，而且这个发热是在日晡所时最盛，这也属阳明，因为阳明经气旺于申酉之时。那么“日晡潮热”具体是指什么呢？现在我向2013级的同学提问。
姚老师：“潘强，潮热通常是指定时发热，那具体是指上午和晚上不发热，而仅仅就申酉时发热呢？还是指其他时间也发热，而申酉时更加重啊？我们通常解释潮热为“其热如潮”，潮水很容易理解，是定时而作。比如当月亮靠近地球的时候，钱塘江水就哗啦啦的涨潮，它有日期和时间性。那么潮热到底是指病人整天发热而在日晡所时热盛呢，还是指病人只在日晡发热呢？如果有看了《寒热》篇的同学就会懂一些。”
学生：日晡潮热就是指病人午后发潮热。
姚老师：午后潮热是指病人午后发热更高呢，还是局限在仅午后发热啊？
学生：两种情况都有。
姚老师：你是想说在申时，即下午三点钟病人才开始发热和在申时病人热势更高，这两种情况都有，是吧。其实我问潮热是指午后热势更高还是指午后才发热这个问题，这是刁难你。





确实两种都有，在阳明实证中，比如热邪弥漫的白虎汤证和阳明热结的承气汤证，还有湿邪郁热证等这些实证的发潮热指的是什么？这些阳明实证的潮热大多是指病人整天发热，而在日晡时热势升高。大家注意，我们在这里用方来名证是为了想让大家好理解点，不等于它就合理。而阴虚的潮热，一般是其他时间不发热，仅午后发热或仅仅夜里发热。就是说大家要看具体情况，但是就虚实的前提来讲，大致以什么为常见呢？实证的潮热多见整天发热，定时升高；虚证的潮热多见平时不热，定时才发热。这就慢慢有点实用性了，我们不能讲得含含糊糊，情况是很复杂，但我们知道了多数，犯错误的机会就减少。
那么这个日晡发热指的什么呢？其实就是病人整天都热，如疟状，而在日晡发热更明显。也就是说病人整天都有点恶寒发热，甚至还可以热一阵，不热一阵，情况就像得了疟疾打摆子一样的，也跟麻桂各半汤证的发热一样的，“发热无汗，一日二三度发，如疟状”。但不是寒热往来如疟状，而是热发一阵退一阵，也有点像寒热往来，所以说如疟状。一般就是发热整天都有，而日晡所热势可以升高，这也属于阳明。那么这个说明病人先烦热而后汗出，然后症状消失，看起来这个病似乎好了，但由于湿邪缠绵，过后发热又会来。有湿邪的依据是什么呢？湿邪是阴邪，到午后就就会盛一些，因为湿邪所致的热午后会盛。当然疾病多数是“旦慧、昼安，夕加、夜甚”，但是湿邪引起的多数在午后盛一点，这也是事实。况且阳明的主气之时就在申酉，这个时候湿热相博，热势就升高。两个因素一叠加，一个是湿邪容易午后发热，第二个阳明经气旺于申酉时，经气旺并跟湿邪搏斗发热就会更甚。说明这个烦热解是暂时的，所以治疗时就要透湿热。可惜那个住院部的病号，我们这边给他透湿热，西医那边却给他打冷液体，吃了两次药都没有效，他是湿邪郁表，对着干还能有效啊？
阳明的里热也可以先烦汗出而解，但是张仲景在这里强调“……





脉浮虚，宜发汗……发汗宜桂枝汤”，这是什么意思呢？第一，烦汗解的主要还是表证的多，虽然里面的湿热也可以暂时烦汗解，但还是指表证的多；第二，表证容易治愈，里证就稍微难点，尤其是兼了湿的难度就大些。
少阳湿邪郁火欲解
其实少阳的湿邪郁火也可以先烦而后汗出再解。我这里举个“平旦烦热自汗”的例子，因为这在临床上比较多见而书上又没有记载。尤其是现在的很多妇女压力过大，郁证多发，再加上她们营养过剩，又有洁癖，为了把家里打扫得一尘不染而拼命下冷水，使得湿邪郁热出现在她们身上的比较多。所以等她们一到所谓的更年期，就普遍出现更年期综合征，而更年期综合征里面就比较多见“平旦烦热自汗”这个症状。其实有些也不是更年期综合征，甚至更年期综合征其实是一个几乎成立不了的病名。我们现在所讲的更年期综合征，是指女性在开始处于衰老退化的这个过程中所出现的一系列的症状群，出现这些症状的原因是因为她的内分泌功能紊乱了，主要是她的雌性激素的分泌紊乱了，但请问是哪一种紊乱呢？是哪一种低下呢？低下了多少？这些都没有具体的界定，那叫什么病名呢？这只比你“身体不太好”具体一点点，那哪叫病名呢？
女性一出现更年期综合征，西医就给她们吃抗抑郁药，有些人一吃就更糟糕了。而中医治疗更年期综合征疗效很好，但你要懂其中的机理，怎么说呢？更年期最多见的症状就是平时一烦就出汗，出汗了就舒服点。大家可能想得到湿邪郁热这一点，但一般你们看到这个就懵了，会琢磨这到底是什么意思？每天一到凌晨三、四点钟或者四、五点钟，她就热到心烦死了，连梦里面都会掀被子甚至烦醒，醒了后就坐起来脱衣裳，还边脱衣服边给自己扇扇子。本来还睡得好好的，就轰地一下一身烦热。西医临床医生好像创造了一个词汇叫“烘热汗出”，这词有点形象。病人的热气轰一下就上腾，上腾到使她热醒了就





起来扇扇子，汗一出马上就舒服了，就再去睡。有的人睡得着，而有的就睡不着。
前两天有个戴眼镜的2014级的学生，带了母女三个来看病，她们三个人不同：有典型的，也有不典型的，有的是平旦盗汗，有的是平旦自汗，有的是平旦盗汗兼自汗。也是心烦、失眠，到处治都治不好，西医就诊断为更年期综合征，然而那个妈妈都七十多岁了，哪还有那么长的更年期啊？两个女儿大概是三、四十岁，那到底哪个是更年期呢？所以更年期综合征这个病名是带有蒙人色彩的病名，比内分泌紊乱的概念还要含糊。
病人平旦发热自汗，汗出虽难以下达，然汗出后诸症暂除，日后又反复发作，这个就是少阳证，因为少阳的旺时是在凌晨五点钟。病人往往在凌晨五点钟前后出现烦醒，醒了就感觉到烦热，烦热之后就出汗，出了汗以后过了一段时间再平息下来。这就是少阳旺时的正邪相搏。少阳旺时从寅至辰上，而寅是凌晨三到五点，卯是凌晨五到七点。病人多在凌晨五点钟出现这些症状，当然四点钟的也有，而在早晨三点钟出现的较少。病情比较轻的病人就要到六七点钟才发，那她不睡觉就起来了，但是烦得要死，而且身上还流汗，连在冬季或深秋都要爬起来扇扇子。由于是湿邪郁火，就但头汗出不得下达，或剂颈而还或剂胸而还或剂腰而还，这些情况都有。
湿邪郁于少阳就要用茵陈、藿香这样透汗的基本药，再加上炒栀子、淡豆豉，在临床上要这样治疗；如果病人还有手脚偏凉，就要加点北柴胡；如果汗出很黏，甚至有狐臭，就要加青蒿来透风湿热浊；如果热得要死呢，就在用炒栀子的情况下还要加点黄芩。我们从少阳来治就会很快好的，甚至可以彻底好。
(3)厥阴瘀热在里，盗汗自汗暂解。
实际上我们看的母女三人的主要原因是瘀热，她们的脉都弦涩，而且盗汗自汗暂解是典型的丑时盗汗。当然也有到寅时盗汗，到丑至





卯时就醒，就这样失眠了三十多年。那个七十岁的母亲晚上醒过来时就发现有点汗，醒过来之后又继续出汗，同时还有烦热，烦热在出了汗以后才减轻，其脉细弦涩很明显。那个烦躁、出汗暂解的情况让她在家里愁眉苦脸。这都是可以治好的啊，但是如果你不懂而且不会治，那就不得好。
3.主病举例
(1)感冒；表证的先烦汗解，比如说感冒。
(2)烦躁、湿温(轻证)；里证的有烦躁证，也有湿温的轻证。
(3)失寐、盗汗；多见于这种郁热在里的失眠，不但可以自汗解，也可以出现盗汗而解。
这个先烦而后汗解的细致的机理，就是郁阳跟阴邪搏斗，斗赢了就出汗，烦热也就解除了。在没出汗之前，郁阳可以暂时化热，所以身上烦热，或者体内烦热。
4.先烦汗解的机理
为什么要讲先烦汗解，它的实际应用价值在哪里，我们先循着这个思路循序渐进。
(1)卫阳渐胜郁(闭)表之阴邪，然在卫阳未能彻底宣发，且郁 (闭)表之阴邪未能彻底解除之际，偏胜之卫阳可郁而化热，导致身体烦热；继而卫阳盛而阴邪除，则卫阳畅发而汗出，其病即愈。
我们前面讲了太阳表证，尤其是表寒、表虚证在出汗前身上先会烦热一阵，接下来再出汗，汗出透彻了病才解除，那么这就叫先烦汗解。
(2)体内郁热欲透未透之际，则致体内烦热；然里气一旦宣畅，则郁热得透，且可由气及卫，均得宣透，故烦可随汗出而解；若属热因湿邪所郁，则缠绵的湿邪日后又可郁遏阳气化热，终致病症反复。





里证的阳明郁热证，其中有的是单纯的热邪伏郁在里，有的是湿邪郁热在里。少阳的寒邪郁火、湿邪郁热、湿邪郁火在解除的时候，也可以先烦一阵，而后身上一阵发热，再接着出汗而解。在主病举例里面我们讲的伤寒、温病里面都有。甚至有的是发热性疾病，有的是烦躁失眠性疾病。
(3)汗血同源，血分瘀热迫汗外泄，热因得透而暂减。
还有一种就是暂时得到缓解的，就是厥阴之里血分有瘀热。因为汗血同源，热邪一迫，那么血里面的津液不得外出，也可以烦热。继而汗出以后也得能到暂时的缓解。
那么，这些不同经的证候为什么都可以出现烦汗解呢？这种机理是针对具体的先烦而后汗出，汗出而后病解除这样一个连贯现象的具体的、细致的机理。这不是在做证候判断，也就是说不是具体证候、最小的证候单元的判断。比如说太阳风寒表证就讲一个风寒闭热，闭是它的关键机理。但是并没有讲为什么太阳表证在好转的过程中还会出现一些变化的、细微的、具体的机理，并没有写入诊断，并没有作为一个证候分类参考的主要依据。那是因为身体很精密，具体的部位、具体的组织器官、具体的功能都有具体的变化、具体的作用，可以细微到不断的细微下去。
西医从大体(系统)解剖到病理解剖，从病理解剖到了组织解剖，再到细胞层，再慢慢深入到亚细胞层，深入到大分子层，这些都是结构的深化。而且一深化就有很多生理病理学说将伴随着产生，那么如果一个病要讲细微的机理，永远不可能讲完。因此，在病种分类也好，疾病证候分类也好，抓到了某一个关键的机理就作为证候分类、病种分类的依据。比如西医的自身免疫性疾病，就是大的病机分类的病种，自身免疫是一种机理。中医的病种是比较具体的，但并不很细致，因为分下去是无穷性的。这个机理并没有囊括在太阳寒邪闭表的病机里面，但是我们为什么要讲呢？这就是你分析、思考的基础。从点点滴





滴的事实以及临床的客观表现如症状、体征，甚至包括西医的理化检查等作为证据来进行分析，因此我们把它叫辨析。辨析这个症状产生的原因，辨析这个症状形成的机理，辨析这个症状、体征来自于何处，发生在哪里，即所谓辨病因、病机、病所，这是我们综合认识每一类证候的基础。如果你没有这样一个分析的过程，就没有一个最终的判断的过程；如果你没有分析判断的过程，就更不可能在综合做判断的时候做出辨证诊断。证候最后要综合病因、病机、病所三方面的疾病本质，如果你的综合不是建立在严密、细致的分析推理上，而且这个推理都得要有证据，那么你初步的单元判断都没有，以致最后的综合判断就一塌糊涂。
这样讲症状鉴别诊断学，在我来看，是把这一个症状或者这一组相关的症状，挑明其细致的机理然后列出来。专门谈“症状鉴别诊断学”还就是我父亲一个人，症状鉴别诊断在医书里面大量有，但单独把它理出来的第一个人是北宋的成无己，他写的这本书叫《伤寒明理论》。这里面也写了为什么会出现这些症状，但是这些都混杂在一起的，没有把这个症状的鉴别、概念讲讲得很清楚，都是独立讲了，再讲它发生的原因是什么，机理是什么，发生于哪处，就连主要病因病机有哪些，也没单独去列，也没说发生在哪些病种里面，没有抠到第四类把这个症状的每一个细致的机理都挑出来。当然《症状鉴别诊断学》最可贵是我父亲在最后的鉴别，主要的鉴别点在哪里才是最可贵的。有了鉴别点，就有了辨别，也才有了辨证；有了鉴别点就不会错判；有了鉴别点才有在辨证的基础上具体的、准确的治疗。但是这个都很可贵，可贵在这是对辨析的培养。怎么分析啊？看到了这个现象，它是为什么呀？这就跟三岁的小孩，五岁的小孩问妈妈一样，为什么呀？为什么？而不是背几个症状，而不是背几个方剂，你要懂得身体之理。
那为什么先烦热继而汗出，继而病解呢？在太阳病是什么机理？在阳明里证、少阳里证、厥阴里证又是什么机理呢？这里有一个总体





机理要补进去，就是“先烦而后汗，汗后而病解”的总体机理。总体机理也是一个自然之理，我们举的这五类证候的总体机理是什么？
当有阴邪闭于表(包括十二经之表，但是重点是在太阳、少阳之表)的情况下，身体会起什么反应呢？身体一定会调动阳气与阴邪相争。注意它与总体机理的关系：第一个是正邪相争，如果是阴邪闭表，正邪相争是以阳气助卫气，在表主要是卫气得阳助来跟郁闭于体表的阴邪相争。阴邪加于人体在表偏胜，身体自然会求一个阴阳平衡，就会调动阳气来跟体表的阴邪相争，这个道理很简单，自然之理就是“寒者热之”。你看到他有点冷，但慢慢就会转暖，就会把冷抵消掉，身体要转暖就要靠阳气，这是自然的规律，相反“热者就寒之”。在正邪相争的时候，需要达到阴平阳秘。“阴平阳秘”是一个大课题。张仲景讲凡发汗、利小便、泄下或者催吐达到了“阴阳和者必自愈”，所有的病都会自愈。也就是说“阴阳者，变化之父母”，疾病就是身体朝着坏方向变化的一个过程，那坏方向要好就要阴阳和，而且主要是要阴阳和。“阴平阳秘”的“秘”一是潜藏，二是固秘。简单的讲“阴平阳秘”就跟此消彼长一样，是错开用词，实际上是彼此消长。因此“阴平阳秘”应该理解为“阴阳平秘”，李今庸这种解释完全对。说整个《内经》都没有“阴阳平衡”的词汇是错的，“阳盛则热，阴胜则寒”就是要平衡，否则就是病态。“阴阳平秘”首先就是比较平衡，这是很重要的。但是阴阳终究要潜藏，否则怎么理解肾为元阴元阳之宅，内育元阴元阳呢？人的阳气是需要收敛的。我们讲过一个极端的例子，患者是个老板，两个空调同时吹都觉得不够冷，平素声音又大，精力又旺盛，吃、喝、玩都很好，表面看上去很健康，但是有一天突然一下死了。看上去身体健康极了，就是阴阳偏颇，阳亢、阳不潜藏造成的。阳气全部动员在外，其脉浮、大、弦又弹指，有亢无制，不能正常生化下去，因为阳气本身要潜藏的。比如你去跑步，一咬牙速度就上去了，也是调动了阳气。人病的时候会怎么样呢？人体会调动潜藏的阳





气到体外来，体表、躯壳及全身阳气就充盛，为什么？因为体内有储备，“秘”就是储备。这个基础理论要懂，否则怎么理解人体内育元阴元阳呢？人体是有库存的，而且有大量的库存。西医讲得对，脏器有大约四分之三的功能是库存，四分之一在用，否则切整个右肺怎么活，切一个肾怎么活。其运转是轮休制，肾脏是轮休制，肝脏也是轮休制，因为它们有物质的储备，有功能的余地，而且留了大量的余地才能实现。受了阴邪，人体就调动阳气来跟阴邪做斗争。“阴平阳秘”是一个基础理论，大家要懂。
为什么大家要学藏象学说呢，我再三讲中医临床比来比去比基础。“卫出下焦”我们已经讲过。而有的人却讲“卫出上焦”，其实上焦的肺气只是输布卫气，肺气是把正气输布到体表皮毛而直接帮助卫气，真正的根在肾阳，所以太阳底层是少阴。这个时候如果寒邪或湿邪闭太阳之表，肾气都会动员出来，从而体表的阳气就很充实，正邪一相争就会出现发热。之所以发热，是因为阳气出来跟寒邪相争，何况阳气蛮充盛。那为什么会烦热呢？身体的阳气在与表阴邪(比如郁闭的寒邪和郁遏的湿邪、浊邪等等)做斗争的时候，大量的阳气调动出来了，但是寒湿之邪的郁闭还没有完全解开，这个时候阳气就郁在体表 (皮肤、肌肤腠理)，郁在那里的阳气过多的时候，身体的温度就会升高而发热。因为寒湿郁闭一时还没有得到解除，所以这个时候阳气就过多地充实在体表而散不开，由于“阳盛则热”，就会发热而体温升高。“阳盛则热”的一个含义是发热体温升高，原因在哪里？是由于“阳盛则热”的本质会变成热邪，在还没有变成热邪的时候就有发热的症状，而且阳气又很充实。阳气过盛快变成热邪，但还没有完全化成邪的时候，张仲景就取了一个词汇把它叫做“客热”。
《伤寒论》第133条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热……医反下之,动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈……”，这个“客气”其实就是客热。这个发热不是表热内陷而发热，而是本身里





面有点热，“数则为热”就是里面有热的意思。那怎么叫“客气动膈”呢？原因是表层正在发热恶寒，阳气在表还蛮充盛，这个时候充盛的阳气使身体发热，发得高就形成一种“客热”。如果用“下”的办法就客热内陷，所以叫挟表利，有的是指挟表的客热下泄而利，这个“客热”就是一过性的，“客”就相当于客人到我们家里停留不久的意思。这时的阳气跟寒湿之邪做斗争，但是寒湿的郁闭一下还没有被冲破，阳气反而被郁在体表而过盛，然后就可以化为热。正邪相争还未化热而即将化为热以前就体温升高，这就可以把它视为一种客热。患者体温升高欧美医生会叫你喝热开水、洗热水澡，因为“寒者热之”是对的。而中国的西医却要冰敷、冷敷，我们看到过一个两岁的孩子得了一个感冒就冷敷冰死的，所以说庸医杀人不用刀，何况烂医呢？你只要不犯这种错误，郁在体表的阳气终究会冲破寒湿的郁闭而出汗。那么在出汗前这个“客热”内扰就可以烦。“客热”在内就更可以烦，在体表就觉得体表烦热，如病人想踢被子，想脱衣服，感觉热死了，其实身体一露出来又怕冷又不舒服。这个时候有点恶热反映的也是“客热”，这个烦也是“客热”扰神。或者觉得身上烦热、体表烦热，盖着被子觉得热死了，这不是心烦，是体表热。一旦阳气冲破了郁闭的邪气就全身出汗，说明阳气已经“开”了。“开”是阳性的作用，“合”是阴性的作用，正好是相反。阳性的物质本身多数都有一种开的作用，但并不是全部，因为特殊的有很多。生命很奥秘也很奇怪，有些问题我们也解答不了，比如有人反对的例子但也是临床上的事实，像肉桂能“引火归原”，就不主“开”。
我们治疗了一个年纪比较大的病人，这个病人前列腺肥大，肾功能也蛮差，医生补阴补阳用起来很熟。但是里面有蹊跷，因为他夹有湿邪、下焦有瘀，而且阳虚里面又有一点浮热，虚热上犯就跟“客热”一样，并且是阳虚而不通，如果用补骨脂、菟丝子就错了，因为补了阳气就会塞住不流动。当时他尿排不出来，晚上解五六次尿，而且尿





时还要站在那里等，尿很短。他很苦恼，结果访遍国内名医都没治好，我们却比较灵活的用附桂八味丸给他通补。服药之前就交代：“如果服用药之后喉咙痛就要注意一下”。附桂八味丸中的附子也是有流动性的，肉桂虽然没有阳气主“开”的作用，但也不呆，因为它还可以活血。这两个药比较灵动，以这两个药为主。另外还加了田七、琥珀这些药。为了要防他喉咙痛，用得很复杂。果不其然他一吃就喉咙痛，并且喉咙有点红，还有些赤络。然后作了药物调整，一是去掉温燥的附子，再加上三克黄连。这样就用到了交泰丸(肉桂、黄连)，肉桂还照常用一克三分，还加了两克丹皮，就用得那么小心，结果一吃下去他的喉咙就不痛了。为什么还敢用肉桂呢？因为肉桂能引火归原，就不太容易热气上腾。但是补阳的药多半有“开”的作用，因为阳性的物质多半重在阳性功能——温、升。所以得到了阳助以后，阳气终究可以冲开表气郁闭的状态而出汗。
这是谈表，还有一种情况，就是里面(里证)，当然也是这个理。就是当热邪郁的时候，就处于一种阴性的病理作用的控制之下，需要阳性的作用去对冲，使它宣、通、开，然而有阳性的通、开、宣、透作用的物质还是阳气。我们不要看他是栀子豉汤证、茵陈蒿汤证，其实也是这样。身体还没有更好的办法来袪邪，只有调动阳气来把这种郁遏的状态宣透开来。所以我们的药也要有宣散作用、代表阳性的作用。因此，即使是湿邪郁热也不能用太凉的药，也应多多少少要加点温药，比如甘露消毒丹本来是治疗湿温证、风湿热证的，但方中加了白蔻仁、石菖蒲这些温药。免得湿邪郁遏得更厉害，就越要用点阳性的药甚至带点温性的药在里面。大承气汤里面都加苦温的厚朴，因为不通所以就用带有阳性的药。意思就是身体就靠这些阳性物质的功能来解决里面的郁热，这个时候不同的无非是：自然之理是身体自己调动，人工之理是顺着自然之理。在解表的时候也是用辛温药助其阳，这些药无非是不补阳。麻黄、桂枝辛温有点助阳的作用，尤其是桂枝





助阳作用还不轻。助阳的道理就是仿自然之理，里面(里证)也是这样，帮助机体调动阳气，开通阳性的生理作用，我们习惯称之为生理功能。这个功能应该理解为作用，就是郁闭了要开通。既然有阳性的物质、阳性的用药、阳性的功能参与的话，在郁、在宣通未通之际阳气就会郁在里面，就会化成热，至少是化成“客热”，这个时候里证的烦出现，病人就会呈现烦热的状态，甚至达到骂人的程度。这时只要不用冷的敷(当然到了里证冷敷的直接伤害比较小)，不打冷液体进去，不打过多的带有苦寒性质的抗菌素一类的药进去，阳气就会慢慢地增强，发热也更明显，接着就冲破了里郁。里气一透，而且一直透到外面来，卫气一宣散就出汗了。里证都是这样，何况是伤寒外感呢？里证多数是从表而入的，我们讲里证的时候，无非是以里为主，表证已经不明显了。之所以里寒证在体表不出汗(阴不得有汗)，是因为寒邪是从表陷里的，到了里阳受害而里寒形成的时候，其腹痛下利、头痛、身痛、项强这些症状反而没有了。因为正邪不在表相搏而出现里热症状，虽然这由表陷里不等于说表气就开通了，其实还是没有开通。所以在治里寒的时候，有的也会得烦热而解。这实际上是由表陷里，表气还是处于一种郁闭状态，问题的关键还在于正邪相搏，所以辨证论治称之为癥结病所。问题的关键在哪里，因为表里隔不断，气血隔不断，营血分不开。但在理论上要分开，实际上要知道他们的相互影响是连续的过程，这样才能找到问题的关键所在。比如有的患者全身都是病你是讲不完的，只要找到了关键所在就迎刃而解。当时病由表引起，表病再内陷到里的时候，往往表层的功能并没有得到很好的恢复，还处于一种病的状态，严格说起来就是表还有余邪，表气还得不到伸张，也就是表里有寒。那么在解里寒的同时阳气得到了振奋、卫气得到了振奋、卫外之气也得到了振奋而表里一起解。不管是湿邪郁热还是里面的热邪内郁，如果里气一透散就会冲出体表，卫气也可以得到宣散，何况是时病由表陷的里呢。这个时候患者一出汗病就好了，里





面的郁热也散透了，外面的湿也散透了。
总体机理都是因为阳气要战胜阴邪，要解决这样一种郁的状态的时候就调动阳气，在欲透未透、欲散未散的前夕，阳、卫都处于一种郁而过胜的状态，有点像形成“客热”一样。这个时候就发热而体温升高，也会引起一定的烦燥，或者身上不耐热，觉得烦。最终阳气得到了散或者透，卫气能透开的时候就会出汗，汗出病愈，这就是总体的机理。这里都有证据，发热体温升高就是阳偏胜；还没有出汗是郁闭没解；出了汗，郁闭解了，病就解了。
每一个理论的环节都有很多证据。表湿、表寒郁闭，先烦热而未出汗的时候，阳气郁在皮下，患者尤其是孩子脸就通红，即所谓张仲景讲的“面色正赤”或者“面色缘缘正赤”、“面色反有热色者”，说明它即将解除。因此张仲景用麻黄汤和桂枝汤三分之一的量就会好，也就是麻桂各半汤帮它一点小忙。为什么？阳气多了就表现为热多寒少，也就是“如疟状，一日二三度发，清便欲自可”，但是它并没有化成热邪，只是客热，那就证明阳气在体表过于充盛。脸红是有郁热之色，体温升高才有烦燥，而且摸上去是很烫的。这都说明在欲透未透、欲散未散的前一刹那，阳气堆积或者充斥得过了头，就形成一种类似热邪的客热，因而出现烦热。如果阳气战胜了郁闭、战胜了阴邪，这种郁闭状态得到解除就会汗出，而且汗还要出得很透，这个汗出也就是证据。
应该指出，如果是郁了热、郁了阳气的是湿邪、是浊邪，甚至是到了血分的瘀热，那么它的阳气得伸张、得透，不可能就把瘀血完全冲开，也不太容易把郁于里的湿邪透开。郁于表的湿邪好透，郁于里的湿邪一下就透开比较难。因此这个“先烦后解”的“解”，就变成了暂时的缓解，“缓解”两个字用在这里蛮科学。但是以后症状会再来，病情会反复多次，而且这个烦热都可以出现很多次。患者一烦就出汗，出汗了就舒服，然而过几天慢慢怕冷，又郁闷得要死，又脘胀、脘痞、





胸闷，慢慢地又发热。由于里面的阳气又变成了热，过段时间又烦燥出汗，从而又缓解两三天，这种情况临床上可以出现。因此这个烦汗解有两种情况：一是全解，就是痊愈；二是没有全解，就是有余邪残留，有湿邪、瘀血的残留。尤其是这个瘀血的残留，可以反复发很多年。我们举的那个母女三人的例子，其母亲是近二十年的失眠、盗汗，有时半夜烦热、汗出，她可以反复那么久。意思是身体要反抗，想通开郁闭，因此就热逼津泄，但是可惜身体的作用有限，不能把瘀血完全化开，这个时候我们医生就有点作用空间。总体机理就是这样一个机理，而且分的机理也无非是一表一里。
我在讲鉴别诊断及其实用性之前，必须讲几句话。中医看上去很老土，寒、湿、阳郁、客热这些词看上去老土，其实真比西医先进得多。为什么费伦教授令人钦佩呢？他八十三岁了还活跃在科研的第一线，而且还自己掏钱作奉献，他把科研思考、科研发现无私地奉献出来，这就是中国的脊梁啊！我父亲也是中国的脊梁，他也把所有的东西都奉献了出来！他那榜样的力量也鼓励着我。现在我出钱租教室、出力、出知识、出才智、出体力，乃至出生命，为的是学习这些前辈，为的是文化科学知识的传承。费伦教授真让我们开了眼界，他是搞物理、化学的边缘科学的高端人才，他现在的几个学生在美国至少有两个行业是领衔了世界科学。
我们到韩国考察，看见韩国通行一个诊断体。就是诊室有一个摄像机，它是采用的紫外光、摄蓝光的原理。如果病人的体外布满了紫外光，就说明这个人有寒湿，医生就要采用灸法；如果病人的体外布满了红光，那么这个病人就是有湿热或者风热。他们这样诊断是有一定道理的，利用的是热能的传递。费伦教授现在做的这几个实验，我们做梦都没想到。难怪讲三焦焦膜是元气之别使，难怪人类调动这个热能最快捷。至少从目前来看，费伦教授做的最快捷的就是红外线。从肾经产生的红外线就沿着结缔组织(焦膜)传播，结缔组织的每个结





缔棒中间都有竖着隔开的，就跟变压器样的会增加它的传递性，它是以光的速度传播的。里面有红外光，还有大核磁波，那个能量他做得多细啊。他用灸法的时候就看到红外光在体内传得很热闹；隔姜灸更加增强；隔附子灸又增强。他用隔一片梨灸，则出现大大的减弱。热药、凉药分子的振荡的频率都不一样。中医的隔姜灸、隔附子灸，这个能量在体内是递增的。因此，经验必须重视，你只要不把局限的经验当做普遍真理，不把一两个经验就当作充分理由，那么经验不管从哪个角度来讲都不能轻视。另外，还有一个就是水的链键：H—O—H，当冷的时候链键就会变长，流速就会减慢。水链键长，水就会潴留。一但加大核磁波、加红外线波，链键就会缩短，就变成现在我们市场上所讲的活性水。因此，他就找到了寒动其水的直接根据。
研究员：它是个理论模型。
姚老：不，他现在已经有这个了。寒动其水，一寒了怎么会结冰呢？这也是个慢慢的过程，因为慢慢的水链键越来越长，水流动越来越迟缓，水之间的粘合力就越来越强，然后就逐步结冰。因此像这样一些内容，就跟我们的中医不谋而合。因为中医是来源于事实，来源于临床，来源于客观的证据，通过这些现象都得到了充分的反映。一烦热起来，小孩就会掀被子、踢被子，大人都会脱衣服，这个时候不能脱，脱了就糟糕了。我们讲的关键就在这里，现在我们基本上可以设计一个比较周全的课题。那个时候刘书记想把费伦教授这个理论拿到研究室研究。我就提醒刘书记：水、饮、痰、湿四症同源，但有质的区别，可不能搞错。像这样一类的东西呢，说明人体的奥妙远远没有揭开出来。
5.病因病机鉴别
(1)脉浮，汗解之前表证显著，汗解后脉浮及诸症消失，且脉静身凉。





如果是表，尤其是太阳之表有阴邪(寒、湿之邪)，其烦热汗解跟下面的烦热汗解稍有不同，因此需要鉴别。你要说得出预后，对这个病要胸中有数。战汗以后会怎么样，也要心中有数。如果是阴邪犯表，一般先烦而后汗出，汗出透了就好了，就可以不理它了。像张子和讲的一样，汗、吐、下以后根本不需要用调补药，糜粥自养即可，无非是吃清淡一点，不要出现“食复”，不要撑得太厉害了，以免病情复发。那怎么知道是太阳病呢？我们在以后的《证候分类学》里要讲，前面我们也或多或少的讲了些，因此这里就简单的鉴别。其脉浮，是在烦汗之前脉浮，在烦汗的时候也脉浮，这是必要条件，不是充分条件。但是在汗解之前都有表证症状，比如太阳的头项强痛、脉浮而弦或脉浮而紧；少阳的脉浮弦；阳明的脉浮大或者口渴等等。但是汗解后，脉浮及诸症可以完全消失，而且脉静身凉。我不晓得大家看过“脉不静”吗？“脉静”在实训里面老师都讲了。脉静身凉是客热已经除掉，正邪不再相搏，脉的力度就没有那个微微弹指的现象。正邪相争以后正气也会减一点，也就是正邪同退。因为阳气参与了病变，发了几天烧，退掉以后身体还有一点凉凉的，这是卫阳损耗了一点。这些都是正常现象，因此只要你糜粥自养就够了。
(2)单纯郁热则脉多弦数，挟湿则多有胸闷脘胀；前者汗后病多痊愈，后者汗后则诸症暂减。
如果是里面的郁热没有挟湿邪，就像栀子豉汤证样。栀子豉汤里面的淡豆豉，严格说起来是辛温药，后世经常用这三味药(麻黄、青蒿、紫苏叶或薄荷)来炮制淡豆鼓，是在豆豉发酵的时候，就把这三样药一同的放进去发酵。其实我们统计了一下，好像前后一共有十三种药都用来制过豆豉，总体来讲，都是为了增强它的透表能力，其中用麻黄、苏叶制的就更偏温一点。现在好的、正规的淡豆豉市场上几乎绝迹了，但我们杨主任在家里发酵的豆豉，是用荆芥发酵的。注意淡豆豉跟豆豉有什么不同呢？现在社会上的豆豉就是干豆豉，一看就晓得





这是干的黄豆；还有一种是制豆豉，是放了很多咸盐去沤，发酵得不充分，质地很柔韧、很沉重，有人用这个制豆豉来冒充淡豆豉，其实是用做酱的豆豉来冒充淡豆豉。。真正的淡豆豉质地很轻，是温药，就是用其宣散之功。如果是单纯的郁热，脉多弦数；如果是夹了湿的郁热就会有很多症状，但主症是胸闷，脘胀，其实临床上脘痞、脘胀的多，因为现在的人吃得好，挟了湿的身体就疼重，也多汗出，发汗以后汗出不彻的偏多一点。所谓偏多，可能有四分之一以上。湿邪郁热是先烦后热，再出汗，到出汗的时候出透彻的不多，一般都是剂腰而还的多，哪怕是烦热得要死，其出汗往往也是剂腰而还，出一次汗很难把湿透出来，要出好多次汗才透得出来，才能彻全身。单纯郁热就汗出得很透彻，哪怕是表实证都出得透彻，单纯的不挟湿的阳明郁热、少阳的寒风郁火一般出了汗以后就可以痊愈；如果挟湿往往是烦热退诸症暂时消失，过两三天又会再次发烧，临床上这种可能占一半左右。挟了湿的阳明证要好一点，少阳证就一次烦热汗出难以解决问题，一定要汗出到小腿以下才能基本解决问题。
(3)脉多细弦涩，舌质(或舌尖)多红，还有瘀红点，汗后病仅暂宁，日后必发作。
脉多细弦涩，舌质舌尖红，这是什么呢？是厥阴里证，是厥阴的血分有郁热。这个脉多细弦涩，而且往往舌质红，舌尖红，超过百分之六七十的还有瘀红点，其舌上一点一点的像针眼一样，聚集得很拢，我们的研究员对这个很熟悉。瘀红点在你们教材上好像没出现过，我们在临床上观察，往往有瘀红点占多数，舌边有暗斑或隐隐有紫斑的也有，但是瘀红点的占多数，暗斑的占少数。实际上这瘀红点的诊断价值很高，一般看到瘀红点就提示往往有瘀热，差不多有接近八成的诊断价值，就跟手足自温一样，八成以上是太阴风湿表证。有点像典型症，中医遇到典型症的情况很少，其实西医的也很少，但是西医把它作重点在强调。典型症最大的特点就是一但出现了，其诊断意义就





很大。瘀红点既是主症又是典型症，它出现的概率很高，诊断意义也很大。有些典型症出现得很少，很多时候都不一定有，一旦出现就可以诊断。有的典型症出现的概率很少，比如出现舌苔厚腻就是湿热，这也是属于典型症。其实属湿热的舌苔多数不厚腻，逆定理不成立。意思就是说舌苔厚腻一般是湿热，成立；有湿热就舌苔厚腻，这个不成立，要懂得这一点。舌苔厚腻是典型症，而且是中焦的湿多一点，脾胃的湿更多一点。其他的，比如表湿舌苔薄白的占百分之八九十；上焦的湿舌苔不厚腻的占多数；下焦的湿是舌根苔厚腻，也恐怕只有一半多一点。总括起来就是湿邪、湿热舌苔厚腻的占临床上的少数。但是一旦有舌苔厚腻，往往第一诊断意义是湿或者湿热；第二诊断是少部分属痰饮，饮邪可以导致舌苔厚腻，但很少。因为饮邪的特点是舌苔有点带滑像，跟水一样。所以舌苔厚腻是典型症，很难讲它是主症，但中焦的湿热勉强可以作为主症，脾胃的湿热也可以作为主症，其他的湿热都不能以舌苔厚腻作为主症。更不要说要气分、血分的湿热，到了血分的湿热哪还有舌苔呢，多数一点苔都没有，剥得精光。那是由于湿热伤阴，湿热很重，当然伤阴也很重。教科书上一写湿热就舌苔厚腻是不对的，因为它不是主症，只是典型症。
我们讲了这么多，为什么还要讲烦汗出呢？它的适用性在哪里呢？第一点，绝大多数的烦汗出病人都会在汗出之前半个小时到到两个小时之间体温升高，升高多少呢？我们通过临床上的观察，一般可以升高0.5到2度，多数是在0.6到1.5之间，但是有的确实可以升高2度，当然我们所见到病人的量也有限。体温升高的时候，小孩就会烦，就哭闹得蛮厉害。如果是在深圳出现这种情况，恐怕就有一部分人会到卫生局告你的状，甚至告到法院去的都有！为什么？小孩体温一升高，一烦，其家属就带着小孩立即跑到医院去看西医，因为有门户之见，再加上有些年轻的老师在台上讲中医不科学，老是先入为主，所以就骂中医的不是。等这个小孩退了烧出院以后，家属就一纸诉状告到了





法庭去，在深圳确实有这种事例。
这个烦汗解的实用价值就是让我们在这个时候知道该怎么办？而且还有更重要的就是预测。研究室的小孙就感动了我们徐主任，上次徐主任有个亲戚家的小孩发烧，小孙在开药的时候就讲，吃了这个药明天中午体温会升高，你们别害怕，给他盖好被子出了汗就会退烧。果不其然第二天体温升高了，然后就退了烧。之前他在医院住了三次院，而且到处开西药都没退烧。要会预测在退烧前体温会升高，“太阳病欲解时，从巳至未上”，为什么从“巳至未上”？在上午九点钟到下午一点钟这四个小时的时间，从上午九点多钟开始，体温就开始升高并一直慢慢往上升。有些家长很细致的，一直往上攀，到后面他心里就受不了，认为越吃中药越严重。虽然西医没有这个定律，说体温升高就是病情加重，但是在他们看来体温越来越高就是病情加重，体温越来越低就是病情好转，很多西医习惯上是这样看问题的。如果我们会预测的话，就要知道这个规律，这是阳气的自然之理——阳气会动员起来。严格说起来，如果你感冒了，美国的医生叫你喝热开水、洗热水澡，就是促进病人体内发热，促进其热能增加，汗腺开大而出汗。中医不同，我们事先给家属交代清楚了，人家心里就会踏实。在体温升高的时候脉搏会跳得更快，可以达到了100多次，脉象还更弦更有力，甚至微微有点弹指的都可能。因为这是正邪相争，就有点像“得旺时而剧”。这个时候烦热是出汗前、好转前的自然之理，甚至可以讲是必要条件。用西医的方法压下去的，往往会留下很多问题，所以讲这是必要条件。怎么应对这种情况，怎么保护自己？在这个打医生、杀医生成为常态的社会里面，我们可得小心啊，尤其是人家认为你嘴上没毛办事不牢的时候。
老先生在麻黄汤证里面把服药的反应就讲得清清楚楚——会在第二三天的中午体温更高。之所以提前做症状交代，其一就是我们要保护自己；其二，有利病人，让他坚持下去，不能脱衣服，不能掀被子，





要助长阳气的郁积，因为阳气慢慢越堆越多的时候，就身濈然汗出而解。要注意保护病人，这个时候不但不能掀衣、掀被、脱衣服，而且还要叫她喝杯热开水下去。如果是少年、青年、成年人就叫他自己喝，小孩要试着喝，如果不喝就要捂着被子，这就是保护病人，为什么啊？让患者的阳气在体内蓄积得更多，一下汗就出来了，那么这样病就好得更快；其三，避免失误。发烧的时候西医的退烧药就会打下去，冷敷就会加上来。原来只有38℃多，现在39℃多，那么冰敷袋子就敷上去了。我们中医在这种情况下就要保护病人，不能冰敷，冰敷就使阳胜阴邪的自然势头受到了压抑，就会慢慢拖长病程，就会留下一些问题。所谓过敏性鼻炎、慢性鼻炎、慢性咽炎、哮喘，以及变态反应性肠炎、皮肌炎、皮肤病都是因为第一次感冒或者是第一次高烧没有处理好，很多就是这样留下来的。还有强直性脊柱炎，大部分也都是这样留下来的。
为什么要讲那条条文呢？按照张仲景讲的，必先烦而后汗出而解。就是说你不吃药，身体的自然反应给我们指示了方向，人是大自然的产物，人体的元素都是自然里面有的元素，甚至环境地理学上讲，人体的元素比例跟地球元素比例一模一样的多，而且这些组成的有机物也是按照自然规律、物理化学规律组成的，我们怎么能不循自然之理去生活，去治病呢？人类就因为小聪明害自己。如果要讲历史，蚂蟥关了四千年，处极刑烧死他，像这个一到发病，西方医学中世纪的方法就是放血，蚂蟥放血。现在是强行的退烧，用拮抗的办法，这些反自然的因素在医学里面也在同步的增长，这就问题大了，大家真要小心啊！
现在我们来看一条原文，来帮助大家读经典。《伤寒论》第47条，“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之”。我们来分析一下这条条文。





“麻黄汤主之”应该接到第二段的开头，“此当发其汗”之后，应该是“此当发其汗，麻黄汤主之”。在《伤寒论》里面，倒插句是经常有的。从原文来看，麻黄汤证很典型，“脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解”，所以“表证仍在，此当发其汗”，这比较接近标准的麻黄汤证，所以麻黄汤主之。
后面“服药已微除，其人发烦”是吃了麻黄汤的反应，是服药后的反应。为什么我们姚荷生研究室的每个病人都要随访呢？就是要证实一下我们的预测对不对，另外也是注意其服药后的反应。这本来是一个标准的麻黄汤证，吃了药以后症状已微除。“其人发烦”一般是先烦而后汗，但是这个病人例外，有半点意外。第一，因为病得了八九天还没好，一般感冒了八九天没有好的很少，多数是七天会好，不好的属少数；第二，太阳表证八九天不传里的很少，而且没有变成阳明热的也很少，郁久了就容易化点热。因为八九天表证还在，好像病的性质没变。我们不是讲疾病是一个变化的过程吗？难得看到这么标准的风寒闭表证，就同样把麻黄汤勇敢地投下去。“服药已微除”是这些病都减轻了，包括头痛、身痛都减轻了的前提条件是什么呢？应该是出汗后头痛、身痛、恶寒发热才会减轻。
这个书该怎么读呢，我们讲“烦汗解”是指出了汗以后热也退了，烦也没有了，所有的症状都没有了，才叫烦汗解。而这个病人确有所不同，他吃了药以后出了汗，但还有点烦，而且眼睛不想睁开，阳气、热气往上冲他就怕光，只想闭着眼睛，这个症状厉害的叫“剧者”。“剧者”多半就会出鼻血，好在他一出鼻血的时候就作了一个补充的调整，病就反到好了。但是在病人烦的时候你心里有没有底，病人着急，烧没退清，你敢预测他就一定会流鼻血？而且流了鼻血就会好吗？张仲景那个年头的“必”是多半的意思，跟现在的“必然”有点程度上的区别。如果病人不出鼻血怎么办呢？那这个时候就要懂它的机理，才会想出合理的办法。





我们懂它的机理，阴邪闭表要好转的自然之理是阳气跟阴邪相争，解除阴邪的郁和闭，因此必然会有一个阳气充实体表的过程，这也是为什么表证脉会浮的原因。这个时候身体的很多物质传于体表，能量也集中在体表，很多物质趋向于浮浅来补充体表，此时阳气在体表堆积是必要条件。那为什么出汗以后，还可能有点烧不退呢，甚至还很烦，甚至阳热偏盛而眼睛怕光，就跟肝火上炎、肝阳上亢一样的羞光畏明，这是阳气化成了客热往上冲。为什么呢？张仲景写得很清楚：“阳气重故也”。因为他到底积累了八九天，阳气源源不断，如果你还跟最初一样的用麻黄汤，而且还用原方相同的量，辛温就会过量。也就是说郁阳久了容易化热，虽然没有完全化热，但是要注意有这个趋势。就像我们治疗苏州那个病人一样，为什么最后还要用麻黄呢？卫气的行止和闭得厉害，就跟麻桂各半汤一样最后一层突不破，哪怕热多寒少，汗也出不来，因为关键是在卫气这一方面突不破的成分更大。这样到了八九天，甘温药就要小心，桂枝就减了三分一，麻黄加大百分之二十，就可能更稳妥。因为阳郁积久了，再用辛温的药，就会出现以上情况。这里注意，张仲景措辞很严谨，没有讲热气重，而是讲“阳气重故也”。
这里反应的几个问题都是自然之理。第一，阴邪(寒、湿)郁表的时候，身体的自然反应就会调动阳气到体表，这条条文证实了这一点；第二，调动阳气到体表还解决不了，虽然反应身体的寒热郁闭很重，但同时也要注意身体的反弹，即抗争也会增加；第三点，因此你用药的时候倒反要小心，发散阳气的药可以用得重，以解寒，比如麻黄，就发散阳、通卫气，又可以解寒。甘温助阳的药你就要小心，因为阳累积了这么久，何况桂枝入血分，行血还有点动血。疾病是变化的过程，既讲清了这个道理，又使你有变通的处理办法，所以心中有底。病人吃了第一包药，你看没有发汗，为什么马上追加麻黄。
难怪这个时候张仲景不偏重于讲是少阳表证，而讲是太阳少阳合





病，用柴胡桂枝汤就是要帮助解一下表。可惜周西天天发烧，天天超过42°，而且天天无汗，这个时候你不能加桂枝，应该加麻黄，但是法是柴胡桂枝汤法，用的却是麻黄，柴胡桂枝汤中的桂枝换成了麻黄。而且连甘温的药都要少用，因为里有瘀热。所以你要懂得它的机理，要在观察的基础中找出疾病现在、当前的性质，才称得上细致入微的观察，分析得丝丝入扣才能将这样的病处理得更好，病人的信任度才会更高。否则的话，病人就会告你，现在的孩子很宝贵，要是发烧起来抽筋或高热惊厥，病人家属就会告翻你。我们这个年头真要保护自己啊，如果步步到位的就好很多，我们研究室这七年没有一个告状的。这些本来是正常的，现在却变成是奇迹的奇迹，所以医生就没有不细致的道理。
(二)先烦汗解


二编：郭明强、朱仲华、李金铭、马庆韬、吴喆；三编：曾贤杨1.概念
“先烦汗解”这个症状在临床上相当多见，其概念就是先烦躁以后再出汗，出了汗以后症状消失或明显地减轻。此种汗出的特征是患者出汗之前会先感到身体烦热或身体内烦热，也就是体表觉得烦热或体内觉得烦热。可以两种情况当中有一种，也可以两种情况同时都有。患者先是烦热，但还没出汗，因为出汗需要等一段时间，一般快的烦一、两分钟，而慢的要半小时才会烦热汗出。然而汗出的同时烦热也除，并且其它的伴随症状也消失，这就叫做先烦汗解。这种情况在临床上实际有两种，张仲景也知道有两种，但是他区别得不细。一种是出了汗以后所有的症状都消除了，而且不再复发；另一种是汗后诸证暂除，然病可反复发作。即一种汗解是彻底的解除，也就是痊愈；一种汗解是指症状暂时消失，但是病还没有彻底好，所以病情会反复，





而且先烦汗解这个症状都可以多次反复。比如今天烦躁出了一身汗，揩了汗后身上舒服了，自己觉得病好了就正常上班、吃饭，到了第二天又一阵烦热，又出一阵汗，第三天又出现这样的情况。也就是不但患者病情反复，而且先烦汗出这个症状也反反复复。前面一种情况是病彻底痊愈，烦汗就不再出现，其它症状也不再出现；后面一种是其它症状出现，烦汗可以不出现，但是也可以烦汗反反复复，在临床上有一部分病人就是这样反复出现。这个症状的实用价值大家只要注意一下就能掌握。
2、主要病因病机：

首先来看《伤寒论》第119条：“脉浮，宜以汗解，用火灸之。邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，乃有汗而解。何以知之，脉浮故知汗出解也”。
我们来分析这条条文。其脉是浮，然而浮脉的第一个诊断意义是主表，那么既然邪气在表就当解表，解表法一般就理解为汗法，所以叫“宜以汗解”。张仲景当年写的是伤寒病，其多数是无汗或者汗出不彻，更要通过辛温发汗才会解，所以他的表证多数是指表寒，就应发汗解表。
但是这个医生却不用汗解，而用火灸之。本来该用辛温解表法，可能这个医生没掌握汗法，或者认为自己有独到的本事就用了“灸法”。所以就“邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也”。什么意思？就是这个医生不按经典办法治，不按常例做，不按已经反复经过临床验证的辛温解表法来除表寒、除表风，反而用火灸。其灸的结果，由于表没有解而邪气也解不了，因此讲“邪无从出”。但是，“邪无从出”除了表寒不解外，实际上还有另一个含义就是“里火”也没有办法出来。“因火而盛”是因为他用火灸导致体内生成的火邪偏盛，这个时候里面的火邪由于灸法的发汗作用不强而郁在里面无从出，所





以“邪无从出”也包含了里面的“火”不得出。而且还出现了“病从腰以下必重而痹”，“重而痹”我父亲姚荷生老先生解释的是湿气下流。那么这个“重”是因为湿邪重着，病人就自我感觉腰腿很沉重，这是一种自觉症状；“痹”也是一种自觉症状，就是麻麻痹痹，麻麻木木，偏重于麻，偏麻甚至还有点酸痛感，跟痹证一样既沉重又麻木甚至还夹酸痛。那就是因为湿邪痹阻了下面的经脉，阻碍了气血的运行。造成这样一种局面是由于用错了“火灸”这种办法，所以叫“火逆”。这个“逆”字除了指错用了火灸的方法以外，还有一个含义就是逆其病因病机而治疗产生了逆向的机理，即是我们所讲的病机的顺逆。因为用错了火灸也就变了一个逆证，变了一个坏证，是误治产生了不良的转归。
由于人有自身的调节能力，那么产生的逆证，张仲景下面又讲了一段话：“欲自解者，必当先烦，乃有汗而解”。虽然是逆证，但这个逆不是很深重，身体还能产生自我调节的机理，达到自愈的倾向，但是这个自愈的倾向往往要通过先烦而后出汗，然后再病情解除。这里就点出了先烦，后面才有汗，有了汗这个病才解，这就是我们刚才所讲的“先烦汗解”。这也是张仲景观察到了并记录下来以教后学者。
下面这句话是在作解释，张仲景强调“何以知之？脉浮，故知汗出解也。”我们怎么知道他要通过汗解，而且是先烦而后汗解呢？张仲景讲你看他脉浮就知道了，那是什么意思呢？又回归到原来的认识上

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脉浮，因为脉浮主表，也就邪气在表。之所以我们医生用辛温发汗来解决它，是因为医生的一大原则是要“法自然”，法自然的观点贯穿着中医的始终，是中医的主线核心。这个观点很重要，为什么呢？人类是在大自然中进化而来，生物在地球上出现的时间目前公认的是35亿年。生物由简单到复杂，生命力越来越强，适应力越来越强，精密度越来越好，每一种物种尤其是高等物种都具有一种自我调节的能力，很多病不用治都可以好。比如美国医生对待感冒就是不开药，道理很





简单，因为他们知道没有杀灭感冒病毒的药，就叫你多喝几杯热开水，洗个热水澡，出个汗，这样多数人就能够好。何况欧美多多少少残存了一点观念，就是发烧是自己有抵抗力的表现，除了发烧温度太高以外，你去退烧干什么呢？也是法自然，这个观点我也只是推理。他们看到了很多感冒病人，冷了去跑跑步，洗个热水澡，出了汗就好了。法自然所以能自己痊愈，是因为感冒初期多是表证，表证的痊愈可以通过汗解，那么脉浮又是诊断表证的一个依据，那当然应该汗解，自然的痊愈过程是这样，我们治疗也是仿效自然来用发汗的药，当然也知道他会汗出解。那么为什么会先烦呢？张仲景没有作解释。
现在我们临床上流行的，包括我们国内大多数的中医院都存在比较严重的陋习，就是一碰到感冒，第一就用解热镇痛药，第二就吃点所谓消炎药。这些医生对这两者概念都没搞清，抗菌素不消炎只抗菌，消炎是消炎，抗菌是抗菌。另外，医生担心患者会因为高烧而脱水，所以就要输液，还要补维生素，造成的结果是反自然越来越多。所以，现在社会越来越好而病人越来越多，医院越来越多、越来越大，专家越来越多、设备越来越好、药类越来越多，病人却比超市的人还多。其主要的原因是反自然，而且这条路还越走越远。虽然西医进步很快，但是基本的做法还是用强制性的方法来控制疾病，用药物和机器替代人体自然的组织功能，这条路西医也走得很远，所以就造成西医跟中医形成了巨大的反差。以前我讲了胡某的病例，并提出了一个问题，为什么胡某最初是6种基础病，一住院就变成了9种基础病。在后面短短的两年半里几乎连续住了7次院，后面3次还是在ICU病房度过的，最后变成了32种病和并发症？为什么病越治疗越多？后来通过我们中医的简单、便宜的5步治疗，他的基础病变减成了5种，其它所有后续的发病全都根除了。我们提出这是由于疾病观的不同导致的，由于中医是法自然，而西医是强制性的、反自然的。当时西医认为他是必死无疑，因为有肾衰、呼衰、心衰、休克、微循环衰竭。我们把





西药停掉，全用中药治疗，后来不但没死，连他的帕金森、6年的糖尿病等基础病都根治了。所以希望大家努力，勤奋、敬业、求真、求实、求严，在系统继承的基础上有所创新。
不要小看“先烦汗解”这样一点症状，它足以说明张仲景对自愈的过程观察得比较细致，他有一个非常理性的认识就是法自然，就跟“风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟”等这些话一样，都是从大量的事实中观察总结出来的。那只有连自然规律都不尊重的临床医生才会强行对受凉引起的感冒患者使用冰敷、冷敷、酒精擦浴等方法。
那么这里为什么会“烦”？为什么会“汗解”？它常见的病因病机有哪些？其实在《伤寒论》中涉及的条文相当多，牵涉到的经也多。比如“腰以下必重而痹”，指的是太阳经脉循行在腿部的经脉吗？姚荷生老先生就犹豫再三，他在70岁以前批的都是少阴证，到汪栋材、刘院长他们毕业之后才改成太阳变证，多艰苦啊！那张卡片上的字你可以看得清清楚楚，那是批注了61年的条文，我们可以看得出他的思想变迁。什么意思？一个先烦而后汗解牵涉的问题很多，牵涉的经脉也很多。
(1)阴邪(寒邪或湿邪)郁(或闭)表欲解
先烦汗解的第一个病因病机是阴邪闭表欲解。这个阴邪主要包括了寒邪和湿邪，风为阳邪，燥虽然为小寒(这是《内经》里面的话)，但是把燥放到阴邪中很勉强，感受燥邪也不是先烦而后汗解，所以阴邪主要是指寒邪和湿邪。闭表或郁表快要好了，即郁表欲解，先烦而后汗解是一个欲解的过程。所以我举的这条原文就是先烦后汗解而痊愈的典型病例。
“表”，主要指太阳之表，但十二经之表均跟这个相似，如果十二经的表寒、十二经的表湿或十二经的表寒湿的郁或闭，在治疗的过程当中、在自愈的过程当中都可以出现先烦热而后出汗再病解除的过程，





十二经之表都可以通过这样一个过程彻底治愈或者自愈。举个例子，少阴表证用麻黄附子细辛汤，如果附子用量偏重，而不是麻黄偏重，就可以出现先生烦热后再汗而解。如果两个药开得都轻了，这个烦热的过程可以不出现，而且还要拖到第二、三天才好。注意，张仲景的麻黄附子细辛汤证和麻黄附子甘草汤证都是一剂痊愈，所以在后面就没有再记载。因此“表”，主要是太阳之表，也适用于十二经之表。其实少阳之表就不少见先烦热而后出汗再汗解，这在少阳经就很多见，但是终究以太阳之表最多。
“解”，一是“自解”，二是服解表药后欲解之时先烦而后汗解。即可以是自愈，也可以是治愈。
(2)内有郁热(或郁火)欲解
第一个病因病机我们是讲阴邪闭表欲解的过程，就出现先烦汗解；第二种病因病机讲里证而出现的先烦热后汗解。
O阳明郁热欲解
《伤寒论》第240条：“病人烦热,汗出则解……”，在阳明病篇有这样一个烦热，从后面的一些条文互参来讲，主要是指栀子豉汤证。栀子豉汤证就是一种郁热，郁热欲解的过程也可以先烦热，再汗出解。
阳明湿邪郁热欲解
这个也跟表证相类似，有阴邪。注意上一个的郁热是气滞郁热，气分的热滞郁而没有什么特别的阴邪存在，而此处的郁热却是由阴(湿)邪所造成的郁热。阳明湿邪郁热已久也可以烦汗解。第240条接下来的一段“又如疟状,日晡所发热者,属阳明也......脉浮虚者,宜发汗......发汗宜桂枝汤。”这什么意思，为什么要给它分成两段呢？病人烦热汗出则解，这是一个自愈的过程，那么也有暂时症状消失、反复发作的过程。也就是说，栀子豉汤证的郁热就可以彻底解除，如果有湿邪呢，对不起，其汗出而解就多属于后面的一种，也就是暂时地解除，即烦热等症状暂时地解除，有点像西医所讲的缓解。意思是患





者出了汗以后烦热缓解，无非是缓解得很彻底，但是夹了湿，又可以反复发作。这里加个“又”字就充分表明有一部分阳明郁热证的出汗解可以彻底痊愈，然而还有另外一种情况就叫“又”。等于张仲景在这样行文，本来烦汗而解就好了吧，但是后面又出现了“如疟状”，也就是病情反复了。是当天反复还是第二天反复？我们不知道，因为当天反复的也有，第二天反复的也有。比如我们在中医院会诊的那个新华社江西分社的主任编辑，也是在第二天反复的，他就是标准的湿邪郁热。如果病人汗解了以后症状又反复，出现恶寒发热如疟状，而且这个发热是在日晡所时最盛，这也属阳明，因为阳明经气旺于申酉之时。那么“日晡潮热”具体是指什么呢？现在我向2013级的同学提问。
姚老师：“潘强，潮热通常是指定时发热，那具体是指上午和晚上不发热，而仅仅就申酉时发热呢？还是指其他时间也发热，而申酉时更加重啊？我们通常解释潮热为“其热如潮”，潮水很容易理解，是定时而作。比如当月亮靠近地球的时候，钱塘江水就哗啦啦的涨潮，它有日期和时间性。那么潮热到底是指病人整天发热而在日晡所时热盛呢，还是指病人只在日晡发热呢？如果有看了《寒热》篇的同学就会懂一些。”
学生：日晡潮热就是指病人午后发潮热。
姚老师：午后潮热是指病人午后发热更高呢，还是局限在仅午后发热啊？
学生：两种情况都有。
姚老师：你是想说在申时，即下午三点钟病人才开始发热和在申时病人热势更高，这两种情况都有，是吧。其实我问潮热是指午后热势更高还是指午后才发热这个问题，这是刁难你。
确实两种都有，在阳明实证的，比如热邪弥漫的白虎汤和承气汤所治疗的阳明热结证，还有湿邪郁热证等这些实证的发潮热指的是什么？这些阳明实证的潮热大多是指病人整天发热，而在日晡时热势升





高。大家注意，我们在这里用方来名证是为了想让大家好理解点，不等于它就合理。而阴虚的潮热，一般是其他时间不发热，仅午后发热或仅仅夜里发热。就是说大家要看具体情况，但是就虚实的前提来讲，大致以什么为常见呢？实证的潮热多见整天发热，定时升高；虚证的潮热多见平时不热，定时才发热。这就慢慢有点实用性了，我们不能讲得含含糊糊，情况是很复杂，但我们知道了多数，犯错误的机会就减少。
那么这个日晡发热指的什么呢？其实就是病人整天都热，如疟状，而在日晡发热更明显。也就是说病人整天都有点恶寒发热，甚至还可以热一阵，不热一阵，情况就像得了疟疾打摆子一样的，也跟麻桂各半汤证的发热一样的，“发热无汗，一日二三度发，如疟状”。但不是寒热往来如疟状，而是热发一阵退一阵，发一阵退一阵，也有点像寒热往来，所以说如疟状。一般就是发热整天都有，而日晡所热势可以升高，这也属于阳明。那么这个说明病人先烦热而后汗出，然后症状消失，看起来这个病似乎好了，但由于湿邪缠绵，过后发热又会来。有湿邪的依据是什么呢？湿邪是阴邪到午后就就会盛一些，因为湿邪所致的热午后会盛。当然疾病多数是“旦慧、昼安，夕加、夜甚”，但是湿邪引起的多数在午后盛一点，这也是事实。况且阳明的主气之时就在申酉，这个时候湿热相博，热势就升高。两个因素一叠加，一个是湿邪容易午后发热，第二个阳明经气旺于申酉时，经气旺并跟湿邪搏斗发热就会更甚。说明这个烦热解是暂时的，所以治疗时就要透湿热。可惜那个住院部的病号，我们这边给他透湿热，西医那边却给他打冷液体。他是因为湿邪郁表，可是他还打冷液体，吃了两次药都没有效，对着干还能有效啊？
阳明的里热也可以先烦汗出而解，但是张仲景在这里强调“……脉浮虚，宜发汗……发汗宜桂枝汤”，这是什么意思呢？第一，烦汗解的主要还是表证的多，虽然里面的湿热也可以暂时烦汗解，但还是指





表证的多；第二个，表证就容易治愈，里证就稍微难点，尤其是兼了湿的难度就大些。
少阳湿邪郁火欲解
其实少阳的湿邪郁火也可以先烦而后汗出再解。我这里举个“平旦烦热自汗”的例子，因为这在临床上比较多见而书上又没有记载。尤其是现在的很多妇女压力过大，郁证多发，再加上她们营养过剩，又有洁癖，为了把家里打扫得一尘不染而拼命下冷水，使得湿邪郁热出现在她们身上的比较多。所以等她们一到所谓的更年期，就普遍出现更年期综合征，而更年期综合征里面就比较多见“平旦烦热自汗”这个症状。其实有些也不是更年期综合征，甚至更年期综合征其实是一个几乎成立不了的病名。我们现在所讲的更年期综合征，是指女性在开始处于衰老退化的这个过程中所出现的一系列的症状群，出现这些症状的原因是因为她的内分泌功能紊乱了，主要是她的雌性激素的分泌紊乱了，但请问是哪一种紊乱呢？是哪一种低下呢？低下了多少？这些都没有具体的界定，那叫什么病名呢？这只比你“身体不太好”具体一点点，那哪叫病名呢？
女性一出现更年期综合征，西医就给她们吃抗抑郁药，有些人一吃就更糟糕了。而中医治疗更年期综合征疗效很好，但你要懂其中的机理，怎么说呢？更年期最多见的症状就是平时一烦就出汗，出汗了就舒服点。大家可能想得到湿邪郁热这一点，但一般你们看到这个就懵了，会琢磨这到底是什么意思？每天一到凌晨三、四点钟或者四、五点钟，她就热到心烦死了，连梦里面都会掀被子甚至烦醒，醒了后就坐起来脱衣裳，还边脱衣服边给自己扇扇子。本来还睡得好好的，就轰地一下一身烦热。西医的临床医生好像创造了一个词汇叫“烘热汗出”吧，这词有点形象。病人的热气轰一下就上腾，上腾到使她热醒了就起来扇扇子，汗一出马上就舒服了，就再去睡。有的人睡得着，而有的就睡不着。





前两天有个戴眼镜的2014级的学生，带了母女三个来看病，她们三个人不同：有典型的，也有不典型的，有的是平旦盗汗，有的是平旦自汗，有的是平旦盗汗兼自汗，就是这样的不同。也是心烦、失眠，到处治都治不好，西医就诊断为更年期综合征，然而那个妈妈都七十多岁了，两个女儿大概是三、四十岁，那到底哪个是更年期呢，是七十多岁的妈妈还是三、四十多岁的女儿呢？这是瞎扯淡，是吧。而且那个妈妈哪还有那么长的更年期啊？所以更年期综合征这个病名是带有蒙人色彩的病名，比内分泌紊乱的概念还要含糊。
病人平旦发热自汗，汗出虽难以下达，然汗出后诸症暂除，日后又反复发作，这个就是少阳证，因为少阳的旺时是在凌晨五点钟。病人往往在凌晨五点钟前后出现烦醒，醒了就感觉到烦热，烦热之后就出汗，出了汗以后过了一段时间再平息下来。这就是少阳旺时的正邪相搏。少阳旺时从寅至辰上，而寅是凌晨三到五点，卯是凌晨五到七点。病人多在凌晨五点钟出现这些症状，当然四点钟的也有，而在早晨三点钟出现的较少。病情比较轻的病人就要到六七点钟才发，那她不睡觉就起来了，但是烦得要死，而且身上还流汗，连在冬季或深秋都要爬起来扇扇子。由于是湿邪郁火，就但头汗出不得下达，或剂颈而还或剂胸而还或剂腰而还，这些情况都有。
湿邪郁于少阳就要用茵陈、藿香这样透汗的基本药，再加上炒栀子、淡豆豉，在临床上要这样治疗；如果病人还有手脚偏凉，就要加点北柴胡；如果汗出很黏，甚至有狐臭，就要加青蒿来透风湿热浊；如果热得要死呢，就在用炒栀子的情况下还要加点黄芩。我们从少阳来治就会很快好的，甚至可以彻底好。
(3)厥阴瘀热在里，盗汗自汗暂解。
实际上我们看的母女三人的主要原因是瘀热，她们的脉都弦涩，而且盗汗自汗暂解是典型的丑时盗汗。当然也有到寅时盗汗，到丑至卯时就醒，就这样失眠了三十多年。那个七十岁的母亲晚上醒过来时





就发现有点汗，醒过来之后又继续出汗，同时还有烦热，烦热在出了汗以后才减轻，其脉细弦涩很明显。那个烦躁、出汗暂解的情况让让她在家里愁眉苦脸。这都是可以治好的啊，但是如果你不懂就不会治，那肯定不得好。
3.主病举例
(1)感冒；表证的先烦汗解，比如说感冒。
(2)烦躁、湿温(轻证)；里证的有烦躁证，也有湿温的轻症。
(3)失寐、盗汗。多见于这种郁热在里的失眠，不但可以自汗解，也可以出现盗汗而解。
这个一详细就都讲不完，大家看一看，下次重复强调一下。这里我就是帮助大家分析这个先烦而后汗解的细致的机理。就是郁阳跟阴邪搏斗，斗赢了就出汗，烦热也就解除了。在没出汗之前，郁阳可以暂时化热，所以身上烦热，或者体内烦热。这个简单，大家看一看，我不想讲得过长。
4.先烦汗解的机理
上节课我们只讲到了先烦汗解的主病举例，下面就没讲了。由于一旦讲得很细，时间就不够，不讲细致呢，大家有些地方就不能悟透，因而就不能在悟的基础上记住。等一下我会讲为什么要讲先烦汗解，它的实际应用价值在哪里，我们先循着这个思路，循序渐进的进行讲解。
(1)卫阳渐胜郁(闭)表之阴邪，然在卫阳未能彻底宣发，且郁 (闭)表之阴邪未能彻底解除之际，偏胜之卫阳可郁而化热，导致身体烦热；继而卫阳盛而阴邪除，则卫阳畅发而汗出，其病即愈。
我们前面讲了太阳表证，尤其是表寒、表虚证在出汗前身上先会烦热一阵，接下来再出汗，汗出透彻了病才解除，那么这就叫先烦汗





解。
(2)体内郁热欲透未透之际，则致体内烦热；然里气一旦宣畅，则郁热得透，且可由气及卫，均得宣透，故烦可随汗出而解；若属热因湿邪所郁，则缠绵的湿邪日后又可郁遏阳气化热，终致病症反复。
里证的阳明郁热证，其中有的是单纯的热邪伏郁在里，有的是湿邪郁热在里。少阳的寒邪郁火、湿邪郁热、湿邪郁火在解除的时候，也可以先烦一阵，而后身上一阵发热，再接着出汗而解。在主病举例里面我们讲的伤寒、温病里面都有。甚至有的是发热性疾病，有的是烦躁失眠性疾病。
(3)汗血同源，血分瘀热迫汗外泄，热因得透而暂减。
还有一种就是暂时得到缓解的，就是厥阴之里血分有瘀热。因为汗血同源，热邪一迫，那么血里面的津液不得外出，也可以烦热，继而汗出以后也得能到暂时的缓解。
那么这些不同经的证候为什么都可以出现烦汗解呢？这种机理是针对具体的先烦而后汗出，汗出而后病解除这样一个连贯的现象的具体的细致的机理。这不是在做证候判断，也就是说不是具体证候、最小的证候单元的判断。比如说太阳风寒表证就讲一个风寒闭热，闭是它的关键机理。但是并没有讲为什么太阳表证在好转的过程中还会出现一些变化的、细微的、具体的机理，并没有写入诊断，并没有作为一个证候分类参考的主要依据。那是因为身体很精密，具体的部位、具体的组织器官、具体的功能都有具体的变化、具体的作用，可以细微到不断的细微下去。
西医从大体(系统)解剖到病理解剖，从病理解剖到了组织解剖，再到细胞层，再慢慢深到亚细胞层，深到大分子层，这此都是结构的深化。而且一深化就有很多生理病理学说将伴随着产生，那么如果一个病要讲细微的机理，永远不可能讲完。因此在病种分类也好，疾病证候分类也好，抓到了某一个关键的机理就作为证候分类、病种分类





的依据。比如西医的自身免疫性疾病，就是大的病机分类的病种，自身免疫是一种机理。中医的病种是比较具体的，但并不很细致，因为分下去是无穷性的。这个机理并没有囊括在太阳的寒邪闭表的病机里面，但是我们为什么要讲呢？这就是大家分析、思考的基础。从点点滴滴的事实以及临床的客观表现如症状、体征，甚至包括西医的理化检查等作为证据来进行分析，因此我们把它叫辨析。辨析这个症状产生的原因，辨析这个症状形成的机理，辨析这个症状、体征来自于何处，发生在哪里，即所谓辨病因、病机、病所，这是我们综合认识每一类证候的基础。如果你没有这样一个分析的过程，就没有一个最终的判断的过程；如果你没有分析判断的过程，就更不可能在综合做判断的时候做出辨证诊断。证候最后要综合病因、病机、病所三方面的疾病本质，如果你的综合不是建立在严密、细致的分析推理上，而且这个推理都得要有证据，那么你初步的单元判断都没有，以致最后的综合判断就一塌糊涂。
这样讲症状鉴别诊断学，从我来看，是把这一个症状或者这一组相关的症状，挑明其细致的机理然后列出来。专门谈《症状鉴别诊断学》还就是我父亲一个人，症状鉴别诊断在医书里面大量有，但单独把它理出来的第一个人是北宋的成无几，他写的这本书叫《伤寒明理论》。这里面也写了为什么会出现这些症状，但是这些都混杂在一起的，没有把这个症状的鉴别、概念讲讲得很清楚。都是独立讲了，再讲它发生的原因是什么，机理是什么，发生于哪处，就连主要病因病机有哪些，也没单独去列，也没说发生在哪些病种里面，没有抠到第四类，即把这个症状的每一个细致的机理都挑出来。当然《症状鉴别诊断学》最可贵是我父亲在最后的鉴别，主要的鉴别点在哪里才是最可贵的。有了鉴别点，就有了辨别，也才有了辨证；有了鉴别点就不会错判；有了鉴别点才有在辨证的基础上具体的、准确的治疗。但是这个都很可贵，可贵在这是对辨析的培养。怎么分析啊？看到了这个现象，它





是为什么呀？这就跟三岁的小孩，五岁的小孩问妈妈一样，为什么呀？为什么？而不是背几个症状，而不是背几个方剂，我们一定要懂得身体之理。
那为什么先烦热继而汗出，继而病解呢？那么，在太阳病是什么机理？在阳明的里证、少阳的里证、厥阴里证又是什么机理呢？这里有一个总体机理要补进去，我忘了给你们。就是“先烦而后汗，汗后而病解”的总体机理。总体机理也是一个自然之理，我们举的这五类证候的总体机理是什么？
当有阴邪闭于表(包括十二经之表，但是重点是在太阳、少阳之表)的情况下，身体会起什么反应呢？身体一定会调动阳气与阴邪相争。注意它与总体机理的关系：第一个是正邪相争，如果是阴邪闭表，这里的正邪相争是指阳气调动出来了充实了卫气，与郁闭于体表的阴邪相争。这里指的正邪相争是以阳气助了卫气，在表则主要是卫气得阳助，与阴邪相争。因为这个道理很简单，自然之理就是“寒者热之”。你看到他有点冷，但慢慢就会转暖，转了暖就会把你的冷抵消掉，身体要转暖就要靠阳气，这是自然的规律，相反“热者就寒之”。如果阴邪加于人体在表且阴偏胜，身体自然会求一个阴阳平衡，就会调动阳气来跟体表的阴邪相争，这是一个原因，因此在正邪相争的时候，需要达到阴平阳秘。这次几个复试的学生选了“阴平阳秘”的论述题，他们讲就是要“阴阳平衡”。“阴平阳秘”当然这是一个大课题。张仲景讲凡发汗、利小便、泄下或者催吐达到了“阴阳自和者，必自愈”，所有的病都会自愈。也就是说“阴阳者，变化之父母”，疾病就是身体朝着坏方向变化的一个过程，那坏方向要好就要阴阳和，而且主要是要阴阳和。对于“阴平阳秘”，我就问了一个“秘”是什么意思，都没回答上来，一个“秘”字都解释不了，所以复试下来我心里还是闷闷不乐，压抑。这个“秘”是固秘的意思，真是秘藏、是潜藏之意。“秘”一是潜藏，二是固秘。简单的讲“阴平阳秘”就跟此长彼消一样，实





际上是错开用词，“此长彼消”实际上是彼此消长。因此“阴平阳秘”应该理解为“阴阳平秘”，这一点都没有错。李金庸这种解释完全对，“此消彼长”这样措开用词的很多。所以整个《内经》都没有“阴阳平衡”的词汇，其实是错的。“阳盛则热，阴胜则寒”就是要平衡，否则就是病态。“阴阳平秘”首先就是比较平衡，这是很重要的。但是阴阳终究要潜藏，否则怎么理解肾为元阴元阳之宅，内育元阴元阳呢？人是潜藏的，阳气是收敛的。我们讲过一个极端的例子，他是个老板，两个空调同时吹都觉得不够冷，平素声音又大，精力又旺盛，吃、喝、玩都很好，表面看上去很健康，但是有一天突然一下死了。看上去身体健康极了，那就是阴阳偏颇，阳亢、阳不潜藏造成的。阳气全部动员在外，其脉浮、大、弦又弹指，有亢无制，不能正常生化下去，因为阳气本身要潜藏的。比如你去跑步，一咬牙速度就上去了，也是调动了阳气。人在生病的时候会怎么样呢？人体会调动潜藏的阳气到体外来，体表、躯壳及全身阳气就充盛，为什么？因为体内有储备，“秘”就是储备。这个基础理论要懂，否则怎么理解人体内育元阴元阳呢？人体是有库存的，而且有大量的库存。西医讲得对，大约四分之三的脏器是库存，四分之一在用，否则切整个右肺怎么活，切一个肾怎么活。其运转是轮休制，肾脏是轮休制，肝脏也是轮休制，因为它们有物质的储备，有功能的余地，而且留了大量的余地才能实现。那人家说后面有一个老虎追你就能得百米冠军，这就是动员了潜藏的阳气。一个道理，受了阴邪，人体就调动阳气来跟阴邪做斗争。“阴平阳秘”是一个基础理论，大家要懂。
“卫出下焦”。为什么大家要学藏象学说呢，我再三讲中医临床，比来比去比基础。“卫出下焦”我们已经讲过。而有的人却讲“卫出上焦”，其实上焦的肺气只是输布卫气，肺气是把正气输布到体表皮毛而直接帮助卫气，真正的根在肾阳，所以太阳底层是少阴。这个时候如果寒邪或湿邪闭太阳之表，肾气都会动员出来，从而体表的阳气就很





充实，正邪一相争就会出现发热。他之所以发热，是因为阳气出来跟寒邪相争，何况阳气蛮充盛。那为什么会烦热呢？身体的阳气在与表阴邪(比如郁闭的寒邪和郁遏的湿邪、浊邪等等)做斗争的时候，大量的阳气调动出来了，但是寒湿之邪的郁闭还没有完全解开，这个时候阳气就郁在体表(皮肤、肌肤腠理)，当郁在此处的阳气过多的时候，身体的温度就会升高而发热。因为寒湿郁闭一时还没有得到解除，所以，此时的阳气就过多地充实在体表而散不开，由于“阳盛则热”，就会表现为发热而体温升高。“阳盛则热”的一个含义是发热体温升高，原因在哪里？是由于“阳盛则热”的本质会变成热邪，在还没有变成热邪的时候就有发热的症状，而且阳气又很充实。阳气过盛快变成热邪但还没有完全化成邪气时，张仲景为此就取了一个词汇——叫做“客热”。
《伤寒论》第133条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热…….医反下之,动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈……”，那个“客气”其实就是客热。这个发热不是表热内陷而发热，而是本身里面有点热，“数则为热”就是里面有热的意思。那怎么叫“客气动膈”呢？原因是表层正在发热恶寒，阳气在表还蛮充盛，这个时候充盛的阳气使身体发热，发得高就形成一种“客热”。如果用“下”的办法就客热内陷，所以叫挟表利，有的是指挟表的客热下泄而痢，这个“客热”就是一过性的，“客”就相当于客人到我们家里停留不久的意思。这时的阳气跟寒湿之邪做斗争，但是寒湿的郁闭一下还没有被冲破，阳气反而被郁在体表而过盛，然后就可以化为热。正邪相争还未化热而即将化为热以前就体温升高，这就可以把它视为一种客热。此时，患者体温升高，如果医者不犯西医所用之冷敷、酒精擦浴等一类错误，当然主要是我们国内西医的错误，欧美医生不太会犯这种错误，欧美医生不会这样的，他们会叫患者喝热开水、洗热水澡，因为“寒者热之”是对的。而中国的西医却要冰敷、冷敷，我们真看到过一个两岁





的孩子得了一个感冒就冷敷冰死的，所以说庸医杀人不用刀，何况烂医呢？那么你只要不犯那个错误，郁在体表的阳气终究会冲破寒湿的郁闭而出汗。而在出汗前的“客热”内扰就可以烦。“客热”在内则更可以烦，“客热”在体表就觉得体表烦热，如病人想踢被子、想脱衣服，感觉热死了，其实身体一露出来又怕冷又不舒服。这个时候有点恶热反映的也是“客热”，这个烦也是“客热”扰神。或者觉得身上烦热、体表烦热，盖着被子觉得热死了，这不是心烦，是体表热。一旦阳气冲破了郁闭的邪气就全身出汗，说明阳气已经“开”了。“开”是阳性的作用，“合”是阴性的作用，正好是相反。阳性的物质本身多数都有一种开的作用，但并不是全部，因为特殊的有很多。生命很奥秘也很奇怪，有些问题我们也解答不了，比如有人反对的例子但也是临床上的事实，像肉桂能“引火归原”，就不主“开”。
我们治疗了一个年纪比较大的病人，现在交给李昆仑在治，治来治去治得啰里啰嗦。这个病人前列腺肥大，肾功能也蛮差，医生补阴补阳用起来很熟。但是里面有蹊跷，因为他夹有湿邪、下焦有瘀，而且阳虚里面又有一点浮热，虚热上犯就跟“客热”一样，并且是阳虚而不通，如果用补骨脂、菟丝子就错了，因为补了阳气就会塞住不流动。当时他尿排不出来，晚上解五六次尿，而且尿时还要站在那里等，尿很短。他很苦恼，结果访遍国内名医都没治好，我们却比较灵活的用附桂八味丸给他通补。服药之前就交代：“如果服用药之后喉咙痛就要注意一下”。附桂八味丸中的附子也是有流动性的，肉桂虽然没有阳气主“开”的作用，但也不呆，因为它还可以活血。这两个药比较灵动，以这两个药为主。另外还加了田七、琥珀这此药。为了要防他喉咙痛，用得很复杂。果不其然他一吃就喉咙痛，并且喉咙有点红，还有些赤络。然后作了药物调整，一是去掉温燥的附子，再加上三克黄连。这样就用到了交泰丸(肉桂、黄连)，肉桂还照常用一克三分，还加了两克丹皮，就用得那么小心，结果一吃下去他的喉咙就不痛了。





那么为什么还敢用肉桂呢？因为肉桂能引火归原，就不太容易热气上腾。但是补阳的药多半有“开”的作用，因为阳性的物质多半重在阳性功能

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-温、升。所以得到了阳助以后，阳气终究可以冲开表气郁闭的状态而出汗。
这是谈表，那么还有一种，就是里面(里证)的又是怎么回事呢，当然也是这个理。就是当热邪郁的时候，会处于一种阴性病理作用的控制之下，需要阳性的作用去对冲，使它宣、通、开，然而具有阳性的通、开、宣、透作用的物质还是阳气。我们不要看他是栀子豉汤证、茵陈蒿汤证，其实也是这样。身体还没有更好的办法来袪邪，只有调动阳气来把这种郁遏的状态宣透开来，宣通开来。所以我们的药也要有宣散作用、代表阳性的作用。因此即使是湿邪郁热也不能用太凉的药，也应多多少少要加点温药，比如甘露消毒丹本来是治疗湿温证、风湿热证的，但方中加了白蔻仁、石菖蒲这此温药。免得湿邪郁遏得更厉害，就越要用点阳性的药甚至带点温性的药在里面。哪怕一个大承气汤里面都加一个厚朴，厚朴是苦温药，因为不通所以就用带有阳性的药。意思就是身体就靠这些阳性的物质的功能来解决里面的郁热，这个时候无非不同的是：自然之理是身体自己调动，人工之理是顺着自然之理。在解表的时候用的也是辛温药，也是助其阳，这些药无非是不补阳。麻黄、桂枝辛温有点助阳的作用，尤其是桂枝助阳作用还不轻。为什么要助阳的道理就是仿自然之理，里面(里证)也是这样，无非是得到了你的帮助，帮助机体调动阳气，开通阳性的生理作用，只是我们习惯称之为生理功能。这个功能应该理解为作用，就是郁闭了要开通。既然有阳性的物质、阳性的药物、阳性的功能参与，在郁及宣通而未通之际，阳气就会郁在里面，郁久则化成热，至少是化成“客热”，此时里证的烦，就是从心里面烦出来得，病人会呈现烦热的状态，甚至达到骂人的程度。这时只要不用冷敷(当然到了里证冷敷的直接伤害比较小)，不输冷液体进去，不打过多的带有苦寒性质的抗





菌素一类的药进去，阳气就会慢慢地增强，发热也更明显，接着就会冲破里郁。里气一透，而且会一直透到体表来，卫气一宣散就出汗了。里证都是这样，何况是伤寒是外感呢！里证多数是从表而入的，我们讲里证的时候，无非是以里为主，表证已经不明显了。之所以里寒证在体表不出汗(阴不得有汗)，是因为寒邪是从表陷里的，到了里阳受害而里寒形成的时候，其腹痛下痢、头痛、身痛、项强这些症状反而没有了。因为正邪不在表相搏而出现里热症状，虽然这是由表陷里，但不等于说表气就开通了，其实还是没有开通。所以你在治里寒的时候，有的也会出现得烦热而解。这实际上是由表陷里，表气还是处于一种郁闭状态，问题的关键还在于正邪相搏，所以辨证论治称之为癥结病所。问题的关键在哪里，因为表里隔不断，气血隔不断，营血分不开。但在理论上要分开，实际上要知道他们的相互影响是连续的过程，因为这样才能找到问题的关键所在。比如有的全身都是病你是讲不完的，只有找到了关键所在就迎刃而解。当时病由表引起，表病再内陷到里的时候，往往表层的功能并没有得到很好的恢复，还处于一种病的状态，严格说起来就是表还有余邪，表气还得不到伸张，也就是表里有寒。那么在解里寒的同时阳气得到了振奋、卫气得到了振奋、卫外之气也得到了振奋而表里一起解。那么这个湿邪郁热也好、里面的热邪内郁也好，如果里气一透散就会冲出体表，卫气也可以得到宣散，何况是时病由表陷的里呢。这个时候他就会出汗，一出汗病就好了，里面的郁热也散透了，外面的湿也散透了。
那么它的总体机理都是因为阳气要战胜阴邪，要解决这样一种郁的状态的时候就调动阳气，在欲透未透、欲散未散的前夕，阳、卫都处于一种郁而过胜的状态，有点像形成“客热”一样。这个时候就发热而体温升高，也会引起一定的烦燥，或者身上不耐热，觉得烦。那么终究阳气得到了散或者得到了透，卫气能透开的时候就会出汗，出了汗这个病就好了，这就是总体的机理。这里都有证据，发热体温升





高就是阳偏胜；还没有出汗是郁闭没解；出了汗，郁闭解了，那就病解了。
每一个理论的环节都有证据，何况还有很多证据呢。表湿、表寒郁闭，先烦热还没有出汗的时候，阳气郁在皮下，尤其孩子，也有些大人的脸就通红，即所谓张仲景讲的“面色正赤”或者“面色缘缘正赤”、“面色反有热色者”，说明它即将解除。因此张仲景用麻黄汤和桂枝汤三分之一的量就会好，也就是麻桂各半汤帮它一点小忙。为什么？阳气多了，则表现为热多寒少，也就是“如疟状，一日二三度发，清便欲自可”，但是它并没有化成热邪，而只是客热，证明阳气在体表过于充盛。脸红是有郁热之色，体温升高才有烦燥，而且摸上去是很烫的。这都说明在欲透未透、欲散未散的前一刹那，阳气堆积或者充斥得过了头，就形成一种类似热邪的客热，因而就出现烦热。如果阳气战胜了郁闭、战胜了阴邪，那么这种郁闭状态得到解除就会汗出，而且汗还要出得很透，这个汗出也就是证据。
这里需要提醒大家一点，如果导致郁热、郁阳气的是湿邪、是浊邪，甚至是到了血分的瘀热，那么它的阳气得伸张、得透，不可能就把瘀血完全冲开，也不太容易把郁于里的湿邪透开。郁于表的湿邪好透，郁于里的湿邪较难一下就透开。因此这个“先烦后解”的“解”，就变成了暂时的缓解，那真适用“缓解”两个字，而且用在这里倒蛮科学。但是以后症状会再来，病情会反复多次，而且这个烦热都可以出现很多次。他一烦就出汗，出汗了就舒服，然而过几天慢慢又怕起冷来了，又开始郁闷得要死，同时又有脘胀、脘痞、胸闷，慢慢地又发热。由于里面的阳气又变成了热，过段时间又烦燥出汗，又缓解两三年，临床上可以出现这样子的。因此这个烦汗解有两种情况：一是全解，就是痊愈；二是没有全解，就是有余邪残留，有湿邪、瘀血的残留。尤其是这个瘀血的残留，可以反复发很多年。那天我们举了那个母女三人的例子，其母亲是十多二十年的失眠、盗汗，有时半夜烦





热、汗出，她可以反复那么久。意思是身体要反抗，想通开郁闭，因此就热逼津泄，但是可惜身体的作用有限，不能把瘀血完全化开，这个时候我们医生就有点作用空间。这里只是提醒大家这就可以了，总体机理就是这样一个机理，而细分的机理也无非是一表一里。
我在讲鉴别诊断及其实用性之前，必须讲几句话。就是说看上去中医很老土，什么寒啊、什么湿啊、什么阳郁啊、什么客热啊，这些看上去老土，其实那真是比西医先进得多。为什么费伦教授令人钦佩呢？他不但八十三岁了还活跃在科研的第一线，而且还自己掏钱作奉献，他把他的科研思考、科研发现无私的奉献出来，这就是中国的脊梁啊！因此我对我父亲的评价也是中国的脊梁，他也把所有的东西都献了出来！他那榜样的力量也鼓励着我。现在我出钱租教室，我出力，我出知识，我出才智，我出体力，最后出生命！为的是学习这些前辈，为的是文化科学知识的传承啊。费伦教授真让我们开了眼界，他是搞物理、化学的边缘科学的高端人才，他现在的几个学生在美国至少有两个行业是领衔了世界科学。
我们到韩国考察，看见韩国通行一个诊断体。就是诊室有一个摄像机，它是采用的紫外光、摄蓝光的原理。如果病人的体外布满了紫外光，就说明这个人有寒湿，医生就要采用灸法；如果病人的体外布满了红光，那么这个病人就是有湿热或者是风热。他们就这样诊断的，这是有一定的道理的，利用的是热能的传递。至少费伦教授现在做的几个这个实验，我们连做梦都没想到。难怪讲三焦焦膜是元气之别使，难怪人类调动这个热能最快捷。至少从目前来看，费伦教授做的最快捷的就是红外线。从肾经产生的红外线就沿着结缔组织(焦膜)传播，结缔组织的每个结缔棒中间都有竖着隔开的，就跟变压器样的会增加它的传递性，它是以光的速度传播的。里面有红外光，还有大核磁波，那个能量他做得多细啊。他用灸法的时候就看到红外光在体内传得很热闹；那么隔姜灸呢？哇，还增强；隔附子灸呢？又增强。他心想不





对啊，就隔了一片梨灸，则出现大大的减弱。这可真奇怪啊！，那个热药、凉药分子的振荡的频率都不一样。因此经验必须重视，你只要不把局限的经验当做普遍真理，不把一两个经验就当作充分理由，那么，经验不管从哪个角度来讲都不能轻视。中医的隔姜灸、隔附子灸，这个能量在体内是递增的。另外还有一个就是水的链键：H—O—H，当冷的时候链键就会变长，流速就会减慢。水链键长，水就会潴留。一但加大核磁波、加红外线波，链键就会缩短，就变成现在我们市场上所讲的活性水。因此，他就找到了寒动其水的直接根据。
研究员：它是个理论模型。
姚老：不，他现在已经有这个了。寒动其水，一但外环境变寒冷了，怎么会结冰呢？这也是个慢慢的过程，因为慢慢的水链键越来越长，水流动越来越迟缓，水之间的粘合力就越来越强，然后就逐步结冰。因此像这样一些内容，跟我们的中医不谋而合。因为中医是来源于事实，来源于临床，来源于客观的证据，通过这些现象都得到了充分的反映。一烦热起来，小孩就会掀被子、踢被子，大人都会脱衣服，这个时候你就不能脱，脱了就糟糕了。我们讲的关键的就在这里，现在我们基本上可以设计一个比较周全的课题。因为那个时候刘书记想把费伦这个理论拿过来研究室研究。我就提醒刘书记：水、饮、痰、湿四症同源，但有质的区别，可不能搞错。因为水是水，湿是湿，它们有质的不同。像这样一类的东西呢，说明人体的奥妙远远没有被揭开。
5.病因病机鉴别
(1)脉浮，汗解之前表证显著，汗解后脉浮及诸症消失，且脉静身凉。
如果是表，尤其是太阳之表有阴邪(寒、湿之邪)，其烦热汗解跟其他的烦热汗解稍有不同，因此你需要鉴别，并且能说得出其预后，对这个病要做到心里有底，要胸中有数。这个战汗以后会怎么样，你心





里也要有个数。如果是阴邪犯表，一般先烦而后汗出，汗出透了病就好了，可以不用理它了。可以像张子和讲的一样，汗、吐、下以后根本不需要用调补药，糜粥自养即可，无非是吃清淡一点，不要出现“食复”，不要撑得太饱了，以免病情复发。怎么判断是太阳病呢？我们在以后的《证候分类学》里要讲，前面我们也或多或少的讲了些，因此这里就只作简单的鉴别。其脉浮，是在烦汗之前脉浮，在烦汗的时候也脉浮，这是必要条件，不是充分条件。但是在汗解之前都有表证症状，比如太阳的头项强痛、脉浮而弦或脉浮而紧；少阳的脉浮弦；阳明的脉浮大或者口渴等等。但是汗解后，脉浮及诸症可以完全消失，而且脉静身凉。我不晓得大家看过“脉不静”吗？“脉静”在实训里面老师都讲了。实际上脉静身凉的这个时候其客热已经除掉了，正邪不相搏了，脉的力度就没有那个微微弹指的现象。因此邪气怯以后，正邪不相搏脉就会脉静下来了。何况正邪相争以后正气也会削弱一点，即正邪同退。因为阳气参与了病变，发了几天烧，退掉了以后身体会有一点凉凉的，这是卫阳损耗了一点。这些都是正常现象，因此只要你糜粥自养就够了。
(2)单纯郁热则脉多弦数，挟湿则多有胸闷脘胀；前者汗后病多痊愈，后者汗后则诸症暂减。
如果是里证的郁热没有挟湿邪，就像栀子豉汤证一样。刚才忘了讲了，栀子豉汤里面的淡豆豉，严格说起来是辛温药，后世经常用这三味药(麻黄、青蒿、紫苏叶或薄荷)来炮制淡豆鼓。是在豆豉发酵的时候，就把这三样药一同的放进去发酵。其实我们统计了一下，好像前后一共有十三种药都用来制过豆豉。那么总体来讲，都是为了增强它的透表能力，然而用麻黄、苏叶制的就更偏温一点。现在好的、正规的淡豆豉几乎在市场上绝迹了。但我们的杨主任在家里发酵的豆豉，是用荆芥发酵的。注意！这个淡豆豉跟豆豉有什么不同呢？一个，现在社会上的豆豉就是干豆豉，一看就晓得这是干的黄豆；还有一种是





制豆豉，但是极少数，有的用这个制豆豉来冒充淡豆豉，其实是用做酱的豆豉来冒充淡豆豉。这个是放了蛮多咸盐去沤，发酵得不充分，质地很柔韧、很沉重。真正的淡豆豉质地很轻，是温药，就是用其宣散之功。如果是单纯的郁热，脉多弦数。如果是夹了湿的郁热就会有很多症状，但主症是胸闷，脘胀，其实临床上脘痞，脘胀的多，因为现在的人吃得好。挟了湿的身体就疼重，也多汗出，因为一旦发了汗以后就汗出不彻的偏多一点。所谓偏多，可能有四分之一以上。什么意思呢？湿邪郁热是先烦后热，再出汗，到出汗的时候出透彻的不多，一般都是剂腰而还的多，哪怕是烦热得要死，其出汗往往也是剂腰而还。但单纯郁热就汗出得很透彻，哪怕是表实证都出得透彻。如果是里湿，出一次汗就难把湿透出来，要出好多次汗才透得出来，才能彻全身。单纯的不挟湿的阳明郁热、少阳的寒风郁火一般出了汗以后就可以痊愈；如果挟了湿的呢？往往是烦热退诸症消失，但只是暂时的消失，过两三天又会再次发烧，临床上这种可能占一半左右。挟了湿的阳明证要好一点，少阳证就一次烦热汗出难以解决问题，一定要汗出到小腿以下才能基本解决问题。
(3)脉多细弦涩，舌质(或舌尖)多红，还有瘀红点，汗后病仅暂宁，日后必发作。
脉多细弦涩，舌质舌尖红，那是什么呢？是厥阴里证，是厥阴的血分有郁热。所以这个脉多细弦涩，而且往往舌质红，舌尖红，超过百分之六七十的还有瘀红点，其舌上一点一点的像针眼一样，聚集得很拢，我们的研究员对这个很熟悉。瘀红点在你们教材上好像没出现过，我们在临床上观察，往往有瘀红点占多数，舌边有暗斑或隐隐有紫斑的也有，但是瘀红点的占多数，暗斑的占少数。实际上这瘀红点的诊断价值很高，一般看到瘀红点就提示往往有瘀热，差不多有接近八成的诊断价值，就跟手足自温一样，八成以上是太阴风湿表证。有点像典型症，中医遇到典型症的情况很少，其实西医的也很少，但是西医





把它作重点在强调。典型症最大的特点就是一但出现了，其诊断意义就很大。瘀红点即是主症又是典型症，它出现的概率很高，诊断意义也很大。有些典型症出现得很少，很多时候都不一定有，一但出现就可以诊断。有的典型症出现的概率很少，比如出现舌苔厚腻就是湿热，这也是属于典型症。其实属湿热的舌苔多数不厚腻，逆定理不成立。意思就是说舌苔厚腻一般是湿热，成立；有湿热就舌苔厚腻，这个不成立，要懂得这一点。舌苔厚腻是典型症，而且是中焦的湿多一点，脾胃的湿更多一点。其他的，比如表湿舌苔薄白的占百分之八九十；上焦的湿舌苔不厚腻的占多数；下焦的湿是舌根苔厚腻，也恐怕只有一半多一点。总括起来就是湿邪、湿热舌苔厚腻的占临床上的少数。但是一旦有舌苔厚腻，往往第一诊断意义是湿或者湿热；第二诊断意义是少部分属痰饮，但这种情况很少，饮邪可以导致舌苔厚腻，但很少。因为饮邪的特点是舌苔有点带滑像，跟水一样。所以舌苔厚腻是典型症，很难讲它是主症，但中焦的湿热勉强可以作为主症，脾胃的湿热也可以作为主症，其他的湿热都不能以舌苔厚腻作为主症。更不要说要气分、血分的湿热，到了血分的湿热哪还有舌苔呢，多数一点苔都没有，剥得精光。那是由于湿热伤阴，湿热很重，当然伤阴也很重。教科书上一写湿热就舌苔厚腻是写得不对的，因为它不是主症，只是典型症。
我们讲了这么多，为什么还要讲烦汗出呢？它的适用性在哪里呢？
第一点，注意，绝大多数的烦汗出病人都会在汗出之前半个小时到到两个小时之间体温升高，升高多少呢？我们通过临床上的观察，一般可以升高0.5到2度，多数是在0.6到1.5之间，但是有的确实可以升高2度，当然我们所见到病人的量也有限。体温升高的时候，小孩就会烦，就哭闹得蛮厉害。如果是在深圳出现这种情况，恐怕就有一部分人到卫生局告你的状，甚至告到法院去的都有！为什么？小孩





体温一升高，一烦，其家属就带着小孩立即跑到医院去看西医，因为有门户之见，再加上有些年轻的老师在台上讲中医不科学，老是先入为主，所以就骂中医的不是。等这个小孩退了烧出院以后，家属就一纸诉状告到了法庭去，在深圳确实有这种事例。这个烦汗解的实用价值就是让我们在这个时候知道该怎么办？而且还有更重要的就是预测。研究室的小孙就感动了我们徐主任，上次徐主任有个亲戚家的小孩发烧，小孙在开药的时候就讲，吃了这个药明天中午体温会升高，你们别害怕，给他盖好被子出了汗就会退烧。果不其然第二天体温升高了，然后就退了烧。之前他在医院住了三次院，而且到处开西药都没退烧。小孙不知道他家人在背后说了好多好话。小孙真扎实啊！难怪大家都说他的处方开得漂亮。他跟我哥哥跟诊了一两年，处方开得很工整。要会预测在退烧前体温会升高。“太阳病欲解时，从巳至未上”，为什么从“巳至未上”？在上午九点钟到下午一点钟这四个小时的时间，从上午九点多钟开始，体温就开始升高并一直慢慢往上升。有些家长很细致的，一直往上攀，到后面他心里就受不了，认为越吃中药越严重。虽然西医没有这个定律，说体温升高就是病情加重，但是在他们看来体温越来越高就是病情加重，体温越来越低就是病情好转。虽然没有这个定律，但习惯上很多西医是这样看问题的。那么如果我们会预测的话，就要知道这个规律，这是阳气的自然之理——阳气会动员起来。严格说起来，如果感冒了，美国的医生叫你喝热开水、洗热水澡，就是促进病人体内发热，促进其热能增加，汗腺开大而出汗。但是中医呢就不同，我们事先给家属交代清楚了，人家心里就会踏实。在体温升高的时候脉搏会跳得更快，可以达到了100多次，脉象还更弦更有力，甚至微微有点弹指的都可能。因为这是正邪相争，就有点像“得旺时而剧”。这个时候烦热是出汗前、好转前的自然之理，甚至可以讲是必要条件。用西医的方法压下去的，往往会留下很多问题，所以讲这是必要条件。所以怎么应对这种情况，怎么保护自己？在这





个打医生、杀医生成为常态的社会里面，我们可得小心啊。叮嘱各位，尤其是人家认为你嘴上没毛办事不牢的时候。老先生在麻黄汤证里面把服药的反应就讲得清清楚楚——会在第二三天的中午体温更高。之所以提前做症状交代，其一就是我们要保护自己；
其二，有利病人，让他坚持下去，不能脱衣服，还不能掀被子，要助长阳气的蓄积，因为阳气慢慢越堆越多的时候，就身濈然汗出而解。一退烧他就高兴了，就会感激你。连苏州市中医院的护士长我们要鼓励她多穿衣服都不晓得有多难，为什么？因为她住在长江以北，到冬天比我们这里还冷，因为要讲卫生，她是天天是开窗通风。我说你是残害青年的生命，懂不懂啊，人要适寒温！她高烧的时候，叫她多穿衣服不晓得几难，说服了她好几次。要注意保护病人，这个时候不但不能掀衣、掀被、脱衣服，而且还要叫她喝杯热开水下去。如果是少年、青年、成年人就叫他自己喝，小孩要试着喝，如果不喝就要捂着被子，这就是保护病人，为什么啊？让患者的阳气在体内蓄积得更多，一下汗就出来了，这样病就好得更快；
第三点是避免失误。发烧的时候西医的退烧药就会打下去，冷敷就会加上来。原来只有38℃多，现在39℃多，那么冰敷袋子就敷上去了。我们中医在这种情况下就要保护病人，不能冰敷，冰敷就使阳胜阴邪的自然势头受到了压抑，然而就会慢慢拖长病程，慢慢就会留下一些问题。所谓过敏性鼻炎、慢性鼻炎，所谓慢性咽炎，所谓哮喘，以及还有什么像变态反应性肠炎、皮肌炎、皮肤病都是因为第一次感冒或者是第一次高烧没有处理好，真的很多就是这样留下来的。还有强直性脊髓炎，也大部分都是这样留下来的。最终大部分都追踪到源头去都是这样的，所以要保护病人。
所以为什么要讲那条条文呢，按照张仲景讲的，必先烦而后汗出而解。就是说你不吃药，身体的自然反应给我们指示了方向，人是大自然的产物，人体的元素都是自然里面有的元素，甚至环境地理学上





讲，人体的元素比例跟地球元素比例一模一样的多，而且这些组成的有机物也是按照自然规律、物理化学规律组成的。我们怎么能不循自然之理去生活，去治病呢？人类就因为小聪明害自己。如果要讲历史，蚂蟥被关了四千年，处极刑烧死他，像这类一旦发病，中世纪西方医学的方法就是放血(比如蚂蟥放血)。现在则是强行的退烧，用拮抗的办法，这些反自然的因素在医学里面也在同步的增长，这就问题大了，大家真要小心啊！
现在我们来看一条原文，来帮助大家读经典。《伤寒论》第47条，“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之”。我们来分析一下这条条文。
“麻黄汤主之”应该接到第二段的开头，“此当发其汗”之后，应该是“此当发其汗，麻黄汤主之”。在《伤寒论》里面，倒插句是经常有的。从原文来看，麻黄汤证很典型，“脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解”，所以“表证仍在，此当发其汗”，这个是一个比较标准的接近麻黄汤证，所以麻黄汤主之。
那后面呢，“服药以微除，其人发烦”是吃了麻黄汤的反应，是服药后的反应。为什么我们姚荷生研究室的每个病人都要随访呢？就是要证实一下我们的预测对不对，另外也是注意其服药后的反应。这本来是一个标准的麻黄汤证，吃了药以后症状已微除。“其人发烦”一般是先烦而后汗，但是这个病人例外，有半点意外。第一，因为病得了八九天还没好，一般感冒了八九天没有好的很少，多数是七天会好，不好的属少数；第二，太阳表证八九天不传里的很少，而且没有变成阳明热的也很少，但是它到底郁久了就容易化点热。因为他八九天表证还在，好像病的性质没变。我们不是讲疾病是一个变化的过程吗？难得看到这么标准的风寒闭表证，就同样把麻黄汤勇敢的投下去。“服药已微除”是这些病都减轻了，注意，包括头痛、身痛都减轻了的前





提条件是什么呢？应该是出汗后头痛、身痛、恶寒发热才会减轻。
这个书该怎么读呢，我们讲“烦汗解”是指出了汗以后热也退了，烦也没有了，所有的症状都没有了，才叫烦汗解。而这个病人确有所不同，他吃了药以后出了汗，但还有点烦，而且眼睛不想睁开，阳气、热气往上冲他就怕光，只想闭着眼睛，这个症状厉害的叫“剧者”。“剧者”多半就会出鼻血，好在他一出鼻血的时候就作了一个补充的调整，病就反到好了。但是在病人烦的时候你心里有没有底，病人着急，烧没退清，你敢预测他就一定会流鼻血？而且流了鼻血就会好吗？张仲景那个年头的“必”是多半的意思，跟现在的“必然”有点程度上的区别。如果病人不出鼻血怎么办呢？此时就要懂它的机理，才会想出合理的办法。第一，我们懂它的机理，阴邪闭表要好转的自然之理是阳气跟阴邪相争，解除阴邪的郁和闭，因此必然会有一个阳气充实体表的过程，这也是为什么表证脉会浮的原因。这个时候身体的很多物质传于体表，能量也集中在体表，很多物质趋向于浮浅来补充体表，此时阳气在体表堆积是必要条件。那为什么出汗以后，还可能有点烧不退呢，甚至还很烦，甚至阳热偏盛而眼睛怕光，就跟肝火上炎、肝阳上亢一样的羞光畏明。这是阳气化成了客热往上冲。为什么呢？张仲景写得很清楚：“阳气重故也”。因为他到底积累了八九天，阳气源源不断，如果你还跟最初一样的用麻黄汤，而且还用原方相同的量，辛温就会过量。也就是说郁阳久了容易化热，虽然没有完全化热，但是要注意有这个趋势。就像我们治疗苏州那个病人一样，为什么最后还要用麻黄呢？卫气的行止和闭都很厉害，就跟麻桂各半汤一样，如果最后一层突不破，哪怕热多寒少，汗也出不来，因为关键是在卫气这一方面突不破的成分更大。这样到了八九天，甘温药就要小心，桂枝就减了三分一，麻黄加大百分之二十，就可能更稳妥。因为阳郁积久了，再用辛温的药，就会出现以上情况。这里注意，张仲景措辞很严谨，没有讲热气重，而是讲“阳气重故也”。





这里反应的几个问题都是自然之理。第一，阴邪(寒、湿)郁表的时候，身体的自然反应就会调动阳气到体表，这条条文证实了这一点；第二，调动阳气到体表还解决不了，虽然反应身体的寒热郁闭很重，但同时也要注意身体的反弹，即抗争也会增加；第三点，因此你用药的时候倒反要小心，发散阳气的药可以用得重，以解寒，比如麻黄，就发散阳、通卫气，又可以解寒。甘温助阳的药你就要小心，因为阳累积了这么久，何况桂枝入血分，行血还有点动血。疾病是变化的过程，即讲清了这个道理，又使你有变通的处理办法，所以心中有底。病人吃了第一包药，你看没有发汗，为什么马上追加麻黄。
难怪这个时候张仲景不偏重于讲是少阳表证，而讲是太阳少阳合病，用柴胡桂枝汤就是要帮助解一下表。可惜周西天天发烧，天天超过42°，而且天天无汗，这个时候你不能加桂枝，应该加麻黄，但是法是柴胡桂枝汤法，用的却是麻黄，柴胡桂枝汤中的桂枝换成了麻黄。而且连甘温的药都要少用，因为里有瘀热。所以你要懂得它的机理，要在观察的基础中找出疾病现在、当前的性质，才称得上细致入微的观察，分析得丝丝入扣才能将这样的病处理得更好，病人的信任度才会更高。否则的话，病人就会告你。现在的孩子很宝贵，要是发烧起来抽筋或高热惊厥，病人家属就会告翻你。我们这个年头真要保护自己啊，如果步步到位的就好很多，我们研究室这七年没有一个告状的。这些本来是正常的，现在却变成是奇迹的奇迹。所以医生就没有不细致的道理。
战汗(解)
186-197

(一)概念

附1：经典中有关“战汗(解)”的主要记载





(1)《伤寒论》：

第95条：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄，汗出而解……”第103条：“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”
此时如果吃小柴胡汤，就可能出现战汗解。
张仲景在《伤寒论》中桂枝汤比麻黄汤的病历记载多得多，桂枝汤是甘温剂，甘温就有点补养的作用。为什么张仲景连半表半里的小柴胡汤证，甚至半夏泻心汤的痞证都用参枣草？我研究的结果是当年战火连绵，灾荒不断，甚至饥荒都很猖獗。再加上东汉时期的政治腐败，卖官鬻爵，老百姓甚至官员都很穷，官都没有上任的钱；打仗饥民多、灾民多，上无片瓦，下无立锥之地，没有果腹之食。再加上是小冰河时期，寒邪流行，脾虚受寒风的多。东汉末年的民谣里唱“当奶妈的当儿郎，编草席的老汉睡光床，淘金老汉一辈子穷得慌”，老百姓很苦。血弱气尽，才腠理开。病人是饥饿之体，寒冷之身，战乱年代疲于奔命，劳则伤气。所以哪怕有寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕，张仲景都用小柴胡汤，在参枣草补脾的基础上加上辛温的柴胡袪寒风来透表、发表，再加上生姜、半夏把阻滞在焦膜腑的饮给化掉了，助正袪邪解表。此时正邪就可以相争于表里出入的地带，在正邪相搏得厉害的时候，邪暂时没有去，里气又出欲袪邪表解，而没有出邪没有解，气机处于郁闭状态，就突然蒸蒸而振。这个振就是寒慄而战，就比寒慄描写的形象，深度振的就是寒战。不只是寒慄，而且冷得打抖，接着必蒸蒸而振，这里就揭示病人在发冷的时候往往有发热，并不都是先寒战后高烧而无寒战，再接着汗出。其实多数情况下在寒战的时候就蒸蒸发热。又高热又打抖，正邪相搏，跃然眼帘。最后正胜邪怯却发热汗出而解，柴胡汤如此、达原饮如此、柴胡达原饮亦如此。临床上有些寒战的高烧，甚至可以讲至少有一半的寒战高烧，不能用冷敷、冰敷，不宜用退烧药，这就是掌握战汗(解)的实用性所在。





因为本身饥饿气就偏虚，所以即使是寒风郁火，寒邪也很容易动水。表有寒风，里动了水就化了水饮，水饮就郁火。因为“少阳之上，火气主之”，病人就口苦咽干，不但有恶寒，还可以有发热，寒热往来相争于表里之间。由于这种情况多半是发生在老百姓长期的饥饿、脾虚的基础上，虽然小柴胡汤证里面没有写多少脾气虚的症状，但是从“默默不欲饮食”就可以看得出里有郁，同时气不足，所以连说话的精神力量都不够，默默地坐在那里，心烦喜呕。心烦是里面有郁火所扰的心烦，由于正气不足，脾气不足，烦不是唠叨，不是骂人，郁火不是狂躁，而是默默，可以看出一点虚象。小柴胡汤用柴胡辛温解少阳之表的寒风，升、发、透表寒风，以便祛寒。柴胡是主药，解决最初始的、也是最主要的直接病因——寒风。同时用半夏、生姜祛寒饮，再用黄芩祛火。由于柴胡有升发的作用，所以小柴胡汤是我们现存的方子里面、留下的文献里面最早的“火郁发之”的代表方。
这种往来寒热，如果寒多，就必须仿柴胡汤的比例，柴胡用半斤，黄芩用四两；如果往来寒热，热多寒少，也就是说发热时间长于恶寒时间，甚至发热的程度比恶寒的程度要明显，这时候可以减少一点柴胡的用量，但是不能低于黄芩的量，因为它的郁火也是由于寒风所郁而发生的，所以即使热多寒少，还是要以柴胡为主，柴胡重于黄芩。另外，小柴胡汤证有没有汗《伤寒论》里面没作交代，大家可以从理论上去推导，寒风不像寒凝闭得那么厉害，同时风主疏泄，里面又郁的有火，病人可以有时候微微出点汗，但是寒风毕竟属寒性，再加上饮的压抑，所以临床上的病人往来寒热，多数无汗。正因为多数无汗，所以“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，最后还是出汗解的。
这条条文无非是这样，本来小柴胡汤应该以解表药为君，何况还加了生姜。第一要以祛寒邪为主，因为饮也是寒动其水所继发的，火更是继发的，是寒风所郁、水饮所郁，郁到了焦膜的少阳生理性相火，被郁的生理性相火越久，慢慢化成过亢的病理性相火。病人才出现口





苦咽干心烦，甚至喜呕发热，所以必须用辛温药为主。而张仲景年代的泻下之品以苦寒为多，“寒者热之”，他却用凉药，这是一个方面。第二，小柴胡汤之所以用参枣草，是因为病人往往在生病前后不但是一个脾虚的体质，木可克土，因为胆为甲木，虽然以手少阳为主，可以涉及到甲木胆，所以可以犯胃犯脾。得了小柴胡汤证以后，木一克土病人就更不想饮食，所以出现默默之象的一点虚证。在临床上还可以出现脉不受按，甚至还可以出现关沉弱的虚象，尤其是右关为多。有虚象的时候就必须用参枣草，助正以发表，而这位医生却用攻下之品，就进一步克土，克伐脾胃之气，很容易形成表寒的内陷，饮邪的里结。这个时候就可以出现心下硬、按之痛而成结胸或者痞证，同时往来寒热、头晕头痛、身上不适或者一侧项强(手少阳三焦经的经络被寒风所闭，初期可以出现一侧项强)、耳鸣耳聋这样一些表证都消失，变成里证，此时就要按里证的办法治。比如结胸的厉害，用大陷胸汤，那是走实化；比如虚实夹杂的痞证，就要变成半夏泻心汤来治；比如生姜泻心汤证就是用里药，不能用表药，因为表邪已经内陷，起了变化，病所已经移位，问题的癥结所在已经由表陷到了里，医生就要治里。
张仲景是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。观其脉证发现往来寒热等柴胡证仍在，说明邪气并没有因为医生误下而造成完全的内陷。如果柴胡汤证，尤其是往来寒热、头晕头痛、耳鸣耳聋、一侧的颈项强、甚至肢体有点不舒，这些症状都在，仍然要从表解，至少要继续用解表清里双解的办法，就是半在表半在里、表里相兼的主方小柴胡汤来治疗，仍可也应当与小柴胡汤。由于原来脾虚，医生又用了攻下药进一步克土伤了脾胃之气，小柴胡汤里面有参枣草助正，尤其当助正药用的量比较重，甚至有的医生用五加科的人参(普通的吉林参，三两也有四十多克)，解表的药又用了半斤柴胡，生姜半夏量都很重，用了四五十克，正气得助，与原来内陷的寒风饮邪相搏，就有可能会





出现剧烈的的反应，寒战高烧再接着突然全身大汗出，继而退烧。
现在我们临床上用的党参，是明末清初开始用的代用品，不是张仲景当年用的人参，张仲景当年的人参就是现在的吉林参，属于五加科。党参属于桔梗科，中间有个芯，五加科的参中间没有芯。我们现在党参的比张仲景年代的人参补气的力量差很多，加上我们现在的医生比以前用的分量少，所以我们用小柴胡汤之后，就很难出现“蒸蒸而振，却发热汗出而解”这样正邪相博剧烈的反应。
第152条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
这条条文就是个具体的案例。“伤寒五六日”是讲这个病人受了寒有五六天，1号伤寒邪到5、6号才看病，而且期间还吃了一包泻药，五六号找你来看病，柴胡证还在，这个时候再用小柴胡汤，就会出现寒战高热。有很多伤寒论注家讲这五六日传经又传回了太阳，甚至说传到了厥阴，探讨张仲景写五六日的目的是在谈传经。这就错了，张仲景不是在谈规律，而是在记录客观的病案，初起发病时受了寒，五六天到你这里来看，邪还在少阳，经气即使有日期传递的规律，但病或可随经气传，或可不随经气传。我经常这样去理解条文，这样反倒不会绕进一些自己设计的圈套里面去。“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”也是对服小柴胡汤服药后反应的客观记录。这个“必”字，张仲景不是说规律，不是说柴胡汤证用了泻药后，再用小柴胡汤就一定会蒸蒸而振却发热汗出而解，而是张仲景预测出现这种情况的可能性大，此处“必”做“多”字解，这也是我跟我父亲的区别，供大家参考。因为我们用小柴胡汤，时病里就几乎没有碰过一例“蒸蒸而振，却发热汗出而解”的，杂病里面倒反碰过，而那个蒸蒸而振却发热汗出而解有时还是输液反应之后，我们才用小柴胡汤，并不是服小柴胡汤以后





的反应。可见虽然跟党参有关，但至少不是“必”。现在用党参、柴胡的量这么轻，像这样标准的小柴胡汤证需要服2到3剂，因为不但有寒风而且还有水饮。而张仲景当年只用一剂，就“蒸蒸而振，却发热汗出而解”，所以药的分量是一个值得研究的课题。我们子孙三代用的分量，往往控制在10克以内，甚至包括柴胡都控制在10克以内，用量甚小。这样一种用量习惯是从宋代开始的，以前不是这种分量，自从宋太祖赵匡胤、宋太宗赵光义开始强调仁政，尤其是到后面编撰了《太平惠民和剂局方》之后，这个分量就基本上延续到现在。主张医缓医和《秦医缓和》看晋侯之病，从文义上面把仁政跟小剂量和缓用药之间划了个等号。严格说起来，我认为我们子孙三代的用量都小了，到现在我的用量都偏小，之所以如此，是给自己充分留有余地。这也就是现代医家蒲辅周所主张的“宁可再剂，不可过剂”。越到晚年蒲辅周越紧张，他看的都是中央首长和他们的家属，那就非要有这种概念不可。我们可以看一下宫廷方用的剂量都很小，就生怕过了剂出一点点问题被杀了头、坐了牢。医生用小剂量最多承受个胆小，反过来病人信任这个医生，认为他谨慎。现在的小量，坏处是有些大夫的不良的习气，造成了病程的拖长甚至造成了某种药物的浪费，这是不可取的；但是这样做也有点好处，万一医生判断错误，造成的后果也不严重，还来的及改正。所以，我现在主张如果临床证据比较充分，拿的比较准，要适当加大剂量，可以在我的基础上加大一倍的剂量，还是很安全的。我们这种做法还是比较稳妥。现在社会上的用药剂量普遍过大，虽然没有到张仲景那样一个剂量，但也跟张仲景的份量差不多。这样做有两大问题，第一是现在的药普遍质量不好，用大剂量的副面作用会成倍增加。第二是药味多，一般都是30种以上，不但是资源的浪费，还人为的造成了很多病人的损伤，出了很多问题。大家以后可以摸索，我的缺点已经坦诚地向大家承认了，我们的剂量过小，只是由于看得准，疗效相对的好，病人还是非常感谢我们。有些根本就达





不到疗效，比如癌肿，可能剂量小了，散结的速度、使癌细胞消亡的速度赶不上癌细胞增长的速度，很可能会造成这样一个结果。另外要知道这个只能用北柴胡不能用南柴胡，也不能用竹叶柴胡。北柴胡市面上的伪劣品非常多，至少有十几种，大家要学会识别鉴别。
这里说明“蒸蒸而振，却发热汗出而解”，也是一种战汗解的过程，这个战汗解是正气得助与邪气剧烈相搏出现的反应，这是张仲景《伤寒论》里的寒风郁火证。
(2)《温热论》(叶天士)：

“若其邪始终在气分流连者，可冀战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后，胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁，但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。”
叶天士在《温热论》里怎么讲呢？
姚老师：王莹读了么？讲讲自己的理解。
学生：叶天士主要讲邪气一直在气分日久，虽然还是可以战汗透邪，但是时间久了，气、卫气以及气阴就可能会有点虚，虽然可以通过战汗发汗，把邪热从腠理发散开来，但是胃气空虚了之后，还是要等它气复，就是说有些人邪退汗出可能会出现肤冷等一些类似虚的症状，但他不一定会变成不好的脱证，有可能还是一个正气抗邪，虽然他正气弱了一点，但是还是抗邪出，使邪解了，这个时候就不应该惊扰病人，让他自己的阳气慢慢来复。
姚老师：好，自己读了，还基本上读懂了。





在这里，叶天士谈了几个大的方面。第一，用补药。气分的病变有时候可以通过从助正即“益胃”的办法治疗。第二，用补药之后可以出现战汗。益胃之后正邪相博，可以使流连在气分的邪气走，而且走的过程可以表现为战汗。第三，谈战汗有几种转归。一个转归是正邪同退，脉静身凉，脉象缓和，但是人热退了以后肤凉，倦卧在那里，只要脉象比较平静和缓，就慢慢让他休息不要惊扰他。第二种转归是如果病人出现了脉象很数急，四肢冰冷，身体甚至是四肢躁扰不安，这可能真是战汗以后阳气脱，此时要补阳气。还有一种转归是有的病人一次战汗解决不了，要两三次才战汗才行。
到叶天士的时候讲的就比张仲景更全面也更透彻，在实际中应用性可操作性就更强。但是这里面有些问题值得讨论。经典书就必须熟读，深思理解掌握，要反复读，要逐字逐句的抠，这才是读经典的办法。读经典不能太求速度，读经典不能想一次过关，要反复的读，读经典不能只满足于背，一定要理解，要精读。所以有些问题要讨论，叶天士讲战汗的这样一种转归写得非常清楚，主要是适用于气分的病变。对于这点应该说张仲景心里非常明白的，但是他没有讲得这么清楚，因为张仲景当年没有纸，只有竹简，东汉纸还不普及，所以他要简洁写。而叶天士条件好的多，所以写得更清楚。
第一条要讨论的的寒风郁火，“郁”的概念，就是指气郁。虽然朱丹溪讲“六郁”(气、血、湿、火、痰、食)，“六郁”里面就包括了“血郁”，“血郁”是指瘀血。其实在绝大部分的医家、绝大部分医书里面难得有这样一个概念相对统一，即“郁”应该指气郁。只有血郁(瘀)这个概念不需要揽到这里面来，也不应该揽到郁里面来。气郁实际上包括气机自己的郁，更多的由于邪气使气机被动的郁。寒风郁了阳气，阳气过度就化成了郁火，这是郁！阳气不得布运造成停饮，饮一旦形成了，进一步反过来造成气郁加重，变成了一个恶性循环，这也是郁！我们讲小柴胡汤，“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，同样是以气郁为





主的病变。小柴胡汤证当然不是没有一点影响血分，因为气血不可能一点相互影响度没有！但是其关键的病机不在血分而在气分，在气郁。叶天士的总结至少符合《伤寒论》，也符合临床的事实。气分的病变，才会出现阳气郁得与邪气相争，在争的过程中没有完全透开的时候，阳气就更郁、更不行，就反而怕冷，反而寒战。本来不寒战、只发烧，结果吃了温补药反而阳气越加重，一下没有争抗开，越加重就反而寒战，这个郁就是气郁。
第二条是要讨论“流连”的问题。“气分流连者，可冀战汗透邪，法宜益胃”。我们刚才讲，小柴胡汤证的战汗解是通过了五加科的人参的重用，所造成的一个转归类型，这是临床上的事实。我们曾经给病人服用人参以致狂汗解，何况战汗呢？法宜益胃，叶天士这个益胃主要是讲补脾胃之气。当然叶天士讲的是温病，温病容易伤阴，也不排外有时候加点养阴药，比如甚至用太子参、西洋参，这也未尝不可，但是这个益胃主要是指补气。一般吃太子参或单纯吃西洋参很难达到战汗解的目的，因为太子参补气的力量没有党参、黄芪强，西洋参补气的力量就远不如吉林参和高丽参。西洋参有点补气的作用，而生津清热的作用却比较好，生津因而稍微有点养阴补液的作用，但不是补阴。太子参补液的作用比它的生津作用要强。液是液，津是津，两者有点区别。所以太子参补液就兼补脾阴，补脾胃之阴；党参、黄芪就基本上没有补脾胃之阴的作用，没有补脾胃肠道的液作用。由于党参、人参补气，所以也有很强的生津作用，生津那是转了一个弯，因为气能生津。白虎加人参汤可以治口大渴欲饮水数升，可见人参生津力量很强。党参、黄芪生津力量很强，但均不补液，更不补阴。太子参却有补脾胃之阴的作用，主要是补脾胃的气阴。其实太子参首先是补液的作用，同时还有一些补脾阴的作用。沙参只有比较好的生脾胃之津，尤其是胃津的作用，很轻度的养液的作用。南沙参养液比北沙参好一点，沙参养液，连谈补液都谈不上。沙参麦门冬汤，益胃汤里面用沙





参，是因为里面用了麦冬这些药才补液补阴的作用强，不是沙参的补液补阴作用多强。沙参基本上不补阴，而只有一点养液的作用，而且补气的力量也很弱，所以它补而不腻。在湿热病、小孩体虚不能用大补药的时候选沙参。风燥证的时候由于沙参的生津作用还好，它生津同时可以除实性燥邪。叶天士所讲的益胃主要是讲补气，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。
姚老师：我提一个问题，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出什么意思？主要是邪与汗并什么意思?”毕丽叶?
学生：我感觉是前面那个战汗吧，然后又要益胃，应该是通过让他有汗出以后腠理打开，使身体里面的邪气透发出来。
姚老师：这个“并”字是什么意思？
学生：有一个正邪斗争的过程，然后让它一起出来。
姚老师：是拼搏的意思吗？
学生：可以那样讲吧。
姚老师：好，请坐。有不同意见吗？方涛？
学生：我觉得“并”就是邪气跟汗一起，“并”就是一起的意思，与邪气捆在一起。然后通过汗一起排出来，热邪就走了，热随汗解的意思。
姚老师：热随汗解？
学生：“就是通过把邪气跟汗一起，就是通过益胃，因为汗的来源是津血，通过益胃把正气给补足了，正气给补足了之后这个汗就足了，汗足了之后热从皮肤所透达出来，这个热邪就随汗一起出去了。
姚老师：“好，请坐，你说邪气跟汗一起排出，我完全赞成。但不晓得你有理论依据吗？你有文献依据吗？邪与汗并，除掉了他这条，或者我这样问：叶天士说邪与汗并有理论依据吗？
学生：我以前有看过，看书的时候有看过这个。
姚老师：在哪里看过？哪个知道？叶天士之前，哪个讲过“邪与汗





并”呢？或者有这个意思？徐伟翔？
学生：《内经》里面有。
姚老师：《内经》里面怎么讲的啊？
学生：《内经》里面是，暑当与汗皆出，勿止。
姚老师：那个“暑”是指暑天！不是讲汗出排暑，是排暑也没错，那个暑热影响身体那个热从汗排出，但是那个暑还没形成暑邪，应该说是暑气！不过你能这样动脑筋还是不错的，谁还有依据不？
学生：老师，我觉得那个《伤寒论》第103条，“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”就跟这个差不多。
姚老师：是差不多意思，但有更形象具体的描述。刚刚还有哪几个举手，好，你讲。
学生：在《伤寒论》里面第192条：“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。”
姚老师：与汗共并，看到不？好，请坐！等下请你把这条条文抄到黑板上，因为要逐字逐句讲。
我们这样问的目的是什么？历史上有几个大家不是《内经》都熟透了的？没有！反过来讲《内经》都是熟透了的。再顺过来讲，有几个有作为的大家不是站在巨人的肩膀上的？是站在想象的肩膀吗？也就是站在巨人的肩膀上才行，巨人只有经典作家才够格。为什么要大家熟读经典呢？当年我在北京进修了两年，后来我的老师任应秋还留了我两年写书，要我当主编。就像任应秋所讲的，你经典不熟的话还想当大家呀？你还能有所创造有所发明吗？在客观上，医生队伍里面，本事不大的医生，特别喜欢标榜自己是时方派、经方派、伤寒派、温病派，那是借以充脸。学问大了哪来的派！在客观上，医生队伍里面温病派的特点是什么呢？用些轻清上浮的药，比如桑叶、薄荷、菊花、银花、连翘轻清辛凉透表的药。而张仲景那一派就用苦重一类的药比





较多。临床上就好像一个是牛郎中，一个就是飘飘欲仙的士大夫。但是也有些就故弄玄虚，三片桑叶不能多，七粒葶苈不能少，七粒葶苈子，连0.1克到不到都是问题，那是有意那样故弄玄虚！在理论上一划分，伤寒主辛温，温病主辛凉，好像分成两派呀？其实错，哪个温病学家不是伤寒专家呀？从“令邪与汗并”这五个字，我们就可以看出叶天士伤寒论真熟透了，读的很通达！所以咱们要学大家，经典不熟真是根基不厚。严格说起来，经典不读通透，真不懂中医。那这“与汗共并”，邪跟汗一起出，有这个事吗？我们谈这个事有多大的现实意义？或者对我们创新有什么帮助呢？这是一个问题。
第二个问题，这里方涛他提出了一个问题很有意思，这个热达腠理，邪从汗出，与汗共并的邪气是指热气啊？那白虎汤证的大汗，那个热透光了吗？“汗出而喘，无大热者，麻黄杏仁石膏甘草汤主之。”那个肺热随着汗出而透了吗？这个热邪能流连吗？很值得追究。这到底什么问题？我们读经典能读出其中的深意、本意或者其应用价值，或者我们触类旁通，我们应该怎么理解？很好，我认为能想到这些很了不起。
《伤寒论》第195条：“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。”
这一条是关于狂汗解，本来要单独讲，我想了一下，还是放到这里来更合适。这就是一个具体的病案记录，姚荷生老先生把这条作为一条难解条文，这条条文张仲景没有最后下诊断，更没有出处方，而是解释了机理，而且描述出现了个突然的现象，“奄然发狂，濈然汗出而解”，这就叫狂汗解。大家如果读过《温疫论》它有一个专门的小章节，在战汗之后有一小段文字，狂汗解，发了狂出汗而解。张仲景给出了解释狂汗解的机理的一段话，“此水不胜谷气，与汗共并”，这本来是很好理解，但是后面他又加了句“脉紧则愈”，这把人难死了。我们慢





慢读这个书。脉紧不是伤寒吗？伤寒脉阴阳俱紧，怎么到这里脉紧了反倒病情就好了呢？“与汗共并”这么难解的条文，叶天士也了然于胸。叶天士跟张仲景差不多的水平，他的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，等于肯定了疾病是一个变化过程，这就是中医非常合理的一种出发点。可惜现代医学，尤其是发展到循证医学，把疾病看作是一个不变的过程，所以连治疗方法都不能变，一点都不能变，好比这次打仗用了二十辆坦克，下次如果用了四十辆坦克，那就肯定不符合规定，就算打了胜仗也不科学。以循证医学为代表的西医，与所有自然科学形成了截然鲜明的对比，没有一个学科会把自己的研究对象看作是一成不变的，只有小而又小的西医临床学科却把它的研究对象视为不变的，并且是很孤立的，而我们竟还把这一成不变的西医捧若上帝。
这条条文里面有很多难解的东西，“阳明病，初欲食”，阳明病初得的时候，能食，这什么意思？这说明里气没受什么影响，脾胃之气还健全，可能是这个意思，我们暂且先这样写，我们且看下面的条文能不能证实这一点。“小便反不利”，这个“反”字是什么意思？读书要善读书啊，邯郸学步那不叫读书，不叫学习。什么叫“反不利”？张仲景在阳明的开篇就有太阳阳明、少阳阳明、正阳阳明的分别，太阳阳明，少阳阳明是什么意思呢？发汗利小便，伤了阴津之后化了燥，因而转属阳明。疾病是个变化的过程，也就是说有些阳明病是从太阳病变来的，有些是从少阳病变来的，它的变来往往是“脾约者是也”，病人脾胃的阴津受了损伤，化成了燥，但是化的燥是偏实的，所以“阳明之为病，胃家实是也”，阳明病燥烦实是也，就是说病人伤了阴津之后迅速地化成了实性燥热之邪。张仲景在谈大承气汤的有些条文里面提到“小便利乃可攻之”，津液从小便走，走肠道的津液没了，所谓热迫津泄。在大承气汤里面不只要看到肠道燥，而且要看到病人的小便不短，如果他小便短，则其人发黄，热迫津泄，这就是大承气汤的有者求之，无者求之。





大承气汤证跟茵陈蒿汤证的鉴别点之一就是，大承气汤证、小承气汤证、调胃承气汤证往往小便是利的，而茵陈蒿汤证却小便不利，因为茵陈蒿汤证湿气内郁。但阳明之上，燥气主之，阳明属中土，万物所归，无所复传，所以阳明病即使伤了点阴津也容易从实化。张仲景当年见到的多是饥民、灾民、流民、受寒之民，结果反而发生了高热、大热、腹满、便秘的从实转化。这种人要有一个脾胃之气实的条件才会走燥烦实化。阳明主燥，既然脾胃实的话，病人就不应该留湿，也就是说阳明的主气为病，即阳明的常证、主证，应该是化成燥热，而不是化成湿。所以一旦有相反的病变，阳明有湿证，有寒证，就是变例，所以张仲景写“反”。另外我们讲柴胡汤证的小便也利，承气汤证的小便也利，燥热主气为病的常证小便均利，而茵陈蒿汤证、麻黄连翘赤小豆汤证，它们是由湿引起的，是变例。强调“反”，要让我们注意病人能吃，脾胃是偏实的，怎么会突然小便不利呢？要注意这个现象，张仲景一再追问病人，这小便虽然是不利，津液还留在腑里，所以“大便自调”。这个“大便自调”大便可以稍微软一点，也可以正常成形。病人小便不利，大便正常成形，又能食，这就说明他的湿邪不在阳明之里，不像胃中冷还欲作固瘕，也不像胃中有实热，食难用饱，饱则微烦头眩，稍一饱胃就胀，这个病人能食，大便自调，所以他的小便不利很可能就是因为湿邪在表。我们再一看骨节疼，表证在，经脉相对脏腑来说属表。“翕翕如有热状”，这就是后世形容的蕴蕴发热，身体好像蕴蕴有点微热。骨节疼，蕴蕴发热，表证昭然若揭。
“奄然发狂，濈然汗出而解”没有用药，但病人突然发起狂来，这是什么道理呢？张仲景讲，“此水不胜谷气，与汗共并”，脾胃之气实，水湿之邪不胜胃气，张仲景这里就比叶天士的这段话讲得清楚，他指出了与汗共并而出的邪气是水湿，而叶天士是通过“益胃”的治法来产生战汗。这时候病人自己的脾胃之阳气与表湿相博，最后脾胃之气胜了，水湿之气败了，由于病在表，所以汗解，一清二楚。





“脉紧则愈”怎么理解？老先生画龙点睛地加了几个字，脉(由濡转)紧。濡是指软，是指脉管壁的紧张度低，比正常的明显得低。如果你会摸脉，到临床上去看一些湿气重的病人的脉，尤其是肠伤寒、副伤寒，当然还有一些杂病，比如黄疸、鼓胀，有时候可以摸到边缘都不清楚的脉，脉的边缘模糊得很，软塌塌的，连收缩搏动那一下的收缩力都很弱，软的程度摸起来甚至跟周围的脂肪组织很相似。
我们在《临证脉学十六讲》中谈脉象转变时，最后举了一个例子，那个由血吸虫引起的肝硬化腹水的病人，他的肝昏迷是因为关节腔化脓红肿风湿热毒内陷造成的。他的脉濡得就没有边界，几乎都讲不清楚到底脉有多大。当时我们给他吃了三四剂药后，他的脉开始转弦，我们就预测他早晨三点到五点会醒，果然他就醒了。弦脉和紧脉都是指脉管壁的紧张度高，濡和软是指脉管壁的紧张度低。这个病人从脉管壁的紧张度低得不正常，转到了比正常人的紧张度还更高，这就说明他体内的湿邪快祛光了，所以我们预测他三到五点钟醒，结果那个人就差不多是四点钟醒的。我们中医可预测，第一就是根据老先生这条脉搏由濡转紧转变的注解来的，还有一条依据是“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。这个病人是木克土，湿邪犯及厥阴和太阴，以厥阴为主，所以他蒙蔽了心包，也是厥阴肝昏迷，我们就是根据这两条做预测的。
这条条文我们就算解释得非常通透了，之所以说它是阳明的风湿表证，不说里证，是因为有湿所以小便不利，风湿表证在经脉阻滞气血，所以关节疼，湿邪郁遏所以造成了一点蕴蕴发热。由于病人脾胃之阳气还是很强，所以表湿陷不进去，不但陷不进去，一旦等脾胃之气突然跟湿邪相争的时候，他还可以出现战汗，甚至可以出现狂汗，正邪相搏得非常剧烈。由于他是表证，他的战汗、狂汗势头是指向于外的、向表的，正气由里达表与邪相争，表邪通过表解，所以他汗解。这里就指示出了“与汗共并”的是湿。所以气分流连指的是什么湿，何以见得是湿？
接着上一段狂汗我们“再论气病有不传血分，邪留三焦，亦如伤





寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”我们治病要随证变法，不要学西医治病一成不变的思维，更不要去学循证医学一成不变的治法，因为那样是害病人，哪个医生有资格害病人！“随证变法，如近时杏、朴、苓等类”，杏朴苓祛湿，这里流连气分的邪气不传血分，谈的是湿，不是热，这个热是湿邪郁热。何况它的来源是湿，“与汗共并”者是湿。我们读书要上下连贯，触类旁通。
我们之所以敢做寒湿体的现代研究，那是因为我们有许许多多铁一般的事实。我们的寒湿体研究可以有这样举例，可以有这样的采样。与汗共并者是湿，张仲景说得对吗？湿气可以从汗腺排出，张仲景说得对吗？有临床经验的医师都会认可，这时排出来的汗是酸馊味，是腐尸味，是恶臭味，是可以跟胶水一样黏，排出来的是黄色的汗，这些均是通过汗腺在排湿。
刘书记跟我搭伙，他研究寒，我研究湿。后来刘书记去新疆走了一趟，那个新疆中医学院的院长研究燥特别有心得，刘书记一听热血沸腾：正好你讲了研究燥的心得，启发了我怎么研究湿，回去跟姚老商量我要研究湿。“姚老，我们交换下，你研究寒，我研究湿。”刘书记研究那个水链族，他用X眼射线来拍受了寒的水链，H2O-H2O就这样接，越连越长，那个水链可以用电子眼拍出来。姚老师讲了寒动其水，寒动其湿，这不就是湿啊？我说：“刘书记，水饮湿痰关系很密切，但是这四样不完全相同，那你研究的这是水还是湿啊？”后面才过了三个月，刘书记说：“姚老师，我们还是换回来，那个湿太难研究了”。所以我们概念要清，界定要明，现象把握要准，疾病机理要研究得非常透彻，这时我们才敢动手。你认为中医老土，张仲景老土，叶天士老土啊，看不到这些明显的现象才老土呢，雾里看花，那才是有眼无珠，你小看张仲景的“与汗共并”四个字啊，你才老土呢，湿邪透出来的汗啊，那气味自己都闻不得。





我讲王曼云，一个极端钻研极端聪明的科学家，有次他在去福州的路上突然感觉喉咙很紧，透不过气来，差点以为要抢救，结果过了两分钟人缓过来了，然后他就回来住院打吊针，但之后却越来越发得勤了，为什么啊？就是因为湿嘛，就是拼命地打抗生素导致的嘛。他发得一个眼睛发直：“姚老师，我都快要死了”。我问他人在哪里，叫他赶快来，他不来，第二次请他还不来，第三次请他还不来，我终于发火了，西医不承认湿，因为西医说我不认得湿，是不？就像一个小品里演的神经病一样门里面有一个犬字，因为我不认得，所以它就不是个字。如不认识的东西就否认，那科学家容易当得很。王曼云气得想发抖，我说你不要发抖，我问你，你的痰什么味道？咸的。为什么？不知道。你不知道我知道！痰味会咸吗？痰味咸不正说明你体内的化学成分有变化，你是搞生化的，这个现象不需要解释吗？今天他讲感觉好得多了，痰不咸了，这是因为用了白蔻仁、薏苡仁。痰咸这个症状难道没有价值？循证医学却讲它没有特异性，还有空穴来风的症状啊！物质的变化多着呢，湿的证据随手可摘，如果你在临床上观察得细致，读书又求甚解，找证据可容易了。不过话又说回来，你要界定它就可难了。在古代讲肾咳，是由于肾水泛，但在临床上根本不是这么一回事，第一位是饮，是寒饮痰涎，第二位的是寒湿，第三位的是湿，如果是湿热就痰甜，咸痰变甜痰的情况我们都见过，我们还见过苦痰，这些现象书上都没有记载。没有记载你就不用观察，你不用解释啊？
大家是如何读书的，一条这么难解的条文，天上一句，地下一句，无头无尾，但叶天士熟得很，否则写不出“令与汗共并”五个字，只有把《伤寒论》熟透了，这才能成大家。你去看叶天士的《临证指南医案》，伤寒方不但用得好，而且不晓得用得多么灵活。所以这里的“与汗共并”、流连的邪气是指湿，证据非常充分，联系叶天士的下文“再论”两个字，一清二楚，何况他是有来源的，来源也是湿。张仲景不





够严谨，称这个邪气是水，大致的意思对了，确切来说应该是水湿，要落足到湿，关键还是“翕翕如有热状”，蕴蕴发热，小便不利，确切来说不是水。水、饮、湿、痰、浊五者是一脉相承，紧密相连的，但它们有区别，不是同一种东西。
我们还谈到战汗解也是气分的邪，也是针对阴邪的湿。第二个谈的是战汗以后就正邪同退，邪气消失了。正与邪相博，和“杀敌一万自损八千”一样的道理。与邪抗争的同时，正气也要消耗，消耗的是阳气，所以阳气突然与湿争抗，在欲胜将胜之际，湿邪并没有完全溃退之际，阳气内郁得就更明显，郁而不行就寒战，就恶寒。郁而化火，胃若空虚，突然一下化火，一不小心就发狂。我好像讲过那例死者曲水根的故事，那时伍老师建议我用十味温胆汤加人参，那个病人就是一下子胃气跟湿邪作斗争，病人就狂躁得一塌糊涂，流了一身的大汗，出了一身的白㾦，发了七十几天的烧才才彻底地退去。他狂汗发作的时候，七八个小伙子抓不住，那真是“与汗共并”，一个一个亮晶晶的水泡，看都看得见的湿。那就是由于给他补了脾胃之气，而且又是温补，所以突然胃阳跟湿邪作斗争。他是暑湿兼阴虚，伤阴阴枯，气阴两竭，突然胃气补上去，补阴的药没跟上，所以一下就发狂了。我们用十味温胆汤加人参的疗效真好，他肝脾肿大了两个多月，而且质地又硬，所以会怀疑他是恶性的网状细胞瘤。服药后狂汗烧退，就是那么几个小时，他的肝脾全摸不到了，奇怪吧？后来又被送到一附院去，一直打吊针，退了的白㾦又长起来了，慢慢湿邪又陷进去了，慢慢又发烧起来，肝脾也慢慢肿大，当时劝他出院他都不出，打了大约五十多天的吊针，就死掉了。那么硬的肝脾，几个小时就消得精光，真奇怪。我可是拿龙胆紫画了的，为了方便以后作对比去画的，脾肿大一掌以上，我以为他会慢慢消肿，哪知道他一狂汗就全消退了，这个现象是很值得研究的，中医的合理的行为是很值得研究的。
邪也去了，正也虚了，是因为阳随汗泄。实际上是正邪相搏，正





主要是指阳气，湿是阴邪，所以一般是阳气跟它作斗争。人参性温补气，多少有助阳之力。卫阳与邪作斗争大出汗都会消耗，所以病人正气会虚，皮肤就不得温煦，出现肤凉，真正肤冰冷的少。由于战汗以后一般都是出大汗，汗液挥发的时候会带走体表的温度，皮肤就明显的凉，甚至有点冷，未必即成脱证，这个时候只要病人觉得安静舒适，就让他静卧，万一阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。怎样知道病人不是脱证呢？医生只要“但诊其脉”，发现“虚软和缓”，关键在软，其次在缓，要慢，厉害的软得可以不受按，甚至有点虚，但是却很从容和缓，一般六脉都在一个水平线上，没有哪个特别沉。另外，虽然病人“倦卧不语”，精神打不起来，得“汗出肤冷”，好像脱证但“却非脱证”。主要是这个脉在起生死门的鉴别、鉴定作用。叶天士讲得很清楚战汗解了以后，多半病人或多或少都会有这些现象，只是程度不等地存在。鉴别是否是脱证的把握就在于候脉，其他的都难以为凭，脉诊非常可靠。
然而也确实有战汗以后阳气脱、汗出肤冷的情况，但是脱证的要点有几个，“若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之症矣。”其中最重要的是脉，躁扰不安是第二位的。患者的脉极其快，实际上在指下的感觉是，这一跳还没完下一跳又来了，这叫急脉。临床上有火象、郁热之象或肝火之象的脉象只有七十多跳，但是你摸上去觉得他脉象很数。其实是一跳接一跳，一跳接一跳，中间好像连续得太好了，就像老鼠互相咬到尾巴一样形成了一串。所以张仲景讲：“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，关键在数，甚至可以急。
战汗以后，汗出肤冷，气息奄奄，静卧不语，脉跳到九十跳以上，真要小心了。但在临床上，阳脱最常见的脉应该这样批：“虚数无度”，很快，甚至达到110、120次/分以上都可以，而且脉很虚很弱，而不单纯是叶天士讲的“急疾”，最常见的却是虚数，或者沉细弱数、疾的脉，那真是阳脱证。“数则为热，数则为虚”，不是说脉沉细弱数就是





阴虚，阴虚是可以，阳虚同样可以，“数则为虚”，虚到了气脱、血脱、阴脱、阳脱的程度都会脉数。
躁扰不安的表现虽然比较少见，但是如果脱证到了将脱之前就一般都有，刚刚有点脱象的时候没有，而是表现为静卧不语，所以这是一个辅助诊断。“阳烦阴躁”，“躁扰不卧”是指反复颠倒，手脚扰动。“四肢为诸阳之末”，阳气虚了四肢不收，其实手足很难过，放哪里都不舒服，是这个原因造成的。“阳气者，精则养神，柔则养筋”，患者筋骨就不舒服，但是他自我不太意识到手足的不舒服，因为心里太扰了，人虚的太难受了，都跟濒死一样。因为“四肢为诸阳之末”，阳气虚手足就冷，而且躁扰不安，阳气脱得厉害的当然就肢厥而躁，四肢厥冷、逆冷超过腕，到肘关节都可以冰凉，此时其实不光是气脱，而是阳气脱了。
下面叶天士又谈了：“更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。”就是因为湿邪缠绵，一战汗出不太透，再二战，甚至三战，这个情况已经很少见了，西医的抗菌素很有力度，西医治疗疟疾用杀疟原虫的药如奎宁等，一次就好了，战两三次汗好的比较少见。他谈这几个问题，已经讲得还算全面了，所以读经典要细细地读。
叶天士其实还是在谈少阳病，无非是焦膜病，就跟张仲景的小柴胡汤一样，也是在谈三焦病。他讲这个少阳病虽然跟伤寒同，但病因不同，伤寒是寒风郁火，这是湿邪郁热，病因不同，病机、病所完全相同，所以叶天士的创造是站在张仲景的基础上进行发展的。
(3)《瘟疫论·卷上·战汗》(吴又可)

“疫邪先传表，后传里，忽得战汗，经气输泄，当即脉静身凉，烦渴顿除。”
吴又可关于战汗讲：“疫邪先传表，后传里，忽得战汗，经气输泄，





当即脉静身凉，烦渴顿除。”吴又可当年看到的疫疠是疟疾，可能是一种比较恶性的疟疾。疟原虫的侵犯很容易造成身体产生湿气，造成湿、浊都可以，这是一个理论问题。我在农村看过一些疟疾病人，到晚上9-11点之间抽末梢血，找疟原虫的裂殖体，多半找得到，诊断率很高的。但一用奎宁、氯奎宁等抗疟原虫的药以后，就找不到了。有个病人住院住到过了一年又寒战高烧，脾脏还大了一点，我们讲他疟母，是不是疟原虫又发了？他症状非常典型，但用过那个药后再找裂殖体就怎么找都找不到，没有用过奎宁制剂的患者裂殖体非常好找。
吴又可也是谈膜原，膜原实际上主要指中焦的焦膜，所以他用达原饮。达原饮的草果就是化湿浊的王牌药，化气分湿浊、中焦湿浊的首选药，厚朴、槟榔开泄，就是叶天士所讲的“泄”，草果就开，槟榔、厚朴就泄，“分消上下之势”。槟榔当然也走焦膜，而槟榔的皮(大腹皮)几乎就是焦膜的专用药，就像瓜蒌壳一样，几乎是焦膜的专用药。虽然也可以走一点脾胃，但是走焦膜的力量远远大于走脾胃。吴又可当年就用槟榔，其实有时候用大腹皮的效果还更好。
戴天章的《广瘟疫论》就比吴又可更高明一点，方子也多一点，他到底是在吴又可的基础上发展起来的。那个时候就提出了浊的重要指征：“汗出如尸臭”，就是满屋的腐臭味，化成浊以后，那个汗液都变了。所以将来我们研究湿邪，可别轻易把浊邪当成湿邪。当然浊邪跟湿邪的关系比水邪和湿邪的关系还密切，就是几乎没有无湿的浊，浊都是在湿的基础上形成的。但是一旦形成了浊就有毒，湿不一定有毒，浊的性质跟湿的性质有着明显的区别。所以草果不光是祛湿，而且还祛浊。
《广瘟疫论》里面的方子不像吴又可一样，光围绕一个达原饮死做文章，戴天章的方子就更实用，也更平和。虽然都是讲焦膜病，但是戴天章的观点就更广泛，上焦焦膜影响心肺的、中焦焦膜影响脾胃的、下焦焦膜影响肝肾的病证，他就谈得比较透彻，而不仅仅局限于焦膜，





他就有所发展。书要读得多，但先要读好经典，以作为认识问题的基础，这样就叫循序渐进，不能经典还不熟，就博览群书，广采百家，这样很容易变成杂货摊子。先把经典悟透了，理论框架做起来了，再多读书，多临床，这样就不会乱，学问才会越做越大，解决问题的能力会越来越大，不是东一榔头西一棒子，而是心里有定见，有主见，会有底，会比较踏实。
大家有什么问题可以提一下，我们每一个人都是一样，听到新东西，一套一套的很容易相信，我把每个环节都解释了，拼接得很好一样，能够自圆其说，你就坚信不疑，坚信不疑不等于没有问题！找不出问题就是没有动脑筋，提不出问题的就是不善于读书，不善于悟道，不善于思考，我讲的不可能没有问题。
学生：老师，我有个问题，小柴胡汤证的病人本来就脾胃有点虚，病因病机是寒动其水，饮郁有点化热，我在想，如果是脾胃本虚的话，会不会本来他的体质里边就有一定的湿邪，然后再外感寒邪，内外夹杂？
姚老师：这个回答是这样的，我适当讲深一点。首先，学中医的人喜欢玄想，这是中医的演绎法所造成的，受中国文化的影响造成的。我们的文化是记载在锦帛、竹简上面的，甚至最初都是甲骨文，书写的材料异常的珍贵、难得。所以古人就恨不得言简意赅，就恨不得从几条简单的事实推演出一个至理，中国学者由于受中国文化影响而出现了这个通病。古人对至理，要悟就悟到最透，所以言简意赅的结果往往就是事实摆得不多，至理就冒出来了，至理一旦冒出来了，为了要强调是至理，他又演绎开了。其实至理里面也大量用了归纳法，但是一旦形成了至理以后，演绎法就来了。这个也是，那个也是，何况往往在一个闭合圈里面思维，金木水火土一个循环，又可以交叉，生解释不通就从克讲，克解释不通就从反克讲，那就演绎开了，演绎开了就变得条条大路通北京。所以我讲了，你去画那个圆，里面画个五





角星，哪样都解释得通，你讲木克土，反过来讲土克木，绕着弯讲最后真的就克了木。这里面从好的方面讲，当然是人们想认识世界、悟到至道，这是好事，但是如果不是每个环节都有证据，就很容易非常荒谬，推理出来的结论五花八门还是小，可以推出截然相反的结论很容易。所以一定要扣到一点，提出问题来要有证据。我们讲《症状鉴别诊断学》的主要目的就是让大家学会收集和细致分辨证据，要会收集，收集出来分辨得很细致，你看得真正切切，在这个基础上，再来分析、思考，再来辨别、辨析、辨识。析是分析的过程，认识的过程，识是最后认识，做初步的判断，都要站在有证据的立场上。辨析的基础是证，证据，辨析是辨识的基础，但终究辨识判断还是要站在有证据的立场上。
比如说，小柴胡汤证的病人往往有脾虚，有这样几个证据：一、以药材测证，方内有参、枣、草。二、症状的描述发觉病人“默默”，有点吻合，我们还补充了关脉沉弱，其实厉害的都可以脉虚。三、临床上还有病人素来的身体怎么样，生活经历怎么样，这就跟大背景联系上了。张仲景成书的年代，有几点事实，一个是处于小冰河期寒邪流行，平均年温比现在低两度。另外，灾荒不断，战争不断，饥饿之民肯定很多，所以这个大背景也是证据。另外还有临床上的证据，如果患者体质偏实，小柴胡汤的参、枣就要除掉，否则吃得发热会很高，就跟要战汗一样，就跟要狂汗一样，一般都有烦汗出，你补过了头嘛，这就是反证。如果你摸到病人脉象弦数或浮弦数而且有力度，小柴胡汤就必须除掉参、枣。
小柴胡汤干呕出来的确实是粘液，透明的粘液是饮，脉弦可以主饮，脉涩可以主饮，“胸胁苦满”到后面可以有点柔韧，按之可以有点疼，可以影响胆囊，甚至原发病就在胆囊而影响焦膜，按之有点疼就是饮趋结。饮有饮的证据，那么我要反问，病人原来有湿你有证据吗？这个问题你不应该问出来，你应该放到脑袋里，以后你当医生就注意，





是不是有湿的人他容易动水？这点我告诉你，素体有湿的人就往往动湿，那种人受了寒以后寒热往来，心烦喜呕，用的是蒿芩清胆汤而不是小柴胡汤，他一般走湿热化，而不是化水饮，他是湿更重，蒿芩清胆汤就不化水饮，而是化湿。所以叶天士讲，虽然跟伤寒少阳病同，这个同是指病所相同，都属少阳，而且既有表又有里，青蒿解表。机理也相同，郁热、郁火甚至阴邪郁火都可以这样讲，在气分相同，但是还有一个机理不同，小柴胡汤往往有脾气虚，蒿芩清胆汤证没有脾气虚，否则小柴胡汤就要拿掉参、枣。其实它们两者病因就不同，蒿芩清胆汤治法跟小柴胡汤一样，但祛的邪不一样。蒿芩清胆汤是透湿去热，甚至可以化一点痰，因为里面有温胆汤，而张仲景的小柴胡汤是针对寒风，就是挟寒的风，以风为主，同时里又有饮，而不是湿痰，病因不同。我跟你讲临床上的事实，小柴胡汤寒动其水是不是有湿的体质，我可以反过来讲，有湿体质的人往往不是小柴胡汤证，而是变蒿芩清胆汤证，甚至变柴胡达原饮证，甚至跟吴又可讲的达原饮加羌活、防风、独活之证，走热化就是蒿芩清胆汤，走寒化就是柴胡达原饮。
所以不要去空想象，要充分的想象，要找证据，要保证你这个想象力不离谱就是要找证据。这个想象力非常可贵，是要保护的，但要懂得找证据，要脚踏实地。大家要珍惜一切时间和机会，错过了年轻时间学东西，记忆力就会出问题。理解力虽然增强，但是记忆力却减低了，会很苦恼的。
我们最近好事连连来，但是对我们的要求提高了，很辛苦。其中一个要求就是，你们其中一些人、多数人要去参加这个脉诊的研究，要做数据库的挖掘。我们这里面有三万多份病例，要选将近两万份先做42种脉，两边九候，寸关尺每部的浮中沉就是九候，其实九候是讲得不完整的，应该是每一个手12候。寸关尺三部，每部浮中沉有三个力度，三三见九，这就叫三部九候。但实际上，第一轮摸脉开始要虚





静为保，医生要自己静下来，并让病人静下来。轻轻落手指摸脉，这叫自然落，这就是浮取的第一步。当然你先定了关以后布好了指，轻轻落指，这就是开始摸脉的第一步。三个手指头在一个水平线上，手指有一定的曲度，自然放，用同样的力度轻取，接着是中取，接着是重取。重取了以后再放松一点回到中，再回到轻取，甚至还要再来一个来回。回来了以后，又再分寸关尺三部。寸关尺乘以轻中重等于九候，还有三侯是三个指头，处于一个水平线上的浮中沉，沉中浮。要看到寸关尺基本上是在一条水平线上，因为尺脉生理是以沉为度，正常它在浮和中之间才感觉到应指。也就是说实际上一个手是三部12候才正确的。
我在《临证脉学十六讲》讲了42种脉，理论上每一部都有三四十种脉，拿来一乘12，两边乘以24。每一部脉它提示的诊断是什么？我们从病例里面收集证据，输进电脑，看它有哪些诊断意义。而且一种脉象有数种诊断意义，还要排序。首先概率最高出现的，例如沉脉是以寒为多见呢？还是以水为多见呢？还是以虚为多见呢？从最常见排到最不常见，几个序要排出来。一共有两万多分病例，每个都要输进电脑。看一种脉能诊断几种病因病机，甚至跟病所也有一点关系，至少跟表里有关。每一部的每一种脉它指向哪里？它的诊断意义都要用电脑去分析，从病例里面分析再输进电脑。我们的诊断并没有一一对应脉象，只是在脑袋里面一一对应了脉象。大家要根据脉诊的诊断意义来做提要，这个信息挖掘，大部分人要参与。
作为搞临床的专业研究生，我完全支持从临床上采集数据，这样可以出论文的。尺脉浮弦，第一指向肾经的风湿；第二指向肝经的风湿，它就这么奇怪，肝经经脉的风湿也可以尺脉浮；第三指向肾里之气血的郁结；第四还指向肾内的湿热的郁结。湿热的郁是指向气郁，结指向血结。前面的范围更广，比如寒气郁于气分，比如肾绞痛。我们刘院长的弟子叫黄波，突然肾绞痛，一头大汗，四肢冰冷，痛得跟





刀割一样，痛得跟绞榨一样，小便尿不出来。我们以为他脉沉弦，独独左尺脉浮弦，是气郁、血结，没错。但是他的病因是寒结，所以仿吴茱萸汤，加花椒散肝肾的阴寒结，再用桂枝、台乌温通小便，化气利尿，我记得一包药下去就不痛了，比西药的阿托品、654-2的作用至少强三到五倍，比杜冷丁的效果持续稳定得多。杜冷丁对剧烈的肾绞痛止痛效果可以持续两到三小时，效果好的恐怕会超过四五个小时。尿剧痛，中药的效果就更好，肾经的气郁血结是有原因的。第四位的气郁血结是由于湿热，气分的湿热郁，深入到血分，跟瘀血搏结，湿热瘀结于肾之里。那就要用八正车前散，加桃仁，还要加海金沙，利血分的湿热，海金沙还有活血的作用。最好还要加川楝子、沉香一类的药。因为它湿热郁于气分，要开气的结，八正车前散虽然有木通、瞿麦、扁蓄这些利尿药，但是它解气郁气结的能力不强。加了川楝子，沉香，它就能够很快止痛，解痉挛。我们要针对病因病机用药，八正车前散里面的大黄虽然可以入血分泻血分的热，也可以化瘀除瘀，甚至可以逐水。八正车前散中大黄用得很好，但是告诉大家，那么剧痛的情况下，脉象是尺脉弦浮，甚至整个脉都是涩的时候，大黄除瘀的作用力量不够，必须要加桃仁，而且要用10到12克，不但可以迅速的缓解疼痛，迅速的止尿血，而且有些没有粘连的结石一下就下来了。还要用化肾经瘀血很强的药鸡内金。鸡内金用生的效果好，这是草药医师的独门经验。鸡内金剖开加上草药医生的草药，蒸的半生一道喝下去，结石很快就下来了，比我们的药效快啊，强啊。将鸡内金破开连那层肉和那层衣拿自来水稍微冲一下，不能冲洗得太干净。他们的理论是什么啊？鸡会吃很多石头下去，但是鸡屎里面连石头都没有，他们认为鸡可以消解石头，这是他的用药依据、理论之一。他把鸡内金剖成了四五层，像扇面一样，尾上不剖开，可以张开的，像蚌壳一样张开，他就拿那个草药沫子垫进去，然后用筷子穿起来隔水蒸的。他拿两个鸡内金一蒸，蒸到鸡内金的水往碗里滴，蒸了十几二十分钟，





鸡内金没有全熟，他交代的要点就是不能全熟，接下来就喝一调羹水。这个水是很特殊的，能治肾结石绞痛、绞痛的纯血尿。有个患者叫张有华，患了尿路结石，其他草药都不肯用，就让我给他用鸡内金，当时吃了以后，一个小时没到，小便时突然停顿了，痛得头上汗滴而出，跟珠子一样，突然咚隆一下结石掉了下来，比黄豆大。接下来一脸通红，这是因为鸡内金的量还不够。
大家要参照《脉学十六讲》，要把这个脉象浮弦写下来，它指向湿热郁结，湿热郁结那就偏重血分，血尿为主，就要这样写，再输进电脑，以后整个大数据样本采集分析，这样就可以写一篇文章：《论尺脉浮弦的诊断意义》，这就可以当毕业论文了，我认为这水平肯定很高，因为有根有据。我要谈这个为什么呢？大胡科技要巨额投资我们这个脉诊仪的研究，这是我们第一次中医现代化的标志性产品。大胡科技的研究院是一个民营企业，一共有130个员工，他们在产品开发上投入巨额的资金。研究院的院长姓徐，39岁，是从爱立信通讯公司挖过来的。徐院长是中科大少年班毕业的，少年得志，13岁就进了中科大，他自己有句名言，我一天比别人多花两个小时在工作研究上，一个月就多60个小时，60个小时就等于上了一门课，一年就比别人多学了12门课。这个让我很感动，花了别人更成倍的时间获取他的高年薪。大家每天不能总想到休息，想到玩，想到其他，甚至想到投机取巧。苍天不负有心人，天道酬勤，大家要复习，要理解，要提问，要弄懂。我们尽可能把原理谈清楚，所以讲了这么些话还是希望大家进步更快，学业有成。我们这里不搞虚的，这里都是搞实实在在的真学问。现在学真学问找老师难，找单位难。假的长不了的，假的成不了气候，假的肯定是过眼烟云。
刚才我们谈了一下战汗，回顾了一些相关的文献，我们要学习这些古代的医学巨匠观察的细致度。战汗不轻易放过，打抖不会那么简单。不能简单的认为这是出于生理反应，打一支异丙嗪就会好了。还要继





续观察病人在寒战汗即将出来之前有没有脉，发现了有的脉阴阳俱停；再观察冷得打抖的时候，身体有没有发热。因为张仲景观察到了，所以才会把寒战写成蒸蒸而振。在怕冷、寒战的时候实际上身体已经在发高烧了。这个高烧就说明正气已经来了，无非正气郁闭得严重，所以临床表现反而有寒象，这就反映正邪在相搏，理论就有实际的证据。否则为什么怕冷的时候身上还会发高烧呢？那就是阳气来了，为什么阳气来了，阳气蒸蒸病人就会感觉到冷呢？所以我们分析他的阳气是郁，是卫气行止的恶寒，甚至阳气郁闭在气分接续不上，两不相接的时候身体就可以打抖。这就是我们分析、辨析的基础。大家首先要细致的观察，这样才有辨析的依据，才能形成自己的思路。读书要触类旁通，要举一反三，要联系起来思考，知识要融汇起来，这就是读书，边读书，边思考，思考里面包括对以前知识的调用，回忆，旁征，要旁引，要取证。
我们还延伸了一点我们的理论，这就是大家可能没有想到的问题。我们讲风寒热湿燥五气，或者写风寒热湿燥火六气，或者说风寒暑湿燥热是六气。不知大家理过思路吗？风是无形的，寒也是无形的，燥也是无形的，热也是无形的，火也是无形的，无非是火伤了组织以后会形成一定的外形而已，那是毒所致，热也是无形的。唯独例外的就是湿，大家总结了吗？半有形，后面我的那些话，怎么会带出来呢？阴汗，黄汗，它怎么还湿啊？因为有东西排出来。柯韵伯讲麻黄中空有节，吃了以后它可以把体表的寒邪驱逐体外。我们讲他错了，为什么错啊？寒是无形的，里面没有什么东西，没有进入皮肤里面的所谓一种寒东西。寒是体表形成的一种阴盛于阳的状态，一种阴胜阳却的趋势就更不行。湿也是体表形成的，但它一旦形成，就有我们肉眼看得见的东西。风寒热燥火的无形，是指我们的眼睛看不见的，是微量物质多寡的对比，微量物质的运动状态的对比。湿是是大分子，湿它可以聚集着一些东西排出来。为什么列湿的课题，列寒的课题，而且





这两种课题，研究的思路大相径庭啊，大家要有扎实的理论功底。这些理论功底是通过点点滴滴在临床观察而得来的。所有的智慧都来源于对实际问题的观察与思考。每个人都秉承自然以生，都有一双眼睛，一对耳朵，每个人都秉父母的精血，有完整的改观，都应该耳聪目明。观察和思考，首先是观察，背两个症状体征，背两个金指标理化检查指标，就来诊断疾病，那成不了科学工作者。像一首歌里唱的“给我一双慧眼吧，让我看得真真切切”，我们要在临床上点点滴滴培养自己的观察能力。
一个企业家孙老板被我们感动，要对我们的教学进行赞助、支持，包括国医书院的附属医院，但是我没有时间接待人家，为什么？因为今天要给大家上课，上课是老师的天职。我们讲学医事关人命，治病救人，天职所在，不能有半点含糊，更不能犯错、马虎，不能当庸医。那么为什么需要一些赞助呢？如果我们有一个纯粹的中医院，有门诊部和住院部，临床的条件就会好很多，这样手上功夫会硬很多。还有什么原因呢？现在大专院校的老师基本上几乎一辈子没看过一例急重症，而中医是在急重症的基础上发展起来的，救治急重症的办法很多，比西医更有优势，疗效好得多。如果有这样的医院，不但教学水平能上去，而且规培基本不求人。做个胸穿、腹穿、心包穿刺、肝脓疡的穿刺就不需要去求人。我到北京去要求申办一个这样的医院，过程很艰辛，最后退而求其次希望至少成立一个发热性疾病的研究所，包括诊治所有的传染病。去年我们做了一个调查，2013级愿不愿和我到西非去抢救埃博拉病毒，所有的人都同意。那是一次对医德的考验。这里要表扬李富，我们缺几味药，一个是金汁，一个是人中黄，一个是金银花露，这三味可是主药。人中黄，李富快完成制作了，马上就可以试着用了。但当我们打算申请的时候，非洲那边的反应却是：中医不科学，不要来了。另外还有个传闻就是我们境外销量最大的中成药片仔癀，一颗丸子平均300多人民币，寄了几百箱到西非几内亚这些





国家，但是被退回来了，因为认为中医不科学就不能吃。所以这次要去争取，中医治疗传染病很难，而且大家要有牺牲的精神。今天来的孙老板，其中一个任务就是要做这个医院。人家赚钱不容易，真金白银，满头花白拼打几十年，人家赚的钱给我们，真是为了治病救人。反过来讲孙老板为什么会来？讲个反面例子给大家。我们最近和一个上海某大学的副教授合作做脉诊仪，我们把他引荐和孙老板合作，因为孙老板曾承诺赞助我们做脉诊仪。结果这个上海副教授的脉诊仪只是一只表面贴胶带纸的手表，测不出几种脉，却希望人家给他1500万，想要空手套白狼，希望利用姚荷生研究室年年办脉诊班的机会，推销给来参加脉诊学习的临床医生，然后卖给病人。手表的功能情况却坚决不和我做对照，即一个手带着手表我摸另外一只手，之后换个手带手表，我再摸另一只手，最后对诊断进行对照。我不想和他合作，还告诉他脉诊仪摸不准脉的话我们就没有合作的前提，如果合作了就是搞假，即使能赚几十亿也不合作。但我做梦都没想到，后来他居然主动发信息给孙先生的副手技术总监陈总，说姚老师要股份，这对其它名老中医不公平，所以不合作。陈总怎么回答他呢？我们和姚老师合作的非常好，我们相信会成功。他想挑拨破坏我们的关系，我们认真做事，从不骗人。我和张教授说，我们除掉了有水平，还有口碑，我们对人踏踏实实、老老实实。他昨天晚上还和我讲他怎么和院士吵架，捍卫真理，但是轮到自己事的时候就弄虚作假，这样的科技人员现在在各行各业比比皆是。不会摸脉我是专家！不会摸脉我是博导！不会摸脉我是大师！我们坚决不培养这样的“人才”，这不但是歪才而且是可耻之极、不足挂齿的人。我们求真务实，继承创新。脉诊仪没在继承的基础上不可能报得准，那个张教授还妄称能报221种病。我问他测试了多少人啊？大概两百多个。我说什么意思啊，你一个病、一种病试了一个人啊？他说不到一个，因为有的病种两三个；我说你这就叫试了？张教授的团队里可没有医生。你的脉诊仪能取代生化仪啊？





你的脉诊仪能取代CT啊？暂且不问，也不怕人家骂死你，把你的手表丢在厕所里啊？比如人家明明是低血压给人家报个高血压，你以为不会犯这个错啊？他就敢推出去赚大钱。他讲我对其他名老中医不公平，他才是对各个名老中医不公平，叫名老中医利用自己的病号群帮他推销还要掏钱给他，叫孙老板给我们的1500万要送给他而且还不用负任何责任，抱着这样心理的人在我们岐黄书院呆不住。我们坚决不搞假，不搞投机取巧。孙老板有三个上市公司，很忙，我因为给你们讲课，没有办法接待他，如果你们中间有哪一位看不起真本事，那真的要离开，我也不培养。花的是纳税人的钱，我们还在化缘，找赞助，谈判很辛苦，明天怎么谈，好在我们上午开了一个会，否则连策略都拿不准。这不是闲话，大家要晓得我们中医是仁术、是救人之术，这次我在全国的讲坛只要不变更，我一定要撑起人道主义的大旗，你说你科学你就可以叫人去死，做你的梦，你救不到你还霸着市场不准中医救，做你的梦。一定要杀出重围，要相信我们能杀出去。我相信只要我们的文化传承一代一代传下去，我相信我们的岐黄班，一定会诞生几个乃至几十个，为了人类的健康事业去献身的人；为了科学的发展，照着客观合理先进的步调前进的而坚持不懈的人。一定会出一批为了学科的发展，为了人类的健康事业而冲锋陷阵的人！我们要坚韧不拔！现在诺基亚也有了，谷歌也有了，我哪来机会？机会从哪来？成功从哪里来？从坚持来的。专门看见眼前的小利益、小门道、玩小技巧，我们中华民族有现成的词汇叫鼠目寸光。我们要坚守科学的底线，求真、求实、求严。孙老板亲自来我真感动，人家送钱来。他三年前就有三个在中小板上市的上市公司，可能又融到至少十几个亿吧。他全力以赴的支持中医药事业，人家可是行外人啊，我们自己行内人不争气的话，对得起谁啊？
我们在讲烦汗解的基础上还要谈战汗解，在讲战汗解时还要谈黄汗解。烦汗解有实用意义，比如小孩在退烧前夕哭闹的特别厉害，踢





被子、抓妈妈、打妈妈、烦死了，一量体温上升了，一看脸色通红，身上没有汗，急死了。如果医生事先交代了呢？别着急，挺一个小时不到，一般就会冒汗出来，此时千万别脱衣服。如果说烦汗解有这么强的适应度的话，那么就更应该懂战汗解。为什么？西医没有烦汗解的记载，张仲景是一个高明医生。一但风寒闭表用西药退烧法以后，由于没有辛温发表的药逼里面的阳气，虽然体表得阳气之助，但是会烧升高，会烦，但此时不要着急，慢慢一出汗就退烧了。张仲景的伟大在于不干预疾病发展规律，认真观察，发现自然规律，然后仿自然规律。用麻黄、桂枝、香薷、羌活这些辛温发散表阳的药，即所谓“麻黄者，发其阳也”，发散表阳就可以。第一，把在里的阳气调动到体表来；第二，使体表的阳气运行更畅；第三，使体表的阳能够宣、发、出，开玄府而透发，仿照自然规律来用辛温药。张仲景知道这是一个自然规律，因为寒、湿需要“寒者热之”，阳气就可以使体表的体温提高，提高就有利于克服体表的病理过程、病变过程，同时能够解除掉体表形成的寒邪。
“建安纪年以来，犹未十稔”，建安纪年是公元196年，《伤寒论》成书正好到现在1800余年。1800多年过去了，我们的仲师还站在医学的前沿，观察了疾病的客观演变规律和体内形成疾病以后的能量流、物质流在身上的功能变化，什么情况下有利于一些感染性疾病和非感染性疾病的初期的治疗。比如自身免疫性疾病中的风湿病，在非感染初期的恶寒发热寒证，观察了自然规律，就“法自然”，然后就用辛温药来治疗，即仲师因为发现了自然规律，所以到今天依然在世界上领先。虽然美国的医学家也懂得用热水洗澡，喝热开水使汗容易出一点，能量增加一点，但是却没有理论上的总结，只是讲喝热开水、洗热水澡70%以上的感冒自己会好，只承认这个事实，所以从理论到实践上我们的仲师还是领先的。
如果说先烦汗解有这样的实用度，那战汗解就更要注意。什么





叫战汗解呢？在疾病过程中，患者突然出现寒战，继而全身壮热而寒战或恶寒也消失，接着就汗出热退的现象称之战汗解。
我在上饶县医院做内科医生时也管传染病床，有一个空洞性肺结核的23岁少妇，生过一个孩子，家庭非常贫穷，营养不良很瘦很矮很黑，咳血，脉象沉细弱涩，偶尔有午后颧红盗汗，本来是个虚证，有一天突然寒战高烧到四十度以上，但突然又汗出烧退。从此以后脸色慢慢越来越白，是在吃补药基础上形成的。寒战汗解是正邪搏斗极度剧烈的一个反应，要正气充足才能和邪气剧烈搏斗，此时就会出现寒战高烧，而这个病人是气阴两虚，阴分有虚火，在用一段时间药以后才出现寒战高烧，病就好转了。这样的例子临床上非常罕见，即虚证不宜出现寒战高烧，一般来说也不会出现寒战高烧，因为它没有本钱打仗。那为什么说不宜呢？如果一打仗就会连仅有的一点正气都被耗光。本不希望她出现寒战高烧，出现了我心里高度紧张，没想到寒战高烧后病就好了，这个一个特例，不是常例。
上面举例是虚证，但实证的例子很多，临床上最常见的突然寒战接着高烧，再过一段时间全身汗出，然后接着高烧也退了，典型的情况有两种：一个是疟疾，打抖、高烧、出汗、退烧。现在大家见得少，但是在非洲多，甚至越南都还有些散在的。所谓隔日疟，中间停一天到第三天又寒战高烧发热出汗热退，这是一个典型的病种。第二是所谓西医的输液反应，包括输血，例如高烧肺炎或中暑病例，在输液过程中突然全身寒战打抖，西医理论上是推测输的葡萄糖或盐水里面有致热源引起的过敏，这是推测但并没有找到致热源，所以先寒战，甚至起鸡皮，打抖很厉害，恶寒盖很厚的被子，大概十几二十几分钟，体若燔碳不恶寒也不寒战了，那再过十几分钟就会出汗，但是现在西医临床医生包括中医院的住院医生却不敢用药，为什么？要解决致热源的过敏问题，早期用的是异丙嗪抗过敏，后面用的是肾上腺素注射液，现在用的是激素，甚至为了不寒战高烧在输血的时候里面加激素。





以前用氢化可的松，现在用地塞米松。加了激素以后几乎就见不到输液、输血反应了。以前大热天输液的话，在我们县级医院发生输液反应占到15%以上，用了药毫无例外都是出汗热退。我之所以讲它是一个问题，其实这是一个自然过程，不用药也是这样，用药也是这样，现在就归功于激素抗过敏的作用让输液反应消失。之所以说前面举例是特例，因为那是一个气阴两虚为主的里虚证。就我观察而言，表证和表里相兼证的输液反应多，即表里之气相博，正气和邪气在表里出入地带相博比较容易出现这种情况。之所以说前面讲的例子是特例，还有一个特点是里虚证，出现这样相博的情况很少。以上就是两个最常见的战汗解的情况。另外，寒战高烧汗出热退比较常见的例子，比如西医的败血症、毒血症。败血症传统的西医认为是致病菌在患者体内的血液中生存着并繁殖。败血症的特点是寒战高烧，体温属于高烧范围，往往出现皮疹和出血甚至休克，就如叶天士描写的斑疹隐隐，斑疹很显著很大甚至斑疹深红，更甚至斑疹深黑，火毒之极变黑，用刘河间的话说叫火极似水，火极本来应该是红的，但物极必反似水，为什么？水为黑色，热毒或火毒极盛而变黑，出现大量的出血或休克。血液出现弥散性血管内凝血，接着是出血，容易伴随着感染性休克，由于现在用抗菌素不但用得及时，而且用的量很足，加上用几种抗菌素联用使用，所以现在这样的症状越来越少了。但是我估计到你们四十岁左右，这种情况会越来越多，因为超级细菌越来越多了，抗菌素必然失效。毒血症就是病毒的毒素以及细菌的内毒素、外毒素对人体形成的毒害，虽然血液里没有细菌生长，但全身血液里充满了微生物致病菌等毒素，也同样寒战高烧打抖接着汗出热退。其特征只是比败血症稍微好点，斑疹不那么突出，出血现象相对少的多，它的特点是舌质深绛，高烧脸红，也可以出现寒战高烧出汗，然后热势可减，汗出热减，但很难彻底，也是一个战汗减轻的过程。
西医对战汗解的解释基本属于推理，比如推测体温调节中枢的阈





值抬高，发热的时候肌肉颤动可使肌蛋白原、肌糖元的分解，就释放热能，以抵御寒邪。出现寒战以后由于肌蛋白原、肌糖元分解释放了热能，就会发高烧，身体为了调节体温就出汗。这些理论都是纯推理，这些推理成不成立，对临床有没有帮助，这就有问题了，其实帮助不大。我要求学生在西医院轮科的时候每月一定要写份病历，这样就可以全面观察。西医的这种解释我们可以通过观察思考，如果有能力的同学还可以设计课题或抽血检验，但是估计大家知识库还不够。对于“战汗解”西医是这样认识的，那么中医是如何认识战汗解的？这是一个集合的过程，包括了突然的寒战，继而高烧不怕冷然后出汗，最后热退，但有点和“烦汗解”不同的是其它的伴随症状不会同时消失。烦汗解中烦汗出伴随症状头痛项强体痛全消失，而先烦后汗解。战汗解的伴随症状消失比例没有烦汗解高，所以后面我们并没有写“其它症状体征随之亦消失”，因为概率不太高，可能还不到50%。这过程就有几种表现，突然的寒战和高烧，伴随着寒和战的消失，突然的汗出和体温正常，战汗解是正常，不是败血症或毒血症的汗出热解，是汗出热退为正常，这就有一套组合。这个过程来得很突然，去得也很快，而且一来就是典型的一个过程，绝大部分都一致。看到这样一组现象，我们就要辨析原因是什么。西医讲是身体自然反应，肌肉的震颤是肌肉的痉挛，肌肉的痉挛是为了释放热能，认为是身体的自然反应和自然过程，我们中医也是这样看吗？我们站在中医认识疾病和生命以及中医理论的基础上，怎么辨析这样一组现象相继出现呢？你是一个20多岁的青年，又没有临床，书可能读的不多，分析怎么来呢？凭玄想吗？学而不思则罔。如果看到现象不去思考不去分析，经验也就不称之为经验，没有提高。反之，只思考不学习同样危险。虽然“学而不思则罔”，但却不太容易画虎不成反类猫，只是画得不生动、不活泼、不美丽。可是如果一天到晚只想而不学习，那不但画个猫出来，还可能画个怪物出来，就更危险了。我们要分析现象，就必须先学习，先





学经典，否则就没有自己的思考、悟的过程，就很难化成自己的知识。平时没有想这些问题，思考分析质疑查阅，解惑破难这都是学习经过的，如果不经过这些过程，就悟不到位，就不可能把真正的知识转化为自己的知识。
什么叫寒战？就是身振，甚至恶寒，牙齿咯咯打颤，同时一般均伴有全身明显的发热，明显的凛凛恶寒的感觉，汗毛竖起来，甚至比汗毛竖起来更厉害，冷得蜷缩样的感觉。这是我们补一句历代没有补的话，我们觉得要尊重事实，就是大多数只是体温已升高甚至高热，而有些患者难以自觉发热只感到怕冷。但实际上已经在发烧，甚至已经在高烧，这个时候他冷得很厉害，摸一下病人的身体就会发现身体很烫。那其实就是高烧，但是他感觉不到发烧，或者只感觉微微一点发烧，而主要的感觉甚至全部的感觉都是感觉到冷得不行，即使盖了厚被子也冷，这就叫寒战。我们中医的标准术语叫战寒，西医叫寒战。
“解”是什么意思呢？就是战寒后不但发热消失，甚至连战寒之前的症状，如头痛、身痛、胸闷、脘痞，大多数症状也随之消失，甚至疾病豁然而愈。这种情况在时病、卒病中比较多见，我们一般称之为战汗解。也就是说战汗在杂病和慢性病中豁然而解的只占绝对的少数，而在时病或卒病中比较多见，卒病就是急性、突然的发病，即战汗后病豁然而解、豁然而愈的临时性的病多，慢性病杂病少，所以战汗伴随症状大部分消失的主要适应范围是时病和卒病。
其他各科的病要注意，比如骨伤外科的病都可以出现这样的情况，如断了骨头大出血，病人很冷，寒战最常见的是战伤外科。电影里出现过这样的镜头：受伤的人在那里喊“水……水……”，就是说打伤了流了血很口渴，气随血脱，气不承津，因为津生于气，气脱不生津，所以口渴得很厉害，更何况血里有大量的津、液、阴，如果都脱了当然口渴，其实他的第一反应是冷。战伤外科的出血，是冷到骨头里面去了，但也有一部分会发烧。还有在妇科里的血崩也容易见，我们见





到的一个早孕先期流产的孕妇，怀孕四五十天流产了，是前置胎盘，做手术时一剥离就大出血，大约出血2000ml。接着就冷得就打抖，先恶寒，接着就发烧，因为气随血脱。战寒在卒病里可以豁然而愈，而在战伤外科、产科就是寒战后接着高烧，并且一般出不了汗。血脱以后没有汗源，也不能豁然而愈；有汗源的，也很难豁然而愈。也就是说其它科的病战汗就难完全解，所以(解)也要打一个括号。先烦汗解、战汗解，这个(解)都要打括号。情况不同结果不太一样。有的是解，有的不解，有的是减轻，有的是暂解过两天还会来。“解”有四种情况，所以用括号标出来。即解包括：一是豁然而愈；二是病情减轻；三是局部的好转；四是不解。多数也不是战汗解，而是反反复复，比如“疟疾”，甚至有少部分发作战汗以后病情反而急剧恶化。如果去读叶天士的书或吴又可的《瘟疫论》，就记载有战汗几次以后导致阳气虚，甚至阳气亡脱，病情就急剧恶化的情况。所以战汗(解)这个解必须打括号，有的是解，有的是不解。
在经典中有关战汗的主要记载在《伤寒论》里，如第95条：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振粟，汗出而解……”，也就是先冷得打抖，颤栗，寒栗，甚至起鸡皮疙瘩，接着就发热汗出而解。太阳病未解难道要通过战汗解吗？第一，依照我的临床经验，这种情况非常罕见，但在输液反应里不罕见，可中医不输液，所以就变得很罕见。那到底是什么原因？是阴加于阳引起的战汗。比如暑热为病发烧那是必然的，暑必夹湿，那么发烧对透暑透湿是有好处的，此时输葡萄糖盐水进去就会加重湿邪。如果病人体质很盛实，阳热也很盛，就很容易与突然加重的湿相博。为什么热天输液的反应比冷天要多很多倍呢？我猜想是因为输液突然加重了体表的水湿，而夏天是阳气弛张于外旺盛于外的季节，突然输液多了就加重了水湿，旺盛于外的阳气自然反应就会驱湿除热，在驱湿的过程中可能产生阳气和阴邪的剧烈相博，当然原因也包括输液速度太快了。我们在县医院的时候，有些护士给





病人输液时，3000ml的液体在3、4个小时内输完。我们学校年级主任的太太，因为一个普通的轻微的胃穿孔、阑尾炎在二附院做手术，是浸润性的没有穿孔，15分钟手术就做好了，好了后却听说死了。原来输液时用袋装的液体，2000ml液体一个半小时就输完了。输完后病人说要起来拉尿，等大家扶她起来时，却轰然倒下，呼吸心跳就没有了。马上进行抢救，抢救不过来。因为是江西中医学院的职工，就请我们去会诊，当时请了一个名老中医程先生，我就代表中医学院的中年中医去会诊。结果一摸脉，脉滚瓜溜圆，很滑，实，微缓。什么意思？浮取就蛮滚瓜溜圆，蛮有力，中取有力，沉取有力。张仲景所讲的脉阴阳俱紧，是什么意思呢？浮取紧沉取也紧，中取不一定紧，浮取中取沉取全实而有力，而且微微接近于大，很充盈。甚至脉不但是滑，而且接近于洪实脉。“直视不能眴”，瞳孔散大，瞳孔散大已经是肾精亏损，说明已经亡了。脑电图检查一根直线就下结论脑死亡，那是休斯顿医学研究院提出死亡的概念是脑死亡，已经提出了三年。以前死亡的概念是呼吸心跳停止就算死亡，西医后来不这样认为，有自主呼吸，有自主心跳，但是脑电图一条直线就是脑死亡，脑死亡就等同于死亡，就可以把器官移植到其他人的身体上。这位太太的脑电图一根直线，所以西医认为已经死了。那中医怎么认识呢？她用呼吸机以后主动呼吸已经没了，但还有被动呼吸，心跳还有，所以还有脉搏，但这个脉搏有点欠柔。我们正常脉搏是从容和缓，这个缓有一个软的含义在里面，和缓就是软绵绵是正常的，毫无软象，但是也没有硬，也没有弦象，她的死症我是凭瞳孔散大来断的。我觉得脑死亡有点问题，但我们中医将来怎么判断死亡还是个问题。中医讲，阴阳离决才死，但她没有阴阳离决的先兆和症状，没有烦躁、没有突然绝汗出(比如汗出如珠亡阳、汗出如油亡阴)，她头昏一下就死了，也没有气机要脱，最多讲她“时时自冒者死”，如张仲景说的“下利不止而头眩，时时自冒者死。”下利拉得人都没有气了、手脚都凉凉的、眩冒，即在一两个





小时内，来一下晕一下，来一下晕一下，来个三五次，脉浮大豁然而空，这是死症。亡阴亡阳都可以时时自冒，亡阳是浮越的虚阳外出了，亡阴也是阳气往外往上脱了，阴不敛阳，阳气外亡，虚阳上越引起头晕，这是死证。那这个太太就是头晕刚讲完，倒下就死了，没有时时自冒，所以当时我就很纠结，一直到现在还没有解开心结。但是程老先生率先发言，诊断是中焦病，因为上下格拒所以出现昏迷，两剂药就会好，当时会场上也没有人批评。所以中医对死亡的判断是一个理论问题，我们不讲程老先生思维逻辑性完全错，但至少没有像我们那样看得仔细，瞳孔散大是精脱了。精气神，亡精，五脏六腑之精皆上注于目，而且关键是肾精，精气神有没有？精气强不强？比如这个人厉害眼睛灼灼有光，神气很足，精神就很好。以前我举过一个产褥热例子，我在给她听诊的时候，就看到她就慢慢变了一个鬼，其实她就可能是当着我的面瞳孔散大，神就没有了，眼神幽深，深不可测一个无底洞一样，我汗毛孔就竖起来了，汗就出来了，我心想我怎么活见鬼了，我对面就是一个鬼，我不晓得这感觉哪里来的，后面回想，原来她的瞳孔慢慢散大，失神。如果你有精神，目灼灼有光，精也足，神气就无止境。精一脱，就没神了，当时我主要是根据这些来做判断病人死亡，所以当时我不敢吱声。程老先生讲很容易治疗，然后开了个黄连汤，是上热下寒格拒所以导致昏迷，我心想焦膜怎么分析到心包去了呢？那个发言我就没吱声。最后主持的西医问我意见，我说应该要死了吧。这个什么意思呢？我们只谈了脉弦浮大而弹指，那是阳气超旺证，有亢无制，正气太过充斥全身，没有柔和劲，脉太有力了，所以太过不及。最后的死亡分析是这样的：输液过快脑栓水，脑水肿脑塞压迫呼吸中枢死了。所以医疗无小事，因为一个阑尾炎结果死了。输液输得快，临床上增加水湿的份量可不轻，热天的时候阳气弛张阳气旺盛，又中了暑，所以热也很旺盛，如果突然加水，就搏斗了。这里有一部分太阳病，但不仅仅只是太阳病，他原来有基础病。中暑的





有阳明里热证，很烦，但张仲景却说，“太阳病未解，必先战栗汗出而解”，这样说对不对？有些道理，但是有前提条件。
“脉阴阳俱停”是什么意思？就是没有脉了，什么时候没有脉？是在打抖的时候没有脉。打抖了高烧了才会吓一跳，才会看他的脉，可惜没脉了。“脉阴阳俱停”是写在“战栗”之前。难道病人在打抖之前脉就停了？只能这样讲，但我不确定。我不可能预测病人过多长时间就会打抖，然后去摸脉看脉停不停，我没这个本事，但张仲景确实写在前面。那么我们可不可以这样理解，出现了太阳病，没有解，或者僵持了好几天没有解，突然有一时不但打抖，而且打抖时脉搏停了，我可以负责的告诉大家这是真实的，打抖之前脉象停不停我不知道。他突然出现脉搏消失，接着或者说同时就打抖、发热，条文把“发热”省略了，直接跳到了“汗出而解”。我在《脉学十六讲》中补充了一个无脉，这也是一种脉象。我们且不说动脉栓塞导致的无脉。另外，突然停，突然寒战，突然发烧，突然汗出，而后病就好了，脉象就出来了，这也是一种脉象，怎么28种脉里面就没有无脉呢？这不对的，无脉本身就是一种脉象，要不然就诊断疾病宣告结束病人已死，或宣告此时病人正处于正邪相搏的极期。我们在“先烦后汗出”已经解释了一点为什么会发热。里面的郁热为什么会先烦而后汗出而解，是因为正邪相争。“战汗解”也是正邪相争，但是正邪相争极度剧烈的一种病变状态，也就是病机，是一种极度、极端的病机，是正邪相争到极期的病机，就容易出现我们前面所讲的先烦后汗出解，此时正气想冲破邪气的压抑、困顿，想一举击溃邪气的阻遏，而邪气此时却挺在那里，哪方都不退，哪方也不得进，寸步不退，正邪打架胶着，双方搏斗很激，就造成阳气反而一时性的壅阻、闭阻，正气就不行了，气不行则血不行，就可以脉阴阳俱停。西医讲此时是横纹肌在痉挛打抖，抖得很厉害，全身在振，下颌关节肌肉都在挛缩在振动，牙齿就嘎嘎嘎嘎咬都咬不住，痉挛得很厉害，是横纹肌在痉挛，其实平滑肌也在痉挛，





是不是因为肌肉的跳动干扰了我摸脉，导致摸不到脉搏呢？但是我抓到他的手按的深一点，一样全无脉。有的手抖动得厉害，有的身上轻度的震颤，但手很容易固定，不紧张的地方也摸不到脉。这应该是因为正邪相搏、僵持，正气不宣、不通、不行，所造成的脉阴阳俱停，所以讲必先“振栗”，好像这个是前提，“阴阳俱停”是后续的现象，因此我们必然知道他快打抖了，有点这样的意思。我就比张仲景观察的更粗略，但至少我可以和大家讲，在正邪相搏引起寒战的极期，有一部分病人是无脉的，不仅是太阳病、少阳病如此，疟疾病也如此，感染性疾病败血症也有一部分脉是阴阳俱停。
临床上假如暑天得了太阳寒湿闭阻证，再加上输液输的量多，就可能出现突然寒战高烧，脉阴阳俱停以后发热汗出而解，那么太阳寒湿闭阻证可能会出现什么症候？有发烧吗？有恶寒吗？有汗吗？我们讲闭阻，那他有汗吗？那还有什么暑证呢？需要我们触类旁通。张仲景说“太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥”，在《温病条辨》里面就补了一个东垣清暑益气汤，而且补得很对的。只可惜仲景和李东垣记载的有“小有劳身即热”，还有脉弦细芤迟，说明有气阴两虚啊，脉芤气虚，脉细阴虚，而这里没有。我都听到有同学讲可以用三味香薷饮，香薷，扁豆，厚朴，香薷是夏月麻黄。得了伤寒病，输液导致寒冷打抖，之后发高烧，结果西医打针出了汗，他第二天出院了。那到底是输液好的还是自己好的？我分析自己好的可能性大，当然没有对照观察不能下定论。
这里有几个问题，第一：为什么无汗呢？寒湿闭到了表，闭到了卫，所以恶寒无汗这怎么不是太阳表啊？第二个为什么讲他有湿？虚萎少气，暑喜伤气，湿邪困顿导致人没精神，湿困甚至可以出现身重。因为暑必夹湿啊，用现在的气象学来讲，暑天的绝对湿度很高，就像白居易说得“足蒸暑土气，背灼炎天光”，太阳一晒，水蒸气腾上来了，





所以中医有句话叫“暑必夹湿”。刚才我们还少列了寒湿闭阻证的脉象，如果你推理脉象是脉浮缓，那有寒闭，脉会缓吗？湿很重，寒很轻，恶寒很轻，倦怠身重可以脉浮软。如果恶寒发高烧，脉可以浮弦，热天脉弦紧多伴有腹痛，中医讲脉双弦者寒也，脉偏弦者饮也，寒紧腹痛。何况少阳病都可以脉浮弦，也是寒引起的，但脉偏浮弦。第三，为什么讲它寒湿闭暑？暑有依据吗？任何一个结论我们一定要养成从严治学的习惯。你讲是寒湿闭暑，他就是寒湿闭暑啊？那太阳病寒湿闭了暑吗？它有暑证吗？都要有证据，这就是我们所讲《症状鉴别诊断学》的意义所在。言必有据，由不得胡乱推理。因为条条道路通北京，胡乱推理都说得通，每一个结论，每一个概念都要有证据。暑的依据在哪里？首先，这是暑天发病，季节性因素，这是很强的因素。其次，暑有几个特点：一是暑喜伤气，虚萎少气。暑天的感冒，人特别软，就不像冬天得的典型的甲型流感的伤寒表证那样身痛，”甚至连声音都不高，说话都没了气力，语声都低。为什么？暑喜伤气，暑喜伤津，而且很口渴，特别想喝开水，这就是证据；二是“烦”，暑季通心，暑喜伤心，所以特别明显的是烦躁。正如《黄帝内经》讲的“因于暑汗，烦则喘喝，静则多言。”这是暑的辨证的特点。一烦就会喊“你给我叫医生来吧，我好难过啊”，气有点粗，有点大、喘、喝、口开，前板齿燥，这是伤了津。虽然伤了气就不愿动，讲话都没有力气，但由于心烦，还挺啰嗦，比如会说“我叫你拿点冷开水，你怎么拿这么热的开水哟”，就有这么多废话，因为烦，“静则多言”。那个描写很形象，他会说“我好难过啊”，这是暑热攻心而烦，暑喜伤心，记住这是病因学；三是“汗”，“暑当与汗皆出，勿止”，才能正常。大家可以走动后摸摸自己看，大部分人身上都有微汗，为什么？天气热不出汗就要发烧，要生病。暑应当要身体出汗，保持一种出汗的常态，可别去止汗，止了汗就糟了糕。如果无汗就要高烧，暑为热之气，所以烧比较高，这都是暑的证据。还有证据吗？暑喜伤气脉就芤，还有暑为热





之气，就恶热，暑天大家都不愿出去。如果是典型的风暑湿犯表的症状，夹一点寒无非是凛冽明显，烦要好一点。这个烦就是我们前面讲的先烦汗解，烦是指身体烦热伴暑气攻心，确实容易同时伴随着心烦和身体烦热。烦热的特点是什么呢？因为是阴邪的寒湿闭表，把衣服穿起来就好热，脱掉就有点冷，就一会穿一会脱，干脆就披到身上。什么意思？也就是恶寒烦热同在，穿衣就觉烦热，脱衣就觉恶风，这是暑湿闭在表的表现。否则为什么用香薷饮呢？香薷发其阳，辛温，和麻黄一样的作用，但香薷多一个祛湿作用，因而能解暑。扁豆，尤其是扁豆花，解暑的作用挺好的。扁豆有些什么好处呢？暑喜伤气，扁豆多多少少有点补脾气的作用。如果偏表而且湿偏重呢？扁豆花更好。厚朴降而祛湿，厚朴我研究不透，但是必须尊重古人的经验，理论常常是根据经验总结来的，还是尊重古人好。那怎么加减呢？假如头痛、身痛厉害，就用香薷饮加羌活、秦艽，羌活就走营分。如果口渴、心烦得厉害呢？就加黄连。喉咙又痛呢？加银花，连翘。因为暑夹湿，湿气主要通太阴脾经，暑天的呕吐泻肚子比较多，如果又恶寒又发热又体痛又呕吐又泄泻呢？可以用藿香正气丸。如果夏天暴注下迫呢？就用黄连香薷饮加藿香，吐得厉害加半夏、生姜。围绕一个太阳寒湿兼证不一样，兼夹的因素不一样，甚至还影响了一点里，就加里药。寒湿闭暑，要有证据。此时就和张仲景、吴鞠通讲的一样，下之则容易洞泄寒中，利之则淋甚。只辛温发汗也不行，为什么？张仲景省文的是太阳太阴合病和东垣清暑益气汤证，别搞错了。风暑湿在气阴两虚的情况下郁得有点火，土中伏火，土虚伏火。本来不发烧，结果稍一活动发起烧来了，发低烧的多，为什么？土虚而且湿压抑了里面的火，“阳气者烦劳则张”，压抑的伏火表达出来就发烧。“小有劳身即热”是在气虚、土虚、脾气虚、脾胃气虚的基础上兼暑湿郁火，或者湿邪郁暑，或者湿邪郁热，或者湿邪郁火，所以李东垣清暑益气汤要用升麻，柴胡，用升麻、柴胡、葛根发郁火、伏火、郁伏之火。





李东垣的《内外伤辨惑论》会告诉你，一旦发热得汗，病人就喜欢打颤，之后烧就退，为什么？是郁火得透。如果发烧越高是因为火更甚，要加黄连、黄芩、黄柏。不是阴火，是真正的火。
这些个理论问题稍微解释一下，牵涉到的问题是很多人犯迷糊的地方，我不知道本科老师是不是讲清楚了。因为很要点理论水平、临床经验、鉴别水平、鉴别的要点、诊断水平。火都有依据的，《内外伤辨惑论》说这种气阴两虚，湿邪郁火，湿邪郁暑的病变是内热，所以手心热于手背。张仲景讲太阳中暍，其实是省文，严格的说起来这个描写了以后应该这样诊断：太阴兼太阳，里证兼表，寒湿或风湿闭暑，气阴两虚。否则怎么解释“小便已洒洒然毛耸”呢？膀胱气化则能出焉，“膀胱是州都之官，津液藏焉”，气化的气得正气之助，而且得肾气之化，而且还要得气机之降才能排小便，排了小便气津就下陷。如果是小孩稚阳之体，虽然小孩接近纯阳之体，阳为主，但毕竟肾气不足，阳盛是相对的，叫稚阳之体。阳气还不强，所以小孩拉了小便就会出现上述症状，因为气津下陷表气暂时失固。如果是成人，由于气阴两虚的体质，气津下陷使得表气更虚，暂时失固，所以“小便已则洒洒然毛耸”，这是气虚的可靠的证据，同时脉芤、“小有劳身即热”也是气虚的证据，所以应该用东垣清暑益气汤，而不是太阳经的三味香薷饮证。如果非要这样用，那就方不对证，没有对到病因、病机，三味香薷饮是太阳的表实证，不是表虚证。如果用东垣清暑益气汤治疗，吃了以后就会发高烧。理法方药不对，所以要打基本功。虽然写着“太阳中暍”，但却是太阴兼太阳，很明显的气津两虚、气阴两虚，所以东垣清暑益气汤里用生脉散补气阴。寒湿闭暑，湿邪偏重，不能补阴，不能补气。
临床上最多见战汗解的一经确实是表里出入地带之经——少阳经。第103条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热





汗出而解。”张仲景的徒弟为了方便，就有以汤名病、以汤为证的习惯，并不是说是通行的准则。小柴胡汤证，比如出现寒热往来、默默不欲饮食、心烦喜呕、胸胁苦满。那是半表半里证，用汗，吐，下都不适用，后世讲到用“和”适用，有两三分道理，因为和解应着病情。由于搞错了一项，本来表里纷争还想表解，误下以后柴胡证不罢者，就说明表邪并没有全内陷，所以恶寒发热、寒热往来还未消失，说明不但里未解，而且表也未解，所以可以复用柴胡汤。但由于里气压抑，里气受了一点苦寒之药的损伤，用柴胡汤的参枣草一补，加柴胡辛温解表祛寒风，再加黄芩泻少阳里郁的胆火、生姜半夏化里的湿和饮，综合的结果就是扶正驱邪，那么多数可能会出现“蒸蒸而振，却发热汗出而解”。这里用了一个“凡”字，一个“必”字，我们只能理解为这一经的病变，出现战汗解的转归比其他经的要多。只能这样理解，才符合临床事实。
那为什么会这样呢？从张锡驹、陈修园尤其是唐容川等几家伤寒注家的解释来看，少阳是手经司令。为什么？血弱气尽腠理开是发病的初始通道、初始过程、初始切入的途径是手少阳三焦经，所以是手经司令，即小柴胡汤针对的病变首先针对的是手少阳焦膜，可以指胆腑，但更多的针对的是焦膜，所以会有胸胁苦满、心下痞闷、胸闷脘痞这此症状。焦膜为手经司令，手经司令从基础学科来解释就好了，认识这种疾病的临床表现及其治疗乃至愈后转归就好理解了。手少阳包裹在脏腑之外，是一个网膜、一个腔，又紧挨着体表的组织器官，比如肌肉筋骨，在解剖位置上介乎于半表半里，同时是气血津液的通道、阳气之别使、肾阳疏布的通道，是决渎之官。下焦肝肾之气要布到体表，中焦脾胃之气要布到体表，尤其上焦开发如雾露之溉，要宣布到体表，均需通过焦膜。当然焦膜不是唯一通道，经脉也是通道之一，但焦膜是气机疏布的一个重要通道，即包裹在脏腑之外、躯壳之内，介乎于半表半里的这个实质的腑，是表里之气出入的通道，也是





阳气升降的通道之一。但焦膜第一重要的生理功用是表里之气出入的重要通道，表里之气包括气、血。这是在解剖学和生理学的基础上中医对焦膜最基本的认识。一般邪气闭阻在腠理，尤其闭阻在焦膜，闭住了表里之气出入的通道，就容易出现表里之气或者里气欲出表邪郁遏，邪气与正气纷争于半表半里的一个动态之势。即一旦腠理里面有寒风，有痰饮，就阻碍了表里出入的通道，那么人的身体就自然会做出反抗，会做自我调整，里气就欲冲破阻碍在焦膜的邪气，欲补充表气。如果表气郁的时候，里面的正气并不能很通畅的支持表气，就表现为恶寒。因为小柴胡汤证外有寒风，所以有恶寒、恶风。如果里气使他的郁热得到了部分的解除，里气能够补充表在的卫气甚至卫阳就会发热，这就是“寒热往来”形成的机理。有的人讲，正邪相争于表则发热，邪气相争于里则恶寒，这个话半对半不对。因为正气如果在一定程度战胜了郁于焦膜、腠理的风、寒、湿、饮、水之邪的时候，就可以发热。有时候郁遏有里热，也可发热，但发热就没有这么明显，病人感觉身体的烦热发热不是很显著。所以开始是恶寒感觉显著，之后就是正邪相争的结果，正气欲驱邪于表，驱邪外出，邪气退却了一点，正气冲破了补充了一点卫阳，发热反而更明显，此时反而不太感觉到恶寒，而主要感觉到发热，所以就寒热往来。
(三)狂汗解

1.概念
有些神经官能症，尤其精神分裂症的病人，如果心火旺盛，因“汗为心之液”，就会又狂又汗。我曾治疗一小女孩，头发如洗，身上如淋水，36个小时不停地笑，看得出她笑得很累，肋间肌都累，恐怕肚子都笑得痛，但是她没办法停下来，这就是狂汗而不解。狂也好，汗也好，都是心火炽盛的反应。狂汗解不是狂汗，不是讲又发狂又出汗，而是突然发狂，然后出一身汗病就好了。





大家可以读读金岳霖的《形式逻辑学》，帮助培养大家的逻辑思维能力。现在很多医生思路不清晰，讲话也不严谨。现在各地都在搞中医治未病。其实是中医在夹缝和边缘地带的一种屈从，因为在市场与学术发展中，中医和西医竞争处于劣势，所以想到搞治未病。为什么呢？已病的病人99%已经被西医抢掉了，那很多中医只能另杀一条途径出来搞，就是治未病，其实这不是开创性的壮举。“上工治未病”，治已病是下工，对此，我从两个角度来阐述这个观点：
第一，医学的任务是治病救人，所以我们不能说自己是治未病的高手。比如在碰到患者肚子痛、吐血、便血或中暑昏迷要死亡的时候，还说我不治已病治未病，那恐怕都不能算是医生了。因为医生的基本目的是治已病，是治病救人，这是亘古不变的最基本的目的之一。丢掉治已病去治未病，则把医学的基本任务搞错了。
第二，不可能没当好下工反而能当好上工。如果不能见病知源，自然就没有办法治未病。为什么呢？张仲景讲“庶可见病之源”，即知道了已病是从哪里来的，然后在已病的源头上掐断，似乎还有治未病的道理。比如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝有毛病，而脾好像没有病，但是我可以先实脾，来预防脾出毛病。治未病的含义其实就是掐断疾病的来路！所以需要能够“见病知源”，推究已病的源头在哪里。如果对已病不了解，就不可能知道它的源头。只有对已病有所了解，再追究它为什么会发生这种情况以及发病的机理是什么，病因病机怎么会到了这一步，才能慢慢推究出它的源头。
举例：护理学院去年毕业的一个新疆学生，湿浊特别重。她有时一个或两个耳朵因为流水很厉害都需要打绷带，如果打开绷带会吓一跳，好像耳朵烂得会掉下来，烂得没有了。这个小孩生在这么干燥的新疆，从小到大也长在新疆，结果湿浊这么重，让人百思不得其解。最后追问才知道，她妈妈太爱干净，一天给她洗8次澡。但洗澡也不会有这





么重的浊啊！再追问，原来她父母亲在迁徙途中生的她。当时基本没有什么食物，母亲奶水又少，也无地方住，不得已在一个残垣断壁的，又漏风、又漏雨、又漏雪的房子里整整待了4个月。她的母亲讲，那里的草霉得都发臭，小孩在那么潮湿的环境里待，所以身体有湿浊，秽浊，而且是浊毒，火毒。那个孩子发起的深部脓肿，这里一个，那里一个，流很多脓。经过治疗，现在少的多了，也小的多了。西医诊断就是蜂窝织炎，又流脓，又流血，又流水，又痒又痛。她的秽浊火毒就是从那4个月来的。如果已病不知道诊断她有湿浊火毒，就不会穷追她的生活史和疾病史。就会奇怪那么干燥的地方，怎么会得这种病？全身湿疹、流水，而且耳朵里面流出来的水让人恶心，又腥又臭。腥是湿浊毒，臭是火毒。所以说只有对已病做了判断，才会去追源头。假如不知道源头，就不会治疗源头，就更不可能会治未病。
我推荐学金岳霖的《形式逻辑学》，就是希望培养大家的逻辑基础。千万不要没有学会形式逻辑，就去学辨证法，甚至辨证法没学会就学二律背反，二律背反没学好又学一个大逻辑，就会把思维搞混乱。比如教一个天才神童，如果把小学、中学、大学甚至博士生的课程同时教，那绝对会教出一个大傻瓜。我们讲“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之”，要会思考就需要有形式逻辑做基础，否则思路是乱的。这种哲学是研究人类思维性的科学基础，一定要打好这个基础。否则谈起问题来东一榔头西一棒，说的观念没有依据，没办法证明，被其他人一反驳也无从说起，并且也分辨不出对方反驳是否有充分理由。充分理由的意义也是形式逻辑谈的一个内容。任何理论观点，包括诊断，都要有充分的理由，理论上把它叫“充分理由律”。我们为了证实自己的理论，常常举例说明，但却时常以偏概全，这就是没有思辨能力的表现。
医生一定要自学《形式逻辑学》，这是一辈子受用不浅的一门课。科学家肯定离不开哲学，不想做科学家的医生是医匠。医生没有基础





理论就容易盲从，自己毫无半点思路。高明的西医一般都不照本宣科，有自己独立的观点和思路。中等的西医多数都懂得追究发病机理和机制，只有下工才会书上说什么就做什么，比如说阑尾炎要开刀就开刀，禁忌症是什么就记禁忌症，遇到特殊情况就处理不了。下工可能有解剖学基础，但生理、病理基础很差就经常对付不了复杂的情况。中等的西医需要有扎实的理论基础，包括了生理、病理、生化和药理等基础，所以需要有一种哲学思想作为规范思路来做指导。医学脱离不了哲学，自己主动学一学哲学很重要。
我们接着说狂汗解的概念。患者一般在发烧，甚至发高烧，但是短时间内体温急剧地上升，即由发热无汗升高到壮热无汗这个过程时间不长。就在这个过程当中，患者由神智清醒突然就发狂，一秒钟不到突然狂乱，一般持续十几分钟，很少持续几十分钟，即时间很短，狂乱时间也不长，十几分钟之后又突然全身大汗淋漓，绝不是小汗，比战汗的汗都大。战汗虽然也多是大汗，但是也有战汗战不出的，战出来是微汗，还需要第二次、第三次再战的。狂汗出就是大汗，大汗淋漓，连床板上都是水。大汗出紧接着就热退，再大汗出，不到两分钟热就退，紧接着就热退身凉，这样一个过程叫做狂汗解。即具体定义为：
患者在发热无汗升高为壮热无汗的过程中，神志由清醒突然转为狂乱，在持续十几分钟或半小时左右后，又突然全身大汗出，紧接着就热退身凉的过程，称为“狂汗解”。
狂汗解的临床现象特征要掌握清楚。在这一个小时之内，患者体温越来越高，脸越来越红，人有些不安静，突然就狂乱，包括骂、打、乱叫、爬起来手脚叮咚叮咚锤床，甚至五六个小伙子也按不住。到几分钟、十几分钟就突然大汗出，呼的一下就和泄气的皮球一样，动都不动，甚至有的马上就睡，睡的呼噜呼噜响，体温由原来的摸上去烫





手到慢慢凉下去，甚至可以比正常人凉得多，所以叫热退身凉。
2.主要病因病机
狂汗解的主要病因病机是：由于湿邪闭表或闭表兼闭里气，而患者的阳气却又盛实化热之势甚猛，可致阳气与湿邪剧烈搏斗，若受困的阳气进一步奋起一搏之际，不但可使热邪更甚而发热更高，则热邪可突然扰动心神，同时终致正盛邪却，阳气迫使湿邪与汗共并，从表而解。下面具体展开说：
狂汗解的主要机理是表气闭，或者里气闭，表气也不通，即表里之气都闭。邪气一般限于湿为主。湿也可以演变成水，但湿肯定存在。患者湿邪闭得厉害，甚至里气都闭，会烦闷，非常烦躁，即闷默，闷得非常难受，憋屈得要死，何止是郁闷，接近于“烦躁欲死”。病人身体不虚，体质非常好，阳气很盛，感受湿气也太强，所以湿邪一闭，很盛的阳气郁而化热之势就比较猛，患者的热邪就很会盛，然后出现高烧。由于患者阳气充盛，湿邪也闭得厉害，自然会形成剧烈的搏斗，搏斗时就表现为无汗发热，阳气盛搏斗得厉害就会出现无汗而壮热，就会高烧。受困的阳气如果本来搏斗很剧烈，再加一把力奋起一搏之际，不但可以使热邪更盛而发热更高，这个时候湿邪的闭也没解除，也不得出汗，所以热邪还可以突然扰心神，它不走胃肠道出就不会“暴烦下利”；它不走肺出而光气喘吁吁、“烦则喘喝”，热邪突然攻心神就可以发狂。由于阳气偏盛，阴邪挡不住，最终可以正盛邪却，阳气迫使湿邪与汗共并，从表而解。“阳加于阴谓之汗”，阳加于阴津从体表就变成汗，肾经的热邪往下迫就拼命的拉尿而尿频、尿急，阳迫于肠里面的津液就会“暴注下迫”。阳加于阴，阴津从表出就是汗出，阳气也可以迫使湿邪这个阴邪与汗共并，通过汗腺而排出来。费伦教授讲人体的排毒30%是通过汗排出来，70%通过尿排出来。就是说，湿邪可以通过汗排出来，就是与汗共并，阳气迫湿邪排出就和迫汗出





一样，迫汗与湿同时排出。
3.主病举例
(1)外感病
《伤寒论》第195条：“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。”“欲食”，现在医生喜欢写成“纳佳”或“纳可”。张仲景措辞很严谨，对症状区别很严格。“阳明病，若能食，名中风”，不能写中风者欲食，欲食往往能食，能食却不一定欲食。欲食一般能食，吃下去的多；能食就是能吃下去，比如平时吃两碗饭现在依然能吃一碗饭，这叫能食。
善饥能食和善饥多食不同，张仲景所讲的阳明病“合热则消谷善饥”，那就是多食。比如有些肥胖小孩，“目合则汗”，“其脉关上浮”，或者脉滑，或者脉浮滑，或者脉滑数，吃的很多，不吃还不行，形成了一个恶性循环。积食生热，合热则消谷善饥，越饥越吃，越吃越饥。当然也有一种恶性循环的小儿疳积，如以前农村的小孩，特别能吃，手足却特别瘦，身体像蜘蛛，肚子很大，梆硬，甚至青筋暴露，个头矮，营养不良，面瘦黄暗滞，头发似玉米须，不黑，无光泽，稀稀拉拉，饮食不为肌肤。这种“合热则消谷善饥”的病人，越吃越积滞，越积滞就越热，越热就越吃，越吃就越饥，形成一个恶性循环。现在形成这个恶性循环的以小胖子多，多食，越吃越胖，越胖越吃，越胖越怕热，一天到晚要开空调，其他人都感觉很冷，他却需要开到16℃，但是还是一头大汗。这个就是多食。
欲食重在欲望，比如有人见到肉就说好吃好吃，什么都好吃，然后吃出一个冠心病来，胃口好，那才叫欲食，想吃，能吃。能食是基于欲食的基础上，而在没有食欲的基础上勉强塞进去，也叫能食。





比如我1980年第一次到北京进修，有个同事第二个礼拜就中了风，天昏地转，耳鸣不止，胃中嘈杂，和一般的饥饿不同，他感觉肚子里空的，但不想吃，吃了也没多大的味道，但是又一直要往胃里填食物。吃了两斤午餐肉，两个大面包，还吃了火腿肠、粉肠、苹果，胃里还是空的，但是吃不出味。很像西医所描写的前庭神经炎，他在能食的基础上多食，但是并没有食欲。胃里空的，风主消，中风者能食。耳鸣是少阳风，能食。这是欲食，这是多食，尤其是需要过生死关的时候，病重的时候，尤其需要重视。比如木克土，患者拉肚子、鼓胀，但是如果患者还想吃，即使是两口米汤，也表示有救，有食欲在表示脾未败。中医更强调欲望，西医更强调量，哪个更科学？生死关头，有那点欲望，就很可能有救。有欲望很重要，吃到一点味道还想吃，表示脾未败，这就是生命之所系，因为脾为后天之本。有人生病了，
只想着和疾病作斗争，比如去世的姚姓女歌手，做了手术那年还演了三百场。虽然她敬业，令人钦佩，但是这样做是违反自然规律的。而不像曹本寇一样，天天跳舞，打太极拳，保持心情愉快，最后九个牛眼般大的肝癌病灶消失了。如果违反自然规律去作斗争，憋着一口气，气血就不通畅了。我们应该要顺着人身体的欲望，姚贝娜求生欲望很强，但是很可惜最后去世了。这个时候不是要拿起来，而是要放下去。比如医院诊断我为肺癌，我把自己当作别人来看，这就是放下来。在过生死关的时候欲望很重要。所以我们讲“欲望”，学问很深，我还没有做到这么深，是属于神的一类，就是生命之所系，生命的表现和动力。欲望的喜恶和七情的喜恶不同，是发自心里的喜欢和厌恶。“喜”不是快乐，而是一种自然地亲和；“恶”是自然的排斥，既不是七情，也不是五志，更不是神魂魄意志，它是一种正本圆性，是神的范畴，是整个生命场的一种基本的状态，能量场是否能维持和这个都有关系。有一点食欲，有一点这个“喜”，这就是生命之所系，所以我们在治疗心理病，精神分裂症的时候，对于神的分类，至少要分五大类。神





不像大家的基础课程描述的那么简单，在这里面有欲望，食欲的问题。张仲景的鉴别要点非常清楚。
第一，阳明病，燥烦实是也。“胃家实是也”指出阳明病的病位主要在胃，是足经的问题。虽然手阳明大肠经也很重要，而脾胃为后天之本，所以“胃属中土，万物所归，无所复传”。张仲景用一条条文讲阳明病的核心脏器在胃，“胃家实”点的题，他还有一条条文点明阳明病的性质，即阳明病最常见的从化性质是“阳明病，燥烦实是也”。燥就是燥邪，烦是指热邪，实是指病机，它是实性的病，它属阳，实性的燥邪与热邪是阳明病主要的病变，主要的症候。用标本中气的说法是“阳明之上，燥气主之”，阳明病从燥热实化的多，如果燥热就会“合热则消谷善饥”，那为什么第195条文中写“初欲食”呢？其实张仲景是从正反两方面来做鉴别，本来欲食就接近于或至少是能食，是合了热，从燥烦实化，但是不对，因“小便反不利”，所以有个“反”字。本来有欲食，很顺理成章，“合热则消谷善饥”嘛，就应该从燥热化，燥热化小便不会不利，小便黄还差不多。燥热化如果从肠子里面走，应该大便闭、硬或难，但是他不，他大便又自调，这也是反向鉴别。“其人骨节疼，翕翕如有热状”，小便又不利，骨节又痛，又翕翕就是蕴蕴发热。实际上是有一个病因：湿，那就是变例，因为“太阴之上，湿气主之”，是阳明的变证，从“中见”了，就是从表里之经的派生之经旺，那就是湿。反过来讲张仲景之所以透露“初欲食”这个症状，也是对湿邪的一个鉴别诊断。有湿就要符合太阴经的提纲，比如会吃不下，不欲食，或者胃中冷，胃中冷也不欲食，胃中寒。湿从寒化，应该不欲食。但是为什么欲食呢？实际上就是湿邪没有陷于里，更重要的是在强调，脾气不虚，胃气不虚。注意这个欲望，脾胃之气不虚，正因为脾胃之气不虚，可能素体就是阳气比较盛的体质，那么伤了湿，也不容易陷里，也不容易伤脾阳、胃阳，伤脾之卫气，也不容易从寒湿化，所以存在阳气突然与湿争抗的身体条件，就是我





们前面讲的“狂汗解”。素体阳气偏盛，所以可以突然发狂，濈然汗出而解，使水不胜谷气，即不胜脾胃之气，因为素体脾气强，即使伤了食、湿邪，也不会出现口中淡，不欲食，腹自满，胃脾胀，不会陷进去。所以这是阳明的表证，所以才通过汗解，不胜谷气。
关于“欲食”，大家要懂得问诊，“想不想吃”，不在乎病人吃的多与少，甚至不在乎吃不吃，问他想不想吃，那才叫食欲，这就是审胃气是否强。上次还有一个没讲清楚的，我们不能完全把条文中的“水”字看成湿聚为水，但是有这种可能，但湿肯定是主要的，湿还在，即水湿相比较，还是以湿为主。但在临床事实上确实有湿邪化水的，化了一点水，可小便不利。湿邪在表，不太会出现小便不利，要湿邪在里和水邪在表可以出现小便不利。
“初欲食”，从开始就欲食，到后面也欲食，这是直中了阳明病，即湿邪直中，还是以湿为主，因而蕴蕴发热，骨节酸疼，小便都不利了。
关于狂汗，我们举了伤寒的一条条文，可以讲是外感病，实际上是外感寒邪从湿化，但是湿停留在经脉、肌肉、筋骨之间，这是表证，没有形成里证，所以可以从汗解。由于原来阳气很充足，有时突然阳气和湿邪做搏斗，搏斗得很剧烈，出现阳气郁而化热，所以有蕴蕴发热，热邪一旦干扰心神就可以突然发狂，其机理原因是正气起而奋争所化的热扰动心神，阳气胜湿以后就迫汗从表而解，与汗共并而出，这是谷气胜，是脾胃的阳气胜。水湿这种阴邪败了，败了就走表解，走汗出。“脉紧则愈”,能清晰的看到，原来的脉是濡脉，濡脉就是湿邪的脉，脉软绵绵的情况转为紧张了，就说明湿邪将尽了，即“脉紧就愈”了。这种情况在临床常碰到，脉转弦紧提示病将愈。
比如有个患者因肝硬化腹水住院，关节腔化脓，然后用5ml的针头抽出白色很浓稠的脓体，培养出葡萄球菌，之后就注射青霉素，再加





祛风湿的桑枝、秦艽，由于已经形成了肝昏迷，所以加四妙勇安汤和石菖蒲，出现了黄疸，也用了藿香、茵陈，慢慢的就好了。大概第四天值夜班时就摸到脉又大又濡，大的软绵绵，标准的濡脉，濡到了脉搏的边界都不清，模模糊糊，以后转弦了。弦紧是因为脉管壁紧张度增高，说明濡脉除了。治疗时候也用了一些利尿的药，比如大腹皮、车前草。车前草又能解表又能透里，是我和草药医师学的，草药医师治疗风湿感冒就喜欢用车前草而不是车前子。患者用药后小便早就见利了，病人还没醒，我发现他脉弦了，所以预测大概四五点钟就会醒，因为厥阴欲解时，从丑至卯上。大概四点就醒的，醒的第一个感觉就是要喝粥。为什么推断他醒呢？就是因为出现了弦脉。本来肝硬化应该脉弦，但是由于筋脉的风湿热陷到脾经之里，慢慢出现黄疸、大腹、腹水，出现以水湿为主，脉象慢慢就转濡象。因为和阳明脾胃有关，引起了中焦的水湿停留，从焦膜陷进心包，湿蒙心包就肝昏迷，所以当时还用了菖蒲郁金汤。我们之所以敢预测病人早晨四五点钟醒，完全是根据中医理论指导得出的结论，是根据脉弦紧，即和紧张度降低的软绵绵的濡脉相反，相反就说明水湿除光了。《脉学十六讲》最后一条讲脉象转变就举的这个肝硬化、肝昏迷的例子，他不是走狂汗解，而是慢慢汗出，慢慢下达，小便逐步渐利，腹水逐步渐消，黄疸逐步减退。首先这个关键在消，见病知源，是由表陷里，所以桑枝、秦艽都加，这样治疗。如果光开心包，不治少阳不对；光治少阳，不治脾胃不对；光治脾胃，不治经脉之表，不解表也不对，这就是见病知源。西医讲肝硬化一旦感染并发肝昏迷症，中医讲这是疾病在变化，不能只理解为并发症，而是疾病发病的过程。所以第195条文是外感了风寒之邪从湿化，或者就外感风寒湿三气，但是到阳明之后，寒邪没有形成表寒，只留下了风湿，没有形成体表的寒邪，所以没有恶寒。
(2)瘟疫病
吴又可的《瘟疫论》主要写的是疟疾。疟疾主要是湿浊、山岚瘴气





引起的。现在认为病因是疟原虫。疟原虫往往是在潮湿闷热的地方，也要依赖天地之气，在潮湿闷热的地方，蚊子容易滋生，所以才容易传染，是湿热之气。那么疟原虫感染人之后会不会在人体里化生成湿浊呢？直接病因都是人体化生的，也就是说瘟疫用达原饮来化湿化浊治的这种疟疾，湿浊的来源和人体内环境有关。人生在潮湿闷热的环境，比如原始森林当中，蕴热之气、山岚瘴气很严重，人体的湿浊肯定很严重。但是我们还有一个疑问，比如非典，感冒和流感我们在病人身上也会发生这种现象，患者并没有吹外面的冷风，并没有吹过度的空调，而是家里有一个人感冒，结果就传染了，开始也恶寒发热，我认为那种寒的形成，是病毒生成的寒，是一种生化因素，病毒在体内所化生出来的就是病毒化成的表寒。比如肠伤寒，斑疹伤寒，病毒感染人之后，也可化成湿，即使患者所处的环境不湿，吃的膏粱厚味不重，湿体质的人容易感染这毫无疑问，但是没有湿体质的人传染到了肠伤寒，一样会从湿化，所以流感的恶寒，是病毒化生的寒。肠伤寒的蕴蕴发热，微微恶寒，低烧，胸闷脘痞的实证，其实应该也是微生物化成的湿，化成的湿在体内化了实。肠伤寒很典型，至少90%以上都有湿，有些病人从生活史中追问不到湿的来源，得了以后就有湿，这个可能是微生物所化成的湿，那么疟原虫虽然在亚热带、热带才有疟疾猖獗流行，生活环境对人的体质有影响，可以造成人的湿性体质。像岭南地区就很典型，普通老百姓都懂“湿热”，因为武夷山脉，罗霄山脉把南海吹来的潮湿空气挡在岭南，所以又潮湿又热，湿热之气很重，人的体质普遍有湿热，比江西湿热还要重。一方水土养一方人，生长在疟疾环境底下的人往往体内容易感受自然之湿，是否和疟原虫的感染有关系呢？可能有也可能没有。可能疟原虫感染人之后，就可以化生湿浊，疟原虫虽然不是微生物是原虫动物，但是也有可能可以化生湿浊。所以当年吴又可见到的疟疾，尽管并不都是湿浊郁热，也并不都是在少阳，只是多数从少阳、太阳入，有湿多一点，有些是有





寒邪热邪，有的是以痰的原因出现，跟湿也有点关系。但是吴又可所见到的那段时间的流行病实际上是疟疾，湿浊很重，湿浊他是讲郁在募原，现在这个募原应该理解为，正在心下的中焦，中偏上一点。中焦里面郁得有湿浊，所以他才会讲伏邪，湿浊郁于募原，所以他叫伏邪，郁伏，湿浊郁伏于募原主要是中焦，所以伏邪中溃。这是什么意思呢？郁伏于中焦募原的邪气，如果给他透散开来，尤其从表透，那么就可以减轻郁浊。伏邪中溃就是指郁伏于中焦募原的湿邪，透散开来。当然还有一种办法是攻下，但是这里面的中溃是透散的意思，透散开来，所以他叫中溃，透散开来，一透散他就趋向于向外，向表，可以做汗解，欲作汗解。
《瘟疫论·卷上·狂汗》：“狂汗者，伏邪中溃，欲作汗解，因其人禀赋肥盛，阳气冲击，不能顿开，故忽然坐卧不安，且狂且躁，少顷大汗淋漓，狂躁顿止，脉静身凉，霍然而愈”。意思是说这个人体质很盛，体胖，而且湿浊重，阳气很盛，而阳气可以促进湿浊的透散或化解，所以叫“阳气冲击”。由于湿浊郁伏在里的时间比较长，程度比较重，所以虽然阳气想透散，但是“不能顿开”，不能一下子透散开来，所以郁伏的阳气又化成热，突然就坐卧不安，且狂且躁。一旦阳气冲开来，伏邪也就透散出来，走表而解的时候，正胜邪却，逼湿浊以汗泄，“少顷大汗淋漓，狂躁顿止，脉静身凉，豁然而愈”。临床上就是这种情况。吴又可之所以能够成为理论大家，就在于他在临床上见过很多这样的瘟疫，同时观察地非常细致，而且从中医的基础理论来作解释，就慢慢地悟出了一些道理。他经典很熟，吴又可肯定知道张仲景的“奄然发狂，濈然汗出而解”，所以才能推理出来。
(3)时病，如挟阴伤暑
以一个病例来解释。这个病例以前讲过，但是现在再强调，同时会补充更多细节。





1978年我在邮电职工医院工作，有一次微波总站送来一个病人，徐姓男子，23岁，是微波总站的工人。微波总站工人上班地点在山上，爬山需要的时间比较长，一般要求凌晨4点多就起来，赶在7:50交班。
1978年夏天特别热，南昌有40℃。这个小伙子晚上光膀子睡竹席一身大汗，同时一直吹电扇。当他爬到山上时，衣服裤子都湿透了，由于山上比山下低十多度，很冷，就受寒了。由于山很陡峭，植被还没有完全被破坏，路是羊肠小道，穿过树林爬上山，环境很潮湿，山顶雾气很重。工人们每天上山，到下午六点钟下班，到家快八九点钟了。所以他们每天出很多汗，受很多暑气同时受寒很多。一到山上很冷，十几二十分钟汗就收，甚至在山顶上还要穿毛背心。山下40℃左右，到山上却穿毛背心，并且到处是湿漉漉的，这个小伙子就是这样又受寒又受湿，这是一个原因。
第二个原因，他新婚妻子来看他，久别胜新婚，每天晚上最少要性生活三次。到了第三天，就开始发烧。发烧以后，每个晚上也最少性生活三次。寒湿闭暑，吃解热镇痛片出一身大汗，烧就降低两度到37℃，但是晚上照例性生活不断，第二天照例去爬山。由于每个微波总站点人手有限，不能请假，所以他拖着疲惫的身体，发烧以后接连还上了三次班，就变高烧，烧到40℃，用发汗药也发不出汗来了。
邮电管理总局邀请我去会诊，一进去就发现他蹲在床上跟老婆指手画脚，说要洗那个东西，要洗那件衣服，唠舌得不停嘴。我询问他时，他就把发病经过加渲染和我讲，讲话语声很快，肯定超过二十分钟。他一边讲，一边喘气声粗，我自然就联想到“因于暑，烦则喘喝，静则多言”，心里不宁，这是一个特征，异常烦躁。不但不躺在床上，连坐都坐不下去，蹲在床上跟我讲话，还经常讲，“嘿，我跟你讲啊，什么个情况呢”，非常急躁，不停地说话。痛苦面容，脸色暗黄而滞，是偏暗而不是偏黄，额头上有点油光，更多是脸像煤烟熏的一样，偏





暗滞，但是两颧有点隐隐微红，嘴唇很红，不停地讲话，不停地舔嘴唇，嘴唇很干，口闭不住，前板齿燥，牙齿上一点水分都没有，摸上去焦干而且粘手，连齿龈都是干的，没有一点唾液。他偏瘦，个头比较高，体若燔炭，我记得是在40度以上。他在二附院住了七十多天院，没有退烧，根本退不了烧，打什么抗菌素，用解热镇痛药，也发不出汗来，也退不了烧。我用手一摸，皮肤枯燥，就是张仲景所描述的很干枯，但是很暗滞。脸色很暗滞，皮肤很枯燥，体型偏瘦，就是连骨头都稍微有点露出来，排骨式很清楚。皮肤枯燥，身灼热无汗，手足灼热。因为那个时候还很年轻嘛，还有一些比较重要的症状那我记得很清楚的。他一伸舌头，舌质深绛，基本上无苔。但是他的无苔不是剥的精光的那个镜面舌，不是平整的跟光镜一样的那种而是没有苔，舌色不光是深红，而是深绛。我讲了他牙齿干燥，齿龈都干燥，就跟我们看到的那个惠州来的干燥综合征的患者一样。他一直在舔，不管怎么舔嘴唇，就是一点水都没有。嘴唇是干裂的，舌比较深红而略暗的。大便，我记不挺准了，但至少是七八天没解，但是腹无所苦，不觉得胀痛，肚子还是凹陷的，他偏瘦，也没有压痛，也摸不到粪便。七八天没解大便，问他想解大便不，不想解。那问他老婆，他老婆就讲最后一次大便大概好多天以前，但是非常干燥。吃了泻药，大便就解出来了，但是他老婆形容的颜色很清楚，青黑，又黑又发绿。青黑色，接近黑色，但是有绿色，很干燥。小便很黄赤，讲不清楚短不短，就是说好像不多，每次的量不长，注意这是鉴别要点：“小便利者，其人可治”，这是说明阴到底枯不枯！脉浮弦有力而数疾。数疾，脉率至少是在110次以上，没有大也没有细，也没有硬，也没有说不柔和，也没有空。摸到这个脉后我稍微有一丝宽慰，《伤寒论》所写：“脉弦者生，涩者死。”脉涩是阴完全枯了，脉还不涩，我抱了点希望。
这是一个什么证啊？这要开一个什么方啊？我头都想破了。我记得是这样开的：三物香薷饮加上增液承气汤。我诊断他太阳阳明合病，





寒湿闭暑，香薷饮合增液承气汤，我想要太阴阳明两解。还一个非常典型、重要的症状，他住院七十多天，基本上没合眼。眼睛睁得圆溜溜的，我就想到阳明的症，张目不眠，但是一看不对劲啊，他的眼睛经常盯着你，好像生怕你会走神一样，眼睛经常是直视，“直视失溲”啊，往往是肝经有热，心经有热，尤其是肝肾阴枯，目就不能晌，不能转，目系紧急，他会盯着你，诊断他是阴枯，但是又有湿如何处理呢？我好像还加了荷叶，仿清络饮来透点暑湿，结果吃了一包半，没有一点效果。
我就找来伍炳彩和邓必隆到二附院会诊。三个人都摸了脉，坐一起讨论了两个多小时。伍炳彩出了一个什么方呢？十味温胆汤加朝红参。我想不明白为什么开这个方子，就问伍炳彩：“你觉得能不能有汗出？用了西药安乃近没出汗，我用了三物香薷饮一滴汗也没出”。“他阴枯了还有汗源了不？”我说我也知道阴枯了，所以用了增液汤，生地、玄参、麦冬，用的很重，每个都用20g。他说：“你吃了一大杯又不下，我用苦降试一下看”。我说：“你这样用啊，倒扣到一点点湿热了，也用了熟地，十味温胆里也有熟地，养阴补阴啊”。他说：“病了这么久，虽然脉象有力，但肯定有虚象嘛”。我倒认为阳明陷到厥阴去了。他说：“那我补脾哪有什么错呢？”邓必隆则至始至终没有发一句言，就我和伍炳彩两个人讨论。但是我拿不定主意，本来心想大定风珠和三甲复脉都可以开，但是表证怎么处理呢？但是伍炳彩也没管表证。我就问：“你表证不管了？”“先吃两包试一下看呐”。这个时候邓必隆才发言，“先试一下看”。两票对我一票，我又没信心，好像摆在秃子头上的跳蚤一样抓不到。所以中医有缺陷的，如果没有很高的中医造诣，就没有办法断定吃几包药可以见效，甚至只能说吃吃看。当时我还埋怨怎么可以丢掉表证不管呢？结果伍炳彩就打算给他开十味温胆汤加朝红参。微波总站的人看到我们三个人这么认真看病，当晚就让病人从二附院出院，搬回到微波站，特殊照顾起来。我





们当时商量到快晚上十点钟，伍炳彩就报药名，我就来写，朝红参用了6克。我说：“老伍啊，你还胆子真大，这么热的病，暑气伤气唉，明摆着人家那眼睛都合不上了”。“吃了看，吃了看”。
第二天上午就捡药熬药，但是当时我挺担心，因为这么重的热，血分，气分热都很重，但却用那么甘温的朝红参，用西洋参还有点道理，怎么用朝红参了呢？所以，我就怎么交代病人呢？我这样说：“这个病发展下去他可能会说胡话”。舌质深绛，热入营血分，就会神昏谵语。我担心朝红参助热导致患者神昏谵语。另外，我还补充说：“如果烧更高也别害怕，我们会继续会诊”。只吃了一包半，上午九点钟左右吃的药，下午四点钟，他们就打电话叫我们过去。我们省邮电管理局和微波总站都在省人委大院，相距大概有300米，我几乎是跑步过去的。一跑过去听到病人的舅舅在讲：“姚医师是姚荷生的儿子，水平很高，他讲会说胡话，果然就说胡话。”其实我是怕他说胡话。他舅舅也是邮电印刷厂的车间主任，找我看过病，然后在那里吹得我跟神仙一样。其实我很担心，我跑上去一看到人就不对了。五六个小伙子骑在他身上，坐在他手臂上，坐在腿上也按不住，人乱讲话！但是热入血室不会这样，只会神昏谵语，谵语就是多语乱语，不会狂躁。这时救护车来了，他舅舅讲：“不要动，你们听姚医师讲。”我就来摸脉，但是病人乱动狂躁，摸不到脉，人跳得很快很急。我就在想对策，安宫牛黄丸？至宝丹？脑袋飞速运转。后来下决心了，两个都买来，就把想法和他舅舅说了。他舅舅一听马上指挥几个亲戚去买药。我就在那里观察病人。这个病人越叫越狂，我也非常着急。这时微波总站的站长和书记来了，把我叫到旁边问：“姚医师，你要讲实话，你有没有把握？”“我没把握。”“那好，我们决定送一附院去。”我
就偷偷跟他讲:“能不能再观察下”。“那不行，病人不能死在我们站里。”那时我还有点私心，担心丢脸，最后就到他们书记办公室讲：“他亲戚去买安宫牛黄丸、至宝丹了，你让他吃下去再看可能会好转。”





我总不能讲没把握，所以说至少有希望。“那不行，我们这里不能死人，这是办公楼。”后来我回到房间，只见他脸色紫绛，突然汗出，然后睡着了。七十多天没睡觉，叫都叫不醒，怎么会这样呢？我就摸脉，脉缓下来了，然后看到他身上冒白㾦出来，一滴一滴，有点亮晶晶。白㾦里面没有液体，枯色表示气阴两枯，虽然表面还有一点墨绿色，但还有一点亮晶晶。难道湿邪外透了？床板上全部是汗水，脉象就转了静。从服药到出现效果时间很快，所以我打心眼里佩服老伍，后面出了一身白㾦。下午四点半体温就正常了，呼呼大睡，叫都叫不醒，脉象弦仅仅是略弦，微微有点数，然后就转静了。
微波站的站长说要送他到一附院去，当时我就求爹爹拜奶奶让他不要去，但是那个书记很粗暴，当时理都不理我把手一掀，就把患者抬走。病人舅舅就在那发牢骚“人家姚医师讲，不要走就不要走，人家有把握得很嘞”。我心想我哪里有把握，我当时吓得半死。后面就慢慢打点滴打得白㾦收掉了，低烧也起来了，住院两个半月以上，慢慢就死了。最后到一附院一看，到最后又转阴枯了。西医怀疑病情恶化是因为患者的脾脏，肝脏有多大呢？肝在肋骨下比一掌都大很多；脾脏有多大？也比一掌还大都有多，触之很硬。就那下一发烧，肝脾就肿大。在一附院二附院，我给患者用龙胆紫划了肝下界，伍炳彩和邓必隆都摸了，肿大又硬，但是表面平坦，没有结节，不像苦瓜干一样不平坦，肝脾都好硬，发了汗，退了烧，一点都摸不到，真很奇怪。后面到一附院一直打针，肝脏脾脏又鼓起来了，打到又发高烧，又打到没有汗了，到死之前又是湿热伤阴，最后出现阴枯而亡。阴枯之前患者有这样一个症状，比如说，患者会说“姚医师耶，我去拉屎了，但是有另一个我就拉着我叫我不要去拉屎。”当时是下午四五点钟，那时候一附院刚建高楼大厦，老平房就掩盖在高楼的阴影里面，感觉阴森森的，听得我毛骨悚然，我听到背上的汗毛又竖起来了，患者一边和我说去拉屎，又一边拉到我的手跟我说不要拉屎，这就是魂出窍





啊。我想他是好像两边分离一样。我们看了一下美国的报道，美国把病理体左右脑中间的桥梁切掉以后，其中一个女的典型病例，这个手解扣子，另一个手就会去扣扣子，因为她左右脑不协调，行为是相反的。有的这个手拿来剥花生，另外一个手就会拿起花生，由于切掉了病理体以后，就不协调，可能是因为两半球分离。这是我在写完“把住外感关”后，写焦膜病时，才想到这条“与汗共并，殷然发狂”，才知道是狂汗解。写焦膜病自然就要用吴又可的理论，看到吴又可才想起了《伤寒论》那一条。但我一般不能随意向我父亲提问。
伍炳彩真歪打正着，因为患者是寒暑，寒暑闭表，补脾胃的阳气，患者本来热就盛，所以阳气得助，一下就攻起来，阳气就和郁闭于表的寒湿作斗争，这个时候突然攻心就会出现枯燥，最后阳气胜了就表解了，表解了以后我们用了一些养阴药。以后由一附院的肝肺脾科处理，没再请我们会诊，那我们就只能观察。我们后面给他也用了一些养阴的药，突然骤补阳气出现的情况，伍炳彩也没有思想准备，听到这些，说：“怎么会这个样子呢？”条条道路通北京，开头的药方没用错，但是发表的药量不够，甚至可以用升阳散火汤和大剂量的增液汤，但是不要用增液承气汤，因为腹无所苦，是阴枯大便不解，所以不要下，如果下了，就会更妨碍他发表。可以用大剂量的增液汤，即便是这样，发表药也还要加重，甚至羌活，麻黄都用。养阴是关键，“留得一分津液,便有一分生机”。他的问题在挟阴，伤暑的时性生活太多，所以极速的陷到了少阴和厥阴，就迅速的形成肝肾阴趋于枯竭。其实是寒闭于暑，毕竟是小伙子，很快就可以好的。伍老师用温补脾胃的药，一鼓作气把寒湿解掉了，后面治起来就容易多了。表寒湿一透，暑热和湿减轻很多，所以说无论用什么办法，条条道路通北京的。但是我们不能够说伍老师辨证丝丝入扣，但是由于患者是阴虚而阳气没有虚，补一下阳它就战胜了寒湿，自己战胜的，不是发表发出来的，那个时候发不出汗，主要还是表闭，刚开始我以为他是没有汗源，如





果没有汗源，狂汗以后不会出那么多汗的，这说明还是有汗源的。因为我看见他身体枯燥，彻夜不眠，大便干黑而闭结很多天，所以以为他阴枯已极，其实没到阴枯，只是阴大亏。如果阴枯到没有汗源，朝红参透不出那么多汗，在床板上就不会流那么多汗。小伙子体质不错，但是就这样病死掉了，所以医学要顺其自然。这就是狂汗，狂汗机理我们前面谈了，鉴别也没有什么鉴别，它的机理还是比较单纯的。
不管它是什么病，出现这种机转，至少有表气的闭阻，虽然兼有里气的闭，但是至少是由表陷进去的，表还没有解，所以我们讲辨证论治的病所是症结病所，比如太阳传阳明，太阳陷于太阴，如果寒湿内陷，一般来说表也还没解，即邪气主要侵犯的地带变成了以里为主，而且正邪相搏的地带主要在里，这就变成了症结问题主要在里，那一般都是里证，此时由于正邪不相争于表，所以表证会消失。比如太阳中风证，桂枝汤证加了一点湿，用苦寒一攻下，患者变成肚子痛，肚子胀，自利，不欲食，这个时候患者没有恶寒发热，也没用什么头痛了，是为什么呢？因为寒湿陷于太阴之里，症结问题在那里。如果用苦寒药进一步打击了阳气，阳气在表不和表寒湿争抗了，表证就消失了。表证的消失标志着症结问题转到里了，但是并不能说明他的表已经解了，只是正邪相搏不在表，这个时候症结在里，如果把里面的寒湿除掉，助了一下阳气，表可能自然会解，或者最后还要通过一剂桂枝汤解下表，表才会彻底解掉，这都可能的。所以中医辨证的病所病位，是症结病所，不是指唯一病所，是关键问题所在。比如刚才徐姓患者病例，里证已经非常明显了，结果却是源于表，他不是纯粹的里证，他表里之气都不太通顺，里阳气的郁遏一解，他的病会明显的好转。所以张仲景讲寒邪慢慢由太阴传到了少阴，由表传里，如果性质不变的话，很可能虽然陷到了里但是表气实际上也是解得不够彻底的，只是用四逆汤补了阳，但是表可能会应运而解，但同时也有一部分病人，去里面的寒湿并温了阳以后，好了以后，却会有点怏怏的，有点





流鼻涕，如果出现这样的症状还是可能要用到桂枝附子汤的。所以表里的关系要搞清楚。
狂汗类的内容就先讲这些，徐姓病人的案例多多少少可以反应这样的事实：
第一、西方医学对寒、湿两种病因的否认。在十九世纪，西方医学的寒湿还是经典病因，但是并没有通过论证也没有被证明，之后就发现了细菌、微生物，自然把热这个病因淘汰，然后就顺带把寒、燥、湿毫无理由地排外到视线之外，但实际上寒湿对人体健康危害很大，现在我们就在做寒湿的实验研究。医学上的空白还有很多，希望大家继续努力填补这些空白。
第二、在身体自然的恢复过程中，一个现象接到一个现象的出现，我们就要学习自然，观察病情，思考用什么办法能够顺身体之势，帮身体之忙，使患者的疾病消除消解。我们要学习自然，尊重自然，使身体康复。不要像姓徐的病例那样，又是打抗菌素又是输液，我们要学西医的长处，不要学短处，我们既要懂中医又要懂西医，要站在两个坐标系上面去思考问题，观察问题，判断问题，要对比，再去作决策，要勤观察、勤思考。
(五)郁冒汗出
在说郁冒汗出之前，先简单介绍几个前提知识。
一、为什么需要坚持写病历？
上课之前先强调一下，大家轮科见习每一个月都要找一个西医很容易确诊甚至很容易处理的病号，然后写中医病历，岐黄班的学生头脑要非常清醒，写好的病例一定要收上来，一定要看一看，病历写的怎么样，并且要摸索，每一届都要做好并且要越做越好才行，不能“邯郸学步”，就是讲赵国的人觉得秦国人走路好看就学秦国人走路，结





果秦国人的走路没学会，把自己赵国的走路的那种姿态也给丢了。这虽然是寓言故事，但在人类历史上是很容易犯类似错误，只要是人都很容易犯这个错误，比如学会了打电脑就忘记了写汉字；中国人认为西方的船坚炮利，就把自己的一些合理的文化，一些合理的治国理念丢得精光，这都是现实。3500年来，西医越来越倾向于通过抓特征来认识疾病，并且这种认识观并没有经过科学系统论证，现在无非特征上升为特性，即从大体的特征慢慢过渡到了细胞层次的某些特征。手段在变但观念没变。循证医学由于强调重复性也慢慢变成简单重复性，比如冠状动脉狭窄就安支架，就以供血的改善和症状缓解等检测功能的好转为标准，很简单的思维，希望简单重复得到验证就是科学的，导致医生的视野被大大局限甚至严重影响了医学研究的进程。
人体是一个高度复杂、精密的的系统，更何况是一个半自稳、半封闭、半开放，时时刻刻和外界保持着物质、能量、信息交换的系统。人生活在大自然里，用中医的理论讲叫“天人相应”、“人以天地之气生”，并且人是生物进化几十亿年后形成的一个高度复杂、精密的系统，而现代医学还延续了3500年前确立的特异性标准，即用每种病的特异性和其它病相鉴别，这本来很合理，但是因而过渡到认为这种特异性必须是唯一性的，而且这种唯一性的是这种病最重要的，但这种最重要的却没有得到论证，只是一种习惯性的观念。比如冠状动脉狭窄了，心脏供血不足，心肌收缩马上要停止，生命要停止，这是最典型的病变，就认为这种特异性是最主要的性质，是普遍适用性的，即每一种特异性就决定了这个疾病性质的主要问题，这个观念从来没得到过论证，即使做了部分试验，然而就针对特异性来认识疾病和提供解决方案，就错的厉害了。再如非典的变异性冠状病毒，现代医学就要争取把病毒消灭掉。再如“特效药”，如氯霉素治疗细菌性痢疾，由于对志贺氏杆菌、宋内氏杆菌、痢疾杆菌有强大的杀灭作用，所以把它叫作特效药，即是建立在特异性上，但是慢慢这个特效药的观念





被淘汰了，因为大家逐渐发现不少病人用氯霉素并没有多大作用，最后还是要结合系统治疗。虽然如此，但是这种按照某一方面的特异性来对疾病进行分类的习惯思维没有改过来，这样就产生几个结果：
1、它的指征很集中。
2、它的诊断标准很明确也好掌握。
3、它的主要治疗方法很好记，很好用。
4、有些病人可以治好，有些病人可以好转，有些病人虽然加重了，但是认为患者的体质特异或是不敏感体质。
其实这是医学给自己开后门，有些药一吃就出现反应死了，就创造出一个名词说这是“药物的副作用”，药物的副作用变成了不可估量的作用，不可估量的作用就派生出可以原谅的坏作用，这就很荒谬了。如果站在中医的参照系来对照这些医学的观念，其实是很错误的，因为这些都是药物本身的作用。正因以上四点导致各个医生自我感觉良好，即治好了是医生的本事，治不好是患者倒霉，患者的体质特殊，谁要你对这类药物过敏呢？由于开了后门，因此整个医学团队就感觉非常良好并推掉了罪责，也就形成惯性思维。现代医学并不容易学精、学通、学透和学好，但是这样却让现代医学相当容易入门，一下就可切入到现代医学的临床上去，因为治疗、护理很规范，标准统一。所以就把系统、全面、动态认识疾病，分类疾病的中医给丢了。例如一位腹痛并发热的患者来了，就使用抗菌素和退热药，腹痛非常厉害的，就用654-2和阿托品，治疗就算结束了，然后就静观其效。有些病人一用这些手段还好了，如果用中医的方法，比如你的同学甚至老师在旁边问：“痛是来源于哪一经啊？来源于脾？来源于胃？来源于肠？来源于肝？”现代医学讲肠痉挛和肠道炎症根本就不会想到肝。如果再问你：“他属于寒还是属于热呢？夹没夹湿啊？夹没夹湿滞呢？夹没夹寒？”而此时你可能正赶着看第二个病人了。客观条件是：1、是





没时间。2、认为中医太复杂觉得没必要。如果老师再问：“他是以虚为主还是以实为主？”你甚至会感到不耐烦，觉得哪里有那么啰嗦，哪里有那么复杂。如果老师再问：“他是表证影响里，还是里的问题啊？”你甚至都会不想理会老师了。这样慢慢就会淡化中医认识疾病的方法和原理，慢慢甚至会排斥中医认识疾病的程序，尤其是指导程序的理论。一进入规培和临床，至少85%以上的人会丢掉中医，这也解释了为什么全国中医院的住院部会全面西医化。因此岐黄班写中医病历这一条一定要坚持，做到拳不离手，曲不离口，中医思维才能越用越灵，知识库就越积越厚。两个医学体系做了对照才能发现各自的合理性与不合理性，才能发现医学对认识疾病、人体和生命的奥秘有哪些缺陷，即中医和西医都有缺陷。另外，之所以姚荷生工作室会做患者随访，是因为如果被动等患者反馈，绝大部分都会是赞美之词，患者吃了药见效了，会和你说：“医师，上次一次就治好了，这次又复发了，再给我治一治”，复发了还会给你戴一顶高帽。这样医生容易自我感觉非常良好，因为按照规矩治好了就是医生的本事，治不好的我没有责任。但是如果个个患者随访，就会发现打654-2，打抗菌素，输液的肚子痛的患者，至少有一部分人加重了，至少有一部分人变成了慢性反复发作，至少有一部分人越来越难治。这部分人有些就去看中医了，中医看不起现代医学，现代医学就更看不起中医，认为是土郎中，一技之长。中医看到西医的缺点，西医看到中医的缺点。这也是造成门户之见的客观原因。我们应该理智地看待这些问题。比如这些加重了的患者要不要治，如何治呢？
我不赞成为“铁杆中医”的提法，也不太赞成简单地把中医叫做“铁杆中医”。当然邓老赋予“铁杆中医”的内涵很丰富、很好，比如要有扎实的基础理论和要有系统的中医技能。但是这个名词有什么不好呢？我们不要当一个二杆子“铁杆中医”，即我们不用讲道理、不用根据事实和不用在提出充分的证据下，就盲目相信中医。我们应





该做的是对比两种医学的客观和实际的疗效，这样建立自信心。如果大家能长期坚持学习两种医学的诊断和治疗，尤其是写病历，学问会飞快地增长。
我很担心中医师一看到阑尾炎就立刻处方仙方活命饮。世界上没有单因素的疾病。例如一颗子弹打进身体时会伤及很多身体组织，但是有的人流血较多，有的人流血较少。再如在原子弹爆炸中心跑一遍后受到辐射感染，每个人会因为体质不同而出现不一样辐射感染反应。同一病因，但是不同人的反应却不同，所以我们在诊症时要全面观察认识疾病，要随着时间的推移追踪疾病的各种表现变化，如此才能综合性地做诊断。
例如我们发现冠状动脉的狭窄，那只是原因之一。但是什么原因形成冠状动脉狭窄？不同的人有不同的原因，不同的人有不同的直接机理和间接机理。而我们往往只是看到一个殊途同归的结果，它的来源却因人而异。所以我们并不能说这是一种病，从发病原因和机理来看，它们就是不同的疾病。
医学追求的终极目的是要把患者恢复到一个健康的身体。而现实情况下，冠心病病人安支架后会出现更多问题，如果末梢又堵了，就再安一个支架，最后可能出现无处安放的结局，并且安支架后更易形成血栓，抗凝血药物阿司匹林的长期使用也不是最佳方案。中医药在这方面优势更明显，中医能够根据具体的人产生血栓的具体原因而处方不同的药物组合，效果更明显更稳定。之所以安了支架以后，冠状动脉反之越来越堵，就是因为西医的疾病分类有问题。西医只看到这一点狭窄和供血不足，但是不考虑发病的原因、机理、来路和并发症的问题。西医按照某一方面的特异性来做疾病分类的方法是不全面、不客观、不系统和不完整的，就可能导致处理疾病后留下大量的其他问题。作为医生，我们不能够对这些出现的问题视而不见，而我们学





了6、7年的中医，就应该有这个眼光、方法和水平去综合系统地认识疾病。
现在重病号和急病号基本上都是西医治疗，导致在中医门诊看不到这些疾病，自然就永远积累不了这方面的临床经验，这些看家本领就会消失，所以应该利用轮科见习的机会为自己增加判断症候和疾病的经验，在见习中体验中医的观察，通过辨析上升到辨识，再上升到综合判断。错过这些机会的人就是傻瓜。所以即使轮科、见习、规培也好，每个月要写一份病历。在病历中，要给予中医的症候结论及写出制订的治疗方案，有意识的锻炼大家这方面的能力，这样大家才知道中医综合判断是很难的。一个肚子痛的病人都可以千变万化的，有些肚子痛是很难治的。广东省中医院消化科的蔡主任曾介绍过三个病人给我。一个是肚子痛的十七八岁女孩子给我，西医怀疑是嗜酸性粒细胞性胃肠炎。小女孩肚子痛痛起来痛彻心扉。可是终究我对这个病例认识不清楚，所以最后以失败告终。第二个病人是过度使用激素的硬皮病，连他的胃肠道也都硬了，激素依赖，所以那个病治不好。第三个病人姓陈，疾病性质很清楚，如果正确治疗有可能恢复到基本健康。但中途又经过了其他误治，所以现在已经难了。
这三个病人一来，我就对蔡主任交代预后：陈姓病人可能有点希望，但是小女孩的肚子痛就有点困难，而硬皮病的病人肯定治不好，因为她激素依赖，皮肤已经比皮革都硬，都厚，连掐都掐不动。人是皮包骨头一样了。激素依赖导致了皮肤韧性，吃东西都会堵在咽部，我甚至怀疑她的整个消化道都硬了。
我再三强调大家要必须认认真真写病历，而且我们必须为你们的病历打分。我们可以看到不知道多少医生开不出中医方子，因为中医辨证比西医辨病难，可是中医更合理。如果学会了中医，就可以比西医解决更多的问题。能根治的病会多很多。如果连救人都不努力想办法，





来学医做什么？所以一定要坚持写病历。
二、物质
第二个我想谈一下：物质。我们把入门的门径分享给了大家，每一个症状发生的直接机理和综合性的机理(病因病机、症候类型，疾病类型)也解释了。直接的机理解释了为什么会这样出汗。这些是分析思路形成的基础。
把单一症状的直接机理综合到证候里面，这样的机理就会比较复杂，并不是这么单纯。当一个症状的机理由症候上升到病种的阶段，如果把所有的症状都攘括起来解释就会更复杂。相对地，症状与体征的鉴别和症状产生的直接机理就比较简单。比如说自汗，热证的自汗产生的直接机理就很简单：阳热之气加于阴经则迫津外泄。在知道这个原理后，自己就会分析患者的各种临床表现。这就是认识疾病的切入点，把所有的切入点汇总到逻辑体系里，才能综合诊断和比较全面地认识疾病。全面的认识来源于点点滴滴的汇聚，像很多小溪水流汇集成一条江河，如亚马逊河河流很宽阔，有很大水量，但是它的源头不像鸭绿江、黄河和长江主要来源于积雪冰层，而是来源于热带雨林里的露水点点滴滴汇聚而成。点点滴滴的积累和潺潺溪流的汇合就像我们从每一个症状体征来分析和辨识，再慢慢汇成一个综合性判断一样。在分析过程当中就需要“悟”。就要求：
1、要积累知识库。比如自汗的发生机理有很多：有阳明热盛，有阳气虚，再者是外脱，风邪鼓舞和风热鼓舞等。有了知识库，才可以按照发生概率由大到小排序。知识库积累了，在临床上进行鉴别诊断就会轻松。
2、除了积累知识库，还要理解。比如为什么会自汗。养成这种习惯以后，大脑运转就会非常快、非常灵，显得聪明而智慧，会及时得出可能性最高的正确判断。99岁的邓老和95岁的陆老现在反应仍然那





么敏捷，就是长期用脑思考和悟道的结果。如果长期用脑，脑袋就不会容易痴呆，会越用越灵的。随着慢慢地悟，把整个中医基本悟通后，再悟，就会悟通中西医的差异；再悟，就会悟到中西医各自的优点和缺点；再悟，就会通过疾病慢慢悟到及认识人体的生命奥秘，就可以运用逆否定律从异常推导出正常。
比如狂汗，若勤奋悟，可以悟出很高深的道理。狂汗是正邪相搏，正气和阳气郁里打胜仗，在还没打胜仗前一刹那，敌人仍在作最垂死、最疯狂的抵抗和挣扎。当阳气冲破敌人阵线的时候，阳气一跃而会短暂的化成客热，可以表现为脸红，也可变成为暴烦致下利，下迫热十余行，也可表现为寒战以后高烧再出汗，战汗解。如果客热窜到心，甚至可使精神都不正常。“烦汗出”、“战汗出”和“狂汗出”同理，都是阳气欲战胜寒湿之邪，正邪搏斗时可出现先烦热，再汗出；或先寒战，再发热而不恶寒再壮热，再迫汗外出；或先发狂再通身燥热而出汗而解。它们的差别主要有两个：1、在于有的正邪搏斗不太厉害就烦汗出；搏斗的比较厉害就可以战汗或狂汗解。2、烦汗是阳气冲出来时全身发热，烦热后则汗出；战汗是全身阳气不能一下冲出来，阳气郁闭持续一段时间，并且郁闭得很厉害时反而会寒战起来，但是当阳气终于冲出来后，郁闭的阳气就转化为壮热，不恶寒也不寒战，接着大汗出；狂汗的阳气并不是郁闭在半表半里之间，而是郁闭之热一下就冲心，同时和闭表的寒湿做搏斗，但是阳气郁而化热、化火扰心，病人就会突然发狂。发狂是阳气盛化成的热，身上壮热也是阳气盛，当阳气终究把郁闭的邪气冲破后，狂的同时就会大汗而解。三者无非是阳气的出入都是走表解才会汗解，但是客热冲彻的地带有所不同，强弱也有所不同。我们应该悟到这一层。
我们还应该悟到：《素问·生气通天论》中的“阳气者，精则养神，柔则养筋”，正常的阳气是使人精神焕发的基础。如果阳气充盛，就会目光炯炯，思路活跃，主意多多，性格阳光。阳光的人就会神采奕





奕，因为“精则养神”，很精微和很适度时就能养神。如果异常阳气或阳气太多则会扰神。阳气也需要度，太过与不及的观念是中医很科学的体现。阳气太过指把匿藏于肾的阳气调用出来，调用过多的阳气在跟邪气争抗时，身体内外就会充彻阳气。当阳气被寒邪郁闭时，就会化成客热。阳气太过往心里冲，就扰神，而不是养神，病人就表现为狂。因此我们就应该理顺一下精、气、神的内容。
从医的人比来比去比基础，比基础理论、知识和技能，还要比对这些东西的领悟和掌握的程度。本科阶段把精、气、神讲的非常简单，其实不简单，而是很复杂。
我曾讲过两例小孩自闭症的案例，一个是杨姓男孩，一个是孙姓女孩。他们的西医诊断相同：自闭症中的阿斯伯格综合征，但两人的表现正好相反。男孩趾高气昂，魂游天外，听不进别人的话，不跟人交往；女孩则一来就畏缩、就躲，就扯到母亲的手往外走，害怕陌生人。虽然同是阿斯伯格综合征，但两人的表现相反是什么道理呢？其实西医诊断出一个病种然后分一个型还远远不够，相比中医差的远。两个小孩一系列的精、气、神的变化有同有异，而且有很大的差异，甚至会形成相反的精、气、神的趋势。男孩魂游天外，随肝气上逆肝魂飘到了九霄云外，对旁边的人不屑一顾。女孩看到一点异常情况，马上就收，魂冲不出瘀血的牢笼。从舌质很红、脉数看出有瘀热。她的魂冲不过瘀血，一碰到事就反弹闭锁回来，往回走、收缩、怯阵、躲。这两个病完全不一样。男孩是血虚，女孩则是有点阴虚，精也不养。男孩的气郁比较轻，迫得就会往上冲，就会跳起来，就会趾高气昂。女孩的气郁比较重，结果造成血瘀越来越往里闭，闭得厉害就会跳楼自杀。他们的精气神不一样。
狂汗解是因为热扰心出现心烦，难道没有精、气、神的问题吗？物质基础的多少和物质的流向，中医有很清晰的展现：营、卫、气、血、





阴、阳、津、液和精这9大类物质，它们的多寡，它们之间多少的配比，它们的流向，它们流向的强度和节律，这些物质就决定了一个“场”，甚至某种程度上决定了一定的能量。当阳气的物质多就决定了这类物质可以分解，就可以释放出化学的结合能，病人就会出现壮热，所以阳盛则热。气不但是一种物质，而且在某种程度上可能攘括了这个“场”。除了物质和“场”外，其实结构也参与了。可是我们不能深入探讨结构，否则会搞得太复杂。气的去向甚至在某种程度上决定了神。
我们在讲时病和汗时，大家能悟到精、气、神吗?有这个悟性吗?学中医绝对不会委屈你们的才，有多聪明，有多高的悟性啊？至少我不觉得屈了我的才。我老讲我就是笨了一点。如果我不笨一点，我学的更好，贡献更大一点。所以要悟，要再悟。
生命是一个生命场，有物质和能量，甚至和结构形成一个环境，而造成一个“场”。这个“场”决定了人的生命力，甚至决定了生命取向，决定了是什么样的精神状态，甚至还影响了价值取向，是乐观的对待人生，还是悲观的对待专业，甚至决定了格调、性格，还有喜和恶。所以有人生下来看到这人就喜欢，看到那人就嫌；吃这个就喜欢，吃那个就讨厌。这里的喜恶并不是指七情，不是神魂不一致。
神是喜恶更高级的神。生命是一个“场”，里面有物质、能量和信息。人的“场”、人的结构、人里面的物质储备、人里面物质的运动状态、人里面物质的运动流向和焕发出来的能量形成一个“场”，很大程度决定了一个人的精神状态。所以心理学和生理学并不是隔开的。你能够悟到一部分生命的奥秘吗？你们有这么聪明吗？你们有这么用功努力去思考吗？大多数人还仅仅停留在听课就是听课，听课就是背诵。这句话在某种程度上成立。“不想当元帅的士兵就不是好士兵”，“不想当好医生的医学生就不是好学生”，不要以为只是简简单单讲汗，





你们的大脑有去悟，有去升华所学吗?所以要好好学习，要严密的思考，要学形式逻辑，要规范地思考和要有充分的理由，而不是从一点就放散到无穷，理由及立足点都不充分的情况下就玄想连篇。而且在这个思维升华的过程中，每一个结论、每一个升华都要找实际证据，就像我们讲《症状鉴别诊断学》一样，要点点滴滴地找事实依据。这就既求到了高，又求到了实。这就不会乱，不会虚无缥缈，也不会玄。
我们这样做的目的就是在帮大家建立一个知识大厦，夯实基础，使大家能够成为有中医思维能力的人才。千里之行始于足下，《症状鉴别诊断学》是切入临床的第一步，同时也可以让大家飞得很高，走的很远，可别嫌它局限，也不要嫌它琐碎。因为它是你对一切疾病认识的基础。为什么我说刘书记的这门课开得好呢？因为在课上反复地给大家讨论思考，教大家怎么悟。我们在无形之中把大家从背书的泥坑里面慢慢地拔出来并洗干净，而且还给大家松绑，让大家走起来，跑起来，甚至跳起来，将来能不能飞起来要看自己了。这是在举例的同时又帮大家温习了一下烦汗、战汗和狂汗，方便大家抓到它们主要的方面。下面对“郁冒汗解”做详细介绍。
1.概念
“郁冒汗解”在临床上比较少见。那什么叫“郁冒汗解”呢？它是一种什么样的临床现象呢？
在疾病发展、演变过程中，患者突然自觉烦闷，伴随着烦热，和“烦汗解”一样的烦，但是还会觉得郁闷，感觉浑身不舒服，同时伴随着阵阵热气上冲头部而微眩晕，继而全身汗出，诸证均失，其病霍然而愈的现象称之“郁冒汗解”。
患者常常会说：“哎，我烦死了，头昏，哎呦，我好昏好昏，你不要吵我，哎呀好昏。”像我的大弟弟碰到这种情况就很紧张，会反复说：“什么鬼啊，什么鬼啊，我这一阵一阵头昏，什么鬼啊，我碰到什么





鬼啊，怎么这么昏啊”，所以我父亲就会笑他神经质，叫他别怕。会一阵一阵晕一下，有时候晕的还蛮厉害，但晕了一阵没多久，从头上到全身开始一直冒汗，然后头晕、烦闷就好了。此时我大弟弟会说“什么鬼啊，热没有了啊，我好了啊”，等一会难过了又会说“什么鬼啊”。这里我们也在谈物质流。
我们再说一个故事。这次到北京大师讲堂讲课我心情很沉重。第二天我讲了一上午，接着下午某个医院的国医大师讲完后，终于轮到路老和他的儿子讲。他们讲完了以后，有一个女孩子就问路老，后面没有麦克风了她还跑到台上问他。她说她很郁闷，为什么？因为她听了冯世纶办的北京经方班的课，冯世伦讲“六经非经”，即千万不要从经络、脏腑去理解六经，《伤寒论》的六经不是经络。但上午听了姚老师的课好像又是从经络来解释六经的，所以她很纠结，想问路大师：“到底六经是不是经络？”
其实胡希恕对六经非经并没有讲的这么明确，而冯世纶和他的学生却讲的很斩钉截铁。她自学中医蛮苦恼的嘛，结果路老的二儿子回答了她。他说刘渡舟都为这个发了脾气，刘老认为六经如果不是经络那是什么东西啊。他还举了一条文做例子，比如《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》“若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”，患者得了太阳病后如果想传变，你就针足阳明经的腧穴使病不传经。这里的“针足阳明”不就是针刺足阳明经的腧穴嘛，那六经怎么不是经络啊，所以刘渡舟为这个大发了脾气。但是路老的二儿子又把话讲回来了，他说当然有人也主张六经非经，大家学中医肯定会碰到不同的见解，这很正常，需要见仁见智，然后他问那个女孩子自己是怎么看呢。今天我来问在座的：
姚老：“六经是不是经络啊？”
学生甲：“是经络，它包括了经络。”





姚老：“那六经还包括什么啊？”
学生甲：“它包括脏腑，比经络范围更广。”
姚老：“它的范围更广，那就是说包括经络，但不只是经络，你是这个意思吗？”
学生甲：“是的。”
姚老：“理由呢？说话得有证据。”
学生甲：“在讲太阴经表证的时候，讲了太阴经表证的概念，就是肺经还有脾经，还包括所属的络脉、脏腑和一些附属组织，比经络的范围更广。
姚老：“哪个讲啊？”
学生甲：“您讲的。在讲《伤寒论》278条‘伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴’时讲‘系在太阴’就是指所属在太阴。”
姚老：“我们讲所属在太阴是所属在太阴经，但是‘经’字也是后人加进去的，原文只讲了系在太阴病，没讲太阴经病，六经是后人加上去的，那‘经’字到底对不对？‘经’到底是不是指的经络？为什么？你举的这条能作为证据吗？只讲了‘系在太阴’，而没有讲六经就是经络。‘针足阳明,使经不传则愈’里有‘经’字；‘过经十余日’里有‘经’字。再问一个学生，以前学《伤寒论》的时候就有‘六经是什么’这个问题吧？”
学生乙：“那时候讲六经就是指的经络，但是没有点得很具体。”
姚老：“哦，那你就全接收了？叫你找证据又找不出，这样不合适啊，就算是要悟也要有证据才能悟。其他人有不同见解的吗？有同学说六经包括经络，但不只是经络，还包括脏腑。还有不同见解吗？我顺便问一句：刘院长讲了六经是什么了吧，大家同意他的观点不？现





在我们针对前面同学的回答，有不同意见的请站出来讲一讲，有不？她说六经包括经络，但不只是经络，甚至包括脏腑，好像她还支支吾吾讲包括表里还是什么的。”
学生乙：“老师我补充一条，就是《伤寒论》第8条‘太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也’”。
姚老：“你说的对，其实六经套经络概念是有《伤寒论》的文献依据的。‘针足阳明’是铁证啊。大家还有什么不同见解吗？”
我2005年和2009年在广州的经方班讲了白头翁汤，最后一次讲是在井冈山。后来北京经方班没请我是因为那次我就有点不客气直接唱了反调，让人家很伤脑筋。我认为学术不是请客，而是要求真求实。所以那堂课我讲不从经络、脏腑去理解六经是错的。我提了一个问题，《伤寒论》的180条“阳明之为病，胃家实是也”是怎么回事啊？张仲景明明讲的清清楚楚，还解释了为什么伤寒以后，邪气到胃里面就会化热，即“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”。这都是解释胃的功能，而你却说绝对不能从脏腑、经络去理解六经，所以违反了张仲景本意。
那还有其它经文依据吗？再如“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”。张仲景用脏腑、经络来解释六经的条文可多了，还如“理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之”，这都是从脏腑来理解的。
我悲哀那女学生的纠结，她想问老师六经到底是不是经络，认为大师一言九鼎，只要讲了她就相信，却不管大师到底有没有证据。而大师的儿子用了“针足阳明”这条证据给她，她听不进去。另外，她自己是怎么看啊？需要自己悟，自己思考。没有民主就没有科学，压制自由思想创造的封建制度会压制科学的发展。反向思维，科学同样不存在民主表决制。不是说赞成的人多就对，而是要看谁占有的事实证





据越多就越对。作为一个学生，为什么不去自己读《伤寒论》啊？
岐黄班的学生千万不能这样学习，而要去读书。如果读好了书，至少不会听信那种论调，也绝不会讲出绝对不能从脏腑、经络去理解六经这种话来。“脾家实，腐秽当去故也”，这不是说脾啊？“肝乘肺”、“肝乘脾”，这些不是指脏腑啊？“膀胱有热”，这不是说脏腑啊？如果读了书就不用去询问老师了。你们需要有独立思考的能力，不然怎么学习怎么悟啊？这是一条造成我心情沉重的原因。第二个原因，要有实际的根据，张仲景诞生以后，中医就和现代科学基本上站在一条水平线上，因为都是在搞实证。我们岐黄书院提“求实”也就是这个原因。
小周耳朵通红，耳鸣，耳闭气，还会后脑痛，这些代表什么意思啊？我们之所以诊断是少阳表证，就是根据这些症状都出现在少阳经脉循行的地带。尤其刘书记的病就更典型：颈脖子不会动，有时在巅顶旁边感觉疼痛，有时在颈部疼痛，甚至大椎，都是循着少阳经循行的位置表现出疼痛，而大椎是督脉和三阳经的交汇穴。我还得承认错误，因为我去查书才想起少阳的经筋可以入颈，可以交于巅，所以不需要考虑病位还兼了厥阴和太阳。刘书记的病全部症状几乎均出现在少阳经脉循行的地带。所以那个女孩有什么好纠结的呢？连事实都不相信那她还能信什么。这样的人学得会科学和医学就奇怪了，尽管她特别努力和认真，否则就不会纠结，但是她连起码的科学素养都没有，事实摆在这她都不相信。事实已经证明了经络的客观存在，由得你西方医学怀疑的啊。经络就是六种物质流的循着方向与轨迹，这样理解就更合适。我们可以提供很多事实来证明经络是客观存在的，比如有个病人得了NKT淋巴癌，病灶全部都是循着阳明胃经，胃里面、食管、咽喉、鼻腔全部都是淋巴癌。难怪说NKT细胞癌是阳明经的典型病，比鼻炎还典型，就循着阳明经。经络存在的客观事实在临床上比比皆是。





比如我看了一个发热小孩，虽然我预测到这个孩退烧以后会头昏头痛，但是忽略了一个关键的环节，这都是谈事实，他是我们见到的属于“营分有寒，血分有热”的几例病例里面最典型的一例。我们只晓得“卫分有寒，气分有热”，比如大青龙汤证证和桂枝二越婢一汤证，而他是“营分有寒，血分有热”，从两岁起嘴唇通红，有些瘀热的反应：容易出汗，容易喉咙痛，容易发烧，脉象细弦涩。但他初诊时不但有少阳的湿邪挟寒郁阻阳气的病机，表现为手足冷，广泛的右手冻疮，而且还是紫暗色的，手指的指甲都是紫暗色的。他有营寒和血热的事实，但是我们麻黄用晚了，桂枝也用的不太好。
今天小孩妈妈又想来挂号，因为小孩经常头两边跳起来痛，是少阳经的风湿夹寒的头痛，但是我却一直用菊花，因为当时我心想，又用麻黄，又用北细辛，还用防风和桂枝，用那么多辛温药，寒早被我们化得差不多了，不需要用辛温药了，所以全部用20g菊花。但他头痛就是不好，除外精神紧张的因素，还有就是营分的风湿挟寒解除的不太够，我们始终少用了川芎，能走少阳的营分祛风，通营痹、祛寒。虽然这个小孩全身已经正常汗出不会发烧了，但是经脉里面的风湿夹寒的瘀阻未除尽，当然现在以风为主，所以症状会走动，而我那时想着不用川芎，结果就是解决不了头痛问题。后来我才回想起有“营分有寒，血分有热”的病史，我用桂枝、细辛的时候，也没有用走头面去祛风寒湿的川芎，就差这一环节，效果就不好，就会留下问题。这是事实啊，少阳的经脉就会走到风池穴。这么多的事实还不足以说明问题吗？
2、病因病机
郁冒汗解，不止在这里，阳气一下往上冲，像风邪特点一样，一阵一阵昏，跟泽熙一样的，有时候昏，有时候痛，这是为什么？它又是什么病因病机啊？大家想一想这个问题。这方面我也见得不多。第二，





虽然有所认识，但我研究肯定很浅。第三，老先生提出了那条，除掉老先生的这条，那就是后世的瘟疫学家谈到了郁冒汗这个问题，但谈的很少。老先生提出的这条很典型，请大家看一看，这条该怎么读啊，我给大家几个读书指导，一，理论要严明，要扎实；二大家要结合临床实际读。具体该怎么读，大家想一想。
郁冒汗出(解)


二编：张礼财、任冯春、马庆韬、徐国勋；三编：曾贤杨



2.病因病机(接上)

现在大家各抒己见，讲讲你们对于这条条文(366条)的理解。
学生黄仁忠：我认为这是少阴病的阳虚下利。因为条文中有“下利清谷”、“脉沉而迟”等少阴病之表现，并指出“下虚故也”。其面戴阳是少阴的虚阳上浮，之所以它身有微热。我认为面少赤就是一种戴阳的症状，但是我不能理解“郁冒汗出而解”的“解”。若是少阳的虚阳上浮，它郁冒汗出，病是解不了的。
姚老：条文中也提到了“下虚故也”。如果是少阴虚寒，即下焦虚寒，其阳浮于上，阴盛格阳于上或是戴阳于上，那头晕汗出的结果会怎样呢？会出现脱症。那张仲景为什么讲“郁冒汗出而解”呢？虽然小黄没有把难点解出来，但是他知道这是矛盾。如果少阴阳虚，阴盛格阳，再加上头昏、出汗，那就会阳脱。所以黄仁忠同学说他看不懂，可能主要就是在这里不懂。黄仁忠同学发现了这个问题，但是他没有说出阴不得有汗这句画龙点睛的话。一般来说，阴有汗则可能会脱。但条文中却讲“必郁冒汗出而解”，这里张仲景明显自相矛盾。如果真是必郁冒汗出而解，可能的解释只能是患者的疾病发生的转变，这个转变我们要建立在什么病变基础上呢？这就要我们从条文去分析亦或





前后互参，或者要将来在临床上求解。其中一个办法就是根据对伤寒论的熟悉程度来理解，这同时也是学习的一个方法。从读书层面来说，我们能不能找到一点，以此解决“郁冒汗出而解”的方法呢？张仲景那个时期的汉文经常穿插行文，我们需要分段来理解。我们学过“数则为热，数则为虚”，那个大陷胸汤证明明就是大实证，怎么跟虚扯得上呢，但是它突然穿插一句，“数则为热”，后又穿插一句解释“数则为虚”。大家在读汉文的时候要知道，它就是一句插句，是在表达着另一层意思。我们把“郁热冒汗出而解”的这条条文进行分段，将它的插句之间的拼接重新理顺，这条条文就很好理解了。这也是我们读《伤寒论》，包括读汉朝以前甚至近代以前或者某种程度说上可以到隋代以前包括文学历史的著作或者科学发展史的著作在内的文献所必须有的基本功。要懂得汉文行文经常有插句，它经常几个问题穿插在一起讲，那么我们怎么分段呢？就“郁冒汗出而解”这条条文要怎么分段，怎么去理解呢？
钟鑫学生：这个我之前也看过一些注家的解释，他们讲的跟黄仁忠讲的差不多，他们认为这是一个戴阳的轻症，所以还有郁冒作解的机会。但如刚才所讲，阴证出现汗出，就容易出现脱症，所以我认为这个解释就仍然是解释不通的。至于为什么这条条文会出现在厥阴病篇里，能否从厥阴病来理解这条条文，我也还不清楚。
罗嗣卿同学：我们从“病人必微厥”那里断开，条文前部分说到脉沉而迟，还有下利。下利有两种情况：一种可能是下焦虚得比较重；还有一种是可能是直接寒中太阴少阴。条文中张仲景既然没有提到虚，所以我认为条文中的脉不是主虚的可能性要大一些。因此从前两句话来看，还是寒邪直中太阴少阴导致下利的可能性大些。至于条文后面描述“面少赤”的症状，就是说有一点点红，甚至有一点微热，可以理解为阳气来复与寒邪做斗争，因而出现面少赤，微热。至于“下利清谷者，必郁冒汗出而解”这句中为什么张仲景要重复了下利这个症





状，或许我们可理解为下利清谷者有一种人是郁冒汗出能够自愈的。对于“病人必微厥”的理解，我记得《伤寒论》中“必”有的是假如的意思，这里是不是也能理解为另一种联系呢？“其人戴阳，下虚故也”要跟少阳和督脉病联系。可以分成三段来理解，第一个是中实寒后阳气能抗争有点微微热。第二种是下利清谷同时还能出汗，并且这种患者还可以自愈。第三种是戴阳。
小孙：我认为这条条文或许有文字的传抄错误，应该是“必郁冒汗出而死”，而不是“必郁冒汗而解”。联系《伤寒论》第297条：“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死”这条条文。“时时自冒者死”也就是浮阳上脱，而我们第366条也提到下利而郁冒汗出的症状，联系这两条条文，所以我认为这也是死症，而不是“必郁冒汗而解”。但是现在想想又觉得“下利清谷者”是一个插句，应该插在“郁冒汗出而解”后面，这样比较正确。若是按插句来理解的话，这里应该理解为：寒伤厥阴而出现下利，阳气来复故出现面赤、身有微热，继而汗出而解。若病人出现下利清谷的症状说明他阳气没有来复，就会出现
“厥”的症状，然后就戴阳，这是两个不同方向的转归。
姚老:你认为这条的症状属于厥阴病还是少阴病？厥阴的虚寒所致的下利清谷与少阴的虚寒所致的下利清谷的鉴别点在哪里？这个需要很深的临床功底，这里面有好几个问题需要我们临床观察、分析、判断，理论思路都要很规范严谨。第一个：第366条放在厥阴篇，这个分类从临床事实来看肯定没有错。历史上有些著家批判王叔和篡改经文、胡乱排序、胡乱分类。若你结合临床，结合基本医理读伤寒，尤其是前后参正的话，就会明白王叔和的整理基本上没有什么差错，包括与《千金要方》都吻合。所以我们不要轻易讲别人错误，虽然我喜欢自我批判甚至批评人，但我绝不轻易批评人。大家要注意，要自己研究得系统而扎实以后才开始来评价某些学术观点，这样才是一个做学问之道。





第366条在厥阴篇，临床上厥阴病出现这样的现象是很多的，这就是我们在课堂上再三所讲的“乙癸同源”。第一，“乙癸同源”是中医的认识，从《内经》时代一直到近代、现代，中医的认识都比较吻合。比如说温病把肝肾处于下焦，就是从这个理论出发的。其实肝脏位置很高，比胃的位置还高，它把肝肾归于下焦，实际上是主要着眼于肝肾的生理功能和病理变化的角度来讲的。因而把肝放在下焦讨论。所以它用的方剂如三甲复脉汤、大小定风珠、紫雪丹都适用于阴虚风动的厥阴证。当然这里把紫雪丹放在下焦可能稍微有点特殊。乙是乙木，癸是癸水，天一生水，这水主要是指肾阴。所以“乙癸同源”原意主要指肝肾之阴同源，但实际上肝肾之阳也是同源。中医的生理病理理论比较粗略，不是那么精密的吻合，比如说阴尽阳生之经就是指肝，这个阳生实际是指阳气萌动。从阴来讲，阴尽之经是指厥阴，这是一阳初生。这里的一阳初生是从甲木初生，也就是从胆初生，是指胆的一阳初生。从厥阴肝经上来讲，它属于一阴，肾属于二阴，即少阴属于二阴。由于它们挨得比较近，所以说肝肾之阴同源。但后世在生理及病理的理论方面谈得较多的反而是肝肾之阳同源。所以，其一，少阴可以出现肢厥，而厥阴的肢厥就更多；其二，下利在少阴和厥阴都很常见，因为它们阳气同出；其三，正因为它们阳气同源，所以寒伤阳时，既可以伤少阴之阳出现格阳证、戴阳证，也可以伤厥阴之阳出现格阳证、戴阳证，所以这也是王叔和把第366条划到厥阴里面的病理生理的理论依据，这是大家要特别注意的。还有一点要注意的是少阴跟厥阴的发病机理的关键区别在于少阴是元阴元阳之宅，是储存的地方，同时也是先天之本，是生的地方。生源在少阴，储存也在少阴，却经常被厥阴所用。那么，一旦这个元阴元阳一动，那就是生命的大事。也就是说人体会保护这个生命之源，保护这个先天之本以及元阴元阳的储存的根本仓库，包括用肝脏来保护它，即厥阴来保护它，所以把肝脏叫做将军之官，以保护着元阴元阳之宅。这里可以理解为，





如果不是伤得最深就很难伤到元阴元阳去。反过来也可以讲，一旦伤到了元阴元阳之宅，那一般接近于纯虚证，也就是人体再无反抗之力了，没有反抗之力就会一败涂地。那么厥阴跟少阴不同的地方在于：它是体阴而用阳，是将军之官，在寒伤阳以及热伤阴的时候有特别强的生理功能来维护元阴元阳。所以六经里面厥阴病的特点是虚实夹杂，当然它还有一个阴阳相争的阴阳错杂。这跟少阴不同，厥阴有剧烈的反抗力和保护力，正邪相争甚至阴阳相争都非常剧烈，也就是厥阴抵御外邪入侵的能力更强，所以容易形成虚实夹杂。因为他们阳气同源，所以寒伤肾阳就可以伤肝肾之阳，也可以单伤肾阳，也可以单伤肝阳，其实这个单独伤一个脏腑是理论上分析的，实际上就不可能说只伤了少阴而不伤厥阴、伤了厥阴就绝没有不伤少阴的事。这只是癥结病所在哪一脏的区别，所以我们在谈证候的定义的时，谈了一个癥结病所。
实际上，如果是寒伤阳，到最后肝肾之阳都会损伤；热伤阴，肝肾之阴都会损伤。但癥结在哪里要搞清楚，癥结在哪里就属于哪一经。那么张仲景相当于把这样一个疾病过程的癥结问题归结到了厥阴，所以他的学生王叔和就把它分到厥阴篇，这是一个问题。所以你讲是少阴病，错倒没有太错，但是癥结问题搞清没有，它是厥阴的肝阳受寒邪的损伤。第二个，刚才我们已经谈了，可以重新讲一下。如果寒伤了厥阴(肝)之阳的话，可以下利清谷、可以厥，这也可以属于下焦的虚寒，下焦的阳虚；也可以虚阳上浮，出现戴阳。所以这里严格的说起来，这几个症拼到一起(下利清谷、面少赤、肢微厥)就是厥阴的虚寒证，这就成立，也是这样拼接的。下利清谷、必微厥、面少赤这就是戴阳。这个戴阳证出现下虚不已，就是刚才小罗所讲的要用四逆汤，甚至要用白通汤，这些都有可能，而且都要这样用。这里的下利清谷、微厥，再加上面少赤就是戴阳，这也成立。临床上这几个症状放在一起，完全可以诊断厥阴虚寒证，就用四逆汤、白通汤、通脉四逆汤都可以，而且都应该急用，药的量也应该用得比较大。如果是





有戴阳，这个时候甚至可以有咽痛，你就要加人尿、猪胆汁进去反佐。因为它的浮阳已经形成了客热，浮阳过盛就会格拒温药而吞不下，即便是吞下了还会吐出来，所以就要反佐一点猪胆汁和人尿。也就说是如果有面少赤还加上咽痛，就要加人尿、猪胆汁，这就是征兆。如果猪胆汁难搞，用童便也可以，你嫌童便脏，加猪胆汁也是一样，不一定要两样都加。这样热药下去就会蛮顺利，否则的话，病人会吃得喉咙里面都火辣辣的，因为生附子用得多，迅速的形成热，在咽的时候喉咙就火辣辣的，心里也火辣辣的，就可能很快呕吐出来。它这个客热、浮热是真实存在的，只是相对下焦的阳虚和寒来讲是派生出来的，而不是以它为主而已。但是这种浮阳形成的客热确实是客观存在的，它会阴阳格拒、寒热格拒。如果光用热药，病人很难接受，不但吃不下，而且还吃了喉咙火辣辣的，心里火辣辣的，也可以很快就吐出来。这个上热下寒就有点类似于乌梅丸的虚实夹杂的上热下寒，食入即吐就跟干姜芩连人参汤一样的食入即吐。而这个是药入即吐，而且是纯阳的药、大辛大热的药咽下去就会吐，所以一般都应该用反佐法，是克服浮阳形成的客热、克服阴阳格拒、寒热格拒这一关。格拒这一关就要用反佐法，这点要懂。那么现代医学看来，好像人尿是改善微循环而解决他的肢厥问题。而中医有另一套理论，在客观上也确实需要。这是第一点，要解释清楚；第二，一定要记得这里面有反向，以前学过“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”。这里的身有微热，对于厥阴虚寒证来讲就是反向，因为它并没有形成阴阳相争、阴阳错杂，不是乌梅丸那里面的上热下寒证。乌梅丸的上热下寒证是“心中疼热“、“气上冲心”、还有“饥”，这三症是上热证。心中疼热是灼热感，还有饥饿感，这是热证。心中疼热的痛是寒热相搏结于中的痛，但是有热才会心中热；“不欲食、下之则利不止、食即吐”是下寒。食入即吐，甚至吐蛔虫，那是下寒。刚才我们讲它有“下利清谷、脉沉而迟、手足微厥、面少赤”这是厥阴虚寒证，但并没有讲这是厥阴寒





热错杂证。厥阴虚寒证那就是“无热恶寒者，发于阴也”的常例，但有“微热”，那只有几个可能：第一个情况是寒热夹杂，以寒为主，热少寒多，身体可以有微热；第二个情况是轻度的格阳于外，可以身有微热；戴阳于上是它的主要症状、特征；阴盛格阳主要是格阳于上，而不主要是格阳于外。格阳于外却是身大热、反欲得近衣。所以是以格阳格于上为主，以格阳于外为轻。注意，轻的格阳于外也可以身有微热；第三个情况就是阳气来复的时候就可以发热；第四个情况是厥阴表证，这就是跟麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤一样“以其二三日无里证”，它可以反发热，为什么？因为里面的阳气伤得不厉害，还有一点余地跟寒邪相争而形成微发热。这四个情况到底属于哪个情况，你就就要进行鉴别，要看他病情的发展经过，要看他伴随的症状、体征，有时候还要参考他是否吃了什么药，参考他的治疗史，通过这些来进行鉴别。
那怎么鉴别呢？就这条条文来说，老先生的分段是基于临床上这样一种事实的基础上分的。其人“下利，脉沉而迟，面少赤，身有微热”，接下来就“必郁冒汗出而解。”我们在这里打括号的就认为这是讲另一个问题，这“下利清谷”小罗就讲得对，纯属于插句。这里写了下利，为什么还补了个下利清谷呢？为何不干脆写下利清谷得了？这样读书是完全对的，就是说这里的下利并不是下利清谷，而且如果他下利属于下利清谷就不对了，那就不是这么回事了。所以张仲景加个者字，小罗这种理解是完全正确的，至少我是赞成的。什么意思呢？让我们再梳理一下，这个“下利”不是“下利清谷”，是轻度的下利，还有伴随症“其脉沉迟”，这跟理中汤这样的脉沉迟一样，因为虚得不厉害。这里小罗也分析了，但是这个病人下利了几天后慢慢身上开始发热了，脸上出现红彤彤了，也就是面色反有郁热之色样，这样就有希望了，他“必郁冒汗出而解”是因为阳气来复了。其实这只是一个理由，更大的理由可能还是老先生解得对，这个“下利、脉沉而迟”





是厥阴表证。
大家不要急！我们讲葛根芩连汤证原出处的描写是“下利而喘”，那条是阳明表里相兼。在临床上有很多你们去看，刘院长发给你们的我父亲写的《伤寒论有关疾病分类纲目》的第五稿，其中讲到“六经皆有协热利”，比如，太阴病初中风、初伤寒走寒湿化，出现有点困倦、有点恶寒、有点无力、有点不欲食、有点轻度的下利，那么用什么方呢？就用桂枝汤，因为这是太阴的风寒表证。太阴风寒表证有一个特征，太阴为开，为三阴之初，其跟厥阴、少阴不同的地方就是虽然属阴经，其表证可以脉浮。所以我在省中医院讲太阴风湿表证的时候，就举了那条《伤寒论》原文：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，此为系在太阴”，这就是典型的太阴表证，其脉可以浮。太阴的协热利之所以用桂枝汤，其中有一个重要的特征，虽不是主症，但那个特征很重要，如果你诊断为西医所讲的胃肠型感冒，临床表现就是有点恶寒、有点发热、有点轻度的拉肚子，甚至腹不痛或者腹轻度的痛，显得比较困倦，脉缓而浮。那么就用桂枝汤、用藿香正气散走表解好得很，喻嘉言称之为逆流挽舟。太阴的下利用桂枝汤甚至用荆防败毒散、人参败毒散都会好。太阴是三阴之初，往往伤正伤得不那么厉害，所以用人参败毒散都可以见效；哪怕藿香正气散里面不加党参都可以见效；哪怕桂枝汤里面不加人参、干姜同样可以治好，因为它是表邪影响的里。我们讲过表里在理论上一定要分得很清，但是人体所有的器官组织都会关联、都会相互影响。在临床上，只有纯表证无里或纯里证无表都是不可能的。连一个阳明里结的承气汤证，那怕是热结在里面，但体表都会发烧，因为“有诸内者，必形诸外”。里证就不出现、不影响体表？那外表就没有症状、体征？那是不可能的，它一定会影响，但是癥结在里，就是在里。那么这个协热利也是一样，刚才我们举的太阴病，如果脉浮、恶寒发热、身体困倦，脉浮软或脉浮濡，你用桂枝汤、用藿香正气丸为什么会好！因为他的癥结在表。协热利是有点协客热





而下陷，影响表也有点影响里引起的下利。荆防败毒散经常用来治下利；葛根加黄芩经常用于阳明表证的下利；葛根汤经常用来治阳明风寒的呕吐下利，就是因为它们的癥结在表。
所以，老先生这样分段是什么意思呢？因为这个下利实际上是厥阴表证影响里的下利，是轻度的下利，一天两三次，也不是暴注下迫，就是大便色淡而比较溏薄，这是一个现症特点，这也是在谈鉴别：第一，它是表证的话、是厥阴表证的话，其下利不严重；第二，它的下利往往有腹痛、急痛，就跟痛泻要方的腹痛一样，腹中急痛就拉一点，拉完了就舒服了，跟少阴里证不同，这就是临床上的事实；第三点，此病属于得之二三日，开头有点儿怕冷、有点儿微热、有点腹痛、有点下利，过一两天就脸上通红，甚至临床上可以转一点点口微渴，这不是必定的，但是可以出现这样的转口微渴。阳气来复了，这个时候脸红，还可以出现有点口微渴。如果下利、腹痛明显的话，脉可以兼弦象。老先生写过一篇厥阴气分的表寒证，我没有取用是有一定道理的，但里面有几个症状体征我是取用了的。得病之初脉可以兼弦象，这个没有问题。另外，他精神不太好，且慢慢身上微热比较明显了，脸上又红了，就可以郁冒汗出而解。张仲景的“必”，恐怕应该理解为“可能性比较大”更合理一点，他的“必”，好像当时的形音方式，那是可能性大的形音方式，我们这样来理解。
这里有一个关键的问题

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为什么要讲汗？我们讲了很多理论，初期、后期都要以汗作为辨证的重要依据或者指征之一，所以我们要讲汗。讲了这样的汗，大家一定要懂，这是大原则、大方向。为什么我们的医家会总结出一个汗法来呢？其实就是大的疾病分类。八纲一定不能错，阴阳、表里、寒热、虚实这四对千万别搞错，一搞错就是大错，为什么我讲《伤寒论》要讲六经表证呢？不但是大家现在还不会治疗发烧的实际需要，也是为了迎接后抗生素时代，在客观上、理论上都是必须的。表(证)原则上就要用汗法，这非常重要。反过来讲，





汗法基本上只适用于表证，这个观念要牢之又牢。比如里证里面的狂汗或者烦汗或者战汗等等，这些里证也可以解，我讲过肝硬化的里证也可以解，实际上它的表已经不成为癥结而已，其癥结在里，它是由表陷里，其表一直没得到解决，是这种才能通过战汗、狂汗来解。
我们举过伤暑夹阴虚的例子，该患者的表证从来没有解过，他爬到山顶上接受雾露之气，曾几何时解了表？无非是以暑热为主，慢慢伤阴伤到快阴枯了，所以一旦里面的气阴得到了补充，把郁闭暑气的寒湿解了，同时暑气也散了，就几乎霍然而愈，连那么大的肝脾肿大都消退到了正常位置上了。虽然他是一个肝肾的里证，但是表一直没得到解决，所以他才会出现狂汗而解的机转，也就是说在气分、卫分的邪气，尤其是气分、卫分的邪气没有解。表没有解才要用汗法，才能通过汗法来解，而且也必须通过汗法来解，这一条一定要懂。无非后世的解表方法很突出、很丰富而已。比如透疹也属于解表，这样一类也属于解表而已。也就是说汗法是解表法的一个代名词，后世的解表法更丰富而已。所以大家一定要学通，一定要悟透。记得我在台上讲的那三胞胎小孩，三百天咳嗽、哮喘，六十天发烧，只有五天平静的例子吧？最后在好的前夕怎么好的啊？就是透湿疹。那也是解表，也是因为表一直没解，就陷进去变了个哮喘。哮喘也是里证，但他表一直没有解，最后把他的湿疹透出来也是解表法，就跟汗法一样。我好像也是在这个班上提过，在我们的岗中培训肯定提过，那个叫李××的小女孩，喉头乳头状瘤感染，割了又长，割了又长，长得飞快而堵住喉头。乳头状病毒不生在子宫、不生在子宫颈上而生在喉头里面，长得很快，像菜花一样。还有那个姓彭的，也长得好大好快，像一朵菜花一样，会活活塞死的。因为她汗出剂腰而还，最后我们为了透她的汗，怎么都透不下去。虽然我们的藿香叶不好透不下去，但最后还是透出了五六块湿疹，终于喉头乳头状瘤断了根。难道那个透表湿就不是汗法？其实也是汗法，也是解表法！也就是说表证一定要解表，





只是有的暂时不能解表罢了。比如胡××，我们是到最后才解的表，因为他阴阳两脱，已经气阴两枯，还不敢解表。但最后还是通过解表好的，所以一定要解表嘛。所以说这条千万别忘记，这里肯定老先生对，为什么？通过汗解几乎就可以敲定它，因为这是表证。我们讲了这么久的汗，一定要懂汗法，一定要懂解表法，因为在临床上有很多都是表的病。为什么姓彭的和姓张的小孩的哮喘在断根之前都出一身的荨麻疹(病毒疹？)，这也是解表法。在哮喘断根之前，最终把他的源头给解决了，十几年前就是因为由表陷里，由表陷进去的一个病。西医到现在还没有把奶廯、湿疹、病毒疹跟哮喘联系起来，因为西医中没有长程观察和记录。当然它还跟中医指导思路有关，中医指导思路是在实践中来的。
所以这一定要“郁冒汗出而解”，基本上就可以确定他是表证，这点肯定是老先生对，所以他要拼接。这里留下的几个大问题，我们不得不提一提，甚至要强调一下：第一、张仲景在这里提醒学生，同时也顺带写了一条具有鉴别作用的条文，等于是在提醒如果出现下利、出现了下利清谷就不能讲是表证了。下利清谷真叫完谷不化，饭一粒一粒的、面条一根一根的、菜叶一片一片的，完谷完整得很，这点大家一定要有概念。如果水谷到了那么完整一定是虚到了底，这就不能讲是表证了。到了下利清谷的完谷不化，即使有表证也要放下来不管，就要先“急救其里，后救其表”，就不能“郁冒汗出而解”，如果去解表就会死，“时时自冒者”也会死，汗出更会死。因为更容易出现脱，所以这里有矛盾但不应含糊。从人道主义出发，从医学理论出发，从实践的客观情况出发，如果把“郁冒汗出而解”跟“下利清谷者”直接拼上来是错的，所以这是差距。那么这个差距就成了这个样，为什么下利清谷就必定会厥逆，张仲景的解释是下焦虚寒、浮阳形成戴阳，下面就虚寒下利清谷，这个时候就不能“郁冒汗出而解”，因为这是下虚。张仲景的解释实际上是解释为不能“郁冒汗出”。这里有一个复杂





的问题就是病人必微厥，这个复杂在那里？里证可以厥，下利清谷多数是厥冷、厥逆，但是他刚刚得的时候也可以厥，还有一点大家记住，厥阴风寒表证可以微厥，这两个都可以微厥。两者鉴别要点就是下利清谷，而这是轻度下利和微厥。所以张仲景强调如果下虚戴阳就一定会厥，这固然没有错，行文是这样行文的，但是临床上的事实是这个厥逆风寒表证跟2005年我在广州中医药大学讲的厥阴表证不一样，那个是血分的风寒，这个是气分的风寒，两个不一样。当归四逆汤证是血分的风寒，虽然这个也可以借用当归四逆汤，但到底是借用，所以疗效不算好，这个时候还不如用防风、干姜之类的药，甚至也可以借用桂枝人参汤都可以，一定要用解表的药。也就是说在痛泻要方里加味干姜都可以，甚至干生姜都很好，注意，干生姜大家用不用？就是半干的生姜都可以，其散性很好，可以很简单的治疗，加炒白术也可以。在痛泻要方里面加干生姜就足够了，如果手冷了加点柴胡也可以，用其升的作用，这样用药都很好。
四逆散是入厥阴的，所以张元素把柴胡作为厥阴表证的用药，他在谈厥阴病里面的“脏腑标本寒热虚实用药式”时标药就是柴胡，以升散厥阴之表的风寒，加柴胡效果就更快，因为升散嘛，这就是这种病的治法。但下利清谷就开不得玩笑，脉豁然而空、沉细欲绝或者是微细就不能用，也就是说厥阴的表证这样一搭就比较好。这里又回归到老话题，这个老话题我一定要想一想办法，看看大家在经过岐黄书院的三年里是不是焕然一新，甚至是不是有点像毛泽东讲的脱胎换骨一样。这也是一种物质能量的趋向，我们之所以敢设“寒湿”现代实验题，这些问题我们搞得蛮透彻的才敢设的。这个物质流有点下陷，在表下陷的时候它可以引起一点点轻度的下利，如果这个时候物质和能量充盛于表，慢慢的发热面红就会出现了，这个物质能量就会趋于表，就自己可以“郁冒汗出而解”。这个“郁冒汗出而解”可不是次要的反应，是他的自愈，或者是他前面吃了药这一症状缓解不全面，到





第二天吃药，身上慢慢发起热来、脸红起来，一阵头昏出汗就好了。那时候物质能量振奋起来了，它趋于表了就可以出点汗，汗只是体表组织器官里面的物质能量、生理作用，这样综合起来的这样一个场，最后迸发出来就自己出汗了。对于体表组织的异常，现代医学研究实在是薄弱，理论上知道皮肤是人体最大的器官而研究得那么浅薄。这个不简单呢！生命很奇妙，生命很复杂，生命像个小自然跟大自然的缩影一样的气象问题、物质的运行问题、能量的问题、能量场的问题，这些问题在体内不知道有多复杂、多奇妙，不要学那一根筋的、单纯的、定点不变的思维，那是非常非常落后的医学。否则大家怎么都会去相信巫医神医，甚至相信骗子，就是因为现代医学太落后，解决问题的能力太差了。他之所以这么落后、解决问题的能力差，不是现代科技跟不上，不是说他没有借用现代科技，而是借用得很好，但是它观念错了，对生命的理解太死板太局限了。那这一些现代用具用在它这一个疾病观、疾病分类的现代医学上面是有力使不上，而且使得不对，然而病就治不好。如果你能把生命看成一个整个的大系统，一个非常精细严密的一个系统。它的相关性得多少层次，比如我们讲的精气神，这里面多少奥妙，非常复杂，其变化何止万千。你能够有一套认识它、判断它、掌握它的趋势的一套医学，那晓得科学多少啊！中医奠定了我们一部分朴素的认识，而且奠定了一点思维的道路，我们还能丢啊？比如他好好的就一阵发热一阵头晕，“哗”一下汗出氷解了，奇怪不？西医并不重视表证，那是阳气来复嘛。身体就这么奇妙，面对这样琳琅满目的奇妙景象不感兴趣，我倒也觉得奇怪，这是真有趣的事，所以70多岁废人一样的我也跟游山玩水观光风景一样地在研究疾病，这就上升到一定境界了啊。
言归正传，讲上次没讲完的问题。第一个问题，上次讲的是“郁冒汗出”，我们稍微回顾一下，大家在讨论《伤寒论》第364条的时候都稍有心得。对于这个分段我略做了解释，大家在回答问题里面也发





现了一些问题，比如说“郁冒汗解”就说明它是表证，否则不会汗解。第二，多数同学跟我们研究室里面的研究生讲，“郁冒汗出”不能接在“下利清谷者”底下，不能直接连文，这是插进去的。如果说因为他这样行文，你错认为是“下利清谷者，必郁冒汗出而解”就会要人的命！这样看书看似可以随意标点，我再三强调医学的应用性很强，医学因而要取得实证，那么理论就必须符合临床的实际，同时也要符合中医的理论，才基本说得上有根据。那么从形式逻辑上讲，你的证据还要很充分才站得住脚。那么“郁冒汗出而解”这一条第一段就否认了少阴的里虚寒证，为什么？还是那句话：“阴不得有汗”，还有就是孙演翔提出少阴篇里的一条：“时时自冒者死”，这是阴寒已经独占下焦之位、独占少阴之位--肾，它寄于元阴元阳的位置。寒邪深入到了肾，伤阳伤到残存的、游离的一点点阳气已经不能归位了，不能归宅就浮越而上形成戴阳。阳浮在脸上就好像形成客热，就可以面色赤、脸红，脸红彤彤的你以为阳很盛就错了。这种病人往往比较多见两种脉象，一种如果是戴阳证其脉不是沉迟，而是沉细而微，还有的病人可以反浮大而空，浮大但是一按里面中空，临床上可以出现这个样子的脉。这个时候你才可以诊断他是戴阳。我们都讲了什么叫风，营卫的失和、气血的逆乱、阴阳的进退相争都可以形成不同层次的风，那么阳浮于上的时候有利于虚风上犯、虚阳上浮，头就会一阵一阵的晕，这就叫“时时自冒”。坐在那里都会地晃，这样“时时自冒者”如果有面色赤的话，半天或大半天之内就可以死，就可以死得那么快。所以这个“时时自冒”，这里的“郁冒”本身也包括“自冒”，就是头晕。而那个“时时自冒”是阳气想战胜厥阴之表的寒邪，一下战胜不了就郁在里，有一部分就想往上冲化成了风阳上扰，也形成客热。他也有面少赤(面稍微有点红)，身上微微有点热，这个时候还有点烦，是郁郁为烦，还时有头晕一阵。这是郁阳没有把郁于厥阴之表的寒邪驱之体外而闭得暂时性的上扰,也可以“自冒”。当郁阳占了上风，阳盛寒





祛，寒邪终于等阳气闭的表解了之后就突然汗出，“郁冒”也消失，就好了，这个就是机理。所以风阳上扰的时候也有类似于浮阳上越(死之前)的类似症状，也会有点短暂地“自冒”，那么这种短暂的“自冒”跟虚阳上浮的“自冒”看似一个症状，但是兼证不同、脉象不同，这就是鉴别的要点。那个是很快会死，这个是很快会愈，一进一出天壤之别，所以讲汗的目的也是为了帮大家把住生死观，掌握基本的预后。
所以说，因为古代没有标点符号，这两句话接着写你理解为是不
是“下利清谷者”就也有“郁冒汗出而解”的呢？可以当成一个疑问放在那里，但你要以经解经。你把“阴不得有汗”以及那些要脱、要亡的少阴、厥阴有汗的条文前后互参来读，就会懂得这个“郁冒汗出而解”绝不是指下焦的虚寒证，在理论上你懂了当然还可以到临床上观察。如果“下利清谷”出现“郁冒汗出”呢，没有郁就偶尔自冒汗出。接下来我们会讲，那个汗是汗出如珠，像一个一个透明的珠子流动一样的汗，那是马上要死。“时时自冒”、“额上生汗”而且汗出如珠就是马上就要死的征兆，几十分钟就可以死，一到厥汗出就会马上死。所以你就绝对不会讲“下利清谷”有“郁冒汗出而解”的这种情况。这个“郁”是指郁郁微烦，“冒”是指在烦的同时有时候短暂地头晕，“汗出”好理解。这一条我们要重点强调，因为这是生死观。
3.主病举例

感冒(伤寒)：
那么为什么会出现这样的现象，病种举例我们还没讲完，现在给大家稍做一下解释。这就是一种比较重的感冒，一般来说，这种感冒的人，其实多数有这样一个身体的基础，就是这类人往往素体有气血不足、阳气有点不足的厥阴病的病理。当然这个“郁冒汗解”我碰得很少，但是这种厥阴表证的感冒的重病号在临床上还是时时见得着的。这种厥阴伤寒表证的感冒跟当归四逆汤证不同的，就是他原来没有汗，





但通过汗也可以解，这可以看得出他是卫分和气分的寒。也就是说这一条的厥阴表证，病人是脉沉迟、下利、面少赤、身有微热的这样一种重感冒，这个证候跟当归四逆汤的这个厥阴表证有着巨大的区别。当归四逆汤的厥阴表证是营分和血分的寒，血分的表寒甚至可以生出一个冻疮，正因为寒深到了血分闭住了经脉的血，才会导致脉细欲绝，但这是表证而不是里证，因为是堵到了经脉里面的血液运行。所以张仲景看到那一例当归四逆汤证的病号是一个典型的病号之一。临床上的当归四逆汤的厥阴表证也很多见，比如冻疮、比如硬皮病、比如皮肌炎等等。用当归四逆汤治疗营血分的厥阴风寒表证疗效很好，像皮肌炎在刚刚初起的半个月或一个月，皮下一个一个疙瘩，无非就是在厥阴营血分的风寒闭阻上再加一个血瘀，也就是血寒凝集。这“凝集”两个字是《内经》里面的原话，它已经凝结成了凝块并已经堵到了经脉，血寒凝集就可以形成一个凝结，就可以产生皮下的皮肌炎，且这个皮肌炎皮肤还比较硬，虽然不是得像石头一样硬，但偏硬蛮硬而且按之痛。由于其血分的凝集较深，凝集在经脉里面。有的皮肌炎的结节带着一点微暗，而有的就看不到暗，因为它比较深，在血分不在营分，所以皮肤表面不暗。像周××那种少阳表证兼厥阴营分有点表证，他这里的冻疮一直到这边都是暗红的，这就是营瘀。因为营在表，所以其肤色变得很明显。那么在经脉里面、血分里面就可以透出一些紫暗色，甚至血络都可以透出，但有些在干线的经脉里肤色就可以不变，但有硬结而且按就痛。如果用当归四逆汤加田七，一般三四包药就散得精光，那比用激素以后后半辈子永远生病不知要强多少倍。中医的合理之性就是--表就要透发，之所要把表里分清，关键就是你用不用通、透、发、宣的作用的药，就决定它是表证还是里证，所以一定要用桂枝、细辛这些药。但像硬皮病变紫、紫暗色那样子的皮肤，摸上去痛得要死、冰凉的这种，那是营血分的寒，而且营分就凝了瘀了，所以就皱纹消失了。





我举了我们吴科长的例子，他现在连自己的指纹都打不上，就是因为里有瘀影响了营血，营血也有瘀。张政杰应该知道，吃过一段时间增损三甲散。他一个手掌的皮肤很粗糙很难看，那就是瘀浊交混。所以他的高血压可以突发，他的指纹就可以消失，这是基于营淤的基础上形成的。硬皮病西医是治不了的，我们只要在治疗理论上搞通了，治疗后就会慢慢的出现皮皱。记不得是哪一个干燥综合征的病人，出现了甲皱的微循环蜡样光，他吃了一段时间的药现在蜡样光慢慢就消失了，这就是营分血分的寒。厥阴表证的寒主要在营、在筋间、在经脉，而不在肝之里，所以就是表证，那么这个就是汗可以解的。那么，患者身上有微热、脸上有郁热之像的面少赤，就不是营、血分的表证，下利也会影响气机。假如大便色黑反易，张仲景讲“血证谛也”，是在鉴别抵挡血证跟承气汤证，承气汤证是气结，所以就腑气就不降，因为气机的气结，导致气机不降，所以大便就闭，解不出来大便；如果是血结但气不结了呢？则适合反义，就是血分的病，你看张仲景对生理病理的概念一清二楚，而且很实用。抵挡汤证是血与热结，而不是热与气结，虽然大承气汤证跟抵挡汤证的肚子都很胀结，那怎么鉴别呢？如果大便色黑反易那就是血结而不是气结，就要用水蛭和虻虫走血分攻，就要这样用，这是鉴别气分和血分。所以，说《伤寒论》没有卫气营血就大错特错了，因此大家要学会触类旁通和理论的融会贯通。
这一条的下利、脉沉迟、面少赤、身有微热，以后有点郁郁微烦、时时自冒的阳气上浮的表现，然后突然一阵汗就解了，就是卫分气分的厥阴伤寒表证，这是《伤寒论》中仅有的一条。血分营分证有当归四逆汤，还有一条当归四逆加生姜汤，一共有两条呀。而这个只有一条，我们要会读书、要善读书。这个厥阴表证正因为是表寒，所以应该汗解，这就是分表里的价值所在，治疗就要透发。当然厥阴的表证很难用发的药，因为发会耗阳，所以要用透寒、袪寒的药就可以汗解。





那么为什么他会出现郁冒汗解呢？注意，我之所以要把这段文字写出来，主要是帮大家建立逻辑思维的办法，建立用中医的基础理论来分析临床上的每一个现象，来分析这每一个现象演变的过程。张仲景随证治之的前提是随证诊之，是观其脉证，知犯何逆，为什么“观其脉证，知犯何逆”呢？这就是我们症状鉴别诊断学上所讲的要辨析，要有这个证据在、要有这个现象在、要有这个想象变化的过程在，我们怎么分析他的病的性质，病因是什么、病机是什么、病所在哪里呢？以及趋向趋势是什么呢？都在这些证据当中，那么有了这些证据，就要会利用你的知识库，利用你所学的生理学说、病理生理学说、病因学说、病机学说来指导，去认识、去分析乃至判断这个疾病变化的过程，明白到底是怎么回事，那么整个中医的知识你就全用活了。
4.郁冒汗解的机理

为什么每一个症状都要谈它的直接机理呢？而且这一个直接的机理跟病症的关键机理还有一点相同之处，为什么呢？关键机理是要找最关键的，每个症状发生的机理的核心点在哪里就叫关键机理，而且每一个症状，哪怕一个症候、一个病种都是由这样一个关键机理造成的，但是它跟细致的、具体的、细微的机理又有所不同。我们讲到阳浮就行了？他时时自冒如果能扣到阴阳的进退来谈风，你就晓得这种晕(诸风掉眩，皆属于肝)还是风，无非它是一种虚风；无非它是阳浮产生的暂时的类似风像的动，即阳动成风，我们扣到风就好理解了，那就不是一个阳浮的机理所能表达得清楚的。所以像解释这个时时自冒，之所以要扣到一个“风”字，其目的是教大家怎样分析、辨析每一个症状，同时又深化了大家对风的认识。“厥三日热三日”刘院长讲这就是一种飓风，是动荡的飓风，刘院长讲得对。因为阴阳的动荡也可以形成风，否则怎么会有“厥阴之上，风气主之”呢；否则怎么理解阴阳气不顺接便为厥呢。而厥又是厥阴病的主症，正因为它不顺接





就会相争，相争就可以有胜负、相互进退，就可以产生风，所以“厥阴之上风气主之”，这是衔接的不是分开的。好像标本中气是一套，六经的生理病理、脏象学说又是一套，这不是两套，其实是一套。时时自冒是厥阴化风，也是风，无非是虚风外泄了。这里分析了为什么会郁冒汗解，我把我的学习心得给大家分享了并进行交流，再强调一遍，这样的病我看得很少，这是我的学习心得，并不是临床上很扎实的总结。所以跟大家交流我的学习心得，看对不对。
本来我们讲他肚子有一点痛，大便也有一点急，拉完肚子痛、便急好一点，就说是肝风往下迫。一看大便溏薄、颜色淡，痛起来还喜欢用手按，喜欢拿热的东西敷肚子，再摸脉，其脉沉迟，这是寒痢，如果脉沉迟兼得有一点弦，那是肝经的寒挟了风下迫大肠，也就是厥阴迫阳明的下利，你很清楚。但是，你看到他脸上有些红色，又觉得这是怎么回事呀，不是厥阴肝寒吗？怎么会有脸红呀？一摸身上有微热。这时就不要忘记张仲景的教导—“无热恶寒者发于阴也”，这是阴经寒证的常例占有压倒因素的临床表现，也就是说阴经的里证是寒邪伤阳，那么阳不虚到一定的程度，表寒很难深入到阴经之里，也很难直中阴经之里。所以，既然是寒邪直中，同时又是阳气不足，那就不足以格阳，阳气不足以跟寒相争，所以就不发热，也就是以“无热恶寒”为常例。张仲景很对，他很敬业，而且把看的病人都融在脑子里，可能记录了一部分，《伤寒论》就是他的实录。他知道少阴的里寒证，从时病中到厥阴少阴之里的里寒证，应该是以无热恶寒为特点。但一看“身有微热”那就有两个可能：一个可能是表证，因为少阴病表证也可以反发热，就说明厥阴少阴的阳气还比较充足。所谓比较充足，就跟纯粹的寒伤少阴厥阴之里的里证相比，它阳气还相对有些充足，充足到什么程度呢，充足到它有点反抗之力能发一点烧，虽然是违反常理，但说明其阳气还比较充足。所以张仲景在用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤的时候，只用一枚炒附子帮助一下阳，不要用生附子





大者一枚，因为阳虚没那么厉害，只要助阳就够了。说明阳气还有点力量能够跟寒邪作斗争而出现发热，所以只要助阳解表就够了；第二种可能就是阳气来复，因为一摸身上有微热，脸上有一点红。寒邪伤阳，你辨的厥阴的表证或里证，其里面厥阴的特点是正邪相争、阴阳错杂，正邪相争则阳气就可以调动得起来，而且比较快。藏象学说里面有句话叫“肝体阴而用阳”，也就是要用阳的时候肝阳调出来得特别快，否则怎么叫“将军之官”呢！那么阳气要和寒邪作斗争就会发一点热，当然你要注意这是不是戴阳的前驱症状？是不是虚阳上浮？就要注意是不是有肢冷，脉是不是沉迟有力，脉细不细、微不微、有没有力，这就是鉴别的要点。甚至还要看有没有下利清谷，是不是有疲惫以极，也就是说话不行、眼皮也抬不起来的但欲寐。你需要观察，如果没有那些东西，恐怕就不是浮阳外越的前驱证、真寒假热的前驱证、戴阳上浮的前驱证，就不能那样诊断。尤其他这样描写脉沉而迟，就可能是还有一定力度的脉，所以就不是虚阳上浮。所以这个时候张仲景应该心里比较明白，否则他不会如此下诊断结论：“必郁冒汗出而解”，他下的诊断是寒，阳气来复的时候是阳胜而寒在却，邪气欲外解之际，当然是阳盛寒却前的一大堆铺垫。阳气来复，同时有肢厥不厉害、脉象还有一点力、精神尚可等这些症状的支持，那么这个时候他的面红在慢慢的增加，发热升高，脉象慢慢转得不太迟甚至还有点数，这个时候说明阳逐步在盛，寒逐步在却。正因为是表证，寒就会外解，但在外解的前夕，即欲外解而未外解的这个阶段出现阴阳相争，也就是郁遏的阳气跟在表的阴寒相争。这个一阴阳相争，寒邪还未解，阳就显得有一点郁。相争即可以化风，于是出现风阳短暂上扰的机理，出现这样短暂上扰就自冒。另外他阳气不得伸张，还没有把寒邪(郁阳的寒邪)完全战胜的时候，也就有一点郁郁微烦，郁闷不舒服，就会表现出难过、烦、头有一点晕等等诸症。
2005年，我在广州中医药大学讲课的时候，厥阴病的几大主症(里





证的几大主症)特别要注意，一是肢厥特别明显，一但摸到手足厥逆首先要怀疑是厥阴病而不是少阴病，多发的是厥阴病；第二个是是下利，肝木很容易克脾土，木克土就下利很厉害，而且是腹痛下利很厉害；要注意这个腹痛，所以我在谈乌梅丸的主症里面，给下利补了一个腹痛进去，后面就被破格提拔为副教授。我看到第五版《伤寒论》的主编李培生教授写了几个字：“第一句话就此人水平很高”，搞得我的脸彤彤红，他说我的“腹痛”两个字补得真好，他说张仲景看到那例就是下利，你怎么能补呢？我们以为那个提纲就是通则。那个时候没读通《伤寒论》就以为他的提纲是通通应该共现的症状，其实错了。其实张仲景是拿一个典型的虚风、气血偏虚、阴阳寒热有一点错杂的病案作为典型案例来作为提纲，我又不知道，就傻不拉几的补了一个“腹痛”上去。大概李培生是跟我一样看的，既然是提纲就是普遍适用的，所以讲了“此人水平很高”；第三个是烦躁，这个大家会很不注意，“阳烦阴躁”少阴篇里面蛮多，但真正烦躁最明显的是厥阴病，比少阴病的烦躁明显。不要看少阴病是是心火重，会有心烦。但是既烦又燥，烦燥得一个人想发狂一样的，烦躁得最厉害证是厥阴病，可他不会讲烦躁欲死。大家看了杨××父母录的像了吗？杨××坐在地上，其父母哄他，就那样烦躁欲死，恨不得让自己撕碎。这就是厥阴心包的火，阴阳相争的时候烦躁就特别厉害。比如狂犬病的患者，其脸上的表情就跟一个恶狗一样龇牙咧嘴，想要咬你一样摆在脸上的，撕胸撕背，他不但把自己胸口的衣服撕碎而且把自己胸口的皮肤都抓得稀烂。也是到了厥阴。狂犬病很奇怪，那是水跟火还有郁热，都有胶着在一起，好难受，他恨不得扑过来咬你一口，真要好几个人才抓得住。被咬到一口就感染了狂犬病了，他的唾液腺也可能带有狂犬病毒，这也是厥阴病。那个烦躁的程度不是一般，这就是厥阴病的烦躁，否则忧郁症我们怎么通过解表来疏少阳以疏肝呢！他为什么自杀，不想活了，他觉得活在世界上烦死了，嫌这个世界，嫌这个周围的人，包括





嫌他自己，活得真烦躁。赣南有个领导的老婆说：“女儿在英国留学，成绩好得很，也不乱花钱。老公又有这么高的位置，又年轻又对我好，又不到外面包二奶。人家都说我好得要死，我又不是不知道，但是我就是不想活啊”。这就陷到了厥阴，所以这烦躁欲死真是想死啊。只要20秒钟完全没有人来，她就找死。
这都是读经典的收获，从临床上得的收获，否则一个吴茱萸汤证写一个“烦躁欲死“你懂得了啊，会有那么烦吗。有的人很奇怪，那是寒饮郁热都有那么烦躁，因为它不光在肝而且还波及到了心包，阴阳相争的时候就会烦躁，所以郁郁微烦。你们要懂”郁冒“和”“时时自冒”还是有点区别，它就是心里很难受，浑身不舒服。那么一旦阳气胜了寒，表寒得解的时候，郁阳就得散，汗出而愈，这就表解了。气分郁了就郁郁微烦，就很容易形成阴阳相争而烦躁，所以郁热的人很烦。这个在治疗心理病上很有价值，你以为就只有时病呀，好多心理病就是时病引起的。至少我们百分之七八十以上的心理病患者都是先解表，因为心里的疾病，大多是由表陷进去的，表寒不治好慢慢陷进去了就得一个郁症。如果夹了湿又夹了一点瘀呢？里面的阳气来复呢？医生给他输液、打退烧药，以后得了一个心理病，就讲人家更年期综合征，所以这些大家都要懂，大家想一下这个过程。阳气来复形成的面色反有郁热之色，要跟麻桂各半汤的面色反有热色分清。一个是缘缘正赤赤，这个是少赤，也是郁热之色。阳气来复的热是一点点浮热，是郁阳形成的一点点类似客热一样但还没有形成热邪，即郁阳而面红。烦有微热就要知道这个郁是表证。第二个阳气来复了，第三个，表寒还郁得有阳气，这个时候他就有点烦躁。这个时候就别着急，等他慢慢地自己吃饭好了。这个姓贾的现在住在我们的八楼，某某看到他好几次，我也去看了两次，我们诊断他是湿郁，没有什么寒，就用桑杏薏甘汤。服药后第一天发烧，没有什么汗，我就在考虑桑叶要不要改成苏叶，甚至要改成麻黄，我想了想不对，他可能还是湿邪郁





热，起码等一等。今天桑叶还是用9克，他就一身汗，这是透不是发。所以要有鉴别，你要等等，不要急，他有个时间过程，等一等就会自己汗出而解。
(二)赤汗

1黄利兵；2蔡良俊；3曾贤杨整理
这堂课开始讲《症状鉴别诊断学》的“赤汗”和“黑汗”，在这里我要给大家做个说明，赤汗和黑汗，我完全是从临床上观察出来的，我非常欣喜地发现湖南的熊继柏教授在他《中医创造奇迹》这本书里面的98个病案，红汗和黑汗各有一两例，可见事实就是事实，临床事实就是第一位的。
本来这个课应该从临床总结的内容来讲的，因为近20年的临床资料我基本上都保存了。虽然我记得赤汗见过三例，黑汗见过五例，但我一例都没找到，因为我没有时间找。我到深圳以后，规定自己每个病人必须看半个小时，我的手写病历都写满了症状、证候，还特殊记载了某些方药。我看病不仅是细致地看病，而且是一种带有研究性质地看病，但是实际上，在看病当中，半个小时看一个病，本身就不轻松，再加上想研究的时间，还是很紧张的。当见到一个很特殊的病，或者说是很特殊的证候，比如厥阴表有寒，同时厥阴里有热，再比如以前我们会诊一些非典的病人，怀疑某些非典病人的表证是寒热错杂，这个都会在病历上面首页记录，这是特殊的记录。表证的寒热错杂是很少见的烧裤散的证候，但我们都见过，如果没有记录下来，实际上在临床上匆忙之余就会容易忘记。我记得仅仅记过一到两例的黑汗，连赤汗在封面上都没有写，所以说这个时候再去找这些资料就是属于大海捞针，所以大家要养成良好的职业习惯。就是说你的科研该做的工作每一步都必须到位，作为一个标准值的尺度，每一个都要按这个尺度来索引，现在借助电脑要方便得多，但是前期的工作还是很大。





比如说赤汗，第一你要做电脑索引，到底临床病例有几例，那首先还是要靠人工索引出来，或者说是人工输病历数据输入到病例里去；第二是要做标准词的索引，如果有赤汗，那么你看了几个电脑就都会给你索引出来，但是你要注标准词；第三你自己记病历，就要标准化，如果设的标准词是赤汗，但你在病历里面把赤汗写成了红汗，或者是写成了汗出如血，电脑就就索引不出来，所以现在我们的病历要输入电脑，同时还要注解说，就要做大量的工作。比如赤汗就包括红汗，包括汗出血红等，就要做这注解的工作，这注解的工作很大的。还有腹痛，腹隐痛、少腹痛、小腹痛、上腹痛、右胁压痛、腹绞痛、腹剧痛等，你都要把这些注解到腹痛里面来，电脑才会把这些腹痛都检索出来，改半个字，电脑就识别不了，所以要把腹痛按标准实质的分类。再比如说汗证，在《伤寒论》里有的是无汗，有的是不太可能出汗，而桂枝麻黄各半汤是“不能得小汗出”，这个感觉就很形象了。阳气来复，热多寒少，身上发热比较明显，时时都觉的自己在出汗，自己心里在想终于出汗了，舒服一点了，结果一摸,一点汗都没有，以为自己出了汗，一摸皮肤干爽的很，那怕喝开水、盖被子、穿衣服，汗都出不来，这才叫“不能得小汗出”。为什么这样的词汇才很形象地描述了这个病候的状态，因为可以形象地表达出病候的感觉和这个体征相关因素之间的关系。“不能得小汗出”，是想尽办法都出不来。就像“默默不欲饮食”一样，若把“不欲饮食”换成“不欲饮”和“不欲食”，丢掉“默默”两个字就大不一样了，就可能没有把他土虚木郁的特点形象地描述出来了，也就像我们讲的精和气是这个状态，就决定了他的神是这样状态，这里面有神的描叙，描叙得非常形象，张仲景觉得丢掉了很可惜，所以即使是劈竹写字也加上这两个字。比如“翕翕发热”，那都描叙得非常形象，标准化一来，这更客观更科学的形象描写就难实现了，那就得人工做这个工作，就要用电脑索引。现在就没有时间来做索引，有些资料没有很好的保存下来，我只能凭印象讲课。





凭印象讲课是中医界通行的做法，这是很不科学的，我们大部分门诊病历还是很详细的。因为记载的很多细节和回忆还是很多的不同，你像刘书记的病历我们就记载得很客观、详细，比如缺盆痛、人迎压痛、巅顶右侧压痛。还有那个发烧的小曾，里面就有仅靠回忆，但是有很多记不住的细节。比如说我不晓得有几个牛皮癣的病人，初诊伴有发烧，我们不是讲少阳伤寒表证，在牛皮癣里面都见得着。谁想得到皮肤是红彤彤的牛皮癣病人，还夹有少阳伤寒表证，一般推理是推理不过来的，但这就是临床上的事实。
我的话是什么意思呢？一代更比一代强，你们不能学老一辈医生的坏习惯，因为老一辈的医生个体化很强，那种约束他的人基本上没有。第二是他们师承就是这样，不像张仲景。张仲景肯定记了病历，否则那些症状想都想不到。我经常喜欢讲“大便已，头卓然而痛”，就是解完了大便就头痛，如果你没有记录，你写不出来。“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食”，如果你不记录，怎么能知道他是受了寒五六日又吹了风，所以要学习张仲景。在《临证指南医案》里只能去学叶天士的一点思路。《临证指南医案》是一个中医爱好者在叶天士死了以后，他觉得叶天士忙于业务，不写书很可惜，所以就到病号那里面收集叶天士的单子，到叶天士的学生那里收集叶天士的病案。叶天士太有名了，一天看一两百号啊，甚至看几百号啊，三五分钟一个，兴致来了，就随手记两个重要的症状和脉象，否则一个字都不写，问几句，方子就出来了。对于初学者，叶天士的《临证指南医案》严格说起来不可学，越学越糟糕，越学越觉得没有科学的严谨性，怎么总结都总结不到，但是他有很多思辨的思路，只有你水平高级了才知道他对《内经》、《伤寒论》很熟，甚至滚瓜乱熟，他发现了新规律。你初学者去学叶天士，晕死你，以为看病就这样看。现在不是很多医生两分钟一个病人，这样做医生是不够格的，哪有比人类更精美细致而又复杂的研究对象，两分钟看一个病人，以为是自己看





好的，那是病人自己有自我调整和自我恢复力。明明是风寒犯了太阳又犯了阳明，你就抓到了一个风寒犯太阳，吃药下去就好了，真以为自己看对了，没想到他是寒动其湿，寒挟其风，寒解除了，继发性因素的湿自己已解除了。你只晓得太阳经，好在是这个药十二经都入，好在是太阳阳明并病，是太阳并发了阳明的表证，但是你又不知道，却把并发的那经治好了。如果懂的话，就会用麻黄汤加白芷，防风，那效果就更好了，好得就更快，若不懂，就会有湿邪的残留，所以我们不能两分钟看一个病人。
最近在忙上次所讲的一系列的谈判，为了将来中医在我们中国这个大地上能够更好的发展，非得成立纯中医院不可，因为我们国家的中医院住院部几乎全面西化，这是不可否认的事实，全面西化不要紧，但是大家没有了见习和实习中医的场所了。比如我在会诊胡某的时候，就用了乌梅丸的变法，因为他阴阳错杂，四肢厥冷，血压等于零，舌苔焦黄而且黑，大便流脓血，一天72次，脉微，几乎是无脉，而那个医院的住院医生开的参苓白术散。因为他拉肚子，所以开了参苓白术散，人家死在眉捷，你参苓白术散能救得到啊？而我们仿乌梅丸法，用的参附汤，人参用的是天字号的高丽参，附子用的多重啊，但他舌苔焦黑啊，焦黑的都掀起来了，那块苔跟壳样的，舌质是扪之无津。这是阴已经枯了、热极，神昏谵语，肚子胀得很胀，一天70多次脓血便，流桃红色的液体，豆腐乳般水样，最后肛门都失约了，相当于流出来的次数是72次，四肢厥冷，肾气肾阴肾阳已经枯竭，尿液里面全是脓，肉眼可见的脓血尿，镜下满是红细胞球，还用参苓白术散？那用乌梅丸，能用桂枝细辛吗，如果用了的话不但出血，还会出得很多，而且鼻子及口腔都会出血，因为用的是辛燥动血药。所以乌梅就必须改为白头翁，把走气分、收敛熄风、养阴生津的乌梅改成走血分的白头翁，清热凉血熄风才对。而且白头汤是努责，七十二次大便是挤出来的，努责是肝木克脾土，所以要用白头翁汤，“热利下注者，白头翁





汤主之”。他昏迷了都在用力解大便，且有下重、后重感，但白头翁汤哪够止得到血，因为他已经以虚为主，就非得加阿胶、甘草，就是白头翁加阿胶汤嘛。这样乌梅丸一变，里面以乌梅为主，改成以白头翁汤代桂枝细辛，干姜就改成炮姜炭止血，然后再加阿胶、甘草，就救回来了。你瞎子摸象的一个参苓白术散哪够，为什么会这样，这些住院部的中医根本就没有独立用中药处理过危重病人和复杂病人，他们怎么当你们的老师。所以一定要办成一个纯中医院，基本上90%以上用中医的办法，那可以多救很多人，包括一些重病号。你看那个姓胡的病人，几乎所有的西药就停掉了，72次大便怎么来的，他们胆子还大呢，用电子结肠镜检查，一插进去，吓得要死，因为一插进去，看到的肠道里全部密密麻麻的的糜烂点和出血点，难怪他会拉72次脓血便，赶快拔出来。请问这个出血点和糜烂点怎么来的，所以当时我很不高兴，第一：你是中医院的ICU病房；第二：你的ICU病房主任可是号称四代中医家传，至少三联抗生素用了78天，四联抗生素好像用了半个月，而大便只有两次培养出了细菌，也只是枯草杆菌，也只是艾氏大肠杆菌，其他大便培养没有培养出细菌，你这样用抗菌素的啊，菌群紊乱导致的伪膜性肠炎，你一点都不考虑啊。伪膜性肠炎就是肠道菌群紊乱，有些菌杀掉了以后，粘膜的剥脱形成了肠道表面的一层伪膜，也就是说他的便脓血是打抗菌素打出来的。本来1天平均5500块钱的住院费，等到我们中医接手后一天300多块钱，还包括住院费、输液费。住三次ICU病房，而我们中医一包药下去，烧退，两包药下去就转危为安，西医比得过中医啊，差得太远。抢救急性病号，有些病根本就比不过中医，但是你没有这个师资。最近有个“中东呼吸综合征”，取一个这样的名字，又是这样变异性的冠状病毒，有这么难对付啊，但人体自有办法对付的，机体免疫力足够了。因为所有的高等生物都有强大的免疫力，即免疫应答，不管是怎么变异，机体都会有免疫应答，问题是你用药给压制住了。不管微生物也好，病毒也好，





适应环境后的特点都是容易善变。如果高等动物适应不了微生物的变化，根本就繁衍不起来。有些现代医学的治疗开始就是压制免疫力，有的因此而失去生命，结果讲是病人得坏了病，却没有想到结果是自己造成的。也就是说中医不参加治疗，用我讲的话，很可能一半以上的住院病人冤枉死的，冤枉在纯正的中医没插手。为了培养你们将来成为后抗菌时代的主力军，要整个的配套地给你们这些学员培训，我都累死了。谈得很困难，万万没想到后面有一两千个亿在排着队跟我们谈判，我哪来的时间呐，所以我给大家做检讨，我这两堂课讲的不怎么好，因为我没有时间找病案，仅凭印象和回忆来和大家讲课，我跟大家做检讨，我不求大家原谅，但我没办法，这事情不做不行，医疗是要很慎重的行业，但人家看到了我们的稀缺资源，所以想来找我们谈判签合同。
赤汗
1-吴美富--2-蔡良俊整理


对呀，我不是举了姚椿龄的例子嘛！。他放开了看，一个月十几万、十二三万元的提成好拿的很。我们是一半提成，他是百分之六十，小何是百分之五十，都没有药费提成的。如果拿药费提成，医生就会开大处方，就会害病人。你有本事提高诊金呀，诊金提高对大家压力很大。像何秉儒，从六十涨到八十，我讲了大半年他才敢涨，他涨了大半年，死都不敢涨。因为他诊金一高，人家要求也更高。怎么吃两包药还不退烧呀？我吃三包药肚子还痛呀。人家敢兴师问罪的，深圳人法律意识很强。医生便宜一点，就说你不行，就找高级医生去了。不便宜的医生，就要解决问题。这信息量就要掌握嘛！你要疗效，开什么药做什么检查，你不懂，你可以糊弄他，疗效好不好他总可以讲，否则怎么挂这么贵的号。何秉儒现在一个月三万块钱指日可待，他的挂号费涨到一百五，也指日可待，这又翻了一倍啊，那就一个月至少





赚五六万，这可是干净钱。拿药回扣，还拿什么器械回扣，不该安支架的安七八个支架，取都取不出来了，那完蛋的了，一个健康的心脏越安越堵。我很宽慰，我跟我的年轻研究员临床的第一步，从管理、从方法上搭的平台很坚实。所以我不准商人插手管理，钱可以你出，我帮你赚，但我不可能暴利，会控制在百分之五以内。
医院暴利就是害人的，我又不是商人，我不让你亏本嘛，嫌钱赚少了，你就不要来嘛。我说保你不亏本，亏了就扣我这个院长的嘛，我跟他这样签的。他就想问清管理，进哪个医生。我说你可以提建议，也可以推荐人，但绝无决定权。他养了一帮平均三百多万年薪的医生，这哪是医生，那是神仙。他们年薪那是平均三百二十万元，真是有钱。他就不懂得选择医生，所以他的医生，我一个都不让进，由我说了算，否则我不跟你谈，这个字我就不签。钱买得动啊，无价之宝。他说那就没法谈了，无价之宝怎么谈？所以谈的很艰苦，我不要大家原谅我，只是解释一下理由。
现在花时间要去找病历，我至少要花五个整天去找那些病历，你们全部发动起来，那也至少要两个整天。因为我熟悉，我知道有哪几类病人，而你们是绝对的大海捞针，我带点方向性的。你们没有那个时间，我也没有那个时间，所以这个课只能这样讲。本节课给大家提供的，仅供大家参考。注意，姚老师郑重声明，这个参考度比较低。当然其实由于它比较罕见，印象应该是不会错，我才敢讲。到现在我都只用一个诊断，红汗、赤汗肯定不这么简单的。将来大家肯定会发现各种情况，但我的印象当中就是这么简单。我尽了我的责任，超过了我的责任。我今年七十一岁，在这里劳苦奔波，我的家里人没有一个想得通。
1.概念
赤汗是指汗者汗出呈血红色。那么临床上的事实是怎么回事，是你肉眼看到了它红红的一滴吗？不是，实际临床上赤汗一症，往往是通





过观察汗者昼夜所穿的贴身内衣才发现的。至少我没有看过一例一滴汗出来是红彤彤的，但是衣服有红点，除掉了赤汗没有第二种可能。他既出汗，而且汗出来等快干了以后再看，怎么会有红点。身上没有血出来，而且这个红点还不是血迹，不是血点斑斑。是那种明显充水的血红色，有的是水红色，内衣上发现了除有红色外，在赤汗患者的内衣上有较多而且是散在的小红点。这个小红点绝不是血迹，它不会结壳，全部很均匀的吸收在棉质纤维里面，没有一层结血壳的。它不是血迹，跟一点一点的血不一样，那是红汗出。比较难洗净，但是没有肥皂和洗衣液搓一下基本都能洗净，不是讲洗不净。黑汗就用普通的方法怎么洗都洗不干净，而赤汗只是难洗净，但要用点力，多用点肥皂和洗衣粉。肉眼所见的赤汗者，我没有遇到过。你说红汗，你去跑跑步再过来，我来给你摸摸汗，弄在纸上看红不红，但是又不红。我就深深的怀疑是晚上悠悠的、小小的出红色的汗，就比我们那个所谓的渗血还红、还缓，很少一点点出。我怀疑：第一是夜出血；第二是出很细小的血；第三是慢慢持续不断的出，跟汗一起出，否则没有那么稀，就是这样一种现象。

2.主要病因病机-营血瘀热


赤汗的主要病因病机是营血有瘀热。我们也见过兼有阴血两虚的，可能是这个原因，即使瘀热它也容易盗汗，因此血分，阴的层面，阴时出汗。血热，到晚上盗汗，血热到晚上出血，我不知道是不是这个道理。因为我也没有守过哪个病人的夜，白色衣服上有红点点。我发了神呐，我就守到他，到子时摸一摸他身上有没有出汗，用纸去揩一下，有没有出红汗。我还真发过神呐。曾经一个骨癌肺转移的病人，我守了三天三夜观察他的症状的。因为用了马钱子，看你会怎么样。那时胆子这么大，用毒药，那个癌肿痛得像刀割一样，马钱子下去，





毒死了怎么办？我就守住他，死不掉嘛，我守了三天三夜。还有是一个产褥热的病人，我守了36个小时，生怕离开那一刹那他就死掉了。那时很年轻，只有二十来岁，又没有老师，极紧张。如果将来住院部有这个病号，我倒希望你们有条件的时候，观察发现姚老师没有发现过的。那他是定时而作，寅时的四点整就出血，多半跟厥阴、少阴有关，半夜四点钟就出汗，就出半个小时就止住了。有所发现，知识将来一定会有用的。为什么四点钟血就散到汗毛孔里去呢，将来总有一天会研究的。为什么血就散到汗毛孔去了，鼻子、牙齿也不出血，到汗毛孔里面去，这是很奇怪的事，很蹊跷的事，但这是临床上的事实。
3.赤汗的机理

赤汗的机理，我推理是汗血同源，血分热邪，迫津外泄的同时，迫血妄行，溢出皮肤的络脉，或者从汗孔而出，从络脉出到汗孔，就到了毛孔里面，毛囊边的汗全出来，就散血到玄腑，溢出皮络散血入玄腑。这是很奇怪的事，但是这是临床上的实事。
溢出脾络就是汗血同源，在临床上有些盗汗证可以见到赤汗，有些是出血证的赤汗，当然盗汗证它就单汗血，而其它地方就不会出血。血证就不一样，鼻衄、齿衄、唾血，就血红色，一吸这个唾液腺里面的唾液就出来，吐出唾液就红色，有的定时而作，辰时而唾血，早上起来的时候，他就一口一口的吐血，过了辰时就不唾了，那是脾经气虚为主，还有轻度的伏火。不痛，一点感觉都没有，吐一口一口的凝血。我印象中好像其中有个病号，唾血的同时有自汗，在我印象中有的有气虚，但我不敢写，印象不准。
4、鉴别诊断
病因病机鉴别，首先我们是讲赤汗成立的特点，就是内衣红点都为红色。刚才我没解释，如果你穿红色的内衣，那是看不出来的，它的血色就不一样的，它的血色就不是那么鲜艳夺目的，就是一点点水红





色样，也有都是血红色，也有紫红的、红而微暗的。但首先是红，它不是黑、不是暗、不是紫，即使是紫也是紫红的。脉多略细弦数，舌质或红或淡或兼有瘀红点，这样赤汗就成立了。那么，它的营血分瘀热的特征就蛮明显了，所以就可以诊断为营血瘀热。
5、赤汗的治疗用药
这个治疗，是我拟的，但也参照了古代的文献，也参照了姚国美的《诊断治疗学讲义》里的唾血治法。因为它与津液混在一起，唾血也跟津液混在一起，汗血也是跟津液混在一起。汗为津，唾液有津、液少，涎就液多，涎与唾相关，但粘稠度不同。
较常用的药有生地、地骨皮、牡丹、芍药、红花、大蓟、山萸肉、鳖甲、旱莲草、龟板、黄柏等。但要详细看具体情况，这只是一种提示。生地，如果阴虚的厉害还是要加的，甚至要加阿胶安血，都有可能，阿胶甘草可以安血。之所以这不用阿胶，是因为这是瘀热为主，阿胶呆板，不利于通，所以要补中兼通，比如赤芍、红花、旱莲草、甚至鳖甲等，这些药补中兼通。瘀热是瘀血阻滞形成的，能不用呆药就尽量不用呆药。比如龟板，它也有点化瘀的作用，但龟胶就呆板，没有通性。所以万一阴虚就要用生地、麦冬，麦冬帮帮忙，还可以加制首乌，未尝不可。这些补阴血的药，万不得的时候也可以改熟地，但熟地的问题也是跟阿胶一样呆。它说到底是瘀热，不要用这么呆的药。生地不够，宁愿用重点，或者用鲜生地，它的凉血作用比干生地的作用强，干生地的养阴补阴补血的作用就比鲜生地强，凉血的作用就鲜生地作用强。
因为四大怀药，现在安徽浙江都有人栽培，都有生地栽培。那么，现在的交通发达，杭州到我们这里也只要两个多小时的高铁，很近的，随时可以带来，顺风快递也很快，可以寄过来。我们这么粗的生地这么粗的、黑黑的、软软的，往往新鲜的有这么粗，当然发育不良的也这么粗了，寄得来，凉血的效果就好。如果补阴的效果不好，你这个





生地可以用到三十克、五十克。尽量不要改熟地，我倒建议宁愿生地用重点，那凉血作用就好点。
只需凉血散血就可以用丹皮、红花，不能认为汗里面有血所以不用红花，要用红花的，单独赤芍的作用不如赤芍配红花的作用好。因为它的营分血分都有瘀热，而且还应该说是以血分瘀热为主。直接凉血的是大蓟，这个养阴活血化瘀。山萸肉养阴血。鳖甲安阴，潜阴补阴但是又活血的作用。龟板也是潜阴，可以安阴，但有点化少阴和任脉之瘀血，少阴和任脉里面有瘀血的话，用它蛮好的。要安阴，安到阴血不易出，又有点化瘀的作用。
黄柏是这个理论，“火伤阳络，致人痰血；火伤阴络，致人便血”，它多多少少有点出血，往往有一点点火在血分。因为到底是汗血，汗血就是赤汗，这个赤汗往往跟厥阴、少阴关系大，所以用黄柏，就比较可取泻下焦的火，但是得用轻。不肿、不痛，这个火很轻，火势不急迫。火的特点是火行急迫，火引起的出血，可以喷血，涌出来的血。比如咳血的时候，支气管扩张，一口口的往上涌血出来；像那个上消化道出血，肝硬化，门脉高压，可以喷的很远的血；比如突然的功能性子宫出血，检查那个血常规也可以，血出来的时候有一个速度有一个弧度；像巧克力囊肿、腺肌症的那个女的，功能性子宫出血的时候，血下如注，一拉大便，血喷就出来了，那才是典型的火性急迫的因火出的血。这个红汗，它缓缓的出，即使有火，也是微火，所以黄柏要用的轻。
凉血活血化瘀药倒是主要药，这样就能止得到。但临床上，我看过有气虚，气不统血的，还记得有一例是夹了湿的，阴血虽虚，营血虽有淤热，但是夹了一点湿邪。我记得有这样的印象，但记不准了，所以学东西，研究东西，要趁年轻。我四十岁以前看了一个人就可以把他的症状从头述到未尾，几乎一个都不落，名字都不记得，但他什么病我一清二楚。现在不行了，现在连他什么病我都记不住，不要说症





状记全，所以学习和研究要趁年轻，时过境迁，失不再来，机会就不再来了，所以“少壮不努力，老大徒伤悲”。所以这个我就不敢写，有气虚，有挟湿热，营分有湿热，我不敢写。如果营分有湿热的话，这个方子就要做改进。补阴血的药更要用得小心，补而不腻，活血化瘀的药不要那么狠。因为湿热阻遏了血分的话，还要清湿热。我就记得有一例，用了云琥珀，走血分利湿热化瘀，这样才使他的赤汗止了。那么记得准吗？所以这堂课，很糟糕，不像一个高度经验的老师。但是我讲实话，这两堂课就是这两个症状。我不希望大家原谅，很糟糕，但我尽量做到。那么当有营血分的湿热，就要注意走营血分清湿热，甚至要用营血分透湿热的药。比如茵陈、浮萍，你得借用它，透风湿热。像这样一些药连翘、赤小豆芽就是常用的药，走营分的药。所以对不起大家啊，本来我应该吧那几份病例翻出来。这个赤汗它就在这里，有的时候它的血量会大一点，有的小女孩会哭起来，这要完蛋了，我会死吗？
六、异常汗色
(三)黑汗
(1-杜敬谦2-蔡良俊整理)
2.主要病因病机
黑汗的主要病机很单纯，这是因为我所见到的证少，将来大家可能会有更多的发现，超出我所列的病因病机的范畴。黑汗病因病机是营血分的瘀浊兼热，只比红汗多一个浊气，红汗在我记忆中好像有过湿邪的例子(只是凭记忆，不能确定)，但没有发现过浊邪，而黑汗的病例在我记忆中都有瘀浊挟杂着，我看过的几个病人都有，而且是营血分的。
3.黑汗机理
黑汗的机理是热迫津血瘀浊，与汗共并而出。津出来变成汗，同时血、瘀、浊也走毛孔、汗孔里面出来，这就叫“与汗共并”。浊和瘀





跟血都是有形的，完全可以与汗共并，它们不像风寒燥热这些无形之邪，否则张仲景就不会讲与汗共并。像阴胜阳却的趋势得到了纠正以后，但其中的寒邪是不会跟着汗而排出来的。柯韵伯讲从毛孔里排寒出来，那个话完全不对，但是湿、浊、血可以与汗共并而排出来，我们都可以做试验。所以临床观察细致是一切认识的来源，更是课题设计的重要来源，光从理论设计课题会很危险，经常会走弯路。因为这个理论我所见比较局限，只能用这样一个机理来解释黑汗，这个是它的直接机理。
4.主病举例
主病举例，第一个是黑疸，黑疸里面有一部分会出现黑汗，也就是说，患者体内有瘀浊，有的人拉酱油色的尿，但他不一定就一定会出黑汗。为什么这一类物质会通过汗腺排出，这是很奇怪的事情，不太好理解。为什么有的会从尿排出来，有的就通过皮肤一层一层的脱落，而不会出黑汗？就是说有的瘀浊通过皮肤一层一层脱落而排出，患者会脱皮屑，干燥的皮屑，像很多牛皮癣里面瘀浊，很多神经性皮炎的瘀浊，它们不出黑汗，而是一层一层的脱皮。脱下来的皮白惨惨而且干燥，白就是浊，干燥就是瘀，营瘀不营润皮肤就干燥，这两层机理原因导致皮屑大量的快速的形成，并且脱落，皮肤通过脱皮屑来排湿浊而不是通过黑汗来排。所以这是很奇怪的事情，为什么它走到毛孔里面去了？至少我现在讲不清楚。像这种出黑汗的人为什么他就不得牛皮癣或者神经性皮炎呢？我不知道，很奇怪。人很精密，那又扯到量子力学去了，你用量子来算一算他是脱皮屑还是出黑汗，你算嘛，算你个头哦。一层一层组织，大不一样，还算呢？哎呀，那科学家啊，一到有所发现就一根筋的厮杀。他以为这个就统治全世界，哪是这么回事啊，我们下次就会讲到哪怕实体结构跟流通的这些生命活性物质不在一个层次上，那么功用也不在一个层次上，那是综合的结果，能量也不在一个层次上，信息更不是一个范畴的东西，但是他们都可以





纠葛在一起。那量子力学去算，它都不是一个层面的东西，它都会纠葛在一起，它们相关，你算的清楚啊？所以恨不得一个量子，他说一个量子于是就解释全世界，我是不信哦，可能我不对，这些物理学家至少他们得了诺贝尔奖，我没得诺贝尔奖，我谈的是事实。(杜敬谦：这一段可以概括的说成“人体很精密，即使用量子来计算也无法算出他是脱皮屑还是出黑汗。”)
有些黑疸患者，面色暗滞，肚子里甚至有癥块，像疟母一样的癥块，脾脏都肿大，黑色的，他的巩膜有点黄，面色暗滞，脉弦涩，这样的黑疸患者他出一点黑汗就很好理解。湿浊入了血分跟瘀血结在一起，这是黑疸发生的主要病因病机。所以有一部分病号会出黑汗，从主要病因病机来说不奇怪，但为什么有一部分出有一部分不出，我就讲不清楚。我不知道为什么它的能量不走这里来，它的物质流不走到这个汗腺里面，什么原因我不知道，但这是事实。
第二个是血证，就是出血性疾病，比如血小板减少性紫癜，其中有瘀浊参与的，偶尔也可以发现有出黑汗的。但对于湿浊瘀热又兼气阴两虚，又有血热的血小板减少性紫癜，为什么有的人就主要起黑斑，而有的人黑斑不明显却出一点黑汗？我也解释不清楚，但事实就是这样。有一点要注意，这些疾病到了有黑汗的时候他的病就比较顽固了。
5.病因病机鉴别
第一个，从临床事实来看，病人到出黑汗的时候往往病程是很长的，通常是十余年之后他才会出现黑汗。一旦出了黑汗，你去追问就会发现他的病史很长，小时候就已经是这个不正常那个不正常的，体质的异常表现就有十多年，甚至几十年。我没见过几年就出现黑汗的，所以它是诊断条件之一，就是说瘀浊兼热的这个病程往往需要很长时间的积累，才会深入到营血，而且最终出现黑汗。
第二个，此类患者常常兼有瘀血、湿浊以及“清浊交混”的症状体征。瘀血相信大家很了解，湿浊大家可能就不太熟悉，其中的湿，大





家也熟悉，浊大家就不熟悉了，至于“清浊交浑”就更不熟悉了。浊往往已经不是身体里面的水谷之精微的堆积，它已经变性，变成了腐败之物。它还有自聚集的作用，你尽管不再吃肉它自己也会聚起来，而且湿浊会越来越重，这往往反映在癌肿上面。刘书记讲癌肿的疯狂生长就说明它阳有余，阴不足，其实里面还有一部分是浊邪的聚集，迅速的形成。比如我们见到过的患者赵**，他右边的扁桃体增生长到左边来了，把喉咙全部封到了，我在临床上从来没见过这么重的，四度五度都不足以形容它的增生。他是NKT淋巴癌，淋巴的组织增生，体表的最大淋巴组织就是扁桃体。它增生聚集的速度很快，几天就长上来，一层很厚的白沫，那就是火浊聚，火当然属阳，浊就不能属阳，这个时候就不能养阴来泻火，浊有自聚集的性质，自己增长，而且呈腐败蔓延之势。
“清浊交混”就是浊跟瘀血交缠在一起。实际上我在《病因病机学》里面写了，死血、败血，那个血是黑的，它就是浊跟血交结在一起。里面的红细胞应该是死了并且是凝固在一起的，而且红细胞都腐败了。对于这个观点，或许我们的证据不太充足，不像我们小康挤出来的那个东西，跟美容的油脂膏一样的东西，又腥又臭。他出来的血不臭，但出来汗会臭，所以其血败与否是个问题，但死是死了。死血是湿浊跟死血交结在一起，是湿痰、死血，这是瘀、清、浊交浑。清就是血，用吴又可的话来讲是“清清明明的、鲜鲜红红的”，浊是指湿浊，它两个交缠在一起就是“清浊交浑”。换句话说，湿浊入了血分而且跟瘀血交结在一起，就叫“清浊交浑”。
“清浊交浑”的症状体征就有很多，这里不可能完全列出来，常见的一个是瘀血的症状，例如癥瘕积聚，刺痛，出现瘀斑，舌边紫暗，舌下瘀紫的血管扩张，皮下紫斑，老年斑，月经不断、漏下不止，脉象弦涩等等，就是说他有瘀血的症状体征。另外还有湿浊的症状，比如汗出发臭，汗出如油，那个刚才我们讲的小康挤出来的东西都臭啊，





又比如狐臭，油耳朵，耳朵里面发臭，那都是湿浊，还有白带腥臭等等。还有的像那个包块迅速的生长，像小康的包块原来挤得很平的，只是边缘留一点点而已，现在仅仅隔了五天，已经高出来这么厚，它会自生长自聚集。我之所以留一点点，就是想看它还会聚集不，果不其然它还会聚集。理论来源于实践，你们要会观察。这个浊邪的症状体征也是讲不完的，刚才讲的脱白皮就是浊邪，皮肤跟石灰一样的是浊，变性了。所以化学品多是反自然，反到后面，人类就变成一个妖魔鬼怪。我讲人类是上帝的恶少爷，世间的小精灵。只有一条路人类可以走得更好，良知，不断的学习，不断的探索，不断的总结，这样的良知可以引导人走得更远。好像现在都变得人可以一个一个星球糟蹋过去，地球破坏了，这个形容是没错的。到处倒污水污染环境毒化土地，就跟在家里一样的，这个污水你往地下一泼，往床上一泼，有什么区别啊，这个家园就是一个地球，搞得脏得要死了，一塌糊涂。那些商人生产高档皮鞋赚了钱，结果工厂把水、土地全部毒化了，那跟拿脏水、大便倒在床上有什么区别，跟倒在热水瓶里有什么区别，那真要命了，这不是恶少爷是什么呀？。人类把动物都一起圈起来，狮子老虎豹子美洲狮都没地方跑了。这是侵占行为，好像土地是我人类的，别的动物没有了，恶少爷恶性难改，世界上最大的害虫就是人类。好好检讨自己，所以要有良知，要法自然。
现在牛奶和激素的普遍影响，现在的湿浊越来越难医，六七岁的孩子长出厚厚的皮肤，掐都掐不动，那是医生造出来的皮肤，跟石灰渣一样。我们医生要讲良知，要有仁心仁术，这个本不能丢。人家性命交给你，完全相信你，结果你连一点仁慈之心都没有，你不害人还有鬼，你还以赚钱为目的，那还得了啊！医生检讨自己，人类也要检讨自己。穷奢极侈，万恶之源，医生倒发财，他病得歪歪颤颤，医生又来钱了，又找我了，我口袋又满了，你害人家，人家别的行当不害你





啊，我为人人，人人为我，我害人人，人人就害我，这样还有价钱还呐。
我们举一些比较常见的症状供大家参考，比如脉弦涩，舌质有暗斑，苔腻浊，因为他往往有湿浊，而且气分的湿浊还是源头。虽然是血分清浊交浑，但真正的源头在气分，所以很多有苔腻浊，有的甚至白如积粉，面色暗滞垢腻或有油光，那种油光是一种垢腻的油光，也是浊。胸、腹或腰痛，因为里面有瘀血甚至可以是癥块，这种人往往会有痛的现象。小便色黑而浑浊，这是或现证，小便颜色如酱油色一样。我们见过好些典型的，量杯一放底下一层白色的浑浊物，就是他气分的湿浊没有走光，虽然他瘀浊到了营血分，但气分还有湿浊还在，所以萆薢这些走气分的药不能丢。大便色黑而反快，这是经典里面的描述，写出来为了让大家熟悉经典。虽然它大便干结很黑，但是拉起来很顺畅，那就表明不以气分为主而是到了血分。指(趾)甲灰厚或者不平，灰指(趾)甲，有的人指(趾)甲很厚，还有的人指(趾)甲跟白石灰一样的，那就是浊到了肝经的血分，因为爪为筋之余，为血之余。那个灰指(趾)甲看上去像一堆石灰堆在那里，那个浊就蛮厉害了。往往还有皮肤甲错，毛孔变粗角质化，是瘀了，到了皮肤甲错的时候，就可能会出黑汗。
6.治疗用药
在治疗方面，因为我见到的病例有限，基本上都是局限于瘀浊兼热的病人，所以我也只能从这方面列出方药给大家参考。从治疗效果来看，用药之后效果明显的和有点效的情况都有，没有效的很少，但是效果很好的也不多，一般都是有些效果，慢慢的推进。我常用“增损三甲散”加丹皮、萆薢、薏米，这就是清气分，丹皮是清血分的瘀热，还有赤小豆，黑豆，土茯苓，蚕砂，草果等。草果、萆薢、薏米走气分治湿浊的源头，它们走气分，那是化湿浊的源头。你不清气不行的，治血先治气，气清血自宁，这虽然已经陷到阴血分，但他来源于气分，





而且气分还没有消除。舌苔厚腻，小便混浊就是气分，气分的湿浊没有去掉，而且是源头，就应该先用气分药不能光用血分药。反过来讲，它已经到了阴血分，如果光用气分药而不用血分药，那效果就更差。
增损三甲散主要是这三甲：炒甲珠，酥鳖甲，还有一个土鳖虫，那个硬壳也算了一甲，就变了三甲。另外，还有柴胡、桃仁、僵蚕，还有一样我记得是炙甘草，但记不确切，也有可能是当归尾，就是入血分。对于增损三甲散为什么会化浊的问题我也讲不太清楚，但这是事实。如果单从每一味药的药性来分析，几乎没有一样化浊的药，但是它们合在一起确实能走厥阴血分化浊，而且是慢慢化，化的效果还不错，有疗效。当然它化浊的能力不如硝石矾石散来得那么快，不如胆矾化瘀浊那么凶，但是它很稳不会出事，胆矾吃下去会死人，硝石矾石散难搞到，况且硝石矾石散想慢慢把由气分到血分的这个清浊交浑完全解除也很难，所以与其想抢快还不如慢慢来。由于炒甲珠很贵，最好是把增损三甲散做成增损三甲丸给病人吃，可以减少人家百分之八十的开支，因为做成丸只要吃五分之一的量就有原方汤剂全量的效果，而且效果来得更缓，更深，更彻底，更容易根除。
这里面直接起到止血汗的作用的是丹皮，丹皮很重要不能少，虽然也可以用地骨皮，地骨皮能够凉血止汗，但效果不好不如丹皮。因为他是瘀浊兼热，当然还要结合一些清热的药比如栀子，还有紫草、大小蓟这样一些凉血的药，甚至还结合一点泻火的药，如黄芩、黄柏，这样效果是会更好。不过凉药不能重，重了那个湿就化不掉了，这点要注意，只要佐一点兼用一点就行，这样黑汗就很快就可以止住。
这些症状和病种是无法完全列举出来的，比如说患者王，他既没有血证，也没有黑疸，他就是痹症，发展到阴血分，他的湿化了一点浊，跟血交结在一起便成了清浊交浑，而且走毛孔就可以出一点黑汗。如果按照这个方法治，黑汗可以比较快的消失，就吃个三五包药黑汗就没了，但是不治断根的话，过两三个月黑汗又会重新出现。所以增损





三甲散做成增损三甲丸来慢慢治疗就很有必要。终究要挖断它的根，或者不要说完全断根，等他的瘀浊挟热好了一半他就能不再出黑汗。就是说这个黑汗好止，但是瘀浊交浑的治疗却要一个漫长的过程，这期间患者的生活习惯要保持良好，运动要跟上去，连饮食都要注意，情绪也最好要保持高兴一点，慢慢他的瘀浊体质才能转化。
我们对那个姓胡的股东说“叫你儿子再来吃药”，为什么叫他来。他儿子自闭症，我讲了他以前总淋雨，这里淋水，他就一点不出汗，最后发出来汗黏得要死。那小孩晚上打母亲，两三岁打母亲说“我要妈妈我要妈妈”，妈妈抱着他说“妈妈在这里在这里”，小孩还是说“不，我要妈妈妈妈”，其实昏迷了，有瘀热了，就跟热入血室一样的神昏谵语一样的道理。我们之前举的那个自闭症的例子，他铅笔筷子调羹掉在地上他弯腰去捡的时候，阿姨好心给他捡上来，他跳起来，跳了三个小时，“谁要你捡了”也是他。老师说“小朋友现在发巧克力了，来领吧，饼干好香”，人家哄哄的挤过去了，他却一摇三摆头向天，也是他。现在为什么叫他吃药呢，第一，脸如土色；第二个，他地包天，他讲的地包天，下面凸出来，下面这个嘴唇比上嘴唇厚一倍，通红，脸如土色，我一看就不对，结果一问果真不对。他班长的位置被免了职，因为老师都讲他不过，他的道理充足得很，专门逆反。他有湿浊有瘀血，咬牙齿嘴唇通红，当年跟小叶的儿子一般高，现在，小叶的儿子比他高一个头，给治好了，你看他的瘀浊，吃药，纠正他，让他将来变个优秀的接班人，那就是瘀浊了。
(三)黑汗

1.概念
黑汗是指病人汗出呈暗黑色。在临床上与赤汗一样往往是通过观察患者昼夜所穿的内衣才被发现，即除了黑色的内衣外，在内衣上有较多且散在的小黑点或小黑斑点，采用一般的洗涤方法无法完全洗净。





这个言外之意也很清楚，不是指冒出来的汗是发黑的。河南张姓患者的病历，他也出汗。我仔细看过，他出油汗时，看上去颜色不黑，拿纸一揩也不黑，但它却会慢慢染黑衣服，越穿黑点就越来越多，并逐渐形成小片。虽然是淡淡的黑色，但却成片了，那不是汗是哪来的啊！熊继柏教授有没有看到过出鲜红的、酱油色的汗，我不知道，因为他的文章还没出来，但愿他看过了。
现在的人拼命的吃，过度的营养。奶牛不需要怀孕就可以产奶，或者假怀孕就产奶，或者怀了孕就把牛胎儿处理掉然后取奶，那个奶大家也敢拼命喝。牛不要吃一辈子牛奶，人不要吃一辈子人奶，却要吃一辈子牛奶，两百年前美国那些农场主就制造白色神话出来，讲牛奶不晓得有多好。小时候长身体要喝牛奶，中年人要补钙要喝牛奶，老年人脱钙了更要补牛奶，你一辈子都要喝牛奶。明天我叫人养一群妇女，专门叫人挤人奶，那不是更健康吗。他们用激素、用转基因、用化学品、用防腐剂、用化学色素，久而久之人就会慢慢变种！人变种了终有一天就变成流酱油色的汗也说不定，你们年轻，也许有一天能看到血色的汗出来，我反正没发现。激素聚湿日久则能变成瘀浊，有朝一日你们真能看到流黑汗的病人。皮肤里面激素用多了就角质化，为什么这瘀浊就来了呢？因为是反自然嘛！是人工制造的，比如人工关节、人工心脏，好像人工比大自然聪明一万倍。别那样小有成就就发狂，这是人类的通病，包括在座的所有人，也包括我，如果你学问做大了，你就发不起狂，就觉得自己所懂的东西太少了；学问做大了你才晓得你犯的错误更多，学然后知不足。现在，人好像无所不能一样，在大自然面前我们连个灰尘都算不上，相比这浩瀚的宇宙，你有多不得了呢？当了人主就想当天主，就跟《金鱼和渔夫》的故事一样，老太婆捅死了金鱼，以为自己就可以当天主。我不是讲现在医学已经出现了拐弯，医学造成的问题比自然和普通社会造成的问题多很多。医学出了问题，制造的疾病比自然产生的疾病多很多。行人道，尊良





知，法自然，天道管着每个人，你跑不掉。自然规律管着每一个人，不要违反自然规律。我们尽量学好、多学，知识虽然很局限，至少是在格调上、境界上要高一点。
黑汗现象跟赤汗现象有什么不同呢，以下我临床观察到的，供大家参考。
第一，黑汗者其内衣的黑色是逐步发现的。即使是白色的内衣需穿上半个月、数月以上才发现，乃至穿洗十余次后才能逐步发现，它是慢慢积累起来的。不像红汗第一次穿干净的白色的衣服上去，第二天就有红点，黑汗开始发现不了，是慢慢的形成的，而且是由内衣上的隐隐黑点逐步变成显形的小黑斑。我们要详细的观察，要拜托患者的家属详细的观察。如果他不穿白色的，穿蓝色或深蓝色的内衣就难看看出，但也看得到，只要不是黑色的衣服就可以看得到。他的内衣有斑斑点点，有点像黑煤点，比黑煤点还要淡一点、要大一点，有的颜色浅一点，有的颜色深一点，这就是异常，确实是有毛病。这不是正常，不是亚健康，而是不健康。随着时间的推移还可以逐步加深。而赤汗则不同，其发现往往较快较早，穿一两次的内衣即可以发现，与黑汗不同，
第二个，这是现象，所以先要观察再思考，要先看明白，不要先胡思乱想。赤汗往往只是在上衣有红点，而黑汗在内裤上亦可有黑斑点，也不是所有的内裤上都有。如果湿重的，气分卫分没有湿浊，下边不出汗裤上也没有黑斑点，但如果完全到了营血分、卫分并不闭得厉害，阴部还是可以出汗，内裤上也可以有黑斑点，这是有前提的。这里面曾经引起过我的思考，难道红汗就是热气上涌吗，是不是上面出血下面就不出血？可惜例子太少。





2.主要病因病机：
营血分瘀浊兼热。黑汗因为是瘀浊，湿浊下流，当然可以在下面形成黑斑点，瘀浊兼热那当然下面也可以形成，是不是这个原因，我
只是初步的推理，因为例子太少，所以形不成结论。
3.黑汗机理：
热迫津血瘀浊，与汗共并而出。
4．主病举例：

O黑疸；血征。
5.病因病机鉴别：
病程很长，往往在发病十余年以上才会出现黑汗，同时，此类患者常常兼瘀血、湿浊与“清浊交混”的症状体征，如脉弦涩，舌质有暗斑而苔腻浊，面色暗滞垢腻或有油光，胸、腹或腰痛，小便色黑而浑浊，大便色黑而反快，指(趾)甲灰厚或不平，皮肤甲错等等。
治疗：往往以“增损三甲散”加丹皮、萆薢、薏米、赤小豆、黑豆、土茯苓、蚕沙、草果等


(三)汗出而粘
二编：肖亚云、曾东萌；三编：曾贤杨；四编：高永强；五编：陈亮1、概念
汗出而粘是指患者时自汗出，汗出虽不多，但触之微有粘手之感，故难成流汗之势。这属于汗出的质地不正常。正常人出的汗用现代医学的话来说汗里面的电解质、里面的溶质很少。我不知道费伦老师是





从哪里看到的报道说：“人体体表的废物80%以上都是通过汗腺排泄的”。如果报道属实，那可以说西医对体表皮肤功能的研究前进了一大步。人体为什么要出汗呢？不只是散热，而且还要排异。这种出汗及汗质的异常前面讲过“汗出如珠”、“汗出如油”，这种异常汗出是体内的真阴真阳不守随汗而外泄。经云：“阳者，卫外而为固也”，因为固不了体内其最本原的物质就通过体表出来了，所以叫“厥汗”。厥汗提示患者死在旦夕甚至很快会死在眼前，因为其真阴真阳都通过汗外泄了，根本没有一点内藏的机制，说明生命马上将耗尽了。这个汗质异常是由于不守，而我现在讲的“汗出而粘”的汗出异常一般是排异、排毒。
汗出比较粘不流动是因为汗出的质地不正常。我上次讲了一个“汗出如珠”的例子，很大的汗珠子却不流，准确的说是难流，而汗出而粘是基本上不流，并且出的汗也不容易很大，只是微微粘手。我讲我的同学用手绢擦汗，再用另一个手绢擦汗，然后把两个手绢贴在一起，干了之后撕都撕不开，在他出汗的时候摸汗也是粘粘的。我们正常人的汗不粘，基本上是水状，仅是混了一点氯化钠，可能还混了一点什么异构蛋白质，但是含量都很低，而粘汗的含量却蛮高，粘性很强。汗出而粘主要是这个意思：触之有微粘手之感，也有的明显粘手。碰到粘汗，要知道这就是不正常的。
2.常见病因病机

前面我讲了一个“局部无汗”，其中举的一个例子是胡总的孩子。他很喜欢恶作剧，叫他不要吹空调而他偏要吹。等胡总夫妇一睡着，他就把空调温度开到16℃，结果胡总两口子冷的发抖后醒来，他的儿子就躲到被子里吱吱笑。叫他不要下冷水，他偏要开个水龙头冲一下。有一次发烧，发汗后全身的汗都出来了，就局部一块汗出不来，到最后发出来了的汗就很粘。还有我同学的例子，出来的汗跟胶水一样的粘，还一块一块的汗不出，等以后出出来的粘汗跟胶水一样。其机理





和“汗出而粘”的机理差不多，无非是湿邪闭到了局部的卫气，所以就没有汗，一直要反复透发才能发出汗来。没有汗的地方就冰凉怕冷，但是一旦发起热来就热得不得了，因为是郁热。以后发出汗来就很粘。其“汗粘”和“汗出而粘”是一个含义。我见到的“汗出而粘”都是因为湿，其他原因我还没见过。
我见到病因病机主要两种：一是湿热弥漫阳明少阳表里；二是湿浊犯表，内有郁热，都和湿热有关。“常自汗出”的机理是因为阳加于阴，热迫津液外泄，所以常自汗出。当然要结合局部汗难出来一起解读，有些患者就不常汗出，而是一阵阵作汗，但也是粘汗。“汗出而粘”是指常自汗出而粘的人，有的患者长年累月如此并可以达二三十年，也就是说患者可以二三十年经常出汗，而且每次出汗都比较粘。运动的时候出了大汗则粘的程度要好一点，平时不活动，吃一餐热饭就出汗，并且汗相当粘。常自汗出的原因是热，表有热甚至里也有热；汗出而粘则是湿邪郁里热，热势外蒸的时候，就可以迫体表常自汗出。由于有湿又与汗共并，在排湿的过程当中就可以造成汗粘，汗粘是湿或者浊引起的，常自汗出是热引起的。
3、汗出而粘的机理

(1)热势向外迫湿与热共并而出。
出粘汗的机理我刚才讲了比较好理解。首先是热势向外迫湿与热共并而出。张仲景在《伤寒论》中也提到了“与汗共病”。“共病”两字要注意，表寒不是进入体表的外寒，所以柯韵伯讲：“麻黄中空外直，宛如毛窍骨节，故能祛骨节之风寒，从毛窍而出”的说法不成立。表寒没有东西而是一种体表物质运动的状态所形成的；表热实际上也没有东西；表燥是物质的耗损或减少，因燥是消耗之气；表风也没有东西，不会与汗共病。与汗共病的只有湿，湿是一种半有形的东西必须排出体外。所以风、寒、热、湿、燥除湿外其他四气都是无形的，只





有湿是半有形的，才可与汗共并，排出体外就造成汗的质地的变化。由于湿热交缠汗难出透，又因湿邪难以一时出尽故可迁延日久，湿邪郁热，所以又可“常自汗出”。湿性粘腻，汗与湿邪共同排出，则汗出而粘，所以湿邪可以检测得出。为什么我们敢立“寒湿的现代实验研究”这个项目，就是因为我认为自己基本上把六淫之邪研究的比较透彻才敢这样做，否则就错了。
我在这里既解释了为什么会常自汗出，又解释了为什么出汗比较粘这两个道理。这是解释具体的机理，也是解释每个症状出现的机理。这是我们找出关键病机的一个切入点，关键病机只要写到湿邪郁热就够了，只要写个“郁”。关键机理不需要这么详细，但是湿邪郁热的结论是怎么来的，却是通过每个症状的具体机理的分析而来的，通过总结、提高、概括形成的。所以大家要懂得每个概念可能都有大小、范围、层次的不同。这是最具体、最细致的机理，而且是我们辨证、辨关键病机的思路基础，辨析就是最后作为辨识判断的基础，这就是辨析。要提高大家的观察能力和分析能力，这些点点滴滴大家都要理解清楚。如果姚老师解释得不符合逻辑，尤其是不符合事实或自相矛盾，那大家就要提出质疑，也说明大家有质疑的能力了。
(2)热邪欲透之时，则迫使体表湿浊与汗共并而粘汗出
湿邪郁得有里热，热邪欲透之时，则迫使体表湿浊与汗共病而粘汗出。里热与表热不同，是一阵一阵内郁，一阵一阵外透。外透之时就出汗，外透之后里热就得到舒缓，那么里热就不那么强、就不那么重，就不再逼津外泄，则汗就会收。所以湿邪郁得有里热的出汗和表里均有湿热的有点不同。前者有时出汗、有时无汗很明显，而后者有时出汗、有时无汗就不像前者表现得那么截然分开。表热经常会迫汗外出，所以湿热犯表里就“常自汗出”，是湿邪郁里热的常自汗出，是常常一阵一阵汗出，出了以后就会很快收。
湿热弥漫表里证与湿邪郁表里有郁热证有一个共同的特征：一般来





说是出汗难以下达，以上半身汗多或者但头汗出或汗出剂腰。但以哪个为明显呢？表里均有湿热的可以表现为上半身汗多下半身汗少，这种表现就更明显；汗出剂颈而还、但头汗出，下半身不出汗或剂腰而还，腰以下不得汗出，汗出不能下达以湿邪郁表、热邪郁于里为明显。但是湿热弥漫表里证还有例外的情况，比如如果循经还夹一点风，那么汗出还和风热的趋势有关。湿热表里均有，如果是阳明兼有厥阴风热下迫，就会出现下半身出汗上半身不太出汗。由于风有趋向性，就往往叫湿热下流，即风湿热下迫。像我自己就是一个典型例子，到了春秋季往往喜欢把脚伸出来，因为脚底挺热，就是湿浊、湿热下流。趋势性不一样，所以汗出不能很好的彻全身。还有一种例外情况是风湿热往哪里去哪里就容易出汗。比如孔董事长，2014年底有一天他吃了晚饭坐在那里突然感觉身体一边没有力气就倒在地了，想爬起来却怎么都爬不起来了，一拍核磁诊断为脑栓塞。这是在没有任何征兆、自己觉得自己好好的情况下发生的。原来他接连熬了四夜，同时那段时间阴雨增多。虽然通过治疗现在好了很多，基本上能正常活动，但是自觉右侧力度小而且右侧肢体比左侧的更烫，同时右半边肢体汗多左半边肢体汗少，和“汗出偏注”有那么一点像。标准的“汗出偏沮”是半边身出汗半边身不出汗，而他却是半边身汗多半边身汗少。究其原因是风湿热偏右走以右边为多，是以少阳为主以厥阴为辅，少阳表里相兼。他右半边身肢发热出汗更多的原因也是因为风湿热，所以我仿中焦宣痹汤清湿热来给他治疗。此时他的汗出也可以粘，但当时没有摸，因为他身体敏感不让人摸。我答应这次周末回去给他摸一摸汗，看粘不粘。他还有身重、头重、胃胀，另外中焦还有一点郁火，其病所以少阳为主。病因是风湿性的，所以用药以豨莶草、络石藤为君，还有肢体“木”，就是有湿有瘀。汗出就是湿热偏右，一般湿重的多在右，风重的多在左。人体气机是左升右降，这是一般的辨证原则。风湿热均重，而且湿邪很缠绵，偏右出的汗就可以粘，但汗出不易透彻





全身。这不是湿浊下流而是风湿热迫于一边并且就是表里均有，是少阳表里相兼。这个病很难医的。
孔总来的时候脸有点土色，这是湿！自己用补阳还五汤治疗，其中黄芪用了50克，服后头后胀痛，脚胀痛，是因为有了风嘛！他喜欢套方证。套到一个方子就不管其他的，黄芪用到50克就会生风，所以吃得头、脚胀痛，并且每次刷牙都流很多血，是由于破血、活血使血外溢造成的。里有湿浊的阻遏，所以要化气分血分的湿，血才能流畅，何况还有火。他对中医很虔诚，但信得一根筋，那学不好中医，而是需要系统认识的。
4.主病举例

(1)汗家
因为常自汗出，所以称之为汗家，即可以白天出汗、坐在那里吃饭就出汗、天气一闷热就流汗，其原因是有热迫，不仅有自汗也可以有盗汗，因为阳明有热也必盗汗出，张仲景讲的汗家有一部分属于此种情况。这种汗家用辛温的麻黄汤治疗就文不对题了，这是以湿热为主，怎么能用祛风寒的药？以湿热为主即使是无汗也不能用发汗的办法。所以汗家不可发汗的有很多种情况：如阴虚内热的汗家不能用辛温的麻黄汤；气虚卫气不固的汗家也不能用。如果经常出汗是不能用麻黄汤的，因为越用汗越多得不得了。这种汗家也不能用辛温发汗的麻黄汤。汗家不可发汗，也就这个道理。
(2)湿疹重症
湿邪郁热引起的疾病的在临床上其实有很多，像黄疸病、慢性肝炎等这些也可以是少阳厥阴表里有湿热，而且湿邪郁热也可以是黄疸病，但我有意举了一个湿疹的重症，因为湿疹的重症在西医书上没有很好的描述，病名也取得五花八门且没搞清楚其病因病机。所以趁此机会我们干脆讲一下现代皮肤病由于激素滥用所造成的湿浊犯表的一些现





象，帮大家分析一下，醉翁之意不在酒。
5.病因病机鉴别

那么如何鉴别湿热弥漫于表里和表湿郁得有里热呢？因其治疗不完全一样，比如我们用豨莶草、佩兰叶、络石藤、薏苡仁等给孔总治疗，那是因为湿热弥漫同时还闭阻了一点经络。如果是湿邪郁热那就不这样治，要用藿香叶、茵陈透表湿，用栀子清里热，也就是用表药透湿，用里药清解郁热。像孔总就要表里同时清解湿热，透药不需要用得太多，所以用豨莶草、薏苡仁、佩兰叶之类而不用藿香，茵陈，或至少不会叠加用，稍微透一透就够了。如果是表湿郁热就以透湿为主，还要加白蔻仁、茵陈这些药。
那么表里湿热弥漫和湿邪郁表、热邪郁于里如何鉴别呢？
先要确立湿热。表里均有湿热弥漫的汗出可以微量，怎么发现患者有湿有热呢？其中一个是不但汗质异常而且汗气也异常，汗味也异常，还可以闻到汗气酸溲，有一种酸味。表有湿出的汗可以有一种酸溲味，蛮难闻，其整个面部的皮肤颜色可以是弥黄的，小便也黄，大便可以质溏，这些都是因为里有湿热，那么湿热的诊断已经非常明显了。当然也可以苔黄厚腻，因为其里有湿热，一般阳明、少阳有湿热都可以苔黄厚腻，阳明湿热、脾经湿热更容易、中焦的焦膜湿热舌苔容易呈黄厚腻，其他表证的湿热舌苔不一定黄厚腻，其他经的湿热也不一定苔黄厚腻，而以阳明、太阴、少阳(中焦)的湿热苔黄厚腻居多，所以苔黄厚腻可以诊断湿热。但反过来不一定成立，有湿热就苔黄厚腻大部分不成立！临床上大部分的湿热不管表里，苔都不黄厚腻，只是阳明、太阴之里及中焦之里的湿热苔多黄厚腻，其他的表证以及其他经的里证苔不一定黄厚腻，肾经、膀胱的湿热也只有一部分舌根苔厚腻，不是全部的，并不是像你们书上那样不分青红皂白有湿热就苔黄厚腻。临床上多数的湿热苔不黄厚腻，要尊重观察到的临床事实。何





以见得表有湿浊里有郁热呢？第一个到了湿热浊的程度，一般汗就会有腐臭味，厉害有恶臭、有腐烂的尸体的臭味，那是最重的湿浊。清初戴天章的《广瘟疫论》就抓到这点不放，汗出有尸臭味就是浊。我没有在抢救西非埃博拉病毒的医生的日记里面看到关于流出来的血水、皮肤跟皮下的脂肪组织以及肌肉组织腐烂味道的记录，不知有没有尸臭味，这点有些可惜。是不是因为医生戴着重重口罩闻不到呢？其实尸臭味戴再多厚的口罩都闻得到，至少我戴过双重口罩都能闻到，当年我们的口罩是八层纱布叠起来的，两个口罩十六层纱布，但还是挡不住那尸臭味。所以我不知道他到底是戴了厚口罩闻不到还是确实没有尸臭味。因为在临床上凭臭味就知道有火浊之毒。
为什么叫李富去加工人中黄啊？因为有腐烂说明毒气很重。那个医生日记里记载病人在眼前溶解掉，皮肤、脂肪也溶解掉，甚至到肌肉层都溶解掉，看得毛骨悚然，这就是毒气很盛，能不想着解毒吗？所以那时我们准备人中黄和金银花露这两种药，可惜不敢用金汁，因为一用金汁人家就肯定挡住不让用，而且也来不及做，因为要用罐子埋在地下三五年甚至十来年。汗出腐臭味一般很明显，面色垢腻，又脏又黄又暗又晦涩，像混了油的灰一样很垢腻，一层层黏黏腻腻的就好像用油调了灰一样垢腻，洗不掉，因为是潜在皮下的，只是透出皮肤来显现。就是反复拿肥皂洗还是同样颜色，无非垢好一点，即油腻的颜色好一点，但是晦涩却洗不掉，那种黄、暗、滞、灰一样的颜色是洗不掉的。
另外湿疹处的皮肤苍白而厚。在深圳看过一个男孩，一开始脚跟筋上的皮肤至少有8mm厚，跟坚硬的石灰一样的苍白色、混白色、灰白色苍厚，白屑甚多。另外一个小孩脱的白屑很多，一堆一堆的，可以堆得几厘米高，一地的白屑比雪花都厚，而且床上满满一床，其皮厚裂纹处有滋水而且黏、稠、腥臭，而且奇痒、腐臭，这是湿热浊导致的。我们要懂这些道理并要会观察、会分析。皮肤苍厚是什么道理呢？





苍厚是湿热浊慢慢郁阻了营分导致营瘀，并慢慢由脉外发展到脉中、血络之外发展到血络之中，最终清浊交混(清是指营，浊是指湿浊)。湿浊交混就慢慢阻遏了络脉，肤腠就失去了营养，所以就化成了燥。这个燥不是“燥阴”也不是“燥邪”，而是指因为皮肤腠理失去了荣润而出现了干燥化的症状，当然其津也不能正常敷布、液也不太能正常敷布，但主要是失去了荣润就变得厚、苍白，失去了本有的润性、弹性而就变得像石灰壳一样，变性变成了干燥的白屑掉下来。因此到了皮肤增厚而且掉白屑的程度，往往要用赤芍来通营，而不是用生地、麦冬、白芍这些养营以润的药，而是要通营以润燥。这是湿浊和瘀血交结在一起堵塞了营气通行的道路，所以变厚的皮肤可能会有些木木的没有感觉，厚得没有感觉的地方就是营瘀了，而且里面会痒，甚至可以奇痒。因此体表就变成了白色、干燥、脱皮。所以刘完素说的“诸涩沽涸，干劲皴揭，皆属于燥”就是这样的意思，“燥”是失去了荣润所化的燥，是由湿浊引起的燥，所以不能用养阴的药，越用养阴的药越糟糕。这些病人一擦润肤膏，皮肤得润脱屑就少了，但是越擦病越重，越擦润肤的药湿浊就越重，有人擦了十几年，病却一直在发展一直在加重就是这个道理。所以用润药治湿浊化的燥、治湿浊营瘀化的燥就治反了。皮厚裂纹是燥，所以就会裂开，由于裂开的地方有湿所以就会出滋水，滋水还相当浓稠、黏稠，并且一般都是带黄色。如果一旦有湿热浊的话滋水就会腥臭，而且异常的腥臭都有可能。比如姓胡的牛皮癣患者就是腥、臭味都有，因为湿很重，所以以腥味为主。他是全身的皮肤都发病。朱某某倒是营瘀得不重，但也有浊，她的耳朵里面出的水也腥臭，而且奇痒，这也是失营之痒。
这种皮肤病是怎么形成的？可惜我没有跟动物学家交流，我相信在动物界不太容易看到这样的皮肤病，虽然动物可能比人脏千倍，按照这个推测动物犯皮肤病的概率比人类多一万倍恐怕都不止，但是动物却不会形成这么严重的皮肤病。为什么？动物在初期皮肤痒就抓，抓





了流水了痒就好了。只有我们人类的医生才说不要刺激它、不要抓，这样营就不得通了，还会失去抓破流水而排异的机会，然后就往局部涂激素药，一但涂药后身体排毒的反应(变红、起水疱、痒)全部没有了，本来是排湿热毒的反应，因为湿热毒与汗共并希望从皮肤排出，但医生不让排，就用氟轻松、皮康王这些药物来治疗，由于这里面含有激素，属于免疫抑制剂，抑制了排异的免疫反应，所以一擦水疱就没有了，皮肤也不痒了，然后医生却说是好了，至少也说是好转了。但是湿热毒就都留到了里面且越留越播散。湿邪从这里退回去后就可以从别处漫延开来，所以越用皮肤药湿疹范围就越广，甚至可以播散到全身。
为什么说要提高我们的观察能力呢？本来蚊子叮人是先挤唾液进去，再吸人的血，那个唾液是异体蛋白，身体自然就要局限并排除它，所以就起一个疱而且很痒。如果擦了含免疫抑制剂的皮肤药如小孩用的宝宝金水，疱很快就会消失，但蚊子唾液里的异体蛋白就会留在人体内而且慢慢影响人体。我们曾看过的三个月大一个姓师的小孩，因为有点湿疹、皮炎就用宝宝金水洗澡，仅仅只洗了两个多月，那手上的毛孔就像老太婆的毛孔那么粗糙。他只要一发烧就是太阴风湿表证，因为有手足自温一症，是很单纯的风湿表证，就是因为洗了宝宝金水留了表湿。后面吃了一段时间药皮肤就好了。野生动物好在没有医生，也没有皮肤病用的激素药，抓一抓、烂一烂流了水就好了，只有人类才会遭这个下场，用了这些激素药就不让烂、不让痒、不让流水、不让人体排异，这些湿就慢慢聚起来，湿疹厉害的可以全身都是。前天来了个小孩，脸上一块、肚子上一块到处都有湿疹，现在以手足为主，也就是以阳明为主，皮肤增厚，烂得哪里像个人啊？他腕部的皮肤是一楞一楞的厚皮，皮肤有将近1cm那么厚，完全变质变性了，比橡皮还糟糕，跟粉一样的但不是粉。那就是擦激素擦出来的，经过治疗后现在好得多了。





所以什么叫疗效呢？擦了药不痒了、疱退了就叫见效吗？那如果进行长期观察结果不一样怎么解释呢？当疾病越来越严重时都不放在眼里，而是还反过来讲患者得坏了病，讲这个病很难医，但实际上是人为造成的。如果皮肤病那么难医，那么我们一张好的老虎皮、貂皮都搞不到，因为动物太脏太容易得皮肤病。皮肤烂是身体在修复的反应，流水是排毒的过程，痒就要抓是要营气欲通的反应，因为营不能闭阻。否则为什么身体要指示人有痒的感觉呢？就是要人用利爪去抓，否则要痒干什么。西医讲不要去刺激，何谓刺激啊？如果胃寒痛吃胡椒煮猪肚是不是刺激呢？吃了胡椒煮猪肚胃寒痛就好了，那还能叫刺激啊？那叫治疗！之所以称之为刺激，那是因为巴普洛夫不懂这个机理就取了这样一个名字，现在却拿它作为一个理论的根据，本末倒置了。如果真是刺激，那动物都抓错啦？你看健康动物的皮肤多漂亮啊，那是真的是抓出来的。同理，人要梳头，梳了头发就油光。人有指甲不就是抓痒的吗？你看那猫抓痒抓得几来劲，兽医会不会讲不准抓，不准刺激它呢？人类聪明反被聪明误的地方可不少，一本科学史等于是纠误史。不知道大家看过现代科技发展史没有？要一次一次的纠偏、一次一次的纠错，科学才会前进、才会发展。
一擦激素就聚湿为浊，这是激素最大的坏处之一，不然皮肤怎么会那么臭甚至会变性呢？所以说现代医学是用蛮力才导致人会慢慢变性，皮肤是看得见的变性，还有些看不见的变性存在啊！有一个姓蔡的学生转了三个病人给我，两个病人我都没治好，其中一个27岁的女孩子是硬皮病，就是因为吃激素吃得皮肤比做皮鞋的皮还要硬一二倍，皮肤又硬、又厚而且颜色紫暗，连胃肠道都硬化了，吃什么都咽不下，都噎到这里，那能救得回来吗？她讲话就跟猫咪的声音一样，这就是变质、变性了，这种变质很明显是一种劣质化、退化，不是进化。这个皮肤变得非人类皮肤一样，厚得跟石灰壳一样。所以我讲只要有机会，我们现在的讲课都要翻译成英文，传播到国际去，目前一旦擦了





一些皮肤用药，一辈子都要买这样的药，药厂是发财了，但老百姓的经济呢？更大的问题是老百姓的健康呢？所以要举起人道主义的大旗。这在动物里面有没有至少我没见过，如果有机会我想跟动物专家交流一下。恐怕人类的皮肤用药擦到动物身上，将来动物也会这样的。聚湿为浊后浊又跟瘀血交结在一起，皮肤就失去了营养和弹性就变干燥。那位姓胡的患者开始就诊时皮肤根本不像人类的皮肤，经过治疗后现在大面积皮肤都看到变正常了。还多亏他肯吃那药，我们的丸药可能还粗了一点，因为说它没有效，又有一点效，有一点效但进步又很小，而且又很慢。所以颗粒应该打得很细，湖南的那个粉碎技术就很高，粉得很细，粉到300目都不止，比面粉都细，那个疗效就好。
湿邪郁表兼热邪郁于里和湿热弥漫于表里二者有点不同，但两者之间又该怎么鉴别呢？
虽然看上去治疗大法和用药相近，但还是有点不同：湿邪郁表兼热邪郁于里就要透湿于热外而让热势孤，应该用大量的透表湿的药还要用化浊通营的药，清里热的药只能少量用一点，因为用药太凉了表湿就透不出来，所以应以清里热的为辅；湿热弥漫于表里就往往是湿热并重，治疗起来就要用治湿与热并重用药，也就是既要透湿又要清热，甚至还用一定的利、淡、散的药。因为其表里都有湿，轻度的用宣散药、透湿热的药，还要用清湿热的药，甚至要用利湿热的药，所以表里相兼证要这样治。
湿邪郁表兼热邪郁于里主要就是透湿于热外，而且透表湿还要用一些比较平稳的偏温的药，比如藿香、白蔻仁，也可以用茵陈，当然还可以用一些平稳的不太热的药，比如青蒿、荷叶，这两个情况都可以用。青蒿、荷叶既透湿也透浊，而藿香叶、茵陈就只有透湿的作用没有袪浊的作用。
对于这两者如何鉴别我们前面谈了，湿邪郁表兼热邪郁于里的汗出不彻，难以彻下身常见；而湿热弥漫于表里不常见，二者在这方面区





别不太明显，只是下半身汗少一点而已，而且湿热趋势不同，汗出地方就会出现变化。还有一个湿邪郁表兼热邪郁于里就常自汗出，因为湿邪郁表郁得厉害就常阵作汗出；而湿热弥漫于表里是一种弥漫性的汗出。
“浊”和“湿”的鉴别关键在有无臭味，有无变性。皮肤掉下来的白森森的白屑，看上去好像不是人类的皮肤，其实那是人类皮肤的代谢产物，是废物，是死了的皮肤。死了的皮肤和正常人死了的皮肤还不太一样，因为有浊所以白屑就特别白而且有臭味，正常人的脱屑没有这么白，而湿邪引起的脱屑只有酸溲味。这样几点就鉴别开来。
如果病情到了这一层西医就很难医，但是中医还有所作为。透湿化浊的药除荷叶、青蒿以外还有很多，比如蚕砂、土茯苓、皂夹子、草果都可以化浊，不光是化湿；如果是火浊之毒盛的，就要用如人中黄、金银花露，这些都是好用的药，而且都可以化浊；如果不到极端的时刻不要用牛马粪。马粪就是独圣散，我闻过，马粪和牛粪煮了以后有青草香味。以前在新疆这些高海拔地区，接待客人就是拿牛粪揩一揩碗，然后用这个碗乘饭，他们认为这样揩了很干净，现在好得多了，已经不用牛粪揩碗了，但是当时他们觉得拿牛粪擦了是尊敬这个客人。如果拿牛粪去培养里面真的没有啥东西。高原是蛮干净，动物拉下来的粪可能是微生物都冻死了。马粪煮出来的水用来以浊袪浊效果相当好，但那是袪里浊，袪表浊不太行，这个常识要有；人中白是袪阴、血分的湿热之浊；到了津分的浊就要用珍珠粉才行，比如魏老板解完小便后尿道口上就有一滴像牛奶样的东西，这就是湿热浊毒弥漫十二经，我们就是给他用的珍珠粉来败湿热浊毒。以浊袪浊是一件怪事，物以类聚是一件怪事。这些知识不知道大家有没有，你们的教材里是没有。但是这些能解决问题，这些知识还不能没有尤其是激素滥用以后。
这就是汗出而粘，这个现象是临床上常见的现象，需要掌握。大家





要会观察、会询问，要会分析、会判断，那么这些对于病的救和治都有很直接的指导意义和参考价值。


(二)汗出腐臭

1.概念
汗出腐臭是指患者所出之汗有一股明显的腐臭甚至尸臭味者，称之为汗出腐臭。它与汗出酸馊不一样，它是一股臭味，有点接近败卵、臭鸡蛋那样的臭。如果表现为尸臭味，就比较典型，几乎就很接近臭鸡蛋气味。
我以前讲过，我在1970年的下半年到1976年的六年当中，在上饶县医院当住院医生，我平均每个礼拜要抬四次尸体，那个尸臭味，闻的很臭。那里老百姓很可怜，尸体放在太平间，要拿板车拖回去，有些路程远的，像40来里路，加之家里没劳动力的，碰上天气热，隔个两三天就能闻到那种尸臭气味，所以它不是一种酸馊味，而是一种腐臭味。
2.主要病因病机
湿热化浊，甚至湿热浊化毒，由气及血。
汗出腐臭味跟酸馊味不一样，它已经化浊化腐，“浊”就是脏东西，比那个“馊”又进一步，离化腐又近了一步，它已经接近了腐，浊就是脏，肮脏的很。湿热化浊，甚至湿热浊化成毒(毒热、火毒)，甚至湿热浊，由气进入血分。首先是湿热化浊，因为有湿热，就容易汗出。并且湿浊为因，汗气就不正常，如果再往化腐的方向又前进一小步，它就可以表现为汗气臭。湿热浊进一步发展，还可以化毒，甚至可以由气分发展到血分，但是气分湿热浊为因本身就能汗出腐臭。
3.汗出腐臭的机理
汗出腐臭的机理：湿聚化浊，热邪蕴蒸而致腐，甚至湿热浊由气及





血，导致营血腐败而成毒，甚至气分之热也可以发展成为火毒，这就形成了兼证，导致血络破败而出血。
4.主病举例
(1)瘟疫
瘟疫是疟疾，它并不太容易导致身上肿、出血，更不容易引起身体腐烂，但是湿浊日久化热，气分的热可以化火，那就能导致出血，甚至出现肿毒。如果气分湿热陷到血分，营分腐败，就可以导致溃烂，血热阻滞，溃烂以后就流血，出现败血流脓，毒就可以形成。造成营血的腐败，组织的溃烂，这就是毒的一种基本性质，它不是一种病因，而是一种机理的转化。气分的火毒，就非常容易伤血络，而引起血络的破损，导致出血。当然还可以引起血热，但更多的是直接伤血络，引起血络破损而出血。仅仅是热就可以引起营血的腐败，何况湿热浊，所以气分的火、血分的湿热浊可以引起营血的腐败。营血腐败就变成了毒，肌肉溃烂就变成了毒，治疗时就不能单用凉血的药，而一定要用败毒的药。哪些药具备败毒的作用，这个知识库必须要有。我曾经提到过的戴天章的《广瘟疫论》，很集中讲这个问题，虽然是薄本子，但很可靠，而且词论很正。戴天章碰到的那些瘟疫病人，与吴又可碰到的不太相似，因为他所处的环境里面发生的瘟疫比吴又可碰到的更厉害，湿浊就特别重，而且热邪也重，导致他看到那些瘟疫即疟疾病人，普遍身上发出尸臭气味。那时的湿邪为病那么重，是不是与五运六气有关系，李清老师可以根据他的成书年代，推导下那个时期是不是湿气司天。比如当年的SARS，那个时候是湿气司天，所以当年我们在深圳，碰到的太阴风湿表证特别多。虽然不能说这是唯一的决定因素，但是它与发病的特征有关系。所以戴天章要写《广瘟疫论》，其中祛湿的药用的重，清热泻火的药也用的重，在《瘟疫论》里面的达原饮基础上加了药，就这个道理。我考证了《瘟疫论》及《广瘟疫论》的成书年代，吴又可是明代的早中期的医家，而戴天章是清代的早期





医家，他们之间相隔一两百年，戴天章碰到的瘟疫相比于吴又可见到的瘟疫，湿浊邪更重，热邪也更重，所以他描述到一进入病人的房间，扑鼻而来的就是尸臭味，这样的情形我们在临床上也碰到过。
(2)温毒
温毒，其实是温邪夹湿慢慢夹入浊化成的毒。我们见过的有这样两种情况：最典型的一种是蛤蟆温、大头瘟，实际上是现代医学所说的腮腺肿，表现为一串淋巴结都肿，颈脖子肿，头脸都肿。现在单纯腮腺炎发展到那种情况的很少，我们只见过一例，病情控制不下来，发展到头肿大，颈脖子也肿，跟蛤蟆一样，长了一串淋巴结，这就是因为风火毒甚，最多夹了痰邪，但是这种病人，也可以夹湿，这种温毒为病也可以出现局部的肌肉溃烂而臭，甚至出现一脸臭汗，这是一种温毒夹湿慢慢从湿浊化痰的情况。还有一种情况实际上是内科病，比如，一个化脓性扁桃体炎、一个咽炎或咽峡炎、一个喉头乳头状炎，由于病人的生活方式不对，医生对其治疗方式不对，导致湿邪在咽喉部积累，最终向湿热浊毒发展，这不属于瘟疫，是内科病，甚至可以说是五官科的一个疾病。我们看到过这种病人排出来的直径接近1厘米、厚度接近1毫米的片状喉头组织，质稀气臭，这种病人的汗也有点臭，甚至有点腐臭气味，他都不是瘟疫，只是咽喉部疾病。
发展预后：汗出腐臭主要因为气分的湿热浊盛，但是也可以继续发展演变，气分的热可以化成气分的火，气分的湿热、湿热浊可以陷到血分，引起营血的腐败、组织的溃烂，发展到这个地步，就小心他再发生变化，否则就会产生很凶险的转归，预后就非常不好。
5.鉴别诊断
(1)气分湿热浊盛
气分湿热浊盛为病比较突显、多见的共有主症是发热，甚至是多日持续性的大热。因为气分的热盛可以出现大热，夹了湿邪，就能持续日久，出现所谓的稽留热。发热蒸蒸伴汗出腐臭，并身黏腻甚至满





屋熏臭气味，加上热邪甚，热迫津泄，就可以全身汗出，因为湿和浊趋于一种化腐的状态，所以可以汗出腐臭，并且蒸蒸发热的时候汗还偏大，汗出臭气熏天，满屋都是腐臭气味。面色多表现为面垢，舌苔多白厚而浊腻，甚至如果气分湿浊盛，抟聚在中焦，就可以出现舌苔干如积粉，有裂纹，这个时候舌苔如干粉的堆积，厚而干得发亮，这个时候湿浊就很盛。湿浊有一种性质叫自聚集，会自行快速的聚集起来，曾经看到过病人满舌都是干的，嘴唇也是干的，病人觉得口干，皮肤干燥，就是因为水谷之精微、阴液飞快地聚拢起来，腐化成浊。我跟大家普及一点知识，因为(姚荷生)老先生的研究面很广，我以前列举过朱工儿子的病例。燥是一种消耗之气，患者的皮下脂肪可以被飞快的消耗，四五个小时就出现脱皮，慢慢又看到病人的血肉很嫩的皮肤，不断变化，四五个小时后剥离，皮下脂肪都没有了。我父亲讲过，按古医籍上说，这种情况也完全成立。燥是一种消耗之气，像患风消的病人，我们见过可以在20天之内，消瘦30斤以上。病人小钟就是这样，开始来看诊是一大胖子，之后几次就诊时，看上去就像皮掉下来似的，身体干瘦的让人大吃一惊，也就半个月没见他，就像变了一个人，就是因为风燥之邪为病，而且风邪消耗的更快。湿热，相比于风燥，应该是性质相反的病邪，但出现舌苔厚如积粉的时候，在舌中间1到2厘米范围之内，堆积的很厚舌苔，干如积粉，舌一伸出来，舌上出现四五条放射性的裂痕，这个时候，你就会发现病人舌周围的阴液都没有了，舌头伸出来是干的；舌苔摸上去虽不太干，但也不会黏腻；嘴唇、皮肤是干的，好像湿气、水谷精微到那里都变成了浊。所以人体里面的变化很奇怪，这种时候不能单独养阴，要化浊的同时，加点知母、麦冬、白芍之类养阴的药，因为他周围的阴液没有，何况化浊的药本身就伤阴。所以达原饮里面用点知母，白芍，保点阴，保点津，甚至有时候干得厉害加点麦冬。这里面有些很奇怪的反应，他的舌苔是干如积粉的，看上去干，摸上去不干，有黏黏的感





觉，看上去觉得脏。以上就是气分湿热浊毒的共同主症。
如果病人是焦膜的湿热浊毒，就会出现寒战继而高烧，继而大汗，就是战汗，也是疟疾。但有些不是疟疾，有些可能是败血症，病人也是先寒战然后高热，继而大汗，这就是焦膜为病，因为，湿热之邪在焦膜，在上中下三焦，尤其在中焦，甚至按吴又可的讲法是在募原，那就在中焦，阻碍表里之气，这时会出现寒战高热，热极之时，则大汗淋漓，汗气腐臭熏人，常伴有胸闷，脘腹痞满，呕恶，大便溏而不爽，欠畅利，解大便像挤牙膏一样，不能一下子就解出来，小便常欠利，其脉反弦。这个“反”字什么意思，因为湿浊重的可以脉濡，濡就是软，软绵绵的，一点力都没有，弦跟紧是一类脉，就是脉管壁紧张，与脉偏濡偏缓正相反，但因为病在焦膜，湿浊郁阻气机，故脉反弦，而且弦数，所以脉弦甚的时候要注意病是否在焦膜。也就是说，如果气分的湿热浊盛，在焦膜，除以上的共同主症以外，还有焦膜病本身的现症特点

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热盛，定时而作，痞闷，呃逆，脉弦。
如果热邪处于一种郁热的状态，不是成一种弥漫的状态，就夹了气郁。这个时候，湿热偏重，湿遏热伏，有一种气郁的病机存在，所以称蕴郁，是指郁热而引起邪内郁，是湿邪阻滞、压抑气机，引起热邪内蕴。但热邪内蕴，有时热邪一冲出来就汗多，热邪一内郁就汗少，甚至可以无汗，因为湿郁热，所以是微汗，甚至汗出不能下达，这个时候病人胸中的烦闷感就特别厉害，甚至闷瞀谵语，病人心中闷得甚至有点想抓胸，郁闷得厉害的有点像心中板结一样的感觉。由于郁热，所以热邪就容易内攻，加之少阳和厥阴相表里，热邪就很容易影响到心包，若影响到心包，病人就乱喊乱叫，说话语无伦次，多语而乱语就是谵语，但是他的癥结却在少阳。如果胸闷得厉害，谵语、昏迷，脘腹胀大，按的比较软并不硬，但是腹大胀满，扣之嘭嘭然，都是因为郁重导致的，若果湿重就是腹软而胀，叩的不太响，如果郁重，像气郁、热郁导致的腹胀，敲之砰砰响。因为气郁不降，疏理不通，所





以可以出现便秘，加之湿浊为病，便时反溏腻量少难净，像挤牙膏一样的，就是气机疏通性不够，胃气、肠腑之气不降。小便深黄，舌苔黄而脉反数，舌苔可以在厚浊腻的基础上，出现黄苔。因为他郁热重，热邪重，就可以出现黄苔，小便深黄。气分的热重就可以脉数，甚至可以弦数。如果焦膜有病，也是在热邪共有的主症的基础上，有一些自身的现症，因为他的湿热浊邪不是弥漫性的，而是湿浊郁热，多一个郁的机理偏重，就可以出现烦闷，闷得要死，甚至谵语，甚至胀的要死；气郁，大便就更不通畅，甚至数天一解，跟便秘一样，灌肠后，排出来又是稀巴烂的屎，就是因为里面湿浊重，不出现大便硬、结如羊屎的阳明腑实证，这正相反，而是因为气郁，气不降，湿浊郁的热邪导致的便秘，这是他们之间的同中之异。
如果浊热化为火浊毒，也就是气分的热化成火毒，就可以出现多处 (如耳朵、耳前后，眼睛，鼻子，咽颈部，肢体皮肤局部或者多处)焮红肿痛、压痛，日久不愈继而就开始溃烂，而且出血流脓，因为火伤血络，就出血，流脓；湿热浊火，火浊化到一起，就血化为脓。其血虽红而夹有汁水臭味，好像血是红的，血的周围还有血清一样的，实际上是黏黏的汁水，这些像血清一样的汁水都很臭，摸起来很黏腻，甚至可以扯出丝来。不但汗臭，而且黏腻的汁水很臭；他的脓，虽然是黄色的，但是他的色泽有腐败色，比如灰黄色、暗土色一样的巧克力色，他的脓可以有腐败，脓液可以腐臭，甚至夹有恶臭的腐肉，局部暗暗的部位可以掉腐肉下来，预后就很差。
你们年轻，在后抗菌素时代，十有七八以上，会碰到这个病，但愿我预言不准。我批判了三十年的滥用抗生素、二三十年的过度输液、二十多年的过饮牛奶。二十多年前开始我就讲感冒，从任何一个角度来讲都不能称为一个独立的疾病，现在美国人也开始来讲。如果我站在台上讲，西医肯定嗤之以鼻。现在美国有几个权威的内科学家站出来讲感冒只是一个综合体，其实内科学讲的很清楚，至少有一百种以





上的病种可以导致感冒。
所以化成了火浊毒，你们要会治、要会用药，到时候西医帮不上各位的忙，抗生素失效是必然的，没有第二种可能。如果抗生素结合辨证论治用，就很难失效。我上次提到过，世界卫生组织(WHO)助理总干事福田敬二说：抗生素二十年之内一定失效。我不同意，我认为还会更早，而且在二十年之内还看不到多大的希望造出一种很好的抗生素来。
汗出腐臭

(2)湿热浊邪，气血两燔
我们谈的汗出腐臭，主要病因病机是气分的湿热浊邪，甚至火毒，都还是以气分为主，再进一步演变，气分的湿热浊，还没有罢，并且同时陷到了血分，那就是湿热浊邪，气血两燔。因为病陷到了血分，其现症特点，除上述“气分湿热浊”诸多现症之外，常具有以下血分症状，比如舌质深红、神昏谵语，或者皮下出现深红色而欠鲜斑疹。一般来说，燔到了血分，不是隐隐斑疹，而是颜色深红很明显的，可以是大片的斑，也可以是密密麻麻的成片的小疹，这种深红色的斑疹不是那么鲜艳，而是含有一种淡色，那种微微欠鲜，微微有点烂的斑疹，也可以表现为出血，如口、鼻、齿、耳出血，或便血，大便黑褐色当然也有带点颜色的大便，小便表现为红赤。如果没有化成火毒，一般他这个出血就不太痛，因为火毒往往表现为肿痛，而血分热的出血跟火毒不同，它没有火毒那么急迫，并且不痛，因为多数血热是不表现痛的，这就是血分热邪跟气分火邪的鉴别。他没有描写痛，这个斑疹，神昏，舌质深红，出来的血也可以败。不管他的湿毒，火毒，都是气分的火毒，还是血分的热，热邪引起的血热妄行的出血。
比如我们还见到这种疫毒痢，当然疫毒痢不太表现为出全身的臭汗，但是我们来理解一下。这种痢很厉害，痢疾流行之时，病人抵抗





力下降，表现为下痢赤白，以后转成五色痢。五色痢也就是赤痢、赤白下痢、黑痢(郁火或热极变黑)、黄痢(本身就有大便黄，并夹有黄冻)、绿色痢(绿色的或墨绿色的，如果湿热毒单在肠腔，并且湿热毒很盛，就可以表现为下墨绿色黏冻样大便，凭这一症就基本上可以诊断它是湿热为因)。疫毒痢，表现为肛门跟烙的一样，红肿，泻下厉害甚至一直泻下不能起身，如果气分也有火毒，血热妄行，那个泻下的血还可以飚出来，大便可以恶臭，跟烂肠子一样，这是浊火之毒，所以说五色痢很难救，但是还是可以救。比如抗战时期，我父亲就得过五色痢，那个时候因为身边没有药，逼得没办法就吃乌梅丸，慢慢就转危为安。
如果是湿浊火毒，甚至气血两燔，那病人就很危险，表现为高热，大便难出，里急后重，排又排不完，又爬不起身来，总觉得肛门坠的很厉害，就坐在马桶上起不来。因为气血两燔，出血量也可以很大，因为湿浊火毒走下陷，就不太会表现为汗出臭味。我是举个例子，湿热火毒可以表现为汗出腐臭，可以表现为大便出血，那个颜色赤也不是鲜艳的赤，是暗红色的赤，腐败的，很难看。
(6)治疗用药

接下来我们谈一下治疗，因为书上很缺这方面知识，所以跟大家补点这方面知识。如果病人熏蒸的满屋臭，可以参考戴天章的焦膜病的治疗思路。但是我可以提供一点思路给大家：一个是以达原饮为基础，但一定要重用黄芩、黄连、人中黄，还要懂得用金银花露。金银花露有一个特点是味很苦，比煮出来的金银花水苦，但是后味有点清香，颜色完全透明，跟自来水一样，没有颜色，使用时不要加糖，就要原生汁。原来上海有真正的金银花露，后面卖多了，就变成糖水，甜津津的。金银花露里面要用金银花露跟药折兑在一起，而且量要大，要一百七十克以上。如果它是标准蒸馏出来的，就有很明显的苦味，





最后有一点点清香，那才是真金银花露。金银花露可是苦的，它虽然作用于卫分力弱，作用于营分的力强，但它作用于血分的力也不错，并且气分也有点作用，所以配了人中黄，配了大剂量的黄连黄芩，它的效果就出来了。黄连黄芩也要比普通的人高出百分之二十到五十，就是一般开10克的你要开12到15克才够，否则湿浊就化不开。那么在这个汗熏臭的时候，说明它体表的湿浊也很重，否则不会通过体表排出来的汗那么臭，所以还是尽可能把这些药用进去，比如荷叶，最好要用鲜荷叶，还有青蒿，尤其是兼入焦膜的用青蒿，甚至用鲜的青蒿汁，就比青蒿的化浊效果好，要用新鲜的青蒿，新鲜的荷叶，化浊力好；此外新鲜的青蒿化浊之力强于新鲜的荷叶，戴天章写的没有这么细，这是供大家参考。
此外湿邪郁热最好用柴胡达原饮，帮它疏理一下气机，而且最好是柴胡相当于枳实用量的1.5倍，功效以升散为主，以降为辅。这个时候虽然它的热很重，用柴胡来升散有问题，但因为它郁，所以治疗要以透发为主。因为湿邪郁的有热，这个时候要用菖蒲，而且鲜菖蒲化浊的力量比较好。当年我下放到上饶，那个地方水沟边是水菖蒲，山上的是石菖蒲，那个小林子里面有的，草药医师准备了的，我就会到草药医师那里取半干的。这个时候就要尽量用鲜菖蒲，因为鲜菖蒲的化浊力量很好，而我们现在用的干菖蒲化浊力量很弱。萆薢分清饮主治的病证，那个湿也快形成浊了，所以小便浑浊得很。里面用菖蒲来化湿化浊，但力量不强，而鲜菖蒲的化湿浊力量强。孟河学派里面有一派医家，用鲜菖蒲榨汁那比鲜菖蒲还好，我没用过，只能说取人家的经验，可能是更好。理论上鲜菖蒲榨汁，你放到那个药汁里面炖两炖，稍消一下毒就可喝，那就更好，要懂得用鲜菖蒲。这个时候宣胸气，宣上焦，菖蒲郁金都要用，青蒿也要用，让它的郁热出来。但这个时候的谵语，懵冒的谵语，是因为郁的厉害，这个时候黄连虽然重要，但是根据我的临床经验不如这样搭配--连翘、竹叶重用，再配上





莲心，莲心的压抑作用不像黄连的那么强。其实前面气分热盛、湿热弥漫的话，你用了苍术，还可以加大剂量的生石膏，就是我们前面讲气分湿热，湿热浊盛的时候，要在用苍术的基础上用石膏，因为单独大剂量的石膏，多多少少有点问题，如果你一比二的配，就是石膏比菖蒲重一倍，比苍术重一倍，这样石膏的寒凉之性就不会太压抑。那石膏一般就要用到比较大的量，恐怕至少要用到五六十克，甚至上百克，并且要配一半的苍术，否则石膏太阴润了。在气分湿热浊盛的时候就可以用石膏，但是要配苍术，这个时候也可以用了柴胡、枳实、鲜菖蒲，你再用苍术、石膏，它湿热浊可以减少，腹胀就可以消失。苍术气味很雄烈，我们大学本科教材好像只讲广木香是芳香化浊，其实苍术不但燥湿力量强，芳香化浊的力量强于广木香，好的苍术的气味比广木香还雄烈，它不但是燥湿药，而且还化浊，所以气分湿热浊重的时候配苍术就是因为苍术有辛香散的作用，可以制约石膏的阴凝作用。因为湿浊很容易凝滞，阻遏气机，所以单用大剂量的黄芩、黄连、石膏，就容易压抑气机，所以要配鲜菖蒲，要配气味雄烈的苍术，而不是配广木香，这个时候也可以用广木香配枳实治疗脘腹胀闷，但是可能作用不如苍术。因为苍术燥湿、芳香化湿，它就有些化浊的作用，当然广木香也有点化浊的作用，但苍术的作用，不管从哪一层来讲作用都在广木香之上。如果气郁的厉害，表现为腹胀嘭嘭然，就用枳实；如果是一般的胀，用厚朴也可以，因为厚朴本身是湿浊的本药，比如达原饮里面就有厚朴，这里的厚朴就化浊。像这样到了湿邪郁热的时候，透散是第一位，但也要着一点利尿的药、利湿浊的药，比如说飞滑石，这个是属于上宣，又清热又利湿，帮这些化浊的药一把忙，这就是叶天士所讲的分消上下之势。
浊热化为火浊毒的话，比如溃烂出血，流血流脓，就表现为流出很脏的脓，甚至发臭、恶心的脓。这个腐败的、恶臭的脓，在理论上的王牌药(人尿)我没用过，我不能跟大家多提供，但我相信它有作用。





我们要有这个起码的科学素养，要尊重事实。人尿拿来治出血性疾病、人尿拿来治伤治血，那西医听了就会嗤之以鼻。
原来前几任的医院党委书记洪广祥，用尿泡蛋治好了她女儿的哮喘。她女儿大概有瘀血，用人尿泡的鸡蛋，就是因为尿泡鸡蛋很脏，通不过审查，所以他的方子始终没出炉，其实这个倒是洪广祥对了。西医从尿里面提炼出来的尿激酶的化瘀作用真好，还有从绝经期妇女的尿里面提炼出来的促卵泡激素，卖的价格就很高。这个将来很值得你们去体会，很值得研究。那么我们用什么替代呢？我们还用人中黄、金银花露，这个时候就要懂得不但要用黄连，很可能要用到龙胆草，还要用重楼，而且量要用的大。你要懂得用败毒药，比如马勃，败湿热浊毒；马勃、板蓝根，败湿热毒，而且能入血分。马勃、板蓝根、僵蚕，看上去它们和火不搭架，但它们败毒作用非常强。这个时候气分的热化成了气分的火毒，一定要用黄连解毒汤，三黄加栀子，但是一定要懂得用那些败腐的药，如马勃、板蓝根僵蚕。如果病在上窍，你要懂得用升麻、马勃，这个时候就是仿普济消毒饮的基础上加味。因为普济消毒饮祛湿的力量很弱，但是祛气分的火毒的力量比较强。普济消毒饮连陈皮都用上，实际上是运脾化湿浊，它是以败火毒为主，以祛湿热为辅。它当年治的蛤蟆瘟，大头瘟，那个腮腺炎，是以火毒为主，湿浊为辅，所以用马勃、板蓝根来败湿毒，那么它败浊毒的力量就不够，所以要用金银花露、人中黄，还有重楼。气分的火，以普济消毒饮发散火郁，它是治疗火郁化湿的一个典型代表方，它有点火郁，所以用升麻、柴胡来发散火郁。
如果湿浊毒陷到了血分，这个时候板蓝根要重用，甚至用到二两都可以。板蓝根的特长不是治感冒，不可用于治疗伤寒感冒。孙思邈在《千金要方》里面，就批判了用板蓝根。大家还要懂得用紫草败血分的湿浊热毒，它不但凉血也败毒，而且还有点祛湿浊的作用。还有凉血止血的药要照用，比如用犀角地黄汤凉血散血；便血的时候，大蓟





小蓟该用也要用，还要懂得用秦皮，因为秦皮燥湿的力量比较强，还有贯众，而且最好用鲜贯众来败湿浊毒，并且凉血止血的作用也比较强.
(三)汗出腥膻

1.概念
汗出腥膻主要指身体汗出气味如鱼腥或羊膻气息者。
我只闻到过羊膻味，还不知道其他有什么东西也发出膻味，明显的膻味很熏人。胡姓病人的湿浊就是通过汗腥提醒了我们，有点鱼腥味，又酸又腥。腥就是以湿为主的浊。
虚证无所苦是常例，虚证出现很痛苦的症状这就是变例。胡姓病人越吃破血药关节反而越痛，吃了活血化瘀、祛湿浊的药会越痛，医生不容易往“虚”的方面思考，还会误以为湿浊瘀血太厉害，从而加重药量。考虑到这一点，后来我们在治疗的时候就是祛湿浊的同时用白芍、首乌、当归养阴血。因为养阴血同时要祛湿浊，从而两边的疗效相互影响，因此病程就比较长，起效也比较慢，况且化湿药的比例和养阴药的比例始终很难掌握。
2.主要病因病机
从目前有限的观察来看，汗出腥膻均属患者体表营卫或者气分久有湿浊，或兼挟热邪、寒邪及饮邪。湿浊表里相兼者，更可持久出现“汗出腥膻”一症。如果体表的营卫有湿，比如有寒、湿、浊，汗出微微有点腥味；如果体内有寒湿就可以持续性地常年累月的汗出腥味；如果体内有湿热浊，体表就容易出汗，而且持续地多年的？汗出膻味。湿邪偏重或夹有寒饮的，浊气可以化腥，热邪偏重夹有寒、湿、饮邪，浊气可以化膻。即腥味偏寒、偏湿、偏饮、偏阴邪；膻味偏阳邪，往往湿浊夹有热，熏蒸化膻。
但为什么此处湿饮浊热化腥、化膻而不化腐臭，其中的机理我还没





有搞懂。我相信随着中医的现代化，我们可以从寒湿体中找出其中的差异，为什么有的腥、有的膻、有的臭、有的酸、有的是尸臭呢？我相信我们对寒湿的研究课题能研究出来。汗出腥，比如一些湿疹流出来的水都有点腥，不是很腥，嗅觉灵敏的人能闻出来。
湿疹是以湿邪为主，夹有少量热邪，所以有腥味的湿疹周围都不太红，因为湿热，湿偏重，甚至湿疹处的皮肉都是腐白色，类似用双氧水浸泡皮肉后，像快泡烂了的牛百叶一样，一摸就掉下来。而汗出膻味的人往往表里均有湿热，因为热重所以容易经常出汗(经常出汗的人就是“汗家”)，因此就可以闻到身体散发出膻味，有的很刺鼻，有的甚至隔一米多远就能闻得到羊膻味。
我第一次发现有汗出膻味的人是我的一个好朋友，我们都是1968年毕业的，但他是北京中医药大学毕业的就下放到青海，我是江西中医学院毕业的就下放到上饶。他是我们的班长，体型五大三粗，一脸的油，身高超过180cm，体重一百七八十斤，很壮实，精力过人，一副憨厚可掬的样子，但脑袋特别聪明，学习、文笔都好，后来我们成了好朋友。我第一次跟他握手时，他就坦荡荡告诉我他身上很难闻，因为在青海天天吃牛羊肉导致的。青海的水源紧张，到了北京有水，他就打半脸盆水洗脸，并且要涂肥皂，洗脸完后，半盆水就变成滋腻水，带一点微微的灰黑色，质地很浓稠，气味很膻。他就有湿，幸亏他正气旺盛，所以平时不太生病。前两年我到北京见到他，人年纪老了，体内火气较之前没有那么足了，脸有点干，色有点灰、暗、黄，但是陷里的不多，主要在体表。因为他正气足，所以吃羊肉导致的湿浊都在体表，因此不会胸闷、腹胀、下利，步伐矫健，最突出症状就是汗出腥酸味。湿邪明显，主要变现为面垢、舌苔白略厚腻。
汗出气腥与汗出气膻的病因病机鉴别主要表现为如果湿热，湿重热轻，甚至夹寒夹饮者，汗出就可以气腥；如果湿浊夹热，甚至热偏重，浊也重，那汗出就可以气膻。





3.汗出腥膻的机理
(1)湿邪偏重或挟寒饮，浊气化腥，具体机理不明。
关于汗出腥膻，我知道主要病因为湿热，但为什么还要讲具体机理不明呢？每一个细微的症状发生的具体机理，不可能尽收到辨证论治里面去，辨证论治只收关键机理，比如热逼津泄，热浊化腐。至于为什么变腥、为什么变臭、为什么变臭膻味一般就没有追究，如果追究说不定就别有洞天了。如果在湿热浊这一层面时就处理了，下一层次没有障碍的话，疾病就好了。但是如果具体的病理机制还存在，虽然湿热浊病因祛除，但临床上症状难消除，这就是因为更具体的机理没推动。麻桂各半汤证病机是卫闭，所以临床上表现为热多寒少，病人觉得身上燥热，之前出了汗，现在身上无汗，这是卫气闭的表现，因为阳气已经恢复，寒邪已在退却，寒邪轻，阳气重，所以表现往来寒热，一日二三度发，而且是热多寒少，因为卫闭的病机存在，阳气欲出不得出，导致郁阳乱窜，窜到营分，所以营不得安而表现为身必痒，所以桂枝麻黄各半汤中的大枣主要是安营。因为脉浮缓而非脉浮数，而且“清便欲自可”，就是说小便不黄，大便不结，所以阳气虽盛但没有化热。像这种情况临床上很少见，阳胜阴，寒又没完全罢，营分没有寒，就是卫分的寒闭，营分被阳气闭的乱窜，化的有点像风热一样，所以“面色反有热色者”，但是又没化热。以上都是张仲景在细致观察，细致分析，严格判断的基础上，判断出只要卫闭得解，疾病就要好，但是由于“身痒”是营分乱窜导致，所以要安营，因此用桂枝麻黄各半汤这种轻剂，既透卫又安营。所以我们需要理解其中的机理，这样才能够在临床活用，否则只是死记硬背“麻桂各半汤证身必痒”，可能一辈子都难碰得到这样的情况。
6.治疗用药
我掌握的祛湿浊的药不多，希望大家多读一点本草书，尤其是《本草纲目》。《本草纲目》客观记载了很多经验，每种药可能都有几十种





疗效，因此这本书写的特别庞杂。这些经是不可以轻视的。我们读本草书要注意功效描述。但是看本草书不要走马观花的读具体药物在哪些方子里面起的主要作用，认真思考才能看的出它治什么病，治什么症候，我们慢慢就看出：1.这药有多少方面的作用；2.它的主要作用是什么；3.就是姚国美所讲的药用专长是什么，读书要读到药用专长。万友生的《药选》一书中有姚国美的《药物分类提要表》，里面详细介绍了哪味药入气分、哪味药入卫分、哪味药入血分、哪味药入营分，临床非常实用，这些应该是姚国美读书临床所得。
举例，一味药又可以治湿疹，又可以治黄疸，又可以治下利，我们就可以提炼：这味药祛湿作用很强。因为这些病都以湿邪为主因，它能够祛湿，所以就可以治那么多病。如果一味药又可以治狐臭，又可以治体臭，又可以治五色痢，又可以去腐烂的肉，那你就一定要提炼：这味药祛浊作用很强。这就找出了药用的专长。所以为什么说要读万卷书呢？就这个道理。那以后就要行万里路，就是要多实践，要治万例病。用你提炼的东西用到临床上去试用观察，给予比较积极的试用，又留充分的余地，从量小到量大，谨慎而积极的试用。书上虽然写了用量，但也只是给你一个参考的坐标，由于药物很烈性，在使用不熟悉的情况下，可以用比书上写的用量减量试用，慢慢增加，甚至突破它的量，等掌握住了这味药的适应症和禁忌症后，就可以慢慢放量。
附：论临床细致观察，收集病情资料的重要性
每个人的生命只有一次，无比珍贵，因此病人身体有问题应该找医师。我们医生的职业道德和责任就要求我们要尽量想办法帮人解决健康问题。病人出现一个症状，不论见过或没见过、多见或者少见、症状厉害与否，轻还是重，或在你观念里甚至认为这个症状没用，那个症状有用，我们都需要观察细致、全面、准确和严谨。传统的西医有一个很好的传统，就是对症状体征的收集很客观、很全面、很细致，应该说尽收眼底，只要有异常的现象，不管你认识到、没认识到，不





管教科书上讲没讲这个症状体征，病史的事实和诊断的疾病有没有诊断价值，都要客观记录。
为此，我和大家分享了一份1946年的林巧稚的病例，一份中文一份英文，和我们的病例详细度差不多。这个患者已经90来岁了，他的母亲去找林巧稚看病的时候，诊断是子宫肌瘤。那时没有特殊检查，没有A超、B超，甚至没有X光，林巧稚就凭视听叩触，否定了子宫肌瘤的诊断，诊断为卵巢囊肿，后进行手术，证实了诊断。因此现在所有特异的检查，包括精密度相当高的化验，精密度相当高的核磁等这样一些特殊检查，报告单最后一行都写了“仅供临床医生参考”，这才是科学的态度。核磁共振，CT假阴性假阳性的并不罕见，更不要说化验数字的波动，所以现在形成了一种看似相信科学，即使小毛病也都不进行望闻问切、视听叩触，就依赖特异的检查，这样就不仅会造成一些漏诊和误诊，而且这样下去医学很难前进。
矫正仪器的方法还是要借助临床，当然还有一个比较可靠的手段是通过解剖尸体来矫正检查仪器，但是我们不可能等到病人死亡。也就是说，看病怎么看？尤其是怎么问诊，从小到大的个人史、生活史、生活的习惯、工作的环境、体质史，还有起病史，包括起病过程的所有的现象，所有发生的事实，更重要的是现在病人找你看病时的所有临床现象，包括症状体征，都必须尽收眼底。
张仲景是怎么辨证论治的呢？与麻黄汤直接相关的条文就有30条，不像《温病条辨》，也不像我们平时理解的一条条文就是一个证候，那是没读懂《伤寒论》，也不懂辨证论治。1998年我在写作的时候顿悟，感叹自己不懂《伤寒论》的原因是不懂原文23条条文：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。病是怎么来的，病有很多变例。





麻黄八证都会同时出现吗？麻桂各半汤证就没有头痛、项强。麻黄桂枝同用是最标准的太阳表证，两个方子都用了，没有比它更标准的了。我们要借助事实来进行分析，要根据症状、现证、病情的转归一系列事实来分析，没有办法套方证，就是有主症都不行的。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，是不能诊断太阳伤寒表证主证的。麻桂各半汤证的身必痒，不能得小汗出，就是表证，其表现就没有头痛，没有项强。我们要分析，而分析的基础就要全面观察，就要系统进行问诊。没有头痛，没有项强，那麻桂各半汤用错了吗？这里不但两个方子要用，还要一起用，就是说疾病的变化是绝对的。
《症状鉴别诊断学》的教学目的就在于教会大家怎么准确细致地观察，不会观察病情就当不了医生，更当不了专家。要学会全面的观察，即生病初期要问汗，危重时也要观察汗，汗的信息采集很重要。但是我们看住院病历，没有几份中医住院病历会描写到汗。我们讲了33种汗还附讲了11种汗，一共44种，这都是实学。44种汗，为什么分出这么多汗来呢？从哪些角度来分的呢？有如下一些思路：从量：汗大、汗小、无汗。从出汗的范围：全身汗、局部汗——局部看你出哪里。看汗的条件及伴随的条件：有的人先烦，有的人先打抖，战汗，有的人目合则汗。从汗出的时间来讲：白天出汗是自汗，晚上出汗是盗汗，时间来讲的目合则汗。汗的质地：汗出如珠，汗出如油，汗出黏腻。汗的颜色：赤汗、黄汗、黑汗。汗的气味。这些对于诊断都非常重要，要做一个有心人，不要放过点滴的症状。
我举一个汗出如油的例子。我的老病号胡志生，这次在深圳出现了典型的汗出如油症状，怎么出现的呢？因我当时不在深圳，其他医生就把他送到ICU病房，他当时是肾气大亏、肾阴枯竭，导致汗出如油，身体几个部位局限的汗出如油，摸上去油光，以前没出现过这种现象。2006年胡志生虽然出现阴枯阳脱，但没有这次枯竭的厉害。真阴外泄有两个症状：1.汗出如油，汗摸上去油腻腻，腻滑，因为夹了湿所以





有点黏。我们摸油不会黏指，只是有点油滑感比较厚不黏，但是这里摸着有点黏。2.小便如膏状——膏淋，真阴下泄所致。所以我一直强调观察尿需要用玻璃杯而不能用塑料袋，这样才能够观察清楚。膏淋的出现提示是真阴下泄而不是湿浊。治疗起来很困难，我们用了林下山参5克一包，阿胶、九蒸九晒的熟地各15克，湿邪重，腹胀明显，这个时候救命要紧，用药很难斟酌。好不容易病情平稳，但是用了很多办法大便就是排不下来，最后通过灌肠，喝硫酸镁，但是却没有成形的大便，大便难不是燥结而是湿邪很重，这种情况是正虚不应药，所以很难治疗，所以要用林下山参，凭汗出如油这一点几乎就可以诊断真阴外越、阴枯将亡，但是病人脉象蛮好，说明病情有时候并不反应到脉象上，仅仅是脉有点虚，偏涩一点，微微偏细一点，但是没有反映到阴枯，后来吃了林下山参以后汗出如油一症就消失了。
讲到疫症的治疗有几个需要提醒，疫毒痢一定会反复，即痢疾杆菌，志贺氏杆菌等变种的杆菌如果按照目前的医学模式发展下去将来一定会猖獗，你们很可能会看到，具体什么时间我预测不到。生物圈中所有的事物都是相生相克的，我们要尊重自然规律，而不是不管人体的抵抗力另外搞一套对抗治疗，对人类的健康而言很危险。
超级细菌、变异病毒等这些病毒，我们将来肯定碰得到，在治疗办法上，中医治疗占有比较大的优势。疫毒痢的变化很凶险，具体内容可以看杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》，作为入门，第二再扩展到的余师愚《疫疹一得》，再看戴天章的《广瘟疫论》，再看叶天士的《临证指南医案》，才看得懂。这些书籍并不是按照时间顺序、历史朝代排列，而是按照循序渐进的学术顺序来，这样看就不会被我所诱而局限在我所讲的内容里。
胡志生是疫毒痢，大便里满视野的脓球和白细胞、红细胞，大便颜色类似搅浑的灰白色豆腐乳水里放了桃花汁样的红，气味臭，跟烂肠子一样，我的诊断是湿浊火毒疫毒痢。治好了以后，我就问邓铁涛老，





我说怎么会有这种大便呢？邓老是一个很平和、很谦和的人，他说书上没记载，你首先发现，你又治好了，那就是你的结论对了。我用化裁的乌梅丸，治好了三分之二以上，因为里面有湿、浊，后面还用了枳实导滞丸。第一方是化裁的乌梅丸，将乌梅该用白头翁，即白头翁加阿胶汤，再加四逆汤加人参，四逆汤里面的干姜改成炮姜以止血，还用了一点点枳实。因为用的是南韩进口的天字号高丽参，六只头的，是300克，就6只，一只差不多都有50克，天字号的高丽参好像用到了10个左右，其次他腹胀硬，甚至“腹胀满，手不可近”，在给他触诊的时候，即使他昏迷了，有帕金森氏病，手抖得厉害，还推开我给他触诊的手，证明腹痛甚，这是胃肠的湿热结、气结所致。又因为他肾的阳气脱、气阴枯竭，所以就非用参不可，但是一用参，腹胀就加重，所以就用了8-9克枳实，这样治疗病情就好转三分之二，以后才慢慢转为枳实导滞丸治疗，这样就慢慢显效果了。因为湿热浊火毒都入了血分，气血两燔，用乌梅熄不了那个风，要用白头翁汤，乌梅是熄气分的风，所以要掌握乌梅丸的使用。
我们来进一步对病情进行解释。1、寒热错杂，所以用附子、炮姜驱寒；热就用了黄连、黄柏、秦皮、白头翁。2、又有阴阳错杂，四肢厥冷，所以要助阳还要补气，用凉药的同时又要补阴；风动，手抖很厉害，一天解72次大便，气分血分的厥阴风动往下迫，往外窜，这是阴阳动荡，寒热相争，引起的风动，需要用白头翁为主来熄风凉血。3、又有虚实夹杂，腹胀满大实痛，脉又无根，四肢又冰凉，舌质舌苔又焦干起皱，周围全部都剥落苔，只中心有不到一厘米的苔，和荔枝壳样翘起来，有点带焦黑性的焦黄苔，还翘起来，黏到了三分之一，那个舌质全是无苔薄苔，舌质深红，这是阴枯导致，所以要用阿胶，并且阿胶用的量大，但是阿胶黏腻，人参又很补，所以不得不用枳实行气，否则就容易腹胀。焦黄的舌苔上面附了一层和奶酪一样的腐白的东西，非常黏稠，翘起来的舌苔用棉签拨不下来，是真舌苔粘在上面，





那么薄的一毫米不到的舌苔焦黄的舌苔翘起来，书上根本没有记载舌苔会翘起来，没有这个观察角度。这就是剥落苔，但没有全剥，因为还残存的一点点胃气。另外又有湿浊，黏在那里，所以枳实化湿，炮姜燥湿，黄连黄柏也有燥湿作用，白头翁更是也有点祛湿热毒的作用。治疗的时候，停用了所有西药，如果对乌梅丸掌握地不深切，虚实错杂，阴阳错杂，阴阳动荡生了风，所以陷入了昏迷，如果不了解这些机理就不会化裁。大小便满视野的红细胞，七八个加号都不止，说明需要安阴血，所以要去掉入血分动血的桂枝细辛，否则会下血甚至飙血。
从以上治疗可以看出治疗胡志生的疫毒痢是个变例，没有把湿浊火毒放在首位，而是救阴阳以救命，没有气血阴阳就没有办法除掉湿浊。
这又是一次变通的治疗，不知常焉知变？先知常才能达变。“常”要掌握地很熟。如果这样学下来，就掌握了大部分疫毒痢的“常”，我这样一讲就有印象了，就变了乌梅丸治疫毒痢。五色痢经常要用到乌梅丸，但是要有前提条件，要有指征。这样逻辑系统就衔接上了。
这里再补充上一次讲《伤寒论》来不及讲的话，穿插再讲解一下。
“属”，是属哪一经的问题。营卫气血阴阳不是独属于少阳的。在哪里就属哪里，治疗就需要归经到那里。除了需要理解“属经”，还要站在这个经的生理病理特征去考虑组方和治疗次序。属少阳也好，属厥阴也好，就要求基于该系统脏器实质基础上的功能异常、物质流异常、物质多少异常、能量分配异常，根据这些信息发出来的信号做出判断，而且要归到与该脏器经络为核心来讨论：怎样让其回归到生理，纠正其病理，所以就要求医生有自己的方法、选方、加减、特殊用药。还有更重要的一点就是：属哪一经，就要在这一经的统一范围里做思考。举例：刚才所讲厥阴病往往是寒热错杂、阴阳错杂、虚实夹杂，还有一个表里夹杂，最典型的方是麻黄升麻汤。表证很明显--恶寒、咽痛；里证很明显--下利、肢厥，麻黄升麻汤比乌梅丸更具代表性，八纲都





有：阴阳、表里、寒热、虚实均错杂，这是厥阴病的最关键、最特殊的地方。用麻黄、升麻解表；干姜、人参、石膏来清里、补里，麻黄升麻汤组方很复杂。张仲景懂得一旦归某经，所有的问题都是缠绕在一起的。什么叫缠绕在一起呢？要懂得反问，请问第一：此时麻黄升麻汤证可不可以先解表后攻里？第二，我们可不可以先攻邪后补虚？我们要懂得提出问题，学以致用，学要悟道，学要化为自己的知识。
表里夹杂病情的治疗原则是什么呢？大原则是先解表后攻里。表不解者不可下，表不解不可以用白虎汤，这是张仲景的原文。那么麻黄升麻汤里怎么麻黄和石膏同用呢？第二，喉咙都化脓了、吐脓血，此时能用人参吗？气有余便是火啊。那么麻黄升麻汤为什么还要用人参呢？难道不可以先清火再补吗？我告诉你们，不能！因为它是一经的表里、虚实，就必须同时治。这些内容课堂、教材都没有讲。记得有个女病人，开始拼命解表，突然摸到肢厥，才醒悟是厥阴病的表里错杂，所以要同时治疗。为什么张仲景讲“属”呢？此时表里交织在一起，没有办法先表后里。只解表，可能越解越虚，越解越怕冷。初始误以为她太阴有表寒，阳明有里热，其实是从阳明陷进厥阴。一个病因解释得了的尽量不用两个病因解释，一条经解释得了的尽量不用两条经，能用一个诊断的不用两个诊断，如湿邪盛则恶寒，如果非要说寒邪夹湿，就错了。因为湿为阴邪，湿盛则阳微，就只用“湿”就可以解释恶寒，就不能用“寒湿”。诊断的原则是求简，治疗也要求简，要抓症徵结。此时的表里夹杂，和胡志生一样的，虚实夹杂，不能丢掉攻邪，所以甚至用了人参也不能丢掉枳实。属厥阴就不能先表后里、先攻后补，因为都交织在一起了，疫毒痢和阴阳错杂在一起，更何况阴阳两脱，非常气虚，交织在一起。“属”字表示到底归属在哪里。六大系统都有各自的运行规律，这是大见识。趁着你们年轻，我帮你们长些大见识，让你们少走我们走过的弯路。随着医学的发展，人体的这些奥秘都要被揭示出来，因为它们客观存在。如果不懂这些道理，





就会导致治病像治胡志生一样，住7次院，最后3次都在ICU病房，但越治病越多，从6到8种基础病治出了32种病和并发症，结果就没得救了。中医分五步走，用药简简单单，仅仅几个月老毛病都少了很多，只有4、5种基础病，比如还有脑萎缩、32年的冠心病，病情好转有10年了，现在81岁了，“弱者易动”，这次大便不解，突然就脉搏间歇，心衰就来，虽然病情比以前看上去简单的多，轻地多，但是更难治，因为机能衰败了，正虚不应药，已经没有调整力了，没有修复力了，没有排异力了，没有再生力了。看上去没有什么大问题，其实是因为问题都潜伏却没有表达出来。这次左肺的肺炎虽然没有2006年的肺炎面积大，但是一团一团密度很大，一声都不咳，连咳嗽反射都没有了，但他静悄悄躺在那里，血压、血氧浓度看似很好，其实不然，甚至连脉象都蛮好。但是这些基本问题在那里。要会看要会观察。这次大便不解，攻又攻不得，补又补不的，灌肠也灌不下来。喂了3、4次硫酸镁，动都不动，肠道不运动，肚子邦邦硬。这些基础功不打牢，就很难救人。这些都可以学会的，都可以传承的。只要努力，而且路要走的正，不要走弯路，不要掉进陷阱里面去，任何同学都可以到达我这种水平，最后超过我这种水平，也可以超过历史上最好医生的水平，当然有些地方可能不如某些名医，但从整体水平来讲，你们都应该超过我们，超过叶天士，超过张仲景，因为它是可学、可掌握、可操作的、可重复的、可发展的。这些我们讲的都是实实在在的，不难懂。但是要见得多，要真懂要到临床实际上去。


附：狐臭(腋汗臭)
1-朱婷颖；2-蔡良俊；3-曾贤杨整理





1、概念：

狐臭主要是指患者腋汗气味如狐体臭气。
正常人的汗没有很强烈的气味，如果一个人在通身出汗的时候，甚至是刚出汗时，你一闻他有异常的气味，这就是不正常的。人跟狐狸不一样，不应该有狐臭味，有了这种味就是不正常。狐臭在我们的人群中，甚至在所谓的健康人群中都有存在，并不是一个非常罕见的疾病。
一般来说，绝大多数的狐臭都只是腋汗臭，所以大家就习惯把狐臭称为腋汗臭。其实不然，狐臭有更广的范围，比如在腹股沟、外阴部，甚至有的人通体都可以出现狐臭，但通体狐臭的人很少。历史上记载杨玉环就有轻度的通体狐臭，唐玄宗就特别喜欢闻她的这个狐臭，不过那是野史，不一定可靠，但是通体狐臭的病人确实有。
狐体的臭气，就像我们南昌公园里面的那个动物的臭味。有一段时间，公园工作人员把关狐狸的围栏改成了网栏，狐狸的活动空间就小了，那个狐臭味就很重，不晓得大家闻过没有。当然，狐臭病患者出的汗臭跟狐体臭还不完全相同，原因可能是狐体身上不光有狐臭，它还混了自己的屎尿味，因为只有那么大的活动空间，所以它就到处在笼子里面拉屎、拉尿。
注意，狐臭与汗出腐臭不同，它们的区别就在于狐臭绝大多数都集中表现在腋下，而汗出腐臭是通体汗出的腐臭，虽然有极罕见的人是通体的狐臭，但这种情况毕竟是个例。所以它们两者的区别，第一个就是汗出范围的区别，狐臭是局限的，汗出腐臭是通体的。第二个就是汗出气味的区别，汗出腐臭是有一种变质的腐臭味，严重的就像尸臭味，而狐臭没有尸臭味，就是像狐体臭。
我翻了一下中医书，狐臭病有归类在皮肤病上的，也有归类在外科病上的。其实狐臭不止是皮肤病，它虽然是汗腺排出来的臭味，但是外科医生真正开刀的时候，会连腋下汗腺周围的那团脂肪组织都清扫





掉，所以应该不止是汗腺和皮肤的问题。
2.主要病因病机
湿浊聚于腋下手厥阴及手少阳经脉，常兼气分郁热。

自从我们看了一些疑难的皮肤病以后，才慢慢观察到很多疑难的皮肤病都跟狐臭有关，这一点以前我们不懂，至少15年前我就不太懂。狐臭与皮肤病、与湿浊的关系，是我们这15年从临床观察、思考、学习中慢慢认识到的，而且有些内科病、五官科的病也跟狐臭有一定的关系，比如说五官科的油耳朵。我们当时听到五官科医生的一句话，他说耳朵流油的病人往往就有狐臭，后面我们一观察，果然不错，狐臭病人里有油耳朵的比例很高，但是具体有多大的比例我没做统计。实际上这样的狐臭往往跟手少阳经的关系大，湿浊如果表现为局限性的病，比如病人耳朵里流那种黏的、黄的、有臭味的油，就是湿浊的表现，他倒不一定全是狐臭，他可以表现为各种臭味，这样的病人往往属于少阳的多，而且往往属于手少阳的多，而不是属于肾经的多，因为手少阳是决渎之官，是津液的通道。我父亲讲了一句很经典的话：“湿痰水饮往往关系到焦膜”。因为焦膜是决渎之官，湿痰水饮的升腾也好，敷布到全身也好，水性下流也好，就是从上焦到中焦，再到下焦，再到肾和膀胱这样的一个顺序，这些是津液敷布的主要脏器。所以可以说津液敷布的第一重要脏器就是焦膜，焦膜中津液的停蓄就往往会形成湿痰水饮。
狐臭的病因一般都属于湿浊，因为我对狐臭认识得比较晚，只有10多年的历史，目前我还分析不出第二个原因。单就这个腋下狐臭来说，目前我只发现、只会分析它有湿浊的病因存在，只是有时候兼夹的病因不同，有的夹火毒，有的夹热，有的夹瘀，我没有第二个思路，可能你们年轻人将来看了病以后，会发现更多形成狐臭的的病因病机。从临床上看，狐臭主要是局限性的病，是局限在经脉，所以讲它聚于





腋下手厥阴经，或者手少阳经脉。是局限性的病，所以湿邪可以着而不移，它就聚着、停着、黏着在这里，因为湿浊很粘稠，很容易着而不移，它一辈子都在这里不动的都有。目前我只发现了这样一个病因病机，供大家参考。
3.汗臭如狐的机理
汗出如狐体臭的机理是什么，其实我也不太懂。它是因为浊而生腐秽，秽就是脏，热迫津泄为汗，腐浊与汗共并而出所致。有狐臭的人比较容易出汗，他们很苦恼，因为这种气味会影响大家的感官，人类不喜欢这种臭味。他们很容易出汗主要是由于热迫，腐浊之物附着于汗共并而出，所以汗就臭。也就是说，腐浊之物通过汗腺在排津液的时候混在一起排了出来，所以就出现了汗有臭味，并不是说他身体里面整个的营血、肉啊都腐烂了，所以他的津液才都臭，而是排出体外的津液里面有杂质，这个杂质就是湿浊，甚至是热浊。但是，为什么他的臭味如狐体臭，而不像戴天章在《广瘟疫论》里面讲的腐尸的臭味，它们两者之间机理有何不同，从而导致气味不同，臭味的性质不同呢？这个道理目前我不懂。


4.治疗用药
我们通过内科治疗狐臭的疗效并不太理想，吃药后有部分病人讲狐臭减轻，但不是全部病人都减轻。有的病人狐臭会明显减轻，甚至已经闻不出来了，但是这种疗效的病人少。我们一般用祛湿浊的药，比如说荷叶、青蒿，为了保持它们的清香味，煎药的时间要很短，甚至只煎5分钟。还用蚕沙、土茯苓，甚至有时候还用到草果。这些不光能祛湿，而且有明显的化浊作用。云茯苓有点轻度的利湿作用，但就不能化浊，比如说广木香有芳香透湿的作用，但基本上就没有祛浊的





作用。湿是湿，浊是浊，两者密切相关，浊往往是在湿的基础上形成的，这点固然不错，但是一旦形成了浊，它就不是简单的湿，就不是一般的祛湿药所能祛除的，这时你就一定要用化浊药。比如胃肠道的化浊药，要以浊祛浊的话，就要用马粪、牛粪、鸡屎白这些，在古代的方里面，蚕沙就是从鸡屎白里面衍生出来的。这个现象很奇怪，有了浊，有时候就是要以浊祛浊，这是事实。就是不能以浊祛湿，也不能拿很强的祛浊药来作为化湿的主药，这就不太对了，尤其是这些脏东西，如果你拿马粪来化胃肠道的湿，那就会出问题。所以浊是浊，湿是湿，更何况那个狐臭我们治的效果不好，所以我们只能谈到这个程度。


5.主病举例

外科医生治疗狐臭的效果相当彻底，如果他腋下的那些脂肪、汗腺组织清扫得不清，那就会残留一点狐臭，清扫彻底的病人基本就没有狐臭了。但这里有一个问题，就是聚于手厥阴和手少阳经脉的湿浊，它们是身体形成的湿在这里聚集之后慢慢化成了浊，还是说这里就变成了一个湿浊的大本营，会制造湿浊并播送到全身呢？我们追踪了一些外科治疗狐臭以后的病人，主要就是追踪这个问题。比如说狐臭病人中有一部分人脸如土色，脸色有些暗黄，这就说明他是在全身有湿的基础上，腋下产生了湿浊，那么我们就要问，他们的狐臭是在全身湿的基础上，腋下湿聚集得厉害以后生的腐秽，还是腋下就容易生湿浊腐秽并会播送到全身呢？我是在注意这个问题，结果发现什么呢？那些做了狐臭手术的人，全身的湿浊减轻并不明显，就是说他做了祛除腋下湿浊的手术以后，他身体其他部位的湿是不是就减少了、好转了甚至消失了呢？是不是连脸色都改好了呢？事实证明并不是这么回事。所以针对上面追踪的问题，我倒倾向于是在全身有湿的基础上，





由于聚在腋下的湿浊特别多，所以在这里形成腐秽这个结论，而不倾向于说腋下的这团汗腺、组织、油脂就是湿浊之源这种说法，目前至少我没有证据这样讲。我没做统计，没有系统的观察、记录和对照，没有把每个个体做手术前后进行系统地对照，我只是把我治的病人，在精力还旺盛的时候我就会补问一句：
“你开了刀还残留了有狐臭吗？”
他讲“一点都没有了”；
“那你那个油耳朵好了吗？”病人好一点点的有，明显好转的没有，那时你看他脸色还是如土色。
6.病案举例

我们治疗的那个发烧10年以上的小陈，就是有点狐臭，他身体多个部位都有轻度的汗出狐臭。他的狐臭早就做了手术治疗，另外胆囊也切除了，肝左叶也切除了，肝右叶也切除了一部分，但是他汗出后通体轻度的狐臭味还是有，所以我们说腋下的这个组织很难讲是湿浊之源。西医对狐臭的解释好像是病人排的汗经过了肤质表面的细菌(比如通过葡萄球菌)的分解，产生不饱和脂肪酸而发出臭味，这是早期西医的解释，现在有没有新的版本我不知道。那难道每个毛孔里面都有葡萄球菌？我不知道，但我们可以知道至少腋下这里不是湿浊之源。有些病人身体的其他部位，比如肌肉的疼痛、局部的不得出汗、局部的怕冷这都是局部的湿的表现。他大腿怕冷，甚至大腿这块会冷痛，这就说明他不但闭到了卫分，还郁到了营分，所以他这块肌肉皮肤都会痛。做了狐臭手术以后，肌肉皮肤痛的症状并没减轻，所以腋下只是全身湿浊聚集的地方，不是湿浊之源。为什么湿浊容易聚在腋下？为什么狐臭有一定的遗传性？这个遗传性怎么通过DNA遗传的？在发育阶段怎么就把湿浊定格在这里？这个我也不懂。我只是提醒大家一下，一旦这里有狐臭，你就要用问一下他是否有油耳，一旦有油耳，





其他的病就往往夹有湿甚至夹有浊，就是说他的体质里面有湿浊。我们讲疾病随着体质走，他哪怕得个感冒，这个时候都会变成一个风湿浊犯表的证。他哪怕吹一点风、受一点暑或受一点凉，它走表就会夹湿浊，就会变成风湿浊病、暑湿浊病及寒邪夹湿浊病。这个时候你就要注意病人是否兼有虚象，小陈到后面他只要一发烧，我们就用大剂的生脉散，并且只用一点荷叶，有时候甚至连青蒿都不敢用，就是因为他已经气阴大亏了。他也有点感冒，有点发烧(38.3℃)，一摸脉就浮而有点空虚的，甚至他一发烧，脉就浮大，这个时候你不能用发汗的药，因为他已经气阴大虚了。邪之所凑，其气必虚，他在从广州到深圳的路上，吹一点空调，吹一点风扇，下了车就发起烧来了，他在家里没发烧，反而到我们医馆来就发烧了，期间本来就只吹了一点风，但他就可以化成风湿热浊，这时你就要用荷叶，甚至要用一点秦艽。
我们一定要勤观察，这个小陈的气阴大虚，我们是怎么观察得来的呢？我叫小钟在小陈退烧的时候再去摸他的脉，当时小陈住到旅馆里面就当着我的面在出汗，他只出了5分钟的汗体温就下去了，本来他的脉象是偏细弱的，出了汗以后脉就浮大，这时我才晓得他是气阴大虚。他只吃了5分钟的药，还没到10分钟，等他头上冒汗的时候脉就变得浮大，大而有点虚得很，所以发汗药我们不好乱用，因为太阳的底层是少阴，少阴的阳虚不可发汗，所谓“阴不得有汗”(《伤寒论》第148条)，有汗就会阳脱。那少阴阴虚、阴枯也不可发汗，一发汗就会阴脱，所以后面我们才用了4克荷叶，3克青蒿，就是基于这个原因。发汗药吃下去病人会退烧，阳气化成的热逼他汗出，但是他气虚，没有后劲，没有正邪相搏之力，所以热迫汗出就只有5分钟，之后他马上就汗收，这就属于汗出不彻，这是特例。所以，我们看到现象要会分析啊。我们讲狐臭就是要提醒大家注意，有狐臭的绝大多数病人通体都有湿浊，那么湿浊是在表、在里、在哪一经、在哪个组织，比如他的浊是在筋？是在肌肉？还是是在肤腠？你是不知道的，你要问了





才知道。
我们治的那个姓胡的女的，如果发现她有湿浊的话，哪怕有通红的牛皮癣，风湿瘀热很明显，你都要用一点化浊的药。所以我们是提醒大家，要问病人有没有狐臭，就是在问他的体质，如果这个人的体质是从娘肚子里带来的，那他一辈子得病就比较麻烦。我发现有一部分癌症的病人就有浊的体质，这个我们要注意，比如你们的康老师，他的癌症的病因就是浊，这是从内科角度来讲，所以碰到这样的一个狐臭病人你不要轻易放过，一定要问，要会分析。另外这种狐臭的病人其实很苦恼，以前我们书上记载用密陀僧这样一种矿物质的粉药涂搽，对减轻狐臭有作用，但是作用很小，它是因为有点硬化皮肤的作用，那么西药的治法实际上也是通过促进皮肤的硬化起治疗作用。治疗狐臭最好的办法还是手术，但手术解决不了全身的问题，解决不了狐臭的遗传问题，所以我们还是得想办法，想办法给人家治好。如果可以把他的狐臭连他全身的湿浊一起搞定，那对人家多好啊，人家的病也就单纯了，至少不至于向癌症、肿瘤的方面去发展。
这里讲的气分郁热、气分的热就容易迫汗外出，所以腋下老是流那种臭汗，久而久之，就由气及血夹瘀，再发展成瘀热，那个时候你就要用化瘀的药，你就要懂得用土鳖虫、硝石、矾石这些兼有化湿浊作用且入血分的药，甚至用到胆矾，用皂矾、胆矾粉外敷有没有作用，这个我没试过，我不晓得，胆矾非常毒，你可以从少量试起，但现在胆矾也很难买到。如果你能根治了，以后人家世世代代没有狐臭了，你也成全了一个家族，我们医生要有仁心，要行仁术。
七、汗气(嗅)异常

1余涛；2曾贤杨整理
接下来我们一起讨论汗气味的异常。在广东地带，小孩出汗后大部分老年人都会自己去舔汗，告诉医生他的汗是淡的或者是咸的。“汗味





淡是有寒湿，汗味咸是有湿热”，古代书上有记载，临床上也有事实，比如阳气亡脱的汗，没有一点味道，因此汗的气味是有临床价值的。没有一丝汗味，诊断可能类似于尿纯白的诊断。《伤寒论》里面有一条关于尿纯白的条文，正常人的尿色是淡黄的，而尿纯白的尿如自来水，澄清透明，临床化验尿比重很低，这往往是肾败、肾阳亡脱。但我没有经验，我只能在这里提一下。下面的汗出酸馊，临床上是经常闻得到的，所以我可以跟大家一起探讨。
(一)汗出酸馊

1.概念
患者所出之汗闻之可发现其有一股明显酸馊气味者，称之为“汗出酸馊”。现在汗出酸馊的人越来越多见，我们应该尝过热天饭菜久置后的馊味，汗出酸馊的味道几乎和这类菜的味道一样。气味明显的，靠近点就感觉从他身上扑鼻而来。一般情况要走近闻一闻。这里要注意，汗出酸馊是指极少数人即时出汗的情况下，我们即时闻到的味道。而数天未洗澡，一身酸馊味，或者出汗后，衣服久置后有酸馊味，这时候就不能判断湿热重，这与微生物的发酵相关，不属于我们这里讲的汗出酸馊，所以必须强调是即时出汗即时闻的气味，包括身体的气味和当时衣服的气味，那么这也是体现观察的细致。
2.主要病因病机
其主要的病因病机，在临床上，目前我只发现一种，所以暂时也只能讲这一种情况。主要是见于气分的湿热重，湿热之气都重。
人体里面湿的物质基础是水谷精微。水谷精微未能转化成人体的阴阳、气血、营卫，不能充实血肉之躯，这时就可以变为湿，再经热邪蒸变，就可以有化腐之势，因此酸馊是水谷精微慢慢化湿的表现。这类人体质肥胖者多，能食、多食，但是不一定非常聪明，精力不一定很旺盛。化腐的水谷精微不太容易被人所利用，不能转化为阴阳、气





血、营卫，就变成一种垢物质、变成邪气，进一步助长湿热，这正是湿热的来源，因为它是热邪蒸变湿邪以后化腐的趋势，但是没有完全化腐，只是开始质变了。
举个例子，我们研究室的药师刘师傅第二次出现胆囊炎，是在吃了一餐馊饭后发作的。他把隔夜的剩饭做成蛋炒饭吃了，那天天气稍热，大概有二十七八度，身上出了汗，由于光着膀子，受了点风，第二天就出现寒战高烧、呕吐，又出现黄疸。他第一次得胆囊炎治疗后一直脉弦、左关旺，因为气分湿热残留，所以并没有断根。这次一得病就去住院治疗了四五天，用抗生素、输液，花了几千元还是没有好。我们怎么分析？这次因食用变质化腐的食物，又加上吹风，一下子就又到少阳了，湿热内蕴，而且还涉及到了血分。少阳兼厥阴，所以脉弦涩。住院输液只会加重湿热，而我们中医是要通、要解表，要提高他的调整力和免疫力，主要用的是蒿芩清胆汤，由于他寒战高热，就加了柴胡；腹胀明显，大便难解，我们就仿大柴胡汤，加了枳实；另外还加了红花、泽兰叶，服用两次药后高热退的干干净净。这里要提醒大家注意，胆囊炎、胆结石的患者不能食用鸡蛋，因为鸡蛋里面有卵磷脂，其实鸡蛋的脂肪含量比牛奶还高，吃下去的鸡蛋在体内可以化腐，这就触犯了疾病的发作。
3.病种举例
汗出酸馊从病种来讲，湿温病、瘟疫病见的多，尤其在闽南、大西南那边，山峦瘴气比较重，就容易出现汗出酸馊的现象。
现在由于大家某些营养理念的偏颇、不太科学，人为造成汗出酸馊的成人、小孩慢慢增多。我不是取了一个名字叫过肥儿，就是肥胖症的小孩，使劲喝牛奶，而且大部分小孩都是喝营养程度高的牛初乳。牛奶中含有很多浮游的牛油颗粒，容易导致食积，食积久而化生湿热。现在产奶的奶牛很可怜，多是人工授精后早孕时期就被人为终止，喂养含雌性激素类的食物，让其不断产奶，所以我认为牛奶中雌激素过





重，它在身体内有温热、温补的作用。我们在临床上见到的这些过肥儿，多数可以见得到皮肤异常，或全身脱屑，或长红疹、湿疹，那么同时他们身上的汗就有酸馊味，有的汗出偏黏。怎么来的？这就是过量喝牛奶来的，营养过剩，连续喝几年，食积而肚子鼓胀，后面由气及血，甚至产生瘀热，导致有的小孩烦躁不眠、狂躁不安、脾气暴躁，满身湿疹，流渍水，而且流的水都带有酸腥味，有的小孩口气也带酸腐味，这些小孩在我们这治疗的效果都挺好。湿热并重可以常自汗出，若湿热到了营分就可以出黄汗。
(四)四肢不得汗出

1余涛；2曾贤杨整理

1.概念
四肢不得汗出也简单谈一谈，我以前只碰到过一例，躯体能出汗，四肢就是出不了汗，天热的时候躯体有汗出而四肢无汗，发烧的时候躯体有汗而四肢无汗。
上一次李博士送来了一个病历，正是四肢不得出汗。他出现了这样的现象，身上出汗四肢就是没有汗，身上觉得热而身上出汗，四肢没有汗，而且这样的现象出现了好几天，那么这就有第二例了。后面我们又看了一位从贵州来的干燥综合症患者，也是四肢出不了汗，身上出得了汗，我讲他第一步是要出汗，以后他就干蒸，结果他去年十二月份以后就不来了，为什么不来？其中一个原因，因为他听到姚老师说第一步要出汗，因为他不能正常出汗，是不得汗出，很难出汗。像这样的干燥综合症患者，如果不出汗的话是很难好的。他就去桑拿室干蒸出汗，本来嘴唇干裂得厉害经常用舌添，只要一干蒸出汗嘴唇就一点都不干，这是因为津液布动了，但是干蒸汗收后，嘴唇又干得发裂，所以他就这样三天蒸一次。嘴唇不干他就不来了，以后就变变成了身体能出汗、四肢不得出汗，再到后面外侧出汗、内侧不出汗。





2.病因病机
这种局部出汗是很奇怪的，他其实有希望治好。恐怕干燥综合症比皮肌炎好治，皮肌炎比红斑狼疮好治，当然也要看程度。这三例加起来都可以样诊断为风湿郁表，是太阴表证，而且是多半手足同病，往往还有肺脾气郁，所以是太阴表里相兼。这个时候就可以重用防风、藿香，里面该用什么就用什么药，要解表使其出汗。
3.汗出机理
主要机理是风湿闭于四肢肌肉，湿重于风，肺脾之气难以宣畅，而且四肢的卫气被郁。
风湿郁到了卫气，卫气难开，同时也影响脾胃之气的宣畅。卫气郁，所以要用藿香、防风为主。
4.主病举例：咳嗽
5.鉴别要点
鉴别要点我写得很清楚，这里当然也是醉翁之意不在酒。
我父母都没有高血压、高血脂、高血糖、老年痴呆，没有癌肿，而且吃药还很灵，那么这五年我的情绪是很不振的，其中有两次沉重的打击。就是有一次看到杂志上写的支气管炎和感冒的诊断标准，很令人急呀！为什么要讲这个有点醉翁之意不在酒？何医生是我们一位年轻的台湾籍研究员，我们严格限他的号，他特别用功，几乎给你们讲的每一堂课，包括以前我在外面讲的每一堂课，第一听众可能是他，所以他入门入得相当快，治疗感冒、发烧、气喘，那当然效果好了，只要药好，他两天之内就会退烧。
有一个17岁的女孩子，从高二到高三一直咳嗽，找何医生看，喉咙一痒就咳，痰少而且很稀，色透明夹有泡沫。他用了麻杏苡甘汤、杏苏散，后面出现咳则遗尿，然后用参苏饮都见效，但就是好不彻底。有时候流鼻涕、打喷嚏，姚老师讲的再清楚不过了，风邪有时候夹点湿，有时候夹点寒，有时候夹点痰，有时候又有点气虚，他讲他都考





虑到了怎么就治不好呢？叫我帮他会诊。我拿他的记载病历一看，没漏洞呀！怎么就不得好呢？运动出汗吗？出汗能出到腰以下，而腿上没有，小何怎么讲她汗出全身呀？她跟我说腿上没有汗，这个女孩子就解释，她说何医师要她多次摸腿，那天运动的时候，身上在流汗，摸了一下腿腿上没有汗。何医师之前开过藿香叶，然而我们的藿香叶已经是退化性的藿香，是代用品的代用品。结果她后面又说手脚都不得出汗，手腿全部没有汗，什么意思呀？她说昨天跑步的时候，身上在流汗，手和腿上一点汗都没有，所以说病人是医生的老师诶！我做梦都没想到，还有这种人呀？我一辈子都没碰过这个症状。后来她说去洗热水澡热得要死，四肢也还是没有汗。
脉浮不流利，这个理论很清楚，脾主四肢，不光是手太阴也波及足太阴，湿闭到了脾经，后面何医生方子里面加了12g防风，用了5包药，从此以后彻底好了。脾主四肢，风淫末疾，用防风走脾经，走脾之表。我们再三讲“五脏六腑皆令人咳”，我们只知道脾为生痰之源，肺为贮痰之器，同属太阴，手太阴肺经、足太阴脾经，难道不可以足太阴的风湿影响手太阴肺脏的失宣吗？何况肺主皮毛，风湿闭到了四肢的肌肉，影响了肤腠，影响了卫气的宣发才四肢不得出汗，难道不影响肺呀？她喉咙一痒就咳，麻黄、苏叶宣肺固然不错，脾经的用药呢？源头在哪里呢？是在脾呀！脾是它的源头之一呀！